LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa Hari/
tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
tempat tidur tidak
nyaman, lampu
terlalu terang, suara
bising
kepada klien dan
A: Masalah
belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Perubahan kualitas
tidur berhubungan
dengan faktor
pskiologis:
cemas,nyeri
1. Kaji penyebab
ansietas
2. Beri kesempatan
pada klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
3. Bantu klien untuk
mengungkapkan
penyebab ansietasnya
4. Pantau pola tidur
klien
S: Klien
mengatakan
sulit untuk
tidur pada
malam hari
O:
- Klien
tidur malam
4 jam
-TTV
TD: 180/100
mmHg
HR: 86
x/menit
RR: 20
x/menit
T : 36,2oC
A: Masalah
belum
teratasi
P: Intervensi
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Hari/ tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
tempat tidur tidak
nyaman, lampu
terlalu terang, suara
bising
1. Fasilitas klien
untuk tidur yang
Perubahan kualitas
tidur berhubungan
dengan faktor
psikologis: cemas,
nyeri
1. Kaji tingkat
aktifitas klien
2. Kaji gangguan
pola tidur yang
langsung
berhubungan
dengan rasa takut
dan ansietas
4. Sebelum tidur
berikan tindakan
keperawatan yang
mendukung tidur
seperti minum
hangat dan latihan
relaksasi dengan
cara: duduk tegak
tidak ada gerakan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Hari/ tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
tempat tidur tidak
nyaman, lampu
terlalu terang, suara
bising
1. Hindari suara
keras
2. Atur suhu
ruangan
3. Atur cahaya
lampu
4. Anjurkan klien
untuk
Perubahan kualitas
tidur berhubungan
dengan faktor
psikologis: cemas,
nyeri
1. Cegah minuman
yang
mengandung
kafein seperti teh,
kopi dan yang
mengandung gas
seperti sprite
cola-cola dll
2. Lakukan massage
3. Anjurkan klien
mengonsumsi
makanan yang
mengandung
triptofan yaitu:
susu kedelai,
tahu,
kacang-
kacangan,biji-bijian, ikan, telur
4. Anjurkan klien
untuk ke
pelayanan
kesehatan
5. Tingkatkan
istirahat dan tidur
yang adekuat
6. Jelaskan pada
klien penyebab
nyeri
7. Lakukan teknik
nonfarmakologis
(relaksasi dan
massage
punggung)
saat tidur
O: Klien tidur
malam 7 jam
TTV
TD: 140/80
mmHg
HR: 87 x/menit
RR: 22 x/menit
T : 36,6oC
A: Masalah
teratasi
sebagian
P: Intervensi
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KOMUNITAS
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA 1. Identifikasi Istri/Suami
1. Nama :
2. Jeniskelamin :
3. Umur :
4. Agama :
5. Suku :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
2. Susunananggotakeluarga
No
.
Nama Umur L/P Hub. Agama Pendidikan Imunisasi
1.
2.
3.
4.
5.
3. Tipekeluarga (Diisiolehpetugas) :
B. KEBUTUHAN NUTRISI 4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka
b. Kadang tertutup
c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak
b. Dimasak
d.Lain-lain, sebutkan...
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci
b. Dicuci lalu dipotong
c. Dipotong lalu dicuci
d. Lain-lain, sebutkan...
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi
b. Siang
c. Malam
d. Siang dan malam
e. Lain-lain, sebutkan...
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar
b. Bank
c. UUD/KUD
d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan...
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya
b. Tidak
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat
b. Kurang dekat
c. Lain – lain...
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar
pendidikan formal ?
a. Ya
b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya
b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan....
b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan...
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka
b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah
b. Bahasa Indonesia
c. Lain-lain, sebutkan...
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri
b. Bersama-sama
c. Minta bantuan orang lain
d. Lain-lain, sebutkan....
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar
b. Acuh tak acuh
c. Lain-lain, sebutkan....
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa...
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan...
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...m2
4. Luas bangunan :...m2
5. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain-Lain,...
6. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
7. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
9. Pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
10.Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
11.Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
12.Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat b. Kecoa c. Burung
d. Nyamuk e. Anjing f. Kucing
13.Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
14.Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
c. Sampah
15.Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng
e. Sumur Pompa
f. Sumur Bor
g. Lain- lain, sebutkan...
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ...
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah b. <3 hari
c. >3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau b. Berasa
c. Berwarna d. Lain-lain,...
10.Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai b. Ledeng
c. Pompa air d. Sumur gali
11.Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Di bakar c. Di sungai
b. Di timbun d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah b. Didalam rumah
c. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak ?
a. Di tampung c. Di buang sembarang tempat
b. Di timbun d. Lain-lain, sebutkan...
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. Ya b. Tidak
2. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3. Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. >10 meter b. <10 meter
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e. Naik andong
c. Naik sepeda motor f. Angkutan umum
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke dukun g. Diobati sendiri
c. Berobat ke Dokter Umum h. Dibiarkan
d. Berobat ke Dokter Spesialis
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i.Lain-lain, sebutkan...
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d. Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10.Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
11.Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secara kelompok
b. Ya, secara individu
12.Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan?
13.Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...
14.Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
15.Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan....
16.Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
17.Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan ...
18.Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
19.Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah b. Belum
20.Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan...
21.Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
22.Jika ya, bagaimana kondisinya?
23.Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya c. Kadang – kadang
b. Tidak
24.Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan...
c. Bidan tidak mau
25.Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang
dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan....
c.Minta bantuan bidan
26.Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
27.Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
28.Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c. Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan...
M. PERSONAL HYGIENE
A. Rambut :
B. Kulit :
C. Kuku :
