BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Skin Tag
Skin tag adalah suatu tumor jinak pada jaringan konektif epidermis yang merupakan tumor jinak yang paling sering dijumpai. Tumor ini mempunyai berbagai bentuk , mempunyai warna yang sama dengan warna kulit, lunak, filiform sering tumbuh bertangkai dan sering dijumpai pada daerah intertriginosa.2,3,4,5,
Skin tag sering dihubungan dengan keadaan obesitas.8,9,18,19 Skin tag ini
juga sering dihubungan dengan gangguan sindrom metabolik yang terlihat dengan adanya gejala kutaneus terhadap gangguan karbohidrat atau metabolisme lipid, abnormalitas enzim hati dan hipertensi.20 Sehingga ini dapat membantu untuk menyeleksi penderita skin tag dengan melakukan skreening kesehatan dan skin
tag juga dapat sebagai indikator resiko tinggi dari penyakit kardiovaskular.21
2.1.1 Epidemiologi
Skin tag mempunyai beberapa nama yang sama yaitu fibroepitelial polip
acrochordon, cutaneus papiloma, cutaneus tag, soft endothelia l8
Merupakan tumor paling sering dijumpai, 46% dari populasi umum menderita skin tag.3 Pada wanita yang telah menopause skin tag ini sering dijumpai bersama sama dengan neurofibromatosis, keratosis seboroik, dan
Pada suatu penelitian mengatakan setidaknya setiap 2 penderita skin tag merupakan karier penderita skin tag.7
Skin tag merupakan tumor jinak dari jaringan konektif, biasanya bersifat asimptomatik. Tidak menimbulkan rasa nyeri kecuali bila terjadi peradangan dan iritasi. Pasien dapat mengeluhkan rasa gatal atau ketidaknyamanan ketika skin tag ini tergesek perhiasan ataupun pakaian. Dapat mengenai tempat yang tidak biasa dijumpai seperti pada daerah penis.17
2.1.2 Etiologi
Etiologi dari skin tag belum diketahui secara pasti. Lebih sering terjadi pada daerah garukan dan sering berhubungan dengan beberapa kondisi, termasuk
chron disease, acromegali transplantasi organ, polip kolon, aging, kehamilan,
infeksi human papilloma virus (HPV), peningkatan jumlah sel mast, juga peningkatan reseptor androgen dan estrogen serta peningkatan kadar leptin.19 Skin tag juga diduga mempunyai hubungan dengan penyakit diabetes melitus, obesitas, gangguan toleransi glukosa, dislipidemia dan resistensi insulin.2,4,8,9,13,14,16,19
Skin tag juga diduga dapat terjadi akibat adanya faktor genetik. Pada
sindrom birt-hogg- dube adalah suatu genodermatosis yang merupakan penyakit autosomal dominan, ditandai dengan munculnya tumor-tumor kulit yang meliputi multipel fibrofolikuloma, trichosdiscomas dan achrocordon, diduga karena adanya mutasi terhadap suatu gen supresor yang menjadi penyebab terjadinya kelainan genetik ini.15
memudahkan untuk terjadinya skin tag, misalnya tingginya kadar estrogen dan progesterone pada saat kehamilan, atau terganggunya kadar growth hormone pada penderita akromegali. Para ahli juga mendapatkan bahwa epidermal growth
factor (EGF) dalam transforming growth factor (TGF) mempunyai peranan dalam
hal pertumbuhan skin tag.1,15,17 2.1.3 Patogenesis
Pada penelitian Omar S menyatakan bahwa etiopatogenesis skin tag juga disebabkan adanya inisiasi perlakuan yang sama dan terus menerus yang merupakan bentuk lain dari trauma kulit dimana garukan pada kulit dapat menstimulasi peningkatan sel mast pada epidermis, adanya sel mast pada skin tag ini berperan penting pada proliferasi fibroblas dan deposisi kolagen yang merupakan gambaran patologik yang telah diobservasi pada penderita skin tag.8
Ada beberapa pendapat mengenai patogenesis dari skin tag. Terdapatnya beberapa teori yang menyebutkan skin tag terjadi sebagai akibat adanya tekanan yang persisten ataupun dari gesekan yang terus menerus pada daerah permukaan kulit, terutama pada penderita obesitas,20 yang menyebabkan gangguan jaringan elastik kulit.4
leptin juga dapat sebagai mediator proliferasi dan anti apoptotik dari beberapa sel, termasuk sel T, makrofag dan eosinofil.18
Pada tahun 2000, Crook merupakan peneliti utama yang melaporkan mengenai serial kasus yang mendapati adanya koinsidensi skin tag dengan ditemukannya abnormalitas tampilan profil lemak. Pada studi lanjut dikatakan adanya peningkatan indeks massa tubuh, kadar kadar kolesterol , hormon insulin, dan sekresi insulin yang dibandingkan dengan orang tidak menderita skin tag. Pada penelitian terbaru yang dilakukan oleh Sari, dan Garpelioglu juga menyimpulkan bahwa pada penderita skin tag didapati adanya peningkatan kadar kolesterol total ,HDL , LDL, Trigliserida, hormon insulin dan asam lemak bebas.8,9,16
Mekanisme dasar yang dapat menjelaskan sekelompok kelainan metabolik pada pasien skin tag adalah keadaan resistensi insulin. Resistensi insulin didefinisikan sebagai suatu keadaan respon terganggu terhadap dampak fisiologis insulin, yang mencakup metabolisme lemak, glukosa dan protein serta terhadap faal endotel pembuluh darah.5,18 Adanya suatu korelasi positif antara insulin dan jumlah skin tag dimana insulin merupakan hormon yang dapat meningkatkan pertumbuhan jaringan dan juga menstimulasi pengambilan glukosa pada jaringan, dan apabila terjadi resistensi insulin, akan mengakibatkan sel ini kurang responsif terhadap hormon sehingga pankreas melakukan kompensasi dengan memulai pembentukan insulin dalam jumlah yang lebih banyak. Adanya suatu keadaan hiperinsulinemia ini akan mengakibatkan peningkatan pembentukan dari insulin
growth factor 1 (IGF 1) dan penurunan insulin-like growth factor- binding
proliferatif. Adanya hiperinsulinemia dan peningkatan IGF 1 secara langsung akan menginduksi epitel dan pertumbuhan fibroblas dengan melalui aktivasi reseptor selanjutnya dapat mengakibatkan hiperplasia epidermal, adanya perubahan endokrin yang dapat mengakibatkan proliferasi dan pertumbuhan sel inilah mungkin dapat mendasari pembentukan skin tag.13,16
Pada pendapat lain ditemukan insulin dapat memediasi penurunan dari IGFBP-3 yang merupakan ikatan untuk retinoid X reseptor alpha, ini dapat mengurangi transkripsi gen proliferasi yang secara normal yang dapat mengaktivasi retinoid endogen. Adanya perubahan endokrin ini dapat menyebabkan terjadinya proliferasi selular dan pertumbuhan yang dapat bermanifestasi sebagai papiloma kutaneus ( skin tag) sebagai konsekuensi skin
tag dapat dikatakan secara khusus berhubungan dengan sindroma X ( hipertensi,
diabetes melitus tipe 2, dislipidemia, penyakit arteri koroner, obesitas dan toleransi glukosa abnormal ). 13
Peningkatan asam lemak bebas juga mengganggu insulin di hati yang akan lebih memperhebat terjadinya hiperinsulinemia dan berpengaruh terhadap mekanisme pensinyalan di otot skeletal serta akan menurunkan ambilan glukosa dan peningkatan asam lemak bebas di peredaran darah portal (menuju hati) akan meningkatkan produksi apoprotein B 100, trigliserida dan VLDL dari hati.22,23 Lipid yang telah disintesis di hati dan usus harus ditransportasikan ke berbagai jaringan untuk menyelesaikan fungsi metabolik, oleh karena sifatnya yang tidak mudah larut, lipid akan diangkut di dalam plasma dalam bentuk makromolekul kompleks yang disebut lipoprotein. lipoprotein dikategorikan sebagai kilomikron,
intermediate density lipoproteins (IDL), low density lipoproteins (LDL), high
density lipoproteins (HDL) very low density lipoproteins (VLDL), dan lipoprotein
A .24,19
Adanya peningkatan asam lemak juga berperan penting dalam patogenesis
skin tag menyatakan bahwa peningkatan asam lemak yang tidak diesterifikasi
yang disebabkan oleh karena adanya hiperinsulinemia akan menghasilkan ekspresi epidermal growth factor (EGF) dan berkontribusi terjadinya skin tag, selain itu adanya peningkatan produksi EGF dan tumor necrosis factor (TNF) beta sebagai akibat keadaan hiperinsulinemia akan mengakibatkan keadaan sinergis yaitu meningkatkan insulin growth factor (IGF) 1 bebas dan penurunan IGFBP 3 sebagai efek mitogenik pada keratinosit.13
adanya persentasi yang cukup besar pada sampel biopsi pada penderita kulit putih.27
Peran faktor infeksi pada skin tag masih kontroversial. Pada banyak penyakit kulit ditemukan peningkatan sel mast termasuk pada tumor jinak atau ganas, telah diketahui sebelumnya sel mast manusia dapat menstimulasi proliferasi setelah sel sel tersebut kontak secara invitro melalui IL4 (interleukin 4). IL4 berperan sebagai signal kedua untuk fibroblast yang dapat memperkuat dosis rendah fibroblast growth factor (FGF) ataupun derivat derivat growth
factor (GF) lainnya. Beberapa kemokin dan juga growth factor lain juga dapat
merubah proliferasi fibroblast dibawah pengaruh dari sel mast.21 2.1.4 Gejala Klinis
Tumor ini biasanya bersifat asimptomatis, tidak menimbulkan rasa nyeri jika tidak disertai adanya peradangan dan iritasi. Penderita dapat merasakan gatal atau perasaan tidak nyaman bila skin tag ini terkena kalung perhiasan atau pakaian.
Skin tag dapat terjadi dengan lesi tunggal atau multipel dan terutama terjadi pada daerah intertriginosa ( aksila, leher, kelopak mata) juga sering ditemukan pada tubuh, perut, punggung dan paha 14,26
Skin tag merupakan tumor jinak pada jaringan konektif epidermis yang
terlihat sebagai tumor lunak, pedunkulasi, berwarna seperti warna kulit ataupun hipopigmentasi yang terjadi pada daerah pergesekan dan terutama dijumpai pada penderita obesitas.20
Ada 3 tipe dari skin tag yang dijumpai 14 :
1. Lesi tunggal atau filiform yang multipel , pertumbuhan yang lunak yang terdapat di berbagai tempat, sampai dengan 5 mm
2. Multiple, 1-2 mm merupakan papul yang berkerut dan terutama pada daerah leher dan ketiak
3. Soliter, pedunkulasi atau pertumbuhan seperti “baglike”biasanya berdiameter sekitar 10 mm tetapi bisa lebih besar, lebih sering pada tubuh bagian bawah.
2.1.5 Gambaran Histopatologi
Pada gambaran histopatologi menunjukkan adanya gambaran papul yang berkerut yang memperlihatkan gambaran papilomatosis, hiperkeratosis dan
akantosis yang reguler. Pada epidermis menunjukkan bentuk filiform, gambaran
pertumbuhan yang lunak menunjukkan adanya akantosis yang ringan sampai sedang dan kadang kadang dijumpai papilomatosis. Tangkai jaringan konektif terdiri dari jaringan kolagen longgar dan sering mengandung kapiler yang berdilatasi yang berisi eritrosit. Bentuk pendukulasi yang lebih besar menunjukkan epidermis yang rata yang mendasari serabut kolagen longgar dan adanya sel yang matur pada bagian tengah. Pada beberapa keadaan dijumpai adanya sel lemak, mengindikasikan pembentukan lipofibroma.30 Diagnosis skin
tag dapat ditegakkan terutama secara klinis, pemeriksaan hisopatologi hanya
*
Gambar 1 : a. Skin tag yang berbatasan dengan kulit normal, b. Adanya hiperplasia epidermis dan inflamasi kronis pada dermis atas c. Skin tag dengan adanya hiperplasia epidermis.d. Skin tag dengan sejumlah sel mast.
2.1.6 Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding skin tag adalah neurofibromatosis, tumor premalignan fibroepitelial, keratosis seboroika dan veruka. 14
2.1.7 Pengobatan
Pengobatan untuk skin tag ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, tumor dengan ukuran lebih kecil dengan memakai curved blade scissors dan dengan ukuran yang lebih besar biasanya dilakukan eksisi dengan tindakan bedah kulit yang sederhana. Untuk skin tag ukuran yang lebih kecil dapat mengaplikasikan ammonium chlorida sehingga dapat mengurangi perdarahan.14
* diambil dari kepustakaan no 29
2.2 Lipida Darah
Lipida darah secara prinsip meliputi kadar kolesterol, ester kolesterol, trigliserida dan fosfolipida. Marinetti (1990) menyatakan kolesterol dan lipida merupakan komponen penting dalam membran sel, yang merupakan prekursor hormon steroid dalam kelenjar adrenal dan prekursor asam asam empedu dalam hati . Durrington (1989) menyatakan trigliserida merupakan bentuk esterifikasi dari gliserol dengan asam asam lemak juga merupakan sumber dan cadangan energi utama dalam tubuh dan disimpan dalam jaringan adiposa. Sifat lipid tidak larut dalam air sehingga untuk beredar dalam tubuh diperlukan suatu sistem transpor yang memungkinkan lipid tersebut larut dalam plasma. Lipid membantu suatu kompleks makromolekul bersama dengan protein khusus yang disebut apolipoprotein. Kompleks yang terbentuk disebut lipoprotein. Terdapat lima kelas utama lipoprotein yaitu kilomikron, VLDL, IDL, LDL dan HDL.32
2.2.1 Kolesterol
Kolesterol adalah prazat dari hormon hormon steroid dan asam asam empedu yang merupakan unsur penting membran sel. Sebagian besar kolesterol disintesis di hati 32
Sebagian besar absorbsi kolesterol terjadi di usus kecil dan ketika absorbsi lemak dan kolesterol terjadi di usus kecil, terjadi pemecahan misel yang akan mengurangi absorbsi kolesterol 32. Kritchevsky (2006) menyatakan bahwa kolesterol mewakili sekitar 0,2% dari total berat tubuh. Lebih separuh jumlah kolesterol tubuh berasal dari sintesis ( sekitar 700 mg/hari), dan sisanya berasal dari makanan sehari hari. Almatsier (2001) menyatakan bahwa konsumsi kolesterol yang dianjurkan adalah < 300 mg sehari.32
Tabel 1.2 Klasifikasi kolesterol *
2.2.2 Trigliserida
Trigliserida mengandung tiga molekul asam lemak sehingga effisien untuk penyimpanan bentukan dari energi metabolik .Terdiri dari tiga molekul asam lemak yang diesterifikasi menjadi molekul gliserol. Berperan untuk menyimpan asam lemak dan membentuk droplet lemak yang besar di jaringan adiposa. 35
Larsen menyatakan bahwa trigliserida yang disimpan di jaringan adiposa merupakan simpanan energi utama tubuh. Untuk menjadi tersedia sebagai sebuah substrat energi, ketika trigliserida disimpan di jaringan adipose maka akan dihidrolisa oleh hormon yang sensitif lipase menjadi asam lemak. Pencernaan lemak dimulai dari lambung dimana lemak akan
Klasifikasi kolesterol berdasarkan Adult treatment panel III
Total kolesterol klasifikasi
< 200 normal
200 – 239 Batas tinggi
dikatalisa oleh lingual lipase yang dikeluarkan dari kelenjar yang berada di belakang lidah.
* dikutip dari kepustakaan no 11
Molekul trialcyl glycerol (TAG) merupakan target utama dari enzim ini, TAG juga akan didegradasi oleh gastric lipase yang disekresikan oleh mukosa lambung. Pencernaan ini berlanjut ke usus kecil, dimana akan terjadi emulsifikasi lemak di duodenum. 34
Akibat molekul TAG yang terlalu besar maka molekul ini akan diesterasi oleh pancreatic lipase dan akan menghasilkan2-monoasilgliserol, kolesterol dan asam lemak bebas. 32
Kadar trigliserida harus diukur dalam keadaan puasa kurang lebih 12 jam. Rata rata serum trigliserida 65 mg/100 ml pada seseorang dibawah 20 tahun meningkat secara bertahap hingga 95 mg/100 ml pada dekade ke enam.33
Tabel 2.2 Klasifikasi trigliserida *
Klasifikasi trigliserida berdasarkan adult treatment panel III
Total trigliserida ( mg/dl) Kategori
< 150 Normal
200-499 Tinggi
> 500 Sangat tinggi
Lipid yang disintesis di hati dan usus harus ditransportasikan ke berbagai jaringan untuk menyelesaikan fungsi metabolik, oleh karena sifatnya yang tidak mudah larut, lipid diangkut di dalam plasma dalam bentuk makromolekul kompleks yang disebut Lipoprotein.
* dikutip dari kepustakaan no 11
Lipoprotein dikategorikan sebagai kilomikron, very low density
lipoproteins (VLDL), intermediate density lipoproteins (IDL), low density
lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL) dan lipoprotein A.33
2.2.3 Low Density Lipoprotein
LDL merupakan 50% dari masa total lipoprotein di plasma. Partikel-partikelnya lebih kecil dari trigliserida yang kaya akan lipoprotein, dan bahkan konsentrasi LDL yang meningkat dengan hebat tidak mengubah kejernihan dari plasma. Jenis LDL yang lebih kecil mengandung jumlah kolesterol ester yang lebih sedikit. Meningkatnya jumlah dari partikel yang lebih kecil ditemukan pada pasien dengan beberapa bentuk umum dari dislipoproteinemia yang sering dihubungkan dengan penyakit arteri koroner .32
2.2.4 High Density Lipoprotein
HDL memperoleh kolesterol dari sel dan mengirimnya ke hati untuk ekskresi atau ke sel lain yang membutuhkan kolesterol .32
2.3 Indeks Massa Tubuh (IMT) 2.3.1 Defenisi
Indeks massa tubuh merupakan salah satu indikator yang dapat dipercayai untuk mengukur lemak tubuh. Walaupun IMT tidak dapat mengukur jumlah lemak secara langsung, tetapi IMT merupakan metode yang paling banyak digunakan dalam menentukan apakah orang tersebut menderita obesitas atau tidak. Indeks massa tubuh dihitung dengan cara membagi berat badan dalam kilogram (kg) dengan tinggi badan dalam meter kuadrat (m2) 36
The World Health Organization (WHO) pada tahun 1997, The National
Institute of Health (NIH) pada tahun 1998 dan The Expert Committee on Clinical
Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services telah
merekomendasikan IMT sebagai baku pengukuran obesitas. IMT adalah cara
termudah untuk memperkirakan obesitas serta berkorelasi tinggi dengan massa
lemak tubuh, selain itu juga penting untuk mengidentifikasi pasien obesitas yang
mempunyai resiko dapat terkena komplikasi medis. Indeks massa tubuh yang
digunakan untuk menetapkan obesitas, pada orang dewasa ditetapkan adalah > 25
kg/m2 sebagai batas overweight dan >30 kg/m2 sebagai obesitas. Kriteria
obesitas dan overweight untuk bangsa Asia berbeda,ukuran IMT>25 kg/m2
merupakan kriteria untuk obesitas. Hal ini disebabkan persen lemak tubuh bangsa
penelitian Guricci dan teman teman menyatakan bahwa bangsa Indonesia yang mempunyai umur, jenis kelamin dan presentasi lemak tubuh yang sama, mempunyai indeks massa tubuh yang lebih rendah 3 kg/m2 dibanding bangsa kulit putih bangsa Nederland. Secara umum juga ditemukan wanita asia mempunyai indeks massa tubuh yang lebih rendah dibandingkan bangsa kulit putih.29
IMT mempunyai keunggulan utama yaitu menggambarkan lemak tubuh yang berlebihan, sederhana dan bisa digunakan dalam penelitian populasi berskala besar. Keterbatasannya adalah membutuhkan penilaian lain bila dipergunakan secara individual. Salah satu keterbatasan IMT adalah tidak bisa membedakan berat yang berasal dari lemak dan berat dari otot atau tulang. IMT juga tidak dapat mengidentifikasi distribusi dari lemak tubuh. Sehingga beberapa penelitian menyatakan bahwa standar untuk mendefenisikan obesitas berdasarkan IMT mungkin tidak menggambarkan resiko yang sama untuk konsekuensi kesehatan pada semua ras atau kelompok etnis.
25
2.3.2 Pengukuran Indeks Massa Tubuh
Menurut Himes dan Dietz indeks massa tubuh digunakan untuk menetapkan tingkatan obesitas dan direkomendasikan sebagai indeks untuk mengidentifikasi dan menangani obesitas.
Tabel 3.2 Kategori Indeks Massa Tubuh menurut WHO *
IMT KATEGORI
< 18,5 Berat badan kurang
18,5 – 24,9 Berat badan normal
>25,0 – 29,9 Overwight
30,0 – 34,9 Obesitas kelas 1
35,0 – 39,9 Obesitas kelas II
>40,0 Obesitas kelas III
2.4 . Kerangka Teori
Gambar 2.2 Diagram Kerangka Teori Penelitian
Skin Tag
Iritasi dan tekanan dermis
Infeksi HPV
Dislipidemia ( peningkatan kolesterol trigliserida dan LDL dan penurunan HDL) Diabetes Melitus
Peningkatan IGF 1 dan penurunan IGFBP 3 ( gen transkripsi anti proliferatif)
Resistensi insulin
Peningkatan proliferasi fibroblas dan deposisi kolagen
Peningkatan produksi EGF dan TGF beta 1 Peningkatan jumlah Sel mast Obesitas
2. 4. Kerangka Konsep
Gambar 3.2 Diagram Kerangka Konsep Penelitian
• Dislipidemia ( kolesterol, HDL dan LDL dan trigliserida)
• Indeks masa tubuh ( obesitas)
