BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA.
2.1 Anatomi Tulang Punggung
Tulang punggung adalah sekumpulan tulang yang tersusun dalam kolumna vertebralis yang berfungsi untuk menyangga tubuh pada posisi berdiri diatas dua kaki. Kolumna vertebralis terdiri dari 33 ruas yaitu 7 buah tulang servikalis, 12 buah tulang torakalis, 5 buah tulang lumbalis, 4 tulang koksigeal. Discus intervertebralis adalah suatu jaringan fibro-cartilago yang terdapat diantara dua buah corpus vertebrae. Di dalam discus ini terdapat nucleus pulposus yang dikelilingi serabut collagen yang membentuk annulus fibrosus. Pada malam hari discus ini, yang bersifat hygroskopis lebih banyak menyerap air dibanding dengan siang hari sehingga pada pengukuran tinggi badan di pagi hari didapati lebih tinggi dibandingkan pengukuran pada sore hari. Korpus vertebra lumbalis mempunyai tinggi sekitar dua puluh lima millimeter dengan lebar sekitar empat puluh millimeter, dengan discus intervertebralis sekitar sepuluh sampai dua belas millimeter.
Terdapat kelengkungan normal tulang belakang ke arah dorsal (belakang) dan ventral (depan) pada region tertentu. Regio servikalis dan lumbalis terdapat gambaran lordosis, region thorakalis dan sakralis melengkung ke belakang (kyposis). Melengkung abnormal ke sisi lateral ( skoliosis ). Kelengkungan normal lordosis dan kyposis dapat menjadi ekstrim pada keadaan duduk terlalu overfleksi. Kolumna vertebralis terdiri dari 2 segmen yaitu segmen anterior dan segmen posterior ( gambar 2.1 ).
Segmen posterior ini bentuknya seperti cincin dimana didalam lubang tengahnya terletak medulla spinalis.Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia selama tegak. Korpus vertebra merupakan struktur terbesar karena fungsinya sebagai penyangga berat badan. Diantara dua buah tulang vertebra adalah lamina dan predikel yang membentuk arkus tulang vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah tulang vertebra terdapat diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis dibentuk oleh nucleus pulposus yang dikelilingi dan diikat oleh annulus fibrosus yang merupakan suatu fibro cartilago. Pada anak-anak diskus ini berisi cairan seperti gel, tetapi dengan pertambahan usia masa ini mengeras menjadi mirip jaringan rawan yang bersifaf hygroskopis. Nukleus pulposus dengan annulus fibrosus berfungsi sebagai bantalan yang menahan tubuh. Tetapi bila discus annulus fibrosus dapat sobek sehingga nucleus pulposus menjorok keluar dinamakan hernia nucleus pulposus. Bagian nucleus yang keluar akan mencari bagian dengan tekanan terendah disekitar foramen intervertebrale sehingga akan menekan serabut saraf spinal. Otot-otot di lateral columna vertebralis terdapat musculus scalenus anterior,musculus scalenus medius dan muscullus scalenus posterior. Otot-otot ekstensor adalah: m.quadratus lumborum m.sacrospinalis, m.multifidus, m.intertransversarii dan m.interspinalis. otot-otot m.interspinales dan m.intertransversarii adalah otot pendek yang terdapat sepanjang columna vertebralis (sampai vertebral lumbalis kelima), m.interspinales menghubungkan processus transverses suatu vertebra dengan processus spinosus vertebra di atasnya (gambar 2.2)
Gambar : 2.2 Anatomi Lumbar Vertebra
2.1.1 Posisi Duduk yang Benar
Menurutu Santoso (1997) dalam Nur Hidayah (2006), sikap duduk yang paling baik yaitu tanpa pengaruh buruk terhadap sikap badan tulang belakang adalah sikap duduk dengan sedikit lordosa pada pinggang dan sedikit mungkin kifosa pada punggung. Sikap demikian dapat dicapai dengan kursi.
Gambar 2.3 Cara Posisi duduk
2.2 Low Back Pain
Nyeri punggung bawah atau low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu daerah lumbal atau lumbo-sakral dan disertai dengan penjalaran nyeri kea rah tungkai dan kaki ( Sadeli dkk, 2001 ). Nyeri punggung bawah dikategorikan ke dalam akut, subakut, kronik. Nyeri punggung bawah adalah suatu periode nyeri kurang dari 6 minggu, nyeri punggung bawah subakut adalah suatu periode nyeri antara 6-12 minggu dan nyeri punggung bawah kronik merupakan suatu periode nyeri lebih dari 12 minggu ( Van Tulder dkk, 2006 ). Pengertian lain ( LBP ) atau nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. LBP adalah salah satu keluhan yang dirasakan oleh sebagian besar pekerja, biasanya mulai dirasakan pada usia 25 tahun, dan meningkat pada usia 50 tahun ( Yunus, 2008 ).
2.2.1 Klasifikasi Low Back Pain
Menurut Bimariotejo ( 2009 ) berdasarkan perjalaran kliniknya lbp terbagi atas 2 :
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yg menyerang dan rentang waktu hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
2.2.2 Faktor Resiko Low back Pain 1. Umur
Jumlah tahun yang dihitung sejak kelahiran responden sampai saat dilakukan penelitian berdasarkan ulang tahun terakhir. Pada umumnya keluhan otot sekeletal mulai dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya dirasakan pada usia 35 tahun dan tingkat keluhan akan terus meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Hal ini terjadi karena pada umur setengah baya, kekuatan dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga resiko terjadi keluhan otot meningkat (Tarwaka, 2004:120).
2. Masa Kerja
Penelitian yang dilakukan oleh Between Lutam (2005:51) menyatakan bahwa resiko nyeri punggung sangat berhubungan dengan lama kerja. Semakin lama bekerja, semakin tinggi tingkat resiko untuk menderita nyeri punggung. Pekerja yang memiliki masa kerja > 5 tahun memiliki tingkat resiko 7,26 kali lebih besar menderita nyeri punggung dibanding dengan yang memilki masa kerja < 5 tahun.
Laki-laki dan wanita bekerja dalam kemampuan fisiknya. Kekuatan fisik tubuh wanita rata-rata 2/3 dari pria. Poltrast menyebutkan wanita mempunyai kekuatan 65% dalam mengangkat di banding rata-rata pria. Hal tersebut disebabkan karena wanita mengalami siklus biologi seperti haid, kehamilan, nifas, menyusui, dan lain-lain. Sebagai gambaran kekuatan wanita yang lebih jelas, wanita muda dan laki-laki tua kemungkinan dapat mempunyai kekuatan yang hampir sama (A.M. Sugeng Budiono, 2003:147).
4. Kebiasaan Merokok
Kebiasaan merokok dapat menyebabkan nyeri punggung karena perokok memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke tulang belakang (Ruslan A Latif, 2007).
5. Aktivitas/ Olahraga
Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal.Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik dari pada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diambil setelah jongkok terlebih dahulu. Selain sikap tubuh yang salah beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang menonton lebih dari 2 jam sehari, naik turun tangga, berjalan jauh dalam sehari dapat menimbulkan nyeri pinggang ( Adelia, Rizma, 2007 ).
2.2.3 Patofisiologi
Berbagai bagian peka nyeri terdapat di punggung bawah. Bagian tersebut adalah periosteum, 1/3 bagian luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bagian tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluran berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points), yang merupakan salah satu kondisi nyeri (Meliala dkk, 2003).
2.2.4 Gejala Klinis
Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis nyeri.terdapat berbagai jenis nyeri punggung:
Nyeri lokal, terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah, nyeri jenis ini paling sering terjadi. Penyebabnya biasa karena terkilir atau keseleo atau cedera lainnya. Nyeri biasanya menetap, atau terkadang hilang timbul. Nyeri lokal dapat berkurang atau bertambah dengan perubahan posisi. Punggung bawah dapat sakit saat dipegang, dapat terjadi spasme otot.
timbul rasa seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya fungsi pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia).
Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi penyebab nyeri sebenarnya.Misalnya, pada pasien dengan serangan jantung, nyeri dirasakan pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada punggung bawah cenderung bersifat sakit dan dalam, dan sulit untuk menentukan lokasi asal nyeri. Pergerakan tidak memperberat nyeri tersebut (Cianflocco,2013).
2.2.5. Diagnosa 1. Anamnesa
a. Letak atau lokasi nyeri
Penderita diminta untuk menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya, atau penderita member keterangan yang terinci sehingga letak nyeri sehingga letak nyeri dapat diketahui.
b. Penyebaran nyeri
Perlu dibedakan apakah nyeri tadi bersifat nyeri radikuler atau nyeri acuan (referred pain).
c. Sifat nyeri
Biasanya penderita akan mengutarakan sifat nyeri ini dalam bahasa atau istilah mereka sehari-hari, misalnya seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, dan sebagainya.
d. Pengaruh aktifitas terhadap nyeri
Perlu ditanyakan posisi yang bagaimana dapat meredakan rasa nyeri, dan posisi yang bagaimana pula dapat memperberat rasa nyeri.
f. Trauma
Seringkali penderita tidak menyadari bahwa NPB merupakan suatu trauma.
g. Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya
Dalam hal ini perlu ditanyakan tentang sifat akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, atau justru menyelinap sehingga penderita tidak tahu secara pasti kapan rasa tidak enak sampai rasa nyeri tadi mulai timbul. Juga perlu di tanyakan apakah nyeri tadi bersifat menetap atau hilang timbul, makin lama makin nyeri dan sebagainya.
h. Obat-obat analgetika yang pernah diminum
Menelusuri jenis analgetika apa saja yang pernah diminum, berapa lama telah diminum obat tadi, dan apakah dengan meminum obat tersebut dapat tertolong.
i. Kemungkinan adanya proses keganasan
Riwayat operasi tumor atau masih adanya tumor di bagian lain, riwayat terapi radiasi, penurunan berat badan secara drastis, perdarahan melalui anus atau vagina dan sebagainya menunjukkan kemungkinan adanya proses keganasan.
j. Riwayat menstruasi
Ada wanita tertentu yang setiap kali mengalami menstruasi maka dia juga sekaligus mengalami NPB yang cukup menggangu pekerjaan sehari-hari.
2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi
1. Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan selama melakukan gerakan.
3. Perlu dicari apakah ada kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.
b. Palpasi dan perkusi
1. Pada palpasi, terlebih dahulu diraba didaerah yang sekitarnya paling ringan rasa nyerinya.
2. Hendaknya jangan sampai ketinggalan untuk melakukan palpasi dan / perkusi daerah perut
c. Pemeriksaan tanda vital (vital sign)
Dilengkapi dengan pemeriksaan jantung, paru-paru, perut, jangan sampai dilupakan.
3. Pemeriksaan Neurologik a. Pemeriksaan motorik
Kekuatan: menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksa menahannya.
b. Pemeriksaan sensorik
a. Pungsi lumbal
Dengan pungsi lumbal dapat diketahui warna cairan serebrospinal (jernih air, kekuningan / kekuningan).
b. Foto Rontgen
Dengan foto rontgen polos (dari depan, samping, dam serong atau obligue) dapat di identifikasi adanya fraktur korpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus. c. Elektroneuromiografi (ENMG)
Tujuan pemeriksaan ini untuk mengetahui radiks mana yang terkena, atau apakah justru terlihat adanya polineuropati.
d. Sken tomografik
Dengan sken seluruh badan dapat dilihat gambar vertebra dan jaringan di sekitarnya termasuk diskus intervertebralis.
2.2.6. Penatalaksanaan
Penanganan nyeri punggung dapat dilakukan berbagai cara seperti merubah gaya hidup, terapi non obat dan penyembuhan menggunakan obat
( Elanor Bull dkk, 2007:19 ).
2.2.5.1. Merubah gaya hidup
1. Sadapat mungkin tetap bergerak aktif.
2. Menurunkan berat badan ( bila kelebihan berat badan ).
3.Belajar bagaimana membungkuk dan mengangkat benda dengan tepat. 4. Memperbaiki postur tubuh ( atau menyesuaikan posisi duduk di mobil, di meja kerja, di meja makan, di depan tv, atau posisi tidur.
Fisioterapi, Osteopati dan chiropatic merupakan bentuk terapi yang melakukan manipulasi terhadap bagian tulang punggung untuk meredakan nyeri punggung.
2.5.3. Penggunaan Obat 1. Analgesia
Penghilang rasa nyeri atau analgesic merupakan obat yang bekerja dengan cara mengganggu proses transmisi nyeri.
2. Nonsteroidal OTC
Obat anti peradangan yang digunakan untuk meringankan nyeri dan mengurangi peradangan.
3. Methocarbamol
