PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA
PADA PENGADILAN NEGERI BUNTOK
TAHUN ANGGARAN 2013
Jl . Pelita Raya No. 20 Buntok, Kabupaten Barito Selatan, 73711
TELEPON : 0525- 21155 fax.0525- 21686
W ebsite :
w w w .pn- buntok.go.id
E- mail : [email protected]
Palangka Raya, 19 Juli 2013
Nomor
09/ Pan.Pel/ RUM.DIN.WAKET/ PNBTK/ VII/ 2013
Lampir an
(dua) lembar
Per ihal
Undangan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth
1.
CV. PALAPA
Di
Tempat
Sehubungan
dengan
telah
dilakukannya Evaluasi
Dokumen
Penaw ar an
dan
Dokumen
Administr asi Kualifikasi, ber sama ini dengan hor mat kami mengundang penyedia jasa agar
menghadiri acar a Pembukti an Kualifikasi dengan membawa asli dokumen-dokumen kualifikasi
sebagaimana terlampir, pada
Har i
Senin
Tanggal
22 Juli 2013
Pukul
14.00 WIB
15.00 WIB
Tempat
Pengadilan Neger i Buntok
Jl. Pelita Raya No. 20 Buntok
Jika hingga w aktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadi r i Pembuktian
Kualifikasi, maka dianggap mengundur kan dir i. Demikian undangan ini at as per hatiannya kami
ucapkan ter ima kasih.
Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
Ketua,
SAMSUL RIZAL
Lampir an
Undangan Pembukt ian Kualifikasi
Nomor
09/ Pan.Pel/ RUM.DIN.WAKET/ PNBTK/ VII/ 2013
Tanggal
19 Juli 2013
No.
URAI AN DATA
Menunjukan
asli
Menyerahkan
copy
( 1 lembar)
1
2
3
4
A. I JI N USAHA
1. I jin Usaha Jasa Konst ruksi (I UJK) 1 1
2. SBU Arsit ekt ural (21005) 1 1
3. I JI N GANGGUAN( HO) 1 1
4. SI UP 1 1
5. SKTK Gedung 1 1
6. SI TU 1 1
7. TDP 1 1
8 I zin Reklame 1 1
B. LAN DASAN HUKUM PEN DI RI AN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian 1 1
2. Akta Perubahan terakhir 1 1
C. PEN GURUS
1. KTP Tamarzam 1 1
2. KTP Yurim 1 1
3 KTP Natalia 1 1
D. DATA KEUAN GAN
Susunan Persero ( untuk CV/ Firma)
1. KTP Pemilik an YURI M dan TAMARZAM 1 1
Paj ak:
a .
Kart u NPWP 1 1
b .
SPT Tahunan 1 1
c .
Laporan bulanan PPH dan PPN tiga bulan t erakhir:
- Bulan April 2013 1 1
- Bulan Mei 2013 1 1
- Bulan Juni 2013 1 1
E. DATA PERSONALI A
1. Sit e Manager
- I j azah 1 1
- SKT 1 1
- KTP
- NPWP 1 1
2. Quality Control
- I j azah 1 1
- SKT 1 1
- KTP
- NPWP 1 1
3. Pelaksana
- I j azah (Pelaksana 1) 1 1
- KTP (Pelaksana 1) 1 1
KTP (Pelaksana 2) 1 1
4. Administrasi
- KTP 1 1
- I j azah 1 1
5. Keuangan
- KTP 1 1
- I j azah 1 1
F. DATA PERALATAN ( Bukti Kepem ilikan/ Dukungan/ Bukt i Surat Sew a) :
- Truck 2 2
- Pickup 1 2
- Concrete Mixer 1 2
- Peralat an Tukang 4 4
- Genset 1 1
- Pompa Air 1 1
G. DATA PEN GALAM AN PERUSAHAAN:
1 .
Kontr ak yang pernah dilaksanakan minim al 1 Kontrak yang m emiliki nilai
1 1
H. ASLI SURAT KETERAN GAN BANK 1
I . ASLI SURAT DUKUN GAN BANK 1
J. ASLI JAMI NAN PENAW ARAN 1
Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
Ketua,
SAMSUL RIZAL
