Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN
Selamat Pagi,
Nama saya Michiko, NIM 110600131, alamat saya di jalan Majapahit no 69,
nomor telepon 08126223933. Saya adalah mahasiswi di Program Pendidikan
Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, Medan.
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Prevalensi Gangguan
Sendi Temporomandibula pada Lansia Berdasarkan Jenis Kelamin, Kebiasaan Buruk, dan Dukungan Oklusal di Panti Jompo Karya Kasih Medan”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program
Pendidikan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Adapun tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui
prevalensi gangguan sendi temporomandibula pada lansia berdasarkan jenis kelamin,
kebiasaan buruk dan dukungan oklusal. Manfaat penelitian ini adalah untuk
memberikan pengetahuan pada Bapak/Ibu tentang prevalensi terjadinya ganggguan
sendi temporomandibula pada lansia sehingga dapat diatasi untuk kedepannya.
Prosedur penelitian ini adalah melakukan wawancara dan pemeriksaan rongga
mulut dengan stetoskop yang diletakkan di depan telinga, kaliper digital untuk
mengetahui derajat pembukaan mulut dengan cara meletakkan kaliper diantara gigi
atas dan gigi bawah, dan perabaan pada daerah sekitar wajah dan rongga mulut untuk
mengetahui ada atau tidaknya gangguan sendi temporomandibula. Pemeriksaan untuk
mengetahui kebiasaan buruk dan dukungan oklusal dilakukan dengan menggunakan
kaca mulut. Risiko yang mungkin terjadi pada penelitian ini adalah ketidaknyamanan
yang ditimbulkan apabila kaliper digital terkena bibir ataupun gigi Bapak/Ibu, maka
dari itu saya akan berhati-hati dan menggunakan teknik yang benar dalam
sekali pada setiap subyek penelitian dan Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya
(gratis).
Penelitian ini dilakukan mulai bulan April 2015 – Mei 2015. Untuk keperluan
tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjawab pertanyaan dengan jujur dan bersedia,menandatangani lembar persetujuan
ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Imbalan yang akan diberikan kepada
Bapak/Ibu berupa sarapan.
Jika selama menjalankan penelitian ini ada pertanyaan yang kurang jelas,
maka Bapak/Ibu dapat menanyakan kepada saya secara langsung di bagian mana
yang kurang dimengerti.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga
Bapak/Ibu bebas untuk menolak tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang
Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian
ini.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*)
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini.
Medan, 2015
Mahasiswa Peneliti Peserta Penelitian
(Michiko) ( )
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTEMEN PROSTODONSIA
No. Responden :
Tanggal :
Nama pasien :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
1. Dukungan Oklusal : 1. A 4. B3
2. B1 5. B4
3. B2 6. C
2. Apakah Anda sering menggertakkan gigi secara sadar maupun tidak sadar ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengunyah sebelah sisi ?
a. Ya b. Tidak
PREVALENSI GANGGUAN SENDI TEMPOROMANDIBULA PADA LANSIA BERDASARKAN JENIS KELAMIN, KEBIASAAN BURUK,
Lembar Pemeriksaan Klinis TMD/RDC
1. Sakit pada daerah wajah bagian kiri atau kanan
a. Ya (kiri) c. Ya (kiri dan kanan)
b. Ya (kanan) b. Tidak
2. Posisi daerah sakit pada wajah
a. Kanan (Tidak ada / sendi / otot / keduanya)
b. Kiri (Tidak ada / sendi / otot / keduanya)
3. Pola pembukaan rahang
a. Lurus
b. Deviasi lateral kanan (uncorrected)
c. Deviasi berbentuk S sebelah kanan ( corrected)
d. Deviasi lateral kiri (uncorrected)
e. Deviasi berbentuk S sebelah kiri (corrected)
4. Derajat pembukaan mulut
a. Pembukaan mulut tanpa disertai sakit ___ mm
b. Pembukaan mulut maksimum ___ mm (sakit pada otot kanan / kiri) (sakit pada
sendi kanan / kiri)
c. Pembukaan mulut maksimum dengan bantuan ___ mm (sakit pada otot
kanan/kiri) ( sakit pada sendi kanan/kiri)
d. Overlap vertikal insisal __ mm
5. Bunyi sendi
a. Membuka mulut ___ mm (sendi kanan / kiri) (klik / krepitus)
b. Menutup mulut ___ mm (sendi kanan / kiri) (klik / krepitus)
6. Sakit pada otot/ sendi saat dilakukan ekskursi
a. Ekskursi lateral kanan ___ mm (sakit pada otot kanan / kiri / keduanya / tidak
ada) (sakit pada sendi kanan / kiri / keduanya / tidak ada)
b. Ekskursi lateral kiri ___ mm (sakit pada otot kanan / kiri / keduanya / tidak
ada) (sakit pada sendi kanan / kiri / keduanya / tidak ada)
c. Protrusi ___ mm (sakit pada otot kanan / kiri / keduanya / tidak ada) (sakit
pada sendi kanan / kiri / keduanya / tidak ada)
d. Deviasi midline ___ mm (kanan / kiri / tidak ada)
7. Terdapat bunyi pada sendi ketika dilakukan ekskursi lateral
a. Sendi kiri (ekskursi kiri / ekskursi kanan / protrusi) (klik / krepitus)
b. Sendi kanan ( ekskursi kiri/ ekskursi kanan/ protusi) (klik / krepitus)
c. Tidak terdapat bunyi klik/krepitus pada sendi kiri
d. Tidak terdapat bunyi klik/krepitus pada sendi kanan
8. Sakit ketika otot ekstraoral dipalpasi
a. Temporalis posterior (kanan / kiri / tidak ada)
b. Temporalis bagian tengah (kanan / kiri / tidak ada)
c. Temporalis anterior (kanan / kiri / tidak ada)
d. Maseter superior (kanan / kiri / tidak ada)
e. Maseter tengah (kanan / kiri / tidak ada)
f. Maseter inferior (kanan / kiri / tidak ada)
g. Region mandibula bagian posterior (kanan / kiri / tidak ada)
h. Region submandibula (kanan / kiri / tidak ada)
9. Sakit pada sendi ketika dipalpasi
a. Ya , sebelah kanan (lateral pole / perlekatan posterior)
b. Ya, sebelah kiri (lateral pole / perlekatan posterior)
c. Tidak, pada sebelah kiri
10. Sakit ketika otot intraoral dipalpasi
a. Area lateral pterigoideus (kanan / kiri)
b. Tendon temporalis (kanan / kiri)
c. Tidak merasa sakit pada area lateral pterigoideus (kanan / kiri)
