TANDA-TANDA VITAL TANDA-TANDA VITAL
Pendahuluan Pendahuluan
Perubahan fungsi tubuh seringkali tercermin pada suhu, denyut nadi, pernafasan dan Perubahan fungsi tubuh seringkali tercermin pada suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Setiap perubahan yang berbeda dengan keadaan normal dianggap sebagai tekanan darah. Setiap perubahan yang berbeda dengan keadaan normal dianggap sebagai ind
indikaikasi si yanyang g penpentinting g menmengengenai ai keakeadaadaan n keskesehaehatan tan sesseseoreorangang. . KarKarena ena ituitu, , keekeempampatt komponen ini disebut tanda-tanda vital (Potter&Perry, 1997)
komponen ini disebut tanda-tanda vital (Potter&Perry, 1997) Pe
Pememeririksksaaaaan an tatandnda-ta-tananda da vivitatal l memerurupapakakan n carcara a yayang ng teptepat at dadan n efiefisisien en dadalalamm memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan bagian dari terhadap intervensi yang diberikan. Pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan bagian dari p
proroseses s pepeneneririmamaan an klklieien. n. DaData ta inini i memembmbererikikan an sesebabagigian an keketeteranrangagan n popokokok k yayangng memungkinkan disusunnya rencana keperawatan. Selanjutnya, pengambilan tanda-tanda memungkinkan disusunnya rencana keperawatan. Selanjutnya, pengambilan tanda-tanda vital ini dilakukan dengan jarak waktu, pengambilan tergantung pada keadaan umum atau vital ini dilakukan dengan jarak waktu, pengambilan tergantung pada keadaan umum atau kebutuhan klien. Palpasi dan auskultasi merupakan metode pokok yang digunakan untuk kebutuhan klien. Palpasi dan auskultasi merupakan metode pokok yang digunakan untuk mengetahui tanda-tanda vital.
mengetahui tanda-tanda vital. Tujuan
Tujuan
Tujuan umum : Tujuan umum :
Mahasiswa mampu melakukan observasi tanda-tanda vital Mahasiswa mampu melakukan observasi tanda-tanda vital Tujuan khusus :
Tujuan khusus :
Setelah mengikuti praktikum ini, mahasiswa mampu : Setelah mengikuti praktikum ini, mahasiswa mampu : menyebutkan pengertian dari tanda-tanda vital
menyebutkan pengertian dari tanda-tanda vital
menyebutkan suhu normal rata-rata diberbagai bagian tubuh menyebutkan suhu normal rata-rata diberbagai bagian tubuh menyebutkan tempat untuk pengukuran suhu
menyebutkan tempat untuk pengukuran suhu menyebutkan kecepatan denyut nadi yang normal menyebutkan kecepatan denyut nadi yang normal menyebutkan tempat untuk mengukur denyut nadi menyebutkan tempat untuk mengukur denyut nadi menyebutkan kecepatan bernafas yang normal menyebutkan kecepatan bernafas yang normal melakukan observasi tanda-tanda vital.
melakukan observasi tanda-tanda vital. Tekanan darah
Tekanan darah
Kerja jantung dapat dilihat melalui tekanan darah. Tekanan darah terdiri atas
Kerja jantung dapat dilihat melalui tekanan darah. Tekanan darah terdiri atas tekanantekanan sistolik
sistolik (pembilangan) yaitu tekanan tertinggi pada dinding arteri yang terjadi ketika bilik (pembilangan) yaitu tekanan tertinggi pada dinding arteri yang terjadi ketika bilik kiri jantung menyemp
kiri jantung menyemprotkarotkan n darah melalui katup aorta darah melalui katup aorta yang terbuka kedalam aorta, danyang terbuka kedalam aorta, dan tekanan diastolic
tekanan diastolic (penyebut) yaitu tekanan yang minimal terhadap dinding arteri setiap(penyebut) yaitu tekanan yang minimal terhadap dinding arteri setiap waktu (potter&perry, 1997) satuan tekanan darah adalah
waktu (potter&perry, 1997) satuan tekanan darah adalah mmHg.mmHg. Fakt
Faktor-for-faktoaktor r yang yang menemenentukantukan n tekatekanan nan daradarahh : : toltolakaakan n perperiphipheraleral, , gergerakaakann memompa jantung, volume darah, kekentalan darah, elastisitas dinding pembuluh darah. memompa jantung, volume darah, kekentalan darah, elastisitas dinding pembuluh darah. Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya tekanan
Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya tekanan darah pada orang yangdarah pada orang yang sehat ialah : usia, jenis kelmin, aktivitas, dan emosi.
sehat ialah : usia, jenis kelmin, aktivitas, dan emosi.
Tekanan darah normal pada setiap orang berbeda. Oleh karena itu kita perlu mengkaji Tekanan darah normal pada setiap orang berbeda. Oleh karena itu kita perlu mengkaji tekanan darah yang normal pada orang tertentu. Menurut Potter&Perry, seseorang dewasa tekanan darah yang normal pada orang tertentu. Menurut Potter&Perry, seseorang dewasa muda rata-rata
muda rata-rata tekanan darah normalnyatekanan darah normalnya adalah 120/80 mmHg. Jika terjadi penaikkanadalah 120/80 mmHg. Jika terjadi penaikkan atau penu
atau penurunrunan sebesan sebesar 20-30 mmHg atau lebiar 20-30 mmHg atau lebih h perperlu dikajlu dikaji i kemkembalbali i apaapakah orankah orangg tersebut mempunyai gangguan dalam sistem sirkulasi
tersebut mempunyai gangguan dalam sistem sirkulasi darah.darah. Hipertensi : Sistolik diatas 140 mmHg
Hipertensi : Sistolik diatas 140 mmHg Diatolik diatas 90 mmHg Diatolik diatas 90 mmHg Hipotensi : Sistolik dibawah 90 mmHg
Nadi Nadi
De
Denynyuut t nanaddi i memeruruppakakan an dodororonngagan n atatau au kketetuukakan n yayanng g didiakakibibatatkakan n ololeheh mengembangnya aorta yang mengahasilkan gelombang pada dinding aorta.
mengembangnya aorta yang mengahasilkan gelombang pada dinding aorta. Ada banyak
Ada banyak sebab terjadinya perubahan kecepatan denyut jantungsebab terjadinya perubahan kecepatan denyut jantung. Kecepatan. Kecepatan denyu
denyut bereaksi terhadt bereaksi terhadap rangsanap rangsangan yang ditimgan yang ditimbulkabulkan oleh sistem saraf simpatn oleh sistem saraf simpatis is dandan pa
parasrasimpimpatisatis. . BebBeberaperapa a halhal yanyang g memmemepeepengangaruhruhi i jumjumlah lah dendenyutyut: : ememososi, i, nynyerieri,, aktivitas dan obat-obatan.
aktivitas dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi Kecepatan denyut nadi
N
Noorrmmaall 5500--11000 0 xx//mmeenniitt Takikardia
Takikardia > > 100 100 x/menitx/menit B
Brraaddiikkaarrddii < < 550 0 xx//mmeenniitt
Irama denyut nadi ada beberapa macam
Irama denyut nadi ada beberapa macam yaitu: irama normal (jika selang waktuyaitu: irama normal (jika selang waktu an
antatar r dedenynyut ut sasamama), ), iriramama a titidadak k teteratratur ur (a(ariritmitmia)a), , pupulslsus us inintertermimiten ten (d(denenyuyut t yayangng men
mengalgalami ami perperiodiode e iramirama a yanyang g nornormal mal kemkemudiudian an terterganganggu ggu oleoleh h perperiodiode e yanyang g tidtidak ak teratur).
teratur). Temp
Tempat-tempaat-tempat t yang paling sering yang paling sering digundigunakan untuk akan untuk denyudenyut t nadi adalah nadi adalah nadi radialisnadi radialis dipergelangan tangan.
dipergelangan tangan.
Lokasi dan
Lokasi dan karakterkarakteritik itik L
Lookkaassii KKaarraakktteerriissttiik k T
Teemmppoorraalliiss MMuuddaah h ddiillaakkuukkaan n ppaadda a aannaakk--aannaak k K
Kaarroottiidd DDiigguunnaakkaan n ssaaaat t llookkaassi i ppeenngguukkuurraan n llaaiin n ttiiddaak k bbrrhhaassiill ditemukan, saat terjadi syok fisiologis, henti jantung ditemukan, saat terjadi syok fisiologis, henti jantung A
Appiikkaall MMeennggeettaahhuui i ppuullssuus s aappiiccaall. . PPaalliinng g aakkuurraat t uunnttuuk k bbaayyii atau anak-anak.
atau anak-anak. B
Brraakkiiaalliiss MMeennggkkaajji i ssttaattuus s ssiirrkkuullaassi i lleennggaan n bbaawwaahh. . PPaalliinng g aakkuurraatt untuk bayi atau anak-anak.
untuk bayi atau anak-anak. Ra
Radidialalis dis dan uan ulnlnararisis MenMengkgkajaji pui pulslsus dus dan san statatutus sis sirkrkululasasi pei peririfer fer Femoralis
Femoralis Dilakukan Dilakukan saat saat terjadi terjadi henti henti jantung jantung atau atau syok,syok, mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah Tibialis posterior dan
Tibialis posterior dan poplitea
poplitea
Mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah Mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah D
Doorrssaalliis s ppeeddiiss MMenenggkkaajji i ssttatatuus s ssiirrkkuullasasi i eekkssttrrememiittaas s bbaawwaah h ppeerriiffer er
Suhu tubuh Suhu tubuh
Suhu tubuh rata-rata untuk orang dewasa adalah:
Suhu tubuh rata-rata untuk orang dewasa adalah: suhu oral 37suhu oral 3700C, suhu rectal 37,5C, suhu rectal 37,500C,C,
da
dan n ssuuhu hu aaksksilila a 3636,7,700CC (Pott(Potter&Perrer&Perry, y, 19971997).). FaFaktoktor r yanyang g memmempenpengargaruhiuhi
pengukuran suhu tubuh
pengukuran suhu tubuh: usia, latihan fisik, hormon dan stress.: usia, latihan fisik, hormon dan stress. Pengaturan
Pengaturan suhu tsuhu tubuh aubuh ada dihipotda dihipotalamusalamus dalam sistem saraf pusat yang terletak dalam sistem saraf pusat yang terletak di
Hipotalamus mempunyai dua bagian: hipotalamus anterior untuk mengatur pembuangan Hipotalamus mempunyai dua bagian: hipotalamus anterior untuk mengatur pembuangan panas, dan hipotalamus posterior mengatur upaya penyimpangan panas. Pusat tersebut panas, dan hipotalamus posterior mengatur upaya penyimpangan panas. Pusat tersebut
menjaga agar suhu tetap berkisar 37
menjaga agar suhu tetap berkisar 3700C dengan mempertahankan keseimbangan antaraC dengan mempertahankan keseimbangan antara
panas yang hilang dengan produksi panas yang berasal dari metabolisme. Sedangkan panas yang hilang dengan produksi panas yang berasal dari metabolisme. Sedangkan mekanisme untuk menjaga agar suhu tubuh tetap seimbang dilakukan dengan melebarkan mekanisme untuk menjaga agar suhu tubuh tetap seimbang dilakukan dengan melebarkan dar
darah/ah/vasvasodiodilatalatasi si daldalam am upaupaya ya menmengelgeluaruarkan kan panpanas as dan dan menmenyemyempitpitkan kan pempembulbuluhuh darah/vasokonstriksi dalam upaya menahan panas.
darah/vasokonstriksi dalam upaya menahan panas. Pir
Pirekseksia ia ataatau u demdemam am adaadalah lah terterjadjadinyinya a kenkenaikaikan an suhsuhu u tubtubuh uh diadiatas tas nornormal mal dandan mer
merupaupakan kan gejgejala ala umuumum m penpenyakyakit. it. NaikNaiknya nya susuhu hu tubtubuh uh memmembanbantu tu tubtubuh uh melmelawaawann penyakit/menghacurkan bakteri.
penyakit/menghacurkan bakteri. HiperpireksiaHiperpireksia teterjrjadadi i jijika ka susuhu hu > > 414100C C dadan n dadalalamm
keadaan ini sel-sel otak dapat mengalami kerusakan dan jika suhu > 43
keadaan ini sel-sel otak dapat mengalami kerusakan dan jika suhu > 4300C maka individuC maka individu
tidak dapat bertahan untuk hidup.
tidak dapat bertahan untuk hidup. HipotermiaHipotermia adalah kondisi sebaliknya dimana suhuadalah kondisi sebaliknya dimana suhu berad
berada a dibawdibawah rata-rata normal. Kematah rata-rata normal. Kematian biasanya terjadian biasanya terjadi i apabiapabila suhu turun sampaila suhu turun sampai dibawah 34
dibawah 3400C.C.
Lokasi mengukur suhu Lokasi mengukur suhu L
Lookkaassii KKeeuunnttuunnggaann KKeerruuggiiaann Su
Suhu hu mumululut/t/ororalal MeruMerupapakakan sun suhu ihu intnti tubi tubuhuh,, sseehhiinngggga a aakkuurarat t ddaallaamm men
menilai ilai suhsuhu u tubtubuh. uh. TidTidak ak m
meemmbbuuttuuhhkkaan n ppoossiissii khusus. Nyaman bagi klien khusus. Nyaman bagi klien
Ti
Tidadak k didilalakukukakan n papada da klklieien n yayangng di
dijajalalani ni bebedadah h mumululut, t, memengnggigigigil,l, riwaya
riwayat t epilepepilepsi, si, pingpingsan, san, bernafbernafasas den
dengan gan mulmulut, ut, kliklien en dendengan gan teraterapipi o
okkssiiggeenn, , kklliieen n yyaanng g aabbrruu ma
makakan/n/miminunum m (tu(tungnggu gu 30 30 memeninitt un
untutuk k mmemembbererikikan an wawakktu tu papaddaa ja
jarinringan gan untuntuk uk kemkembalbali i padpada a susuhuhu normal).
normal).
Tidak dilakukan pada bayi dan Tidak dilakukan pada bayi dan balita. Tidak dapat dilakukan pada balita. Tidak dapat dilakukan pada klien tidak sadar/tidak kooperatif klien tidak sadar/tidak kooperatif S
Suuhhu u rreeccttaall LLeebbiih h aakkuurraat t ddaarri i ssuuhhuu mulut
mulut
Ti
Tidadak k didilalakukukakan n papada da babayi yi babaruru lahir, klien diare, kanker anus atau lahir, klien diare, kanker anus atau klien dengan sakit jantung
klien dengan sakit jantung Mem
Memerlerlukukan an poposisisi si khkhususus us yayangng dapat membuat klien merasa malu dapat membuat klien merasa malu Menimbulkan resiko terkontaminasi Menimbulkan resiko terkontaminasi dengan cairan tubuh
dengan cairan tubuh Membutuhkan lubrikasi Membutuhkan lubrikasi S
Suuhhu u aakkssiillaa DDiillaakkuukkaan n jjiikka a ppeennggaammbbiillaann suhu mulut dan rectal tidak suhu mulut dan rectal tidak memungkinkan.
memungkinkan. A
Ammaan n ddaan n ttiiddaak k reressiikkoo b
bahahayaya a didiananjujurkrkan an ununtutuk k di
dilalakukukakan n papada da babayi yi dadann klien yang tidak kooperatif klien yang tidak kooperatif
Tidak akurat mengukur suhu tubuh Tidak akurat mengukur suhu tubuh k
kaarreenna a kkoonnddiissi i kkeettiiaak k mmuuddaahh dipengaruhi oleh suhu lingkungan. dipengaruhi oleh suhu lingkungan. Membutuhkan waktu pengukuran Membutuhkan waktu pengukuran yang lama membuka area dada yang lama membuka area dada klien.
klien.
Pernafasan Pernafasan
Menurut potter & Perry (1997) bernafas adalah : tindakan mengambil oksigen oleh Menurut potter & Perry (1997) bernafas adalah : tindakan mengambil oksigen oleh tubuh (inspirasi) dan tindakan membuang karbondioksida dari dalam tubuh (ekspirasi). tubuh (inspirasi) dan tindakan membuang karbondioksida dari dalam tubuh (ekspirasi).
Secara normal orang dewasa sehat bernafas kira-kira 16-20 x/i, sementara bayi dan anak Secara normal orang dewasa sehat bernafas kira-kira 16-20 x/i, sementara bayi dan anak kecil bernafas cepat dari pada orang dewasa.
kecil bernafas cepat dari pada orang dewasa. Na
Naikniknya ya keckecepaepatan tan berbernafnafas as disdisebuebut t polpolypnypnea. ea. JikJika a suhsuhu u badbadan an nainaik, k, keckecepaepatantan bernafas bertambah karena tubuh berusaha melepasakan diri dari kelebihan panas. Setiap bernafas bertambah karena tubuh berusaha melepasakan diri dari kelebihan panas. Setiap
ke
keadadaaaan n yayang ng memenynyebebababkakan n akakumumululasasi i COCO2 2 dadan n kekekukurarangngan an O2 O2 dadalalam m dadararahh men
mengakgakibaibatkatkan n berbertamtambahbahnya nya keckecepaepatan tan dan dan kedkedalamalaman an perpernafnafasaasan. n. BernBernafas afas yanyangg semakin dalam disebut Hyperpnea. Secara normal bernafas dilakukan secara otomatis dan semakin dalam disebut Hyperpnea. Secara normal bernafas dilakukan secara otomatis dan tidak mengeluarkan suara, teratur dan tanpa upaya khusus. Pernafasan yang sulit disebut tidak mengeluarkan suara, teratur dan tanpa upaya khusus. Pernafasan yang sulit disebut dys
dyspnepnea a yanyang g ditditandandai ai oleoleh h perpernafnafasaasan n cupcuping ing hidhidungung, , wajwajah ah tentenang ang dan dan berbernafnafasas menggunakan otot-otot tambahan.
menggunakan otot-otot tambahan.
Bunyi napas Bunyi napas B
Buunnyyi i nnaaffaass IInntteennssiittaass//rraassiioo NNoorrmmaall AAbbnnoorrmmaall Ves
Vesikikululer er HaHalulus, s, lelembmbutut,, rasio 3-1, tinggi rasio 3-1, tinggi
Te
Terdrdenengagar r sasampmpai ai paparuru p
paadda a ssppaassiiuumm iinnttererkkoossttaalilis s ppeeririffeer r kedua
kedua
Bila tidak terdengar Bila tidak terdengar dan diatas trakea dan diatas trakea
B
Brroonnkkiiaall TTiinnggggii, , kkeerraass;; rasio 2-3
rasio 2-3
Mi
Midldlinine e sasampmpai ai trtrakakeaea atau pada bronkus besar atau pada bronkus besar
Diatas bagian paru, Diatas bagian paru, khususnya perifer, khususnya perifer, menandakan atelektasis menandakan atelektasis Bro
Bronkonkovesvesikuikuler ler SedSedangang; ; rasrasio io 1-11-1 TerTerdendengar gar samsampai pai salsaluraurann na
napapas s babagigian an atatas as papadada sp
spasasiuium m ininteterkrkooststalalisis kedua bilateral kedua bilateral Berkurang sampai Berkurang sampai perifer, mungkin perifer, mungkin menandakan menandakan pneumonia pneumonia Krakles Lembut, Krakles Lembut, krakling,bubling; krakling,bubling; le
lebibih h jejelalas s papadada inspirasi
inspirasi
Menyebar sampai bagian Menyebar sampai bagian perifer dan dasar paru perifer dan dasar paru
Pneumonia, edema Pneumonia, edema pulmoner, CHF dini pulmoner, CHF dini
Ronkhi
Ronkhi Gurgling, Gurgling, kourse,kourse, rattling, berirama. rattling, berirama. Leb
Lebih ih jeljelas as padpadaa ekspirasi
ekspirasi
B
Brroonnkkhhii, , ttrraakkeeaa BBrroonnkkhhiittiiss, , eemmffiisseemmaa,, CHF pneumonia CHF pneumonia Wheezes Nyaring, Wheezes Nyaring, kreaking, kreaking, bergantian selama bergantian selama ekspirasi ekspirasi
Pada semua bagian paru, Pada semua bagian paru, saluran napas
saluran napas
Asma, COPD Asma, COPD
G
Geesseekkaan n pplleeuurraall GGrraannttiinng g ppaaddaa iinnssppiirraassi i ddaann ekspirasi. ekspirasi. Inspirasi Inspirasi bergantian bergantian An
Anteteririoor, br, bagagiaian pn pererififerer TBTB, k, kanankker er paparuru,, inflamasi permukaan inflamasi permukaan pleural.
Persipan prosedur Persipan prosedur Persiapan klien : Persiapan klien : Kaji status klien Kaji status klien
Jelaskan prosedur :suhu tbuh, menghitung nadi,nafasan dan tekanan darah Jelaskan prosedur :suhu tbuh, menghitung nadi,nafasan dan tekanan darah Pertaankan privasi klien
Pertaankan privasi klien Berikan posisi yang nyaman Berikan posisi yang nyaman Alat dan bahan :
Alat dan bahan :
Pengukuran suhu : - thermometer Pengukuran suhu : - thermometer
Tissue Tissue Desinfektan Desinfektan Air mengalir Air mengalir Jam tangan Jam tangan Spignomanometer Spignomanometer Manset Manset Diagfragma Diagfragma
Pena & catatan/buku tulis Pena & catatan/buku tulis Handscoon
Handscoon Prosedur : Prosedur :
Berikan penjelasan kepada klien Berikan penjelasan kepada klien Cuci tangan
Cuci tangan
Atur posisi yang nyaman :
Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan rileksduduk atau berbaring dengan posisi tangan rileks
Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai skala nol. Sebelum Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai skala nol. Sebelum
me
meleletatakkkkan an di di akaksisilala, , bebersrsihihkakan/n/kekeriringngkakan n akaksisila la teterlrlebebih ih dadahuhululu. . LeLetatakkkkanan the
thermormometmeter er diadiaksiksila la 5-15-10 0 menmenit. it. SetSetelaelah h 5-15-10 0 menmenit it leplepaskaskan an thethermormometmeter er dardarii ak
aksisila la dadan n babaca ca kekenanaikikan an aiair r rakraksasa. . SeSembmbari ari memengngukukur ur susuhu hu klklieien, n, laklakukukanan perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang akan diukur, tekan Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang akan diukur, tekan
dengan lembut dengan lembut Hi
Hitutung ng frefrekukuenensi si nanadi di mumulalai i hihitutungngan an nonol l (C(C) ) seselalama ma 30 30 dedetik tik (k(kalialikakan n 2x 2x ununtutuk k memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu menit. Lanjutkan perhitungan pernafasan
satu menit. Lanjutkan perhitungan pernafasan Lalu sembari
Lalu sembari memegmemegang ang arteri radialis arteri radialis (seola(seolah-olah masih h-olah masih mengmenghitunhitung g denyudenyut t nadi)nadi),, hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya dada klien)
hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya dada klien) Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan
Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung lengan baju klien.darah. Gulung lengan baju klien. Pa
Palplpasasi i ararteteri ri brbrakakhihialalisis. . LeLetatakkkkan an mamansnset et 2,2,5 5 cm cm didiatatas as nanadi di brbrakakhihialalis is (ru(ruanangg antekubital)
antekubital)
Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang
Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg Letakk
Letakkan an stetostetoskop pada arteri skop pada arteri brakhbrakhialis pada ialis pada fossa cubittfossa cubitti i dengadengan n cermat dan cermat dan tentutentukankan tekanan sistolik
tekanan sistolik
Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik sambil mendengar hilangnya Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik sambil mendengar hilangnya
pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof
Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam spignomanometer dikembalikan Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam spignomanometer dikembalikan
pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas
Cuci tangan Cuci tangan
Dokumentasikan tindakan. Dokumentasikan tindakan.
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1.
1. PEMPEMERIERIKSAKSAAN AN TEKTEKANAANAN DAN DARAH RAH (TD(TD))
Nama : Nama : n niimm :: ttaannggggaall :: No. No. A
ASSPPEEK K YYAANNG G DDIINNIILLAAII NNIILLAAII 0
0 11 22
1
1.. TTaahhaap p pprreeiinntteerraakkssii
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis
keperawatan klien keperawatan klien validasi perasaan perawat validasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan
Mencuci tangan 3
3.. TTaahhaap p oorriieennttaassii
Memberi salam, panggil klien
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan namadengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga keluarga
Memberikan kesempatan untuk bertanya Memberikan kesempatan untuk bertanya 4
4.. TTaahhaap p kkeerrjjaa
Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini
Menanyakan keluhan utama saat ini Mengatur posisi klien
Mengatur posisi klien
Menyingsingkan lengan baju klien Menyingsingkan lengan baju klien
Memasang manset sekitar lengan atas ± 2,5 cm diatas auto Memasang manset sekitar lengan atas ± 2,5 cm diatas auto
cubita (dewasa) cubita (dewasa)
Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk tensimeter air Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk tensimeter air
raksa), yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan raksa), yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka
kunci reservoir kunci reservoir
Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut arteri Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut arteri
brachialis brachialis
Menutup katup dari
Menutup katup dari pompa spygnomanometer pompa spygnomanometer Raba arteri radialis
Raba arteri radialis
Memompa manset dari spygnomanometer sampai arteri Memompa manset dari spygnomanometer sampai arteri
radialis tidak teraba, kemudian naikkan 20-30 mmhg radialis tidak teraba, kemudian naikkan 20-30 mmhg Mengendorkan pipa 2-3 mmhg per denyut
Mengendorkan pipa 2-3 mmhg per denyut
Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama (systole) dan terakhir (diastole) pada manometer sebagai (systole) dan terakhir (diastole) pada manometer sebagai mana penurunan tekanan
mana penurunan tekanan
Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik dan le Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik dan le nganngan
ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah daridari lengan
lengan
Melepas manset dari lengan klien Melepas manset dari lengan klien
Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin. Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin. 5
5.. TTaahhaap Tp Teerrmmiinnaassii
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan tindakan dilakukan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien
Merapikan alat dan klien Cuci tangan
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya 6
6 DDookkuummeennttaassii
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan. KETERANGAN
KETERANGAN Pekanbaru, ………Pekanbaru, ………
0
0 = = Tidak Tidak dilakukan dilakukan sama sama sekali sekali Evaluator Evaluator 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna
……….. ……….. Nilai batas lulus = 75 %
Nilai batas lulus = 75 % Nilai =Jumlah nilai
Nilai =Jumlah nilai yang didapat yang didapat X X 100%100% Jumlah aspek yang dinilai
PEMERIKSAAN PERNAFASAN PEMERIKSAAN PERNAFASAN N Naammaa :: N NIIMM :: T Taannggggaall :: N
Noo AASSPPEEKK YYAANNGGDDIINNIILLAAII NNIILLAAII 0
0 11 22 1
1.. TTaahhaap pp prreeiinntteerraakkssii
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien memvalidasi perasaan perawat
memvalidasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan
Mencuci tangan 2
2.. TTaahhaap p oorriieennttaassii
Memberi salam, panggil klien
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yangdengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya
Memberikan kesempatan untuk bertanya 3
3.. TTaahhaap p kkeerrjjaa
Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini
Menanyakan keluhan utama saat ini Menjelaskan prosedur kepada klien Menjelaskan prosedur kepada klien
Membuka baju pasien bila perlu untuk mengobservasi kedalam dan Membuka baju pasien bila perlu untuk mengobservasi kedalam dan
kesimetrisan gerakan kesimetrisan gerakan
Menentukan irama pernafasan Menentukan irama pernafasan Men
Menententukaukan n perpernafnafasaasan n selselama ama 60 60 detdetik. ik. BilBila a perpernafnafasaasan n terateratur tur cukup 30 detik dan dikalikan 2
cukup 30 detik dan dikalikan 2
Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil mendengarkan apa ada bunyi Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil mendengarkan apa ada bunyi
pernapasan abnormal abnormal (whising, ronkhi, vesikuler) pernapasan abnormal abnormal (whising, ronkhi, vesikuler) 4
4 TTaahhaap p TTeerrmmiinnaassii
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien
Merapikan alat dan klien Cuci tangan
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya 5
5 DDookkuummeennttaassii 1.
KETERANGAN :
KETERANGAN : Pekanbaru, ………Pekanbaru, ………
0
0 = = Tidak Tidak dilakukan dilakukan sama sama sekali sekali Evaluator Evaluator 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2
2 = = Dilakukan Dilakukan dengan dengan sempurna sempurna ……… Nilai Batas Lulus = 75%
Nilai Batas Lulus = 75% Nilai =Jumlah
Nilai =Jumlah nilai yang nilai yang didapat didapat X X 100%100% Jumlah aspek yang dinilai Jumlah aspek yang dinilai
PEMERIKSAAN NADI PEMERIKSAAN NADI N Naammaa :: N NIIMM :: T Taannggggaall :: N
Noo AASSPPEEKK YYAANNGGDDIINNIILLAAII NNIILLAAII 0
0 11 22 1
1.. TTaahhaap pp prreeiinntteerraakkssii
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien memvalidasi perasaan perawat
memvalidasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan
Mencuci tangan 2
2.. TTaahhaap p oorriieennttaassii
Memberi salam, panggil klien
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yangdengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya
Memberikan kesempatan untuk bertanya 3
3.. TTaahhaap p KKeerrjjaa
Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini
Menanyakan keluhan utama saat ini Menjelaskan prosedur kepada klien Menjelaskan prosedur kepada klien Menilai denyut nadi brakial Menilai denyut nadi brakial
Mengatur posisi pasien yang nyaman dan r Mengatur posisi pasien yang nyaman dan rilaksilaks Me
Menenekakan n kukulilit t dedekakat t dedengngan an ararteteri ri radradialialis is dedengngan an titiga ga jajariri, , dadann meraba denyut nadi
meraba denyut nadi
Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang
lebih 60 detik, jika
lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digesetidak teraba denyutan jari-jari digeser r kekankekananan dan kekiri sampai ketemu
dan kekiri sampai ketemu
Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang,
melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi Menilai nadi radial
Menilai nadi radial
Mengatur posisi yang nyaman dan rileks Mengatur posisi yang nyaman dan rileks
Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep dan trisep) Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep dan trisep)
Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang
lebih 10 detik, jika
lebih 10 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digesetidak teraba denyutan jari-jari digeser r kekankekananan dan kekiri sampai ketemu
dan kekiri sampai ketemu
Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang,
melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi 4
4.. TTaahhaap p TTeerrmmiinnaassii
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien
Merapikan alat dan klien Cuci tangan
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya 5
5.. DDookkuummeennttaassii 1.
1. Catat seluruh hasil Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan ktindakan dalam catatan keperawatan.eperawatan. KETERANGAN :
KETERANGAN : Pekanbaru, ………..Pekanbaru, ……….. 0
0 = = Tidak Tidak dilakukan dilakukan sama sama sekali sekali Evaluator Evaluator 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2
2 = = Dilakukan Dilakukan dengan dengan sempurna sempurna ……… Nilai Batas Lulus = 75%
Nilai Batas Lulus = 75% Nilai =Jumlah nilai
Nilai =Jumlah nilai yang didapat yang didapat X X 100%100% Jumlah aspek yang dinilai
PEMERIKSAAN SUHU PEMERIKSAAN SUHU N Naammaa :: N NIIMM :: T Taannggggaall :: N
Noo.. AASSPPEEK K YYAANNG G DDIINNIILLAAII NNIILLAAII 0
0 11 22 1
1.. TTaahhaap pp prreeiinntteerraakkssii
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien memvalidasi perasaan perawat
memvalidasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan
Mencuci tangan 2
2.. TTaahhaap p oorriieennttaassii
Memberi salam, panggil klien
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yangdengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya
Memberikan kesempatan untuk bertanya 3
3.. TTaahhaap p kkeerrjjaa
Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini
Menanyakan keluhan utama saat ini Menjelaskan prosedur kepada klien Menjelaskan prosedur kepada klien penilaian suhu diketiak
penilaian suhu diketiak
Mengelap termometer dengan menggunakan tisu dan memeriksa air Mengelap termometer dengan menggunakan tisu dan memeriksa air raksa apakah turun atau belum, apa bila perlu air raksa diturun raksa apakah turun atau belum, apa bila perlu air raksa diturun terlebih dahulu
terlebih dahulu
Mengeringkan ketiak pasien sampai kering Mengeringkan ketiak pasien sampai kering
Meletakkan thermometer diketiak pasien dengan dihadapkan keluar Meletakkan thermometer diketiak pasien dengan dihadapkan keluar Membantu pasien untuk meletakkan tangannya menyilang
Membantu pasien untuk meletakkan tangannya menyilang didadadidada Men
Mengangangkagkat t thethermormometemeter r setsetelah elah dildiletaketakkan kan selselama ama limlima a 5 5 menmenitit diketiak pasien
diketiak pasien Men
Mengelgelap ap thethermormometmeter er dendengan gan menmengguggunaknakan an tistisu u dardari i arah arah yanyangg bersih kekotor
bersih kekotor
Memegang thermometer setinggi mata perawat lalu dibaca hasilnya. Memegang thermometer setinggi mata perawat lalu dibaca hasilnya. membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3 membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3
% (10 menit), terakir air bersih, kemudian keringkan % (10 menit), terakir air bersih, kemudian keringkan Menurunkan angka yang ada setelah
Menurunkan angka yang ada setelah dibersihkandibersihkan pengukuran suhu di oral
pengukuran suhu di oral
Mengamati angka yang ditunjuk air raksa Mengamati angka yang ditunjuk air raksa
Menurunkan bila perlu Menurunkan bila perlu Mem
Memberberi i tahtahu u paspasien ien agaagar r memmembubuka ka mulmulut ut dan dan menmengangangkagkat t lidlidahah sedikit
sedikit Me
Memamasusukkkkan an ththerermomomemeteter r pepelalan n – – pepelalan n di di babawawah h lilidadah h sasampmpaiai pentolan masuk
pentolan masuk
Memberitahu pasien agar menutup mulut dan jangan menggigit Memberitahu pasien agar menutup mulut dan jangan menggigit Menunggu sekitar 5 menit
Menunggu sekitar 5 menit
Mengambil thermometer sambil memberitahu pasien untuk membuka Mengambil thermometer sambil memberitahu pasien untuk membuka
mulut mulut
Mengelap thermometer Mengelap thermometer Membaca hasil pengukuran Membaca hasil pengukuran
Membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3 Membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3
% (10 menit), terakhir air bersih, kemudian keringkan % (10 menit), terakhir air bersih, kemudian keringkan Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semula Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semula Pengukuran suhu direktum
Pengukuran suhu direktum Mengamati
Mengamati angka yang angka yang ditunjuk air ditunjuk air raksaraksa Menurunkan bila perlu
Menurunkan bila perlu
Mengatur posisi pasien (sims/miring),atau posisi pronasi Mengatur posisi pasien (sims/miring),atau posisi pronasi Me
Melulumamasi si ujujunung g ththerermomomemeteter r dedengngan an vavaseselilin n sesesusuai ai dedengnganan kebutuhan
kebutuhan
Membuka bagian rectal pasien Membuka bagian rectal pasien
Meraba spinkter dengan ujung thermometer Meraba spinkter dengan ujung thermometer
Memasukkan ujung thermometer hati – hati ke rectum Memasukkan ujung thermometer hati – hati ke rectum Memasang thermometer selama 5 menit
Memasang thermometer selama 5 menit Mengambil thermometer dari anus Mengambil thermometer dari anus Mengelap thermometer secara perlahan Mengelap thermometer secara perlahan Membersihkan rectum dengan kertas tissue Membersihkan rectum dengan kertas tissue Menolong pasien ke posisi yang nyaman Menolong pasien ke posisi yang nyaman Membaca hasil pengukuran
Membaca hasil pengukuran
Membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3 Membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3
% (10 menit), terakhir air bersih, kemudian keringkan % (10 menit), terakhir air bersih, kemudian keringkan Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semua Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semua 5
5.. TTaahhaap p TTeerrmmiinnaassii
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien
Merapikan alat dan klien Cuci tangan
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya 6
6.. DDookkuummeennttaassii 1.
1. Catat seluruh hasil Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan ktindakan dalam catatan keperawatan.eperawatan. KETERANGAN :
KETERANGAN :
Pekanbaru,……….. Pekanbaru,……….. 0
0 = = Tidak Tidak dilakukan dilakukan sama sama sekali sekali Evaluator Evaluator 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2
2 = = Dilakukan Dilakukan dengan dengan sempurna sempurna ……… Nilai Batas Lulus = 75%
Nilai Batas Lulus = 75% Nilai =Jumlah nilai
Jumlah aspek yang dinilai Jumlah aspek yang dinilai
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL N Naammaa :: N NIIMM :: T Taannggggaall :: N
Noo AASSPPEEKK YYAANNGGDDIINNIILLAAII NNIILLAAII 0
0 11 22 1
1.. TTaahhaap pp prreeiinntteerraakkssii
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien memvalidasi perasaan perawat
memvalidasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan
Mencuci tangan 2
2.. TTaahhaap p oorriieennttaassii
Memberi salam, panggil klien
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yangdengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Menanyakan keluhan utama saat ini
Menanyakan keluhan utama saat ini Memberikan kesempatan untuk bertanya Memberikan kesempatan untuk bertanya 3
3.. TTaahhaap p kkeerrjjaa
Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menjaga privasi klien (memasang skeren) Berikan penjelasan kepada klien
Berikan penjelasan kepada klien
Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan
rileks rileks
Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai
ska
skala la nolnol. . SebSebeluelum m melmeletaetakkakkan n di di aksaksilaila, , berbersihsihkankan/ke/kerinringkagkann aksil
aksila a terlebiterlebih h dahuldahulu. u. LetakLetakkan kan thermothermometer meter diaksdiaksila ila 5-10 menit.5-10 menit. Set
Setelaelah h 5-15-10 0 menmenit it leplepaskaskan an thethermormometmeter er dardari i aksaksila ila dan dan bacbacaa ke
kenanaikikan an aiair r rakraksasa. . SeSembmbarari i memengngukukur ur susuhu hu klklieien, n, lalakukukakann perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang
akan diukur, tekan dengan lembut akan diukur, tekan dengan lembut
Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (C) selama 30 detik (kalikan Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (C) selama 30 detik (kalikan 2x untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi 2x untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tid
tidak ak terteratuatur, r, hithitung ung selselama ama satsatu u menmenit. it. LanLanjutjutkan kan perperhithitungunganan pernafasan
pernafasan
Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah masih menghitung Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah masih menghitung denyut nadi), hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik denyut nadi), hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya dada klien)
turunnya dada klien)
Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung
lengan baju klien. lengan baju klien.
Pa
Palplpasasi i ararteteri ri brbrakakhihialalisis. . LeLetatakkkkan an mamansnset et 2,2,5 5 cm cm didiatatas as nanadidi brakhialis (ruang antekubital)
brakhialis (ruang antekubital)
Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai
denyutnya hilang denyutnya hilang
Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih
Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg30 mmhg
Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti dengan Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti dengan
cermat dan tentukan tekanan sistolik cermat dan tentukan tekanan sistolik Tur
Turunkunkan an tektekanaanan n manmanset set dendengan gan keckecepaepatan tan 4 4 mmhmmhg/dg/detietik k samsambilbil mendengar hilangnya pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof mendengar hilangnya pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof U
Ullaanng g ppeenngguukkuurraan n 1 1 kkaalli i llaaggi i ddeennggaan n aaiir r rraakkssa a ddaallaamm spignomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan tindakan spignomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas
seperti diatas 4
4 TTaahhaap p TTeerrmmiinnaassii
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien
Merapikan alat dan klien Cuci tangan
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya 5
5 DDookkuummeennttaassii 1.
1. Catat seluruh Catat seluruh hasil tindakan hasil tindakan dalam catatan keperawatandalam catatan keperawatan KETERANGAN :
KETERANGAN : Pekanbaru, ………Pekanbaru, ……… 0
0 = = Tidak Tidak dilakukan dilakukan sama sama sekali sekali Evaluator Evaluator 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2
2 = = Dilakukan Dilakukan dengan dengan sempurna sempurna ……… Nilai Batas Lulus = 75%
Nilai Batas Lulus = 75% Nilai =Jumlah nilai
Nilai =Jumlah nilai yang didapat yang didapat X X 100%100% Jumlah aspek yang dinilai Jumlah aspek yang dinilai
