PENGEMBANGAN KESEHATAN DAN GIZI MASYARAKAT (IBRD Loan, No. 3550-IND)
Tahun Anggaran 1999
LAPORAN AKHIR
Nama Kegiatan : Survailan Longitudinal
Nomor Kontrak : 01/CHN-3/KONT.NF/IV/1999
Tanggal : 15 April 1999
Penanggung jawab kegiatan : Prof. Dr. Soenarto Sastrowijoto, SpTHT
Yogyakarta, September 1999
Dekan Pimpinan Proyek
Fakultas Kedokteran CHN-RL/Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada Universitas Gadjah Mada
dr. Purnomo Suryantoro, DTM&H,DSAK,Ph.D. Prof. Dr. Soenarto Sastrowijoto, SpTHT
NIP. 130354354 NIP. 130321317
Mengetahui/Menyetujui
Pemimpin Bagian Proyek Pengembangan Kesehatan dan Gizi Masyarakat
Drs. Sumali M. Atmojo, MS NIP. 131685545
EXECUTIVE SUMMARY
Problems : A major challenge for health system in Indonesia in the 1990s is to
respond to the increasing demographic and epidemiological diversity that is an outcome of the differential speed of economic development and fertility declines in different provinces and districts. With the recent economic crisis, these challenges are becoming more serious. Our CHN-RL data in Purworejo district suggested that even between sub-districts there is a significant differential on the utilization of health services, risk factors for maternal and childhood morbidity and mortality, and the demographic characteristic. This diversity demands a more flexible approach to the formulation of health policy within individual provinces, district, or sub-districts. Provincial and district health planners and program managers need a variety of sources of information to determine the major health problems in their communities and the effectiveness and costs of alternative intervention strategies to deal with the rapid changing of health programs.
Importance of the Research Project : In district of Purworejo, data from
longitudinal surveillance have been providing a new and additional important information which can help to plan and monitor, as well as evaluate existing health interventions, including the impact of economic crisis. The CHN-RL GMU could provide vital information needed for district health planning by monitoring demographic events, health and nutritional status, health services and the community response to the demographic and epidemiological transitions in the area. Information from these sorts of studies is essential before embarking on major investments in preventive public health programs during scarce of resources. More importantly, valid data at the district and household levels are essential for health policy formulation in Indonesia where decentralization and limited resources for the health sector need a careful identification of the main public health problems and selection of the most efficient interventions at the district and households levels.
General Objectives : The general objectives of the study are to increase community
health and nutrition status at the district level, especially children and women, by continuing to a) support community health and nutrition program with the data collected for planning, monitoring and evaluation of programs through longitudinal surveillance models and to link this research laboratory to district and provincial health planners and program managers, and b) evaluate effectiveness and efficiency of current or new health interventions so that substantial reduction of morbidity and mortality especially among women and children, can be achieved.
Specific Objectives : The specific objectives of the study are to conduct routine data
collection for planning, monitoring and evaluating health and nutritional status, as well as determinant of these factors at the district of level of Purworejo, through the following activities : a) a collection of vital demographic data on the birth, marriage, migration, death rate, including causes of death of mother and children using verbal autopsy and the development of infant, child, and maternal mortality measure; b) an assessment on the level, trend and determinants of morbidities of mother and children, especially diarrheal diseases, acute respiratory infection, high risk pregnancy, and it’s complication; c) an assessment of the level, trend, and determinants of the nutritional status of mother and children, including
deficiency disorders and vitamin A deficiency, and d) an evaluation on the level of use, trend and determinants of health services utilization at the district and puskesmas levels, including the use of maternal and child health services provided by village midwives (bidan desa).
Hypothesis or Empirical Facts to be Obtained : A specific hypothesis is not
constructed. This is demonstration project using longitudinal surveillance method to collects systematic data which is useful for health provider and policy maker. The health indicators including socio economic, health provision, and health and nutrition indicators are major data to be obtained.
Expected Results : The Community Health and Nutrition Research Laboratories can
continue to provide provincial and district providers and planners with data about change and trend in demography, epidemiology, health and nutrition status, and health system and health program at district level. Moreover, household registration system in the data management and time series analysis are promising for health planners and policy makers.
Methodology : The design of the study is a cohort study, which follows a concept
of a longitudinal surveillance. The household registration system is a common system for the data collection in this type of the study.
Period and Study Location : The District of Purworejo consists of 16 sub-districts,
493 villages and 793 "wilcah" with a total population of 750,922. A different sampling frame was used for the district and sub-district level samples. The frame for the first stage consisted of a 20 percent sample of the "wilcah" in the district that were used in the 1990 census. In district level sample a total number of 12,721 households with 56,408 members were contacted during the surveillance, while with the extended sample for the 2 sub-districts a total of 3,485 households with 13,594 members were contacted.
Sampling Method : The sampling design was based on standard methods developed
by the Central Bureau of Statistics which have been specifically designed to support population survey needs during the 1990s. A two stage cluster sampling method was used to select a sample of households representative of the district. To improve the reliability of the estimates the clusters for the first stage were selected with probability proportional to the number of listing units in the cluster (probability proportional to size sampling).
Data Collection and Instruments : The community health laboratories in Purworejo
uses a data collection cycle in which each of the monitored households would be visited every 90 days. The frequency of visitation could be increased if needed for a given study. The major steps in establishing the monitoring system are as follows 1) listing of households, 2) initial enumeration and baseline survey 3) editing data and printing household record book 4) updating the household record book.
Data Analysis : The data consist of baseline data, cross sectional data and sequential
data. Quantitative data were collected using standardized questionnaires, anthropometric and biochemical measurement. These data which were managed using household registration system, consist of 1) demographic indicators 2) nutritional status indicators 3) under-five and maternal morbidity indicators 4) health services indicators. The data will be quantitatively analyzed using descriptive analysis, trend analysis, Age-Period-Cohort Model analysis, and
multivariate analysis.
Result and Discussion
Demographic surveillance data indicated that population sample of the study was increased from 53,377 (male : 26,712 and female : 26,665) in 1995 to 56,429 (male : 28,274 and female: 28,151) in 1999. The population increase is reduced by 1.7% in 1996/1997, 0.6% in 1997/1998, and 2% in 1998/1999. During the period of 1995-1999, the number of under five children is declining from 4,490 to 3,470 children, while women in the reproductive ages and the aged people are increasing. The migration out of Purworejo is increasing that relates with job-seeking among reproductive ages of the population, especially during economic crisis. It is interesting to note that marital rate is decreasing while divorce rate is increasing during the last two years. From 1995-1997, the crude birth rate is declining from 16 to 10 births per 1000 population. In this year, the crude birth rate is slightly increased to 12 births per 1000 population. During the last five years, total fertility rate is decreasing from 2,6 to 1,9 per 1000 women. Crude death rate is relatively stable, except that the rate is increasing from 9.45 to 14.99 per 1000 population this year, which might be related to a small sample size (data collection for the 1999 has not been finished). From the period of 1995 to 1999, the infant mortality rate is declining from 49.7 to 29.3 per 1000 live births per year.
The epidemiology surveillance data shows that morbidity symptom of under five children decreasing for common cold (14.5% to 6.6%), cough (10% to 5.1%), fever (88.8% to 5.7%), and upper respiratory tract infection (4.3% to 2.8%). However the prevalence of diarrhea and measles tends to fluctuate, in the range of 1.1% to 0.7% and 0.1% to 0.2%, respectively. These disease variation are correlating with the season and socioeconomic status. Among morbidity indicators collected is the prevalence of injury among children under five years old. A prevalence of injury for children 2-24 months is increasing from 0.8% in 1997 to 1.5% in the year 1999. At the same period, however, prevalence of injuries among children 24-35 months and age of 36-47 months are decreasing from 1.3% to 1% and 1.4% to 0.7%, respectively. Prevalence rate of overall morbidity among children under five is decreasing from 22% in 1997 to 13% in 1999. Morbidity rates among children under 5 years old could be associated with the improvement of socioeconomic and health care system in the communities.
The measurement of breast feeding pattern is useful for monitoring population based community nutritional status. The prevalence of exclusive breast feeding is low (33.8%) compared with the expected target by Governments. Furthermore, food supplemention for baby less then one month is 19.6%, while for those age of 3 months is almost 75%. These factors are becoming one of risk factors for malnutrition and morbidity of children under 6 months olds.
The coverage of immunization is very high (>85%) but most of children did not have an immunization card. Thus, interviewed data suggests that immunization program is quite successful but effort is needed to improve recording and reporting for immunization program, i.e. using immunization and growth card, family folder, etc. The prevalence of low birth weight is relatively stable at the acceptable level (prevalence is about 12%). However, the prevalence of still-birth is relatively high (30-50 per 1000 pregnancies) so that it might
underestimate the prevalence of low birth weight. There is also indication that the incidence of abnormal labor is very high (varies from 11.1% to 50%).
Morbidities during pregnancy are relatively stable during the past five years. For example the prevalence of these morbidities are uedema (4.5%-13%), anemia (50-52%), antepartum hemorrhage (1.1%-5.7%) and preeclampsia (0.5%), and symptoms of vomiting and nausea (17.5%-27%). Reproductive tract infection is very common during pregnancy, it is estimated in the range of 4%-16.6% of all pregnancies. Prevalence of diagnosed malaria in pregnancy is 2%-2.5% in 1997/1998. This number is increasing into 3% for the year of 1999. At the same period, the prevalence of hypertension in pregnancy is decreasing from 1.83% in 1997 to 0.7% in 1999. This suggests that the risk of death from preeclampsia decreased, which ultimately reduces maternal death. Furthermore, the prevention and treatment during labor with utero-tonic is increasing from 44% in 1997 to 48% in 1999. At the same time, the prevalence of infection during labor decreasing from 4.8% in 1997 to 1.1% in 1999. This is due to the prevalence of exhausted labor is decreasing from 25.3% in 1997 to 12.2% in 1999. It is very likely that hemorrhage as the major cause of maternal mortality are also decreased, from 18.1% in 1997 to 7.1% in 1999. Nevertheless, the prevalence of pre-eclampsia is in the range of 0.6%-1.1%.
Our surveillance data indicated that more than 70% of the pregnant women receive ANC. Most of them seek services at the primary health clinic or puskesmas (56.3%). Before the crisis, there is no significant change of this prevalence. But after the crisis, ANC performed by midwives is decreasing from 50% in 1997 to 30.9% in the year of 1999. Utilization of polindes and posyandu for ANC remain low and stable from 1997-1999 between 1.3%-9.2% among all of ANC. There is increasing trend of delivery at home from 63% to 71% during 1997 to 1999, while delivery at the clinic or hospital is also decreasing from 11% to 7% during the same period. Thus, the percentage of delivery attended by traditional birth attendant remains high(about 70%).
For children under 5 years old, their mid-arm circumference were measured to examine their nutrition status. Using the new WHO criteria, the prevalence of poor anthropometric status is increasing from 12.9% in 1997 to 14.9% in 1999. The nutritional status among pregnant women is also measured according to their mid arm circumference (MUAC). The results indicate that almost 30% of the pregnant women are under nutrition with MUAC less than 23.5 cm. The prevalence of anemia in pregnant women is also increasing but it is not significantly important.
Conclusions
Community health and nutrition laboratory is effective and efficient as communities laboratories. The quantitative and qualitative data obtained from the studies in the laboratory could be abstracted and disseminated to the health policy maker. Moreover, nested study, applied research, action research, policy research and qualitative research can be integrated in to this laboratories effectively and efficiently. Longitudinal surveillance system is more effective and efficient in collecting data on demography, epidemiology, public health and nutrition status compared to sentinel or cross sectional data collection. Survival analysis based on the time dependent data can be effectively used and they have high precision compared to discrete data. Ages Period Cohort model analysis especially in the demography
and epidemiology analysis can be effectively carried out. Household registration system is comprehensive system for data management. Individual unit analysis can be effectively and efficiently linked to the household as families unit analysis.
Data from CHN-RL provide useful information for better planning and evaluation of the community health and nutrition at the Purworejo district. Most of the descriptive data suggests that there is an improvement in community and health services during the past few years. However, recent data suggested that economic crisis hampered some previous achievement on the community health and nutritional status of the people in Purworejo district. There is a need to continue to examine for current trends since data collected have not been able to cover all year round. Furthermore, detailed analysis would be required to have precise conclusive evidences from this study.
Demography indicator that can be identified included fertility rate, mortality rate, and dependency ratio. These indicators were more precisely defined and measured compared to proportion and ratio. Direct estimation for these indicators is more precisely estimated compared to indirect methods estimation. Fertility rate and mortality rate among under five children tend to be decreased. However, it might be associated with maturation effect of the project.
Population of study increased from 53.377 to 56.377, and the proportion of female to male is 100. However, population increase is going down, from 1.7% in 1997 to 0.02% in 1999. The number of balita is going down and the number of women in the age of reproduction cycle is increased. However, the fertility rate and crude birth rate is decreased. External migration is increased to look for jobs. The marriage event decreased and the divorce event increased. The economic crisis has an impact on the social and economic life of the communities.
The prevalence of morbidity among children is decreasing for common cold, fever, and upper respiratory tract infection. There are variation and fluctuation associated with socioeconomic constraint, health care system and the crisis. However, the prevalence of under nutrition measured by MUAC is increaseing. It is associated with socioeconomic and the crisis. The prevalence of diarrhea and measles varies and fluctuates related to socioeconomic and health seeking behavior. The smaller prevalence of injury occurred in children 6-15 months and the prevalence of injury is increasing associated with increasing of the age. The edema and preeclampsia are decreased from about 5.6% in 1997 to 3% in 1999. It is likely that morbidity and mortality related to preeclampsia to be decreased. The symptom of infection in pregnancy is about 6%, and seems to be stable. It is likely that the prevalence of premature labor might be stable.
Place of delivery remain high as home delivery, but the percentage of home delivery is down from 70% in 1997 to 30% in 1999. It is likely the home delivery will decrease and it could decrease morbidity and maternal and perinatal mortality. Labor attended by midwives tends to increase from about 30% in 1997 to 60% in 1999. However, small variation occurred related to crisis and indirectly decrease maternal mortality. It is likely that the risk of prolonged labor and postpartum bleeding will decrease.
Pre pregnancy anemia among women is increased. The indicator for undernutrition measured by MUAC showed about 30% of prepregnant women tend to be undernourished while about 50% of the prepregnant women is anemic. It is likely that food supplemention
among prepregnant women, especially for adolescent, is urgently needed.
Recommendation
The community health and nutrition laboratory can be used effectively for nested research, applied, action and operational research, and qualitative study. The longitudinal surveillance will be effective for demography, epidemiology, and public health and nutrition studies. The quality of data could be used for Age-Period-Cohort model analysis. This analysis increase the precision of estimated rate. The Household Registration System will be effective in the data management, especially if the analysis linked the individual unit and household unit analysis.
The health and nutrition and health services indicators for the under five children and women identified in this laboratories can be used effectively and efficiently in developing program activities. The immunization program should be expanded with the target that under five children have to be 100% immunized, using the effective conservation and distribution system. The priority for disease prevention was upper tract respiratory infection and diarrhea. The improvement and promotion of the health and nutrition status among pregnant women, breast-feeding women and children in the age of 6-24 months were very important to increase the quality of the newborn and the under five children. Exclusive breast-feeding program should be socially marketed as preventive health program for the child. Protein and micro nutrient (especially vitamin A), should be given to the critical periods of the child (6-24 months). Otherwise pregnant women should be given protein nutrient and micronutrient supplement to decrease the rate of undernutrition and anemia for under one year children. Anemia during pregnancy caused by Fe and protein nutrition deficiency should be intervended prior to the pregnancy especially for adolescent using ferro injection and protein nutrition supplement. The quality of antenatal care should be improved using the concept of Community Based Provider Efficient, using both active and passive detection of cases. The simple and effective antenatal care included obstetric examination, weight gain measurement, blood pressure measurement, Hb and proteinuria examination and counseling. Even though home delivery decreases (30%), but the delivery has to be attended by medical personnel. The delivery attended by nonmedical birth attendants remain 30% and they should be attended by medical personnel in order to decrease maternal and perinatal morbidity and mortality.
KATA PENGANTAR
Laporan ini merupakan hasil analisis data dari penelitian survailan longitudinal di Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah. Penelitian dilakukan oleh Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat (LPKGM) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo. Kegiatan survailan longitudinal telah berjalan selama lima tahun, terhitung sejak bulan Oktober 1994, dan tahun ini merupakan tahun terakhir dari rencana kegiatan lima tahun.
Analisa data yang dilakukan marupakan tahap awal (deskriptif) sebagai informasi dasar, yang diharapkan dapat dipakai sebagai bahan masukan dalam perencanaan program kesehatan di kabupaten Purworejo. Penyajian dalam laporan ini pun masih sederhana yaitu dalam bentuk tabel dan grafik, meskipun demikian sudah dapat menggambarkan tren prevalensi dan rate kejadian sakit maupun pemanfaatan pelayanan kesehatan. Satu hal yang menjadi ciri khas dalam penelitian survailan ini adalah household registration system (HRS) yang dapat mencatat dan melaporkan kejadian utama demografi dan kesehatan. Dengan sistem tersebut secara otomatis akan dapat diperoleh rincian jumlah populasi per-periode waktu, angka kelahiran, angka kematian, angka migrasi dan kejadian perkawinan. Analisis lanjut yang dilakukan secara mendalam akan disampaikan dalam tulisan ilmiah baik dalam bentuk publikasi maupun paper.
Tujuan utama penyusunan laporan ini adalah sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan survailan lapangan kepada Pimpro CHN-3, Dirjen Dikti Depdikbud, sebagaimana diatur dalam kontrak kerja nomor 01/CHN-3/KONT.NF/IV/1999. Laporan ini juga diharapkan dapat dimanfaatkan oleh pelaksana program Departemen Kesehatan baik di tingkat I maupun tingkat II. Sisamping itu, laporan ini juga terbuka bagi mahasiswa S1, S2 IKM dan calon spesialis baik di lingkungan UGM maupun mahasiswa dari universitas lain untuk menganalisis lebih lanjut atau mengemangakan proposal penulisan karya ilmiah. Penelitian ini dapat berjalan dengan baik atas kerjasama Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada dengan Dinas Kesehatan Dati II Purworejo dan adanya dukungan dari Kanwil Departemen Kesehatan Tingkat I Jawa Tengah, serta dukungan dana dari Proyek CHN-3, Dikti dengan nomor kontrak IBRD Loan 3550-IND. Untuk itu diucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan terlibat di dalam pelaksanaan kegiatan ini baik secara langsung maupun tidak langsung.
DAFTAR ISI
EXECUTIVE SUMMARY . . . ii
KATA PENGANTAR . . . i
DAFTAR ISI . . . ix
DAFTAR TABEL . . . xi
DAFTAR GRAFIK . . . xiii
I. PENDAHULUAN . . . 1
1.1. Latar Belakang Masalah . . . 1
1.2. Pentingnya Penelitian . . . 2
1.3. Landasan Teori . . . 4
1.3.1. Karakteristik Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat . . . 4
1.3.1.1. Populasi dan Sampel Penelitian . . . 4
1.3.1.2. Data Sequential dan Cross-sectional . . . 4
1.3.1.3. Pelaporan Angka Kejadian Utama . . . 6
1.3.1.4.Pemanfaatan Data Dalam Pengkajian Kesehatan Masyarakat . . . 6
1.3.2. Kelemahan dan Kendala Dalam Laboratorium Kesehatan dan Gizi Masyarakat . . . 7
1.3.2.1.Kelemahan Secara Metodologis Hasil Penelitian dari Laboratorium Masyarakat . . . 8
1.3.2.2. Kendala Pelaksanaan Operasional Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat . . . 9
1.3.3. Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat Fakultas Kedokteran UGM . . . 10
1.4. Tujuan . . . 12
II. METODA PENELITIAN . . . 14
2.1. Desain Penelitian . . . 14
2.2. Metoda Sampling . . . 14
2.2.1. Populasi . . . 14
2.2.2. Sampel Penelitian . . . 15
2.2.2.1. Rancangan pengambilan sampel . . . 15
2.2.2.2. Pengambilan Sampel . . . 16
2.4. Pengolahan Data . . . 19
2.4.1. Meneliti Kelengkapan Formulir . . . 19
2.4.2 Pemasukan Data . . . 19
2.4.3. Pembersihan Data . . . 20
2.4.4. Analisis dan Presentasi Data . . . 20
III. HASIL DAN PEMBAHASAN . . . 21
3.1. Survailan Demografi . . . 21
3.1.1. Karakteristik Sampel Penduduk dan Rumah Tangga . . . 21
3.1.2. Struktur Penduduk Purworejo . . . 23
3.1.3. Mobilitas Penduduk . . . 23 3.1.4. Perkawinan . . . 24 3.1.5. Angka Kelahiran . . . 26 3.1.6. Angka Kematian . . . 27 3.2. Survailan Epidemiologi . . . 29 3.2.1. Morbiditas balita . . . 29
3.2.2. Air Susu Ibu (ASI) . . . 32
3.2.3. Mortalitas perinatal dan keguguran . . . 35
3.2.4. Morbiditas wanita hamil dan persalinan . . . 36
3.2.5. Morbiditas Ibu Bersalin . . . 38
3.3. Survailan Kesehatan Masyarakat . . . 39
3.3.1. Tempat Pemeriksaan Kehamilan . . . 39
3.3.2. Pemeriksan Kehamilan oleh Tenaga Kesehatan . . . 40
3.3.3. Jenis Pemeriksaan Kehamilan . . . 41
3.3.4. Pelayanan Pertolongan Persalinan . . . 41
3.4. Survailan Nutrisi dan Gizi . . . 44
3.4.1. Status Nutrisi Gizi Balita . . . 44
3.4.2. Status Nutrisi Gizi Wanitta . . . 44
3.4.2.1. Body Mass Index (BMI) . . . 44
3.4.2.2. Pengukuran LILA Wanita . . . 46
3.4.2.3. Pengukuran Haemoglobin . . . 48
IV. KESIMPULAN . . . 50
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Luas daerah, Jumlah KK, Rata-rata jiwa/KK
dan Kepadatan Penduduk Diperinci Menurut Kecamatan
di Kabupaten Purworejo . . . 15 Tabel 2. Struktur Sampel Penduduk dan Angka Ketergantungan Per-tahun
Kabupaten Purworejo, Tahun 1995-1999 . . . 21 Tabel 3. Persentase Balita Sakit Per 6 bulan Siklus
Survailan Longitudinal LPKGM Kabupaten Purworejo,
Tahun 1997-1999 . . . 29 Tabel 4. Data Jumlah Balita Dirinci Menurut Kelompok Umur
Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . 32 Tabel 5. Indikator Praktek Menyusui
Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . 32 Tabel 6. Pemberian Makanan Bayi Usia 0-3 Bulan
Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . 33 Tabel 7. Pemberian Makanan Bayi Usia < 2 Tahun
Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . 33 Tabel 8. Kejadian Hasil Persalinan
Kabupaten Purworejo,Tahun 1997-1999 . . . 35 Tabel 9. Keluhan Selama Kehamilan,
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 36 Tabel 10 Tempat Periksa Kehamilan
Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . 37 Tabel 11 Keluhan Ibu Setelah Melahirkan
di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 38 Tabel 12 Tempat Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
di Kabupaten Purworejo, Periode Tahun 1997-1999 . . . 40 Tabel 13 Pemeriksaan Kehamilan oleh Tenaga Kesehatan
Kabupaten Purworejo, Periode Tahun 1997-1999 . . . 41 Tabel 14 Jenis Pemeriksaan Kehamilan yang Diterima oleh Ibu Sewaktu
Periksa Hamil di Kabupaten Purworejo,
Periode Tahun 1997-1999 . . . 41 Tabel 15 Tempat Berakhirnya Kehamilan,
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 42 Tabel 16 Penolong Utama Persalinan,
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 43 Tabel 17 Persentase LILA balita <13,5cm per-siklus menurut jenis kelamin
Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . 44 Tabel 18 Rata-rata Indeks Masa Tubuh (BMI) Ibu Pra-Hamil
Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . 45 Tabel 19 Rata-rata Tinggi Badan (TB) Ibu Pra-Hamil
Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . 46 Tabel 20 Rata-rata Berat Badan (BB) Ibu Pra-Hamil
Tabel 21 Status Gizi Ibu Pra-hamil Berdasar Kriteria Cutof Point Lila Menurut Kelompok Umur, Tempat Tinggal dan
Wilayah Geografis, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 47 Tabel 22 Rata-rata Kadar Haemoglobin (Hb) Ibu Pra-Hamil
Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . 48 Tabel 23 Persentase Kadar Haemoglobin (Hb) Ibu Pra-Hamil
DAFTAR GRAFIK
Grafik 1. Karakteristik Sampel Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 22 Grafik 2. Struktur Penduduk
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 23 Grafik 3. Migrasi Masuk dan Keluar (per 1000 Penduduk)
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 24 Grafik 4. Perkawinan (per 1000 Wanita)
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 25 Grafik 5. Perceraian (per 1000 Wanita)
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 25 Grafik 6. Angka Kelahiran Kasar (CBR)
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 26 Grafik 7. Angka Fertilitas Total (TFR)
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 27 Grafik 8. Angka Kematian Kasar (CDR)
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 27 Grafik 9. Angka Kematian Bayi (IMR)
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 28 Grafik 10. Angka Kematian Neonatal
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 28 Grafik 11. Angka Kematian Postnatal
Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . 29 Grafik 12. Morbiditas Balita Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 30 Grafik 13. Kejadian Sakit dalam Dua Minggu Terakhir
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 31 Grafik 14. Kecelakaan Balita
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 31 Grafik 15. Status Balita
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 34 Grafik 16. Balita Masih Disusui
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 34 Grafik 18. Angka Kejadian Lahir Hidup dan Keguguran Pasangan Usia Subur
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 35 Grafik 19. Keluhan pada Kehamilan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . 37 Grafik 20. Masalah Kesehatan Ibu Hamil
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 38 Grafik 21. Keluhan Ibu Setelah Melahirkan
di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 39 Grafik 22. Tempat Berakhirnya Kehamilan
di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 42 Grafik 23. Penolong Utama Persalinan
di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 43 Grafik 24. Kurve Indeks Massa Tubuh (BMI) Wanita Pra-Hamil
Grafik 25. Trend LLA Ibu Hamil
Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . 47 Grafik 26. Kurve Indeks Massa Tubuh (BMI) Wanita Pra-Hamil
I. PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang Masalah
Masalah kesehatan utama adalah masih rendahnya derajat kesehatan dan gizi masyarakat serta terjadinya kesenjangan kondisi tersebut di berbagai wilayah di Indonesia. Kondisi ini erat kaitannya dengan perkembangan status sosial ekonomi dan transisi demografi yang berlangsung dengan cepat. Oleh sebab itu, desentralisasipemerintahan sampai tingkat kabupaten menjadi salah satu peluang dalam menangani masalah kesehatan yang bervariasi antar kabupaten. Untuk itu perlu inovasi pemecahan masalah kesehatan dan gizi masyarakat pada tingkat kabupaten.
Dalam pengembangan kebijakan pada tingkat kabupaten, diperlukan ketersediaan data kesehatan dan gizi masyarakat yang lebih akurat dan tepat waktu. Saat ini, informasi kesehatan di tingkat kabupaten sangat terbatas, sehingga mempersulit penentuan prioritas intervensi kesehatan di tingkat kabupaten. Untuk itu, salah satu upaya pokok untuk melaksanakan sistem desentralisasi adalah pengembangan sistem informasi kesehatan dan gizi masyarakat yang lebih baik. Dengan informasi yang lebih baik, kebijaksanaan dan program kesehatan diharapkan dapat memiliki landasan yang lebih akurat, sehingga akan lebih meningkatkan hasil pembangunan kesehatan dan gizi masyarakat.
Dalam pengembangan sistem informasi kesehatan dan gizi masyarakat, LPKGM telah bekerjasama dengan Departemen Kesehatan dan Pemerintah Daerah Tingkat II, terutama melalui pengumpulan data kesehatan dan gizi masyarakat secara longitudinal. Kerjasama tersebut dengan Kabupaten Purworejo telah berlangsung selama 5 tahun dan telah memberikan berbagai masukan informasi yang dapat dimanfaatkan dalam pengembangan kebijakan dan program kesehatan di semua tingkatan. Laporan penelitian ini adalah laporan tahun terakhir dalam kerja sama tersebut yang memperoleh dukungan dana dari proyek CHN-3 Dikti Tahun Anggaran 1998/1999.
Proyek CHN (Community Health and Nutrition) adalah proyek yang ditujukan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi program kesehatan dan gizi masyarakat di Indonesia, yang pada periode 1994-1999 proyek tersebut sudah berlangsung dalam tahapan yang ketiga, atau disebut dengan CHN-III. Dalam kegiatan CHN-III disetujui didirikan suatu Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat (LPKGM) di Kabupaten Purworejo dan Belu dalam bentuk kerjasama antara Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada dengan Departemen Kesehatan pada tingkat kabupaten, propinsi dan nasional. Karakteristik dari LPKGM ini adalah memiliki kegiatan pengumpulan data survailan atau observasi longitudinal dari sampel rumah tangga dan semua individu didalamnya tentang kondisi kesehatan dan gizi masyarakatnya secara berkala.
Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat ini memiliki elemen-elemen dasar kegiatan, yaitu mengamati satu kelompok populasi tertentu, pengumpulan data kesehatan dan gizi secara sistematis dengan periode 3 bulanan, dan mengidentifikasi faktor-faktor resiko, pola derajat kesehatan dan kegiatan untuk evaluasi berbagai intervensi dan evaluasi derajat kesehatan. Kegiatan ini pada prinsipnya mencakup semua kegiatan dasar
tentang laboratorium kesehatan di lapangan oleh Mosley (1988). Laboratorium sejenis telah dilaksanakan juga diberbagai negara, seperti INCAP di Guatemala (1958 - sekarang), MATLAB di Bangladesh (1966 - sekarang), Kaneba di Gambia (1959 - sekarang), Niakar di Sinegal (1962 - sekarang), dan di beberapa negara yang lain yang tidak dilanjutkan, seperti di Pakistan, India dan Kenya.
Pada umumunya, sumber informasi yang ada sangat terbatas pada perubahan demografi dan status kesehatan, serta faktor risiko di tingkat propinsi. Pada tingkat kabupaten, khususnya Purworejo, data survailan longitudinal dapat memberikan informasi tambahan dan yang baru sehingga dapat dipakai untuk memonitor, merencanakan dan mengevaluasi intervensi kesehatan yang sedang dikerjakan. Data yang dikumpulkan tersebut menyangkut informasi utama yang dibutuhkan di tingkat kabupaten dengan memonitor kejadian demografis, status kesehatan dan nutrisi, pelayanan kesehatan, dan respon masyarakat terhadap pelayanan kesehatan tersebut. Hasil informasi tersebut dapat menstimulasi dan menjadi dasar untuk aktifitas pengembangan program.
Banyak hasil program kesehatan yang telah dicapai di Purworejo, akan tetapi masih banyak tantangan permasalah kesehatan dan gizi yang harus dihadapi, misalnya masalah-masalah : pertama, demografi, khususnya mengenai transisi demografi, fertilitas dan mortalitas yang terkait dengan perubahan sosial ekonomi; kedua, epidemiologi khususnya perubahan prevalensi dan determinan morbiditas dan mortalitas, status kesehatan dan nutrisi ibu dan anak; ketiga, intervensi kesehatan masyarakat dibidang gizi dan nutrisi, terutama program perawatan masa hamil, bidan desa, suplementasi zat besi, suplementasi vitamin A, program ASI dan gondok. Masalah tersebut perlu mendapat prioritas untuk dikomunikasikan kepada penentu kebijaksanaan dan program baik di tingkat kabupaten, propinsi dan pusat.
1.2.
Pentingnya Penelitian
Agar program keshatan dan gizi masyarakt lebih efektif dan efisien, idealnya program kesehatan dan gizi masyarakat memerlukan dukungan informasi yang lengkap dan akurat. Informasi tersebut menyangkut berbagai jenis data, terutama data demografi, epidemiologi penyakit, status kesehatan umum dan gizi masyarakat, dan faktor-faktor yang menjadi penyebab dan mempengaruhi tingkat dan pola derajat kesehatan dan gizi masyarakat tersebut. Lebih dari itu, diperlukan informasi yang menggambarkan perubahan dari waktu ke waktu sehingga bermanfaat tidak hanya untuk perencanaan program, tetapi sekaligus untuk monitoring dan evaluasi keberhasilan program. Pada tingkat Kabupaten, informasi yang diperlukan tersebut tidak semuanya tersedia sehingga informasi tersebut harus dikumpulkan secara khusus. Salah satu cara pengumpulan data yang ideal ialah melalui kegiatan survailan kesehatan dan gizi masyarakat yang dilaksanakan untuk tingkat Kabupaten.
Data tersebut sangat esensial dalam melaksanakan desentralisasi pelayanan kesehatan di tingkat Kabupaten, tetapi seringkali tidak tersedia dengan baik. Padahal tersedianya data saja tidak cukup, karena data yang dapat dimanfaatkan dalam perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan harus memiliki kualitas yang baik. Jadi masalahnya ialah data kesehatan dan gizi masyarakat di tingkat kabupaten sangat terbatas, terutama apabila mempertimbangkan tentang kualitas data serta kontinuitas pengumpulan data tersebut.
Misalnya data tentang tingkat pola penyebab dan trend angka kematian (khususnya ibu dan anak) secara metodologis tidak dapat mewakili angka pada tingkat Kabupaten. Begitu juga data utilisasi pelayanan kesehatan di tingkat masyarakat, termasuk faktor-faktor risiko apa yang diduga berperan dalam menentukan penyebab kesakitan tidak dapat diperoleh dari pengumpulan data yang dilakukan melalui sistem yang ada. Oleh sebab itu, dengan terselenggaranya Laboratorium Penelitian tersebut dapat dimanfaatkan sebagai wahana pengembangan program kesehatan dan gizi masyarakat yang sangat diperlukan, terutama melalui pengkajian berbagai pendekatan dalam pengumpulan dan pemanfatan data pada tingkat Kabupaten. Disamping itu kegunaannya ialah untuk melakukan pengujian efektivitas dan efisiensi berbagai bentuk-bentuk intervensi pelayanan kesehatan baru bagi individu, keluarga dan masyarakat.
Informasi kesehatan yang lengkap dan berkualitas akan mempengaruhi sistim perencanaan, pemantauan dan evaluasi program kesehatan. Pengambilan keputusan dalam perencanaan, pemantauan dan evaluasi program kesehatan masih belum optimal. Hal ini karena : a) data berkualitas rendah dan b) sumber daya yang ada belum sepenuhnya menyadari dan mampu memanfaatkan data dalam program kesehatan di tingkat kabupaten. Oleh sebab itu, upaya peningkatan sumber daya kesehatan dalam pelaksanaan survailan kesehatan masyarakat menjadi salah satu kegiatan pokok dalam proyek ini, khususnya bagaimana memanfatkan data dalam pelaksanaan program kesehatan yang mengarah pada desentralisasi di tingkat kabupaten. Peningkatan tersebut tidak hanya melibatkan petugas kesehatan yang ada dalam kegiatan proyek ini, tetapi juga mahasiswa dan pengajar dari Universitas Gadjah Mada yang secara tidak langsung akan mempengaruhi pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang. Di pihak universitas, kegiatan ini merupakan salah satu bentuk pelaksanaan dari Tri Dharma Perguruan Tinggi untuk mengamalkan keilmuannya secara langsung terhadap masyarakat. Disamping itu berdampak secara langsung dalam mengikuti perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat yang selalu berubah. Dengan demikian pengabdian menjadi pertimbangan penting dalam proses pendidikan sarjana kesehatan, khususnya di bidang epidemiologi lapangan.
Adaptasi program-program pelayanan kesehatan dan gizi masyarakat yang sesuai dengan perkembangan di masing-masing daerah perlu dilaksanakan karena perkembangan sosial dan ekonomi penduduk yang sangat cepat. Seperti halnya di Purworejo, setelah terkumpul informasi dasar maka dimanfaatkan untuk mengkaji beberapa efektivitas dan efisiensi upaya kesehatan yang baru. Dengan demikian, melalui pendirian laboratorium ini akan sangat besar manfaatnya untuk mengkaji pengembangan upaya-upaya kesehatan yang baru, khususnya masalah pelayanan kesehatan dan gizi bagi ibu dan anak. Pengumpulan data yang sangat mendalam dalam penelitian ini dimungkinkan untuk mengembangkan lebih lanjut kebutuhan tersebut.
1.3.
Landasan Teori
1.3.1. Karakteristik Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat
Laboratorium penelitian kesehatan dan gizi masyarakat memiliki beberapa karakteristik umum yang menentukan keberhasilan dalam pembangunannya. Empat unsur pokok pada Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat tersebut perlu diuraikan, karena masing-masing unsur ini akan mempengaruhi rancangan penelitian, kegiatan proyek dan akhirnya pada pencapaian tujuan yang diharapkan. Menurut Mosley (1988), keempat unsur tersebut adalah 1) penentuan populasi yang definitif, 2) koleksi data secara sistematis melalui survai atau survailan, 3) pelaporan secara rutin angka-angka kejadian kesehatan utama yang menjadi perhatian kegiatan, dan 4) pelaksanaan berbagai studi kohort untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko atau faktor yang mempengaruhi efektivitas dan efisiensi upaya pelayanan kesehatan. Berikut ini akan diuraikan dengan singkat keempat karakteristik tersebut secara umum dan berbagai karakteristik khusus yang dilaksanakan di Jawa Tengah.
1.3.1.1. Populasi dan Sampel Penelitian
Penentuan daerah penelitian perlu dikaitkan dengan batasan administratif sistem pelayanan kesehatan yang ada agar dapat dikaji hasilnya dengan baik. Sebagai contoh, populasi penelitian yang ada di Purworejo, Jawa Tengah adalah mewakili satu kabupaten secara keseluruhan. Disamping itu, ada dua kecamatan yang dipilih secara purposif untuk dijadikan daerah penelitian yang akan mewakili kondisi pada tingkat kecamatan atau Puskesmas. Karena laboratorium penelitian ini mencakup 16 kecamatan dengan 22 Puskesmas yang ada di Purworejo, maka dapat dipakai untuk mempelajari dengan seksama pelaksanaan sistem pelayanan yang ada pada tingkat kabupaten. Mengingat keterbatasan sumber daya dan dana pada setiap pendirian laboratorium kesehatan masyarakat, maka sampel yang dipilih untuk mewakili satu laboratorium ialah berkisar antara 10.000-20.000 rumah tangga. Ini berarti bahwa hanya sampel dari populasi terpilih yang akan diamati selama jangka waktu penelitian. Misalnya, pada saat ini di Kabupaten Purworejo hanya dipilih 14.680 rumah tangga untuk mewakili populasi kabupaten secara keseluruhan. Dari rumah tangga inilah yang kemudian dilakukan pengamatan data secara sequential dan secara cross-sectional.
1.3.1.2. Data Sequential dan Cross-sectional
Informasi yang diperoleh dapat berasal dari jenis-jenis data yang berbeda cara pungumpulannya. Data sequential pada umumnya berupa rekaman semua peristiwa yang dianggap sangat penting selama studi berlangsung dan perlu diikuti perubahannya setiap waktu. Data ini memerlukan jumlah penduduk dengan masing-masing karakteristiknya dari waktu ke waktu sehingga angka-angka (rate) kejadian yang diamati dapat diestimasi. Dalam menghitung angka kejadian (event rate) suatu peristiwa tertentu didalam populasi dilakukan dengan menghitung jumlah peristiwa yang timbul selama pengamatan dibagi dengan populasi yang memiliki risiko selama waktu pengamatan. Dalam hal ini populasi yang tergolong mempunyai risiko untuk kejadian tersebut biasanya mengalamai perubahan dari waktu ke waktu. Oleh sebab itu, tanpa mengukur angka kejadian dan jumlah populasi yang
memiliki risiko, sangat sulit untuk memperkirakan angka kejadian penyakit di masyarakat dari data yang bersumber dari tempat pelayanan kesehatan. Apalagi tidak semua penderita penyakit atau penduduk dengan kejadian tertentu akan mendatangi tempat pelayanan kesehatan.
Data demografis, kesakitan, malnutrisi dan penerimaan pelayanan kesehatan dari rumah tangga yang terpilih sebagai sampel diikuti secara rutin setiap 90 hari. Beberapa kejadian penyakit tertentu (misalnya mencret) tidak dapat diukur berdasarkan informasi yang dikumpulkan setiap 90 hari, melainkan perlu waktu pengamatan yang lebih pendek, yaitu setiap dua minggu sekali. Pengamatan bulanan atau mingguan terhadap kejadian-kejadian tertentu yang kontinu baru akan dilaksanakan pada tahun kedua. Hal ini sangat diperlukan berdasarkan pertimbangan antara kebutuhan intensitas informasi dan reliabilitas data yang diperoleh. Pengumpulan data yang terlalu sering tidak akan selalu menjamin tingkat reliabilitas dan validitas data yang tinggi.
Kegiatan penelitian untuk mengumpulkan perubahan angka-angka kejadian dari waktu ke waktu. Data sequential diperlukan karena informasi jenis ini dapat dipakai untuk menentukan arah hubungan antara “sebab” dan “akibat”. Oleh sebab itu data yang dikumpulkan pada suatu saat akan dikaitkan (link) dengan data yang dikumpulkan lain waktu. Dengan demikian diperlukan suatu mekanisme pengelolaan data yang memenuhi kebutuhan ini. Persyaratan pokok untuk mengaitkan hasil pengamatan dari waktu ke waktu memerlukan waktu dan tenaga yang cukup banyak dalam penelitian ini.
Untuk mengkaitkan data dari hasil pengamatan dengan kurun waktu yang berbeda ialah melalui pengidentifikasian data masing-masing daerah, wilayah pencacahan, rumah tangga, dan masing-masing anggota rumah tangga menggunakan identitas yang unik. Pencatatan perubahan masing-masing karakteristik yang terjadi di setiap kelompok atau individu tersebut dapat dilakukan apabila memiliki identifikasi khusus, sehingga variabel dapat dikaitkan dari pengamatan pertama sampai dengan pengamatan yang terakhir. Di Purworejo misalnya, pengaitan data dapat dilakukan tidak hanya antar waktu, tetapi dapat pula dikaitkan dengan data lain yang dikumpulkan oleh Biro Pusat Statistik (BPS), melalui pemilihan sampel dengan kode-kode yang serupa.
Pengalaman selama ini menunjukkan bahwa dengan kondisi penduduk yang dinamis, angka-angka kejadian vital tetap dapat dihitung dengan cukup akurat, meskipun sampelnya dalam jumlah besar yaitu sekitar 15.000 rumah tangga. Agar mekanisme pengelolaan data dapat berjalan dengan cepat, pemrosesan keterkaitan data satu sama lain harus dilakukan dengan komputer. Dalam hal ini, pada tahun pertama Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat (LPKGM), Fakultas Kedokteran UGM telah berhasil menyusun program komputer untuk menjamin pengkaitan data sequential secara cepat. Program komputer ini dirancang sedemikian rupa, sehingga perubahan angka kejadian dan populasi yang memiliki risiko kejadian tersebut dapat diakomodasikan dengan cepat sehingga dapat disajikan angka kejadian vital secara cepat dan akurat.
Data cross-sectional dapat berupa suatu modul data yang menggambarkan suatu informasi tertentu tetapi dengan sekali pengumpulan dapat dipenuhi informasi yang diinginkan. Data ini umumnya dikumpulkan untuk memperoleh gambaran dasar tentang karakteristik daerah, rumah tangga dan individu. Dalam survailan longitudinal, modul data
ini menggambarkan karakteristik sosial-ekonomi, pekerjaan pendidikan, pengetahuan kesehatan dan berbagai faktor risiko terhadap terjadinya penyakit tertentu. Data ini dapat dimanfaatkan untuk mempelajari efisiensi pelaksanaan suatu program kesehatan dan faktor-faktor yang mempengaruhi etiologi suatu penyakit. Meskipun data cross-sectional ini hanya dikumpulkan sekali, dengan tatanan data yang teratur dan rapi informasinya dapat dihubungkan dari satu pengumpulan data ke pengumpulan data yang lain. Dengan demikian berbagai perubahan karakteristik tersebut apabila diperlukan dapat dibandingkan antar kurun waktu (panel survai). Pada penelitian di Purworejo, data cross-sectional untuk modul setiap tiga bulan berbeda-beda tergantung dari fokus masalah yang ingin digali pada saat itu (siklus tertentu). Misalnya pada awal tahun kedua, maka data tentang konsumsi bahan makan (dietary intake) akan dikumpulkan, sedang pada tahap awal tahun pertama pertanyaan yang sangat intensif tentang kondisi reproduksi wanita menjadi sasaran pokok untuk data cross-sectional-nya.
1.3.1.3. Pelaporan Angka Kejadian Utama
Pengumpulan data secara rutin menghasilkan deskripsi informasi tentang angka kejadian vital, misalnya angka kelahiran, perkawinan, kehamilan, perpindahan, dan kematian. Dalam survailan longitudinal bidang kesehatan, angka insidensi dan prevalensi berbagai penyakit akut dan kronis seringkali menjadi hasil kegiatan (output) utama. Namun demikian data terbatas pada informasi yang dapat dikumpulkan secara praktis di lapangan. Angka kejadian kekurangan gizi dan pangan secara berkala seringkali juga menjadi fokus kegiatan survailan longitudinal. Disamping itu, karena utilisasi sarana kesehatan bagi yang membutuhkan sangat penting maka akhir-akhir ini dikembangkan berbagai kegiatan survailan untuk mengetahui sejauh mana fasilitas kesehatan pemerintah telah dipakai oleh yang membutuhkannya. Data keempat jenis sasaran inilah yang dilakukan di Purworejo dan dilaporkan secara rutin segera setelah pengolahan data dapat diselesaikan. Diseminasi informasi hasil longitudinal survailan ini secara hati-hati dan sistematis harus diarahkan kepada pengelola program kesehatan, sehingga data dapat dipakai untuk mengambil keputusan pada penyusunan kebijaksanaan dan program di lapangan.
Salah satu persyaratan agar data dapat diolah secepat dan seakurat mungkin segera dilakukan setelah informasi dapat dikumpulkan ialah tersedianya perangkat lunak komputer untuk pengolahan data survailan longitudinal. Dalam hal ini diperlukan metode yang cepat agar bisa dihitung kejadian per satuan "waktu-orang", karena angka insidensi dan prevalensi kejadian tertentu pada pengamatan longitudinal harus disajikan dalam angka-angka dengan satuan "waktu-orang". Sistem analisis dan metode perhitungan ini menjadi cukup komplek, apalagi jumlah rumah tangga yang diamati sekitar 15.000 rumah tangga dan berubah-ubah (dinamis) karena faktor kelahiran, perpindahan dan kematian anggota keluarga yang diamati. Namun demikian pada tahun kedua kegiatan, penelitian di Purworejo telah berhasil menyusun perangkat lunak komputer untuk menangani masalah ini sehingga tinggal menyempurnakan sesuai dengan kebutuhan baru yang timbul di tahun kedua.
1.3.1.4. Pemanfaatan Data Dalam Pengkajian Kesehatan Masyarakat
Di daerah penelitian yang telah memiliki informasi dasar dan sistem pengumpulan data yang sudah mapan, studi evaluasi dampak intervensi kesehatan dapat dilaksanakan lebih efisien dan lebih akurat. Misalnya, suatu studi dampak intervensi kesehatan untuk
menurunkan angka kematian atau kesakitan penyakit tertentu, dapat dilaksanakan dengan mudah karena dampak intervensi tersebut telah dikumpulkan oleh sistem survailan yang tengah berlangsung. Andaikan data dampak intervensi belum dikumpulkan, dengan telah diamatinya secara kontinu rumah tangga terpilih yang dapat mewakili daerah penelitian (misalnya untuk Kabupaten Purworejo) maka apabila diperlukan informasi baru tinggal menambahkan pada data yang dikumpulkan secara rutin. Di Indonesia, meskipun kebutuhan evaluasi hasil intervensi kesehatan hanya terfokus untuk mengetahui dampak intervensi terhadap kematian anak dan ibu, kegiatan tersebut memerlukan dana dan sarana yang khusus karena sistem informasi pengumpulan data demografis melalui registrasi vital belum berjalan seperti yang diharapkan. Akan tetapi di daerah laboratorium penelitian yang telah melangsungkan kegiatan survalian longitudinal ini dapat dilaksanakan dengan lebih mudah. Dengan demikian salah satu keuntungan dengan adanya laboratorium ini ialah laboratorium tersebut dapat dimanfaatkan sebagai wahana untuk melakukan pengujian berbagai dampak intervensi kesehatan masyarakat sebelum disebarluaskan secara nasional.
Pemanfaatan Laboratorium Penelitian Kesehatan tidak hanya untuk keperluan evaluasi intervensi kesehatan masyarakat yang baru. Berbagai perubahan faktor risiko penyakit yang terjadi pada masyarakat perlu dipantau dengan seksama sehingga risiko itu dapat dicegah sedini dan seefektif mungkin. Pengamatan ini dapat dipakai untuk mengetahui hubungan antara faktor risiko penyakit dengan angka kejadian penyakit yang sesungguhnya. Contoh yang klasik pemanfaatan laboratorium serupa ialah studi di Framingham. Dari studi tersebut, tidak hanya terpecahkannya hubungan yang erat antara berbagai jenis lemak darah dan penyakit pembuluh darah dan jantung, tetapi juga upaya-upaya yang menunjukkan hasil positif dalam mengurangi angka kejadian penyakit tersebut. Di Laborataorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat, FK UGM akan dimanfaatkan pula untuk melakukan berbagai pendalaman kaitan antara faktor risiko dengan berbagai penyakit, khususnya untuk ibu dan anak, serta upaya-upaya kesehatan masyarakat yang masih perlu dikaji efektivitas dan efisiensinya. Misalnya, berbagai penjajagan pendahuluan dilakukan untuk mencoba mengukur kadar vitamin A dalam air susu ibu (ASI), agar nantinya dapat ditemukan metode diagnosa baru untuk mendeteksi kekurangan vitamin A pada ibu yang menyusui atau intake vitamin A pada bayinya.
Disamping manfaat tersebut diatas, Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat dapat dimanfaatkan sebagai wahana untuk pelatihan tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan, pendidik dan mahasiswa kesehatan perlu memperoleh pengalaman langsung, bagaimana suatu informasi dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk kemudian dimanfaatkan dalam proses perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan masyarakat. Demikian juga pengalaman mereka yang berkaitan dengan penelitian akan menambah wawasan dalam mengembangkan sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kebutuhan lapangan yang ada, khususnya kebutuhan di Dati II. Hal ini sangat penting dalam upaya menyosong pelaksanaan desentralisasi di Dati II.
1.3.2. Kelemahan dan Kendala Dalam Laboratorium Kesehatan dan Gizi Masyarakat
Kelemahan dalam Laboratorium Kesehatan dan Gizi Masyarakat terutama berkaitan dengan aspek metodologis, yaitu berkaitan dengan validitas eksternal hasil pengamatan serta pengaruh "maturitas subyek penelitian" karena dilakukan kegiatan yang intensif di daerah penelitian dalam jangka waktu yang lama. Disamping itu kendala utama untuk mendirikan
laboratorium ialah tingginya biaya yang perlu dikeluarkan sehubungan dengan pengumpulan data yang intensif serta kebutuhan fasilitas infrastruktur bagi keperluan pengolahan dan analisa data.
1.3.2.1. Kelemahan Secara Metodologis Hasil Penelitian dari Laboratorium Masyarakat
Pertanyaan yang selalu timbul dalam melakukan generalisasi hasil penelitian dari Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat ialah kemampuannya untuk mewakili populasi yang luas. Misalnya berbagai kritik dilakukan terhadap penelitian di Matlab, Bangladesh karena penelti tidak hanya ingin memanfatkan hasil penelitian tersebut untuk Bangladesh, tetapi ingin mencoba berbagai intervensi baru yang dapat dilakukan di negara yang sedang berkembang. Dengan perkataan lain, validitas eksternal hasil penelitian seringkali diragukan, terutama apabila ingin menyebarluaskan intervensi baru secara nasional atau bahkan secara internasional.
Hal tersebut perlu disadari bahwa salah satu kelemahan dari hasil penelitian yang populasinya terbatas ialah sulitnya untuk mewakili populasi secara nasional. Namun demikian, berbagai uji coba pada masyarakat mampu mengisolasi karakteristik khusus yang berkaitan dengan hasil penelitian yang dilakukan, sehingga diketahui ciri-ciri apa yang menyebabkan suatu intervensi sukses atau gagal. Oleh sebab itu, keterbatasan dalam generalisasi hasil penelitian sangat tergantung jenis dan hasil penelitian yang dilakukan serta bagaimana memilih hal-hal yang dapat digeneralisasikan. Sebagai contoh, perkembangan intervensi imunisasi terhadap tetanus untuk ibu hamil di Indonesia melalui pemberian imunisasi semenjak kawin adalah mengacu hasil penelitian di Matlab. Dan ternyata, hasil imunisasi tersebut menunjukkan hal yang serupa dengan apa yang diperoleh di Bangladesh. Banyak hasil penelitian lain dari Matlab yang akhirnya menjadi landasan berbagai intervensi kesehatan anak dan ibu di negara yang sedang berkembang.
Pengamatan dalam jangka lama dapat di duga menganggu dalam penarikan kesimpulan hasil penelitian di dalam laboratorium masyarakat. Masalahnya ialah bahwa dalam pengamatan jangka lama di bidang kesehatan menjadikan masyarakat lebih peka dan memperhatikan masalah-masalah kesehatan yang mereka miliki, sehinga perbaikan derajat kesehatan seringkali dianggap sebagai akibat samping pengamatan jangka lama (maturitas subyek penelitian). Tidak perlu dipungkiri bahwa pengaruh tersebut dapat terjadi di mana-mana. Namun karena hal tersebut benar-benar terjadi maka perlu dipisahkan seberapa pengaruh karena maturasi subyek tersebut dan seberapa pengaruh yang sesungguhnya dari intervensi yang dikaji. Pengaruh tersebut dapat diukur atau dapat dinetralisir dengan rancangan penelitian (design) yang memadai. Misalnya, dengan melakukan sampling dengan randomisasi terhadap kelompok kasus dan kontrol (randomized trial) akan memudahkan untuk memeriksa hubungan tersebut. Tanpa kelompok kontrol (pre-test and post test design) kiranya sangat sulit untuk membedakan pengaruh maturitas dengan pengaruh intervensi yang dikaji. Oleh sebab itu, dengan berbagai adaptasi rancangan dan pengolahan data yang optimal laboratorium masyarakat masih sangat diperlukan. Beberapa laboratorium kesehatan dan gizi masyarakat telah berjalan lebih dari 20 tahun, tetapi faktanya masih menghasilkan informasi yang cukup berarti. Demikian juga dengan kegiatan di Purworejo diharapkan dapat bertahan tidak hanya dalam jangka waktu lima tahun selama akan dibiayai melalui proyek Bank Dunia (CHN 3), tetapi diharapkan pasca periode tersebut dapat berlangsung terus
dengan sumber-sumber dana lain yang ada.
1.3.2.2. Kendala Pelaksanaan Operasional Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat
Kendala pokok dalam pelaksanaan operasional Laboratorium Penelitian dan Gizi Masyarakat ialah berkaitan dengan tingginya biaya dan fisibilitas melaksanakan kegiatan tersebut. Biaya diperlukan sesuai dengan luas daerah yang diamati serta besar sampel yang dipilih. Semakin luas daerah yang menjadi sampel dan semakin banyak rumah tangga yang mewakili daerah tersebut maka semakin tinggi biaya yang diperlukan. Oleh sebab itu, perlu dihitung secara cermat antara besarnya sampel dan distribusinya serta intensitas data atau informasi yang dikumpulkan. Dalam kaitan ini, pengalaman kami di Purworejo ialah bahwa biaya yang sangat tinggi diperlukan tidak hanya karena kunjungan yang dilaksanakan setiap tiga bulan, tetapi juga karena jumlah data cukup banyak. Disamping itu penarikan sampel memerlukan pendataan yang cermat agar mewakili kabupaten dan dua kecamatan terpilih secara akurat, karena lokasi geografis yang cukup menyebar, termasuk lokasi yang sulit dijangkau dengan kendaraan, antara lain ada beberapa rumah tangga yang terletak didaerah pegunungan.
Pelaksanaan studi ini kegiatan perlu ada dukungan dari berbagai pihak, terutama keterlibatan pihak aparat kesehatan dan pemerintah daerah serta berbagai instansi terkait. Dengan hanya menyediakan infrastruktur untuk kegiatan itu saja tidak cukup, karena masih perlu pula didukung oleh sumber daya manusia yang terampil dan berpengalaman. Oleh sebab itu, pelatihan dan peningkatan keterampilan bagi tenaga yang terlibat dalam kegiatan ini selalu menjadi perhatian pokok kegiatan, meskipun memerlukan biaya yang tidak sedikit. Pengalaman menunjukkan bahwa langkah awal yang cukup sulit adalah membangun komitmen politik secara bersama-sama bahwa kegiatan pendirian laboratorium penelitian adalah sesuatu hal yang diperlukan bagi upaya peningkatan kesehatan masyarakat, baik secara langsung atau secara tidak langsung. Tentunya apabila kegiatan sudah cukup lancar, langkah berikutnya adalah benar-benar menyusun suatu strategi bahwa kegiatan ini adalah bukan hanya kegiatan milik pemrakarsa, tetapi adalah kegiatan yang dimiliki bersama antara pemerintah dan masyarakat setempat.
Sisi lain yang berkaitan dengan fisibilitas pelaksanaan pengumpulan data secara longitudinal ialah keterkaitan antara sistem pengelolaan dan pengolahan data dengan kegiatan pengumpulan data di lapangan. Dengan disusunnya program komputer dan tersedianya peralatan tersebut, kecepatan proses pengelolaan dan pengolahan data dapat mengimbangi kegiatan pengumpulan data di lapangan. Untuk kegiatan di Purworejo misalnya, pemasukkan data dengan menggunakan perangkat lunak dari survai yang pernah dipakai dalam penelitian MORVITA sebelumnya serta disusunnya program khusus untuk registrasi vital, masalah pengolahan data tidak menjadi kendala yang pokok, tetapi justru membantu kelancaran dan keakuratan data yang ada di lapangan. Misalnya, kesalahan yang ditemukan pada saat data dilakukan komputerisasi akan dibawa ke lapangan kembali untuk dikoreksi lebih lanjut.
UGM
Meskipun belum banyak memberikan dampak yang berarti karena usianya yang baru satu tahun, pengalaman sampai saat ini menunjukkan bahwa banyak potensi yang dapat dimanfaatkan dari Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat Fakultas Kedokteran UGM atau disingkat CHN-RL UGM (Community Health and Nutrition Research Laboratory, Gadjah Mada University). Potensi tersebut antara lain dalam memberikan kontribusi terhadap kebutuhan informasi kesehatan untuk menunjang desentralisasi kesehatan di Dati II.
Pelatihan yang dikaitkan dengan kegiatan CHN-RL UGM akan memberikan manfaat jangka pendek dan jangka panjang. Pengaruh tersebut melalui peningkatan pengetahuan dan keterampilan dalam mengumpulkan, mengelola, mengolah dan memanfaatkan data kesehatan untuk perbaikan dan pengembangan program.
Penelitian terapan yang dilaksanakan akan menambah wawasan bagi pelaksana program di daerah, meskipun pengaruh langsungnya mungkin kurang dirasakan. Pengaruh tidak langsung dari penelitian terapan ini ialah akan memberikan jawaban masalah-masalah kesehatan yang timbul dan memungkinkan untuk mengkaji bentuk-bentuk upaya kesehatan baru sebelum dijadikan program regional atau nasional.
Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat mengambil tempat di Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah. Kegiatan penelitian meliputi pengumpulan data secara longitudinal, dengan tujuan untuk memperkirakan tingkat, kecenderungan dan pola status kesehatan, morbiditas dan mortalitas, dan faktor risiko penyakit yang dapat dikendalikan di daerah penelitian. Data yang dihasilkan melalui penelitian longitudinal tersebut akan dianalisis, diinterprestasikan dan dilaporkan kepada mereka yang berkepentingan, sehingga program-program kesehatan dapat direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi menggunakan sumber daya yang ada di masyarakat. Tujuan penelitian ini adalah untuk pengembangan model-model sistem survailan yang efektif, efisien dan dapat diterima dan dimanfaatkan oleh pengelola program sehingga perbaikan status kesehatan atau penurunan morbiditas dan mortalitas, khususnya para ibu dan anak, dapat dicapai secara cukup bermakna melalui perencanaan dan pelaksanaan program yang lebih baik.
Sampel yang representatif dari rumah tangga di Kabupaten Purworejo dipilih dengan cara pengambilan sampel secara acak dan proporsional terhadap jumlah penduduk, yakni metode pengambilan sampel klaster dengan dusun-dusun sebagai unit klaster. Data demografik semua anggota rumah tangga yang hidup di klaster terpilih dan dicatat dalam data dasar yang selanjutnya menjadi inti sistem registrasi sampel (SRS). Data dasar tersebut terus diperbarui secara periodik sesuai dengan keadaan terakhir. Data morbiditas, status gizi, serta pemakaian pelayanan kesehatan, khususnya kunjungan rumah tangga di lapangan, yang hasilnya ditambahkan di dalam data dasar.
Sistem pengumpulan data longitudinal menghasilkan data dasar relasional yang memudahkan peringkasan dan analisis data, sehingga program-program kesehatan dan gizi akan dapat disesuaikan dengan data yang terkumpul. Di luar SRS, sistem survailan sentinel melibatkan rumah sakit, Puskesmas, dan Posyandu agar pada akhirnya dapat dikembangkan sistem pengumpulan data yang lebih sesuai dengan kebutuhan daerah.
Metode analisis data meliputi statistik deskriptif, taksiran tingkat kematian oleh penyebab tertentu dan tingkat kejadian penyakit-penyakit tertentu, serta pemodelan data untuk mengevaluasi risiko penyakit serta efektivitas program-program intervensi kesehatan dan gizi di daerah penelitian. Metode lain untuk analisis data yang berorientasi untuk pengambilan keputusan oleh pelaksana program kesehatan, seperti program linier, proyeksi, pengenalan pola, dan proyeksi demografik serta epidemiologik diterapkan sesuai dengan kebutuhan.
Tidak ada hipotesis tertentu yang diuji pada tahun pertama penelitian, karena dalam proyek laboratorium penelitian ini dilakukan studi eksplorasi untuk menghasilkan profil kesehatan kabupaten yang dapat digunakan untuk menilai situasi pada saat ini dan sebagai titik tolak kajian atas perubahan-perubahan dan kecenderungan di masa mendatang. Indikator-indikator dan variabel-variabel terkait yang ditampilkan sebagai profil kesehatan tersebut meliputi:
a. Indikator-indikator demografik berupa tingkat kelahiran, fertilitas, kematian kasar maupun penyebab kematian khusus pada anak dan ibu;
b. Indikator-indikator status gizi berupa status menyusui dengan Air Susu Ibu (ASI) saja (exclusive breastfeeding), antropometri, anemia gizi dan status mikronutrien;
c. Indikator-indikator morbiditas anak Balita meliputi diare, Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA), penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, dan kecelakaan;
d. Indikator-indikator morbiditas reproduktif meliputi kelainan kehamilan dan partus serta akibat samping kontrasepsi; dan
e. Indikator-indikator pelayanan kesehatan meliputi utilisasi dan cakupan program-program kesehatan ibu dan anak.
Dari uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi masyarakat mempunyai 5 manfaat penting:
a. Memberikan informasi dasar tentang kondisi demografi dan kesehatan penduduk. Melalui pendokumentasian informasi ini telah diketahui secara rinci timbulnya proses transisi demografi, epidemiologi dan kesehatan. Informasi ini sangat penting dalam proses perencanaan, pemantauan dan evaluasi program-program kesehatan.
b. Dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan sistem survailan kesehatan yang ada, yaitu melalui pemahaman dan interpretasi hasil survailan yang telah rutin dan dibandingkan dengan hasil laboratorium, sehingga diketahui kelemahan dan keunggulan sistem rutin yang sedang berjalan. Begitu juga peranannya dalam mengembangkan sarana deteksi penyakit di masyarakat, misalnya uji tuberkulin, telah dibuktikan sangat bermanfaat.
c. Penyebab penyakit dapat diketahui dengan cermat, serta kondisi sosial-budaya, lingkungan dan ekonomi penduduk. Upaya peningkatan kesehatan penduduk hanya akan efektif apabila dipahami benar kaitannya dengan faktor sosial, ekonomi, budaya, lingkungan dan faktor biologis.
d. Menjadi tempat untuk mengkaji efektivitas dan efisiensi upaya peningkatan derajat kesehatan dan pengobatan penyakit di masyarakat. Pengujian ini menjadi prasyarat pokok sebelum dilakukan program besar-besaran di masyarakat dengan intervensi yang baru.
e. Pelatihan bagi petugas kesehatan, peneliti, pendidik dan mahasiswa dalam kegiatan laboratorium akan sangat bermanfaat bagi mereka. Biasanya, pelatihan dan peningkatan keterampilan bagi petugas kesehatan ialah menyangkut peran survailan dan epidemiologi dalam meningkatkan efektivitas dan efisiensi program kesehatan.
1.4.
Tujuan
1.4.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini ialah meningkatkan status kesehatan dan gizi masyarakat, khususnya kesehatan ibu dan anak, melalui dukungan program kesehatan yang berupa :
a. pengumpulan data melalui survailan longitudinal yang bermanfaat pada perencanaan, pemantauan dan evaluasi kebijaksanaan dan program pelayanan kesehatan;
b. peningkatkan pengetahuan, kemampuan, dan keterampilan petugas kesehatan dan pendidik serta mahasiswa tentang survailan kesehatan masyarakat; c. dan pengkajian/pengembangan efektivitas serta efesiensi pelayanan
kesehatan yang baru.
1.4.2. Tujuan Khusus
a. Mengumpulkan data demografis secara berkala dan kontinu tentang kelahiran, perkawinan, kehamilan, perpindahan, dan kematian, termasuk faktor penyebab kematian untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan di Dati II.
b. Mengumpulkan data secara berkala dan kontinu tentang tingkat, pola dan determinan angka kesakitan, khususnya angka kesakitan ibu dan anak, untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan di Dati II.
c. Mengumpulkan data secara berkala dan kontinu tentang tingkat, pola dan determinan status gizi ibu dan anak untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan di Dati II.
d. Mengumpulkan data secara berkala dan kontinu tentang tingkat, pola dan determinan utilisasi pelayanan kesehatan dan gizi masyarakat untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan di Dati II.
e. Meningkatkan pemanfaatan data demografis, angka kesakitan, status gizi dan utilisasi upaya pelayanan kesehatan serta gizi masyarakat melalui peningkatan pengetahuan, kemampuan dan keterampilan petugas, pendidik dan mahasiswa kesehatan dalam pengumpulan, pengolahan dan interpretasi data untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan.
f. Mengembangkan upaya pelayanan kesehatan dan gizi masyarakat melalui pengkajian efektivitas dan efisiensi upaya baru dalam pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit, khususnya bagi kesehatan dan gizi ibu dan anak.
II. METODA
PENELITIAN
2.1.
Desain Penelitian
Rancangan penelitian yang dipakai adalah rancangan kohort dengan waktu pengamatan minimal 5 tahun. Kunjungan atau observasi ke rumah tangga tergantung dari masing-masing variabel yang hendak diamati. Namun demikian, pengumpulan data vital statistik dilakukan paling sedikit 90 hari, yaitu meliputi pencatatan angka kelahiran, perkawinan, perpindahan, dan kematian. Data lain dikumpulkan dalam waktu yang lebih pendek, misalnya pengumpulan penyebab kematian, kunjungan selama hamil dan kejadian lain yang disepakati untuk dikumpulkan lebih sering frekuensinya. Disamping itu, setiap siklus (90 hari) dikumpulkan informasi dari rumah ke rumah yang sifatnya cross-sectional untuk menjawab berbagai permasalahan khusus yang dianggap perlu untuk digali lebih lanjut. Wawancara secara terstruktur dan beberapa pemeriksaan klinis dan laboratoris akan dilaksanakan, misalnya pemeriksaan klinis kondisi kehamilan, anthropometris ibu hamil dan anak Balita, pemeriksaan laboratoris anemia, kepastian diagnosa kehamilan dari urine. Saat ini sedang dilaksanakan penjajagan untuk mengukur kadar intake vitamin A bayi melalui ASI atau darah. Untuk penyebab kematian akan dilakukan verbal-autopsi yang dimulai dengan melakukan validasi terlebih dahulu. Instrumen pencatatan data yang akan dilakukan dalam waktu singkat terlampir, sedangkan apa yang pernah dipakai di lapangan dapat dilihat pada laporan sebelumnya.
2.2.
Metoda Sampling
2.2.1. Populasi
Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat ini dilaksanakan di Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah. Kabupaten Purworejo terletak di sebelah selatan Propinsi Jawa Tengah dengan batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara : Kabupaten Magelang dan Wonosobo - Sebelah Timur : Daerah Istimewa Yogyakarta
- Sebelah Selatan : Samudra Indonesia - Sebelah Barat : Kabupaten Kebumen
Kabupaten Purworejo terbagi menjadi 5 wilayah Pembantu Bupati, 16 kecamatan dan terdiri dari 494 desa/kalurahan. Luas Daerah Kabupaten Purworejo 1034,82 km2 dengan jumlah penduduk: 750.922 Jiwa (L : 368.751 jiwa, P : 382.171 jiwa). Wilayah Kabupaten Purworejo terdiri dari daerah dataran rendah dan dataran tinggi (pegunungan), yang mempunyai ketinggian minimum dari permukaan laut 2 m dan ketinggian maksimum dari permukaan laut 325 m.
Tabel 1. Luas daerah, Jumlah KK, Rata-rata jiwa/KK dan Kepadatan Penduduk Diperinci Menurut Kecamatan di Kabupaten Purworejo
Kecamatan Luas Daerah
(km2) Jumlah KK Penduduk Kepadatan Penduduk (km2) Rata-rata Jiwa/KK Grabag Ngombol Purwodadi Bagelen Kaligesing Purworejo Banyuurip Bayan Kutoarjo Butuh Pituruh Kemiri Bruno Gebang Loano Bener 64,92 55,27 53,96 63,76 74,73 52,72 45,08 43,21 37,59 46,09 77,42 92,05 108,43 71,86 53,65 94,08 10.512 8.363 9.066 8.117 7.795 19.895 9.264 11.097 13.953 9.827 12.196 12.861 10.469 9.217 8.519 12.261 49.018 35.430 40.606 35.219 35.454 85.527 38.666 47.564 62.541 44.304 52.079 55.408 38.907 41.090 35.610 53.499 755,05 641,03 752,52 552,37 474,43 1.622,29 857,72 1.100,76 1.663,77 961,25 672,68 601,93 358,82 571,81 663,75 568,65 4,66 4,24 4,48 4,34 4,55 4,30 4,17 4,29 4,48 4,51 4,27 4,31 3,72 4,46 4,18 4,36 Jumlah 1.034,82 173.412 750.922 725,65 4,33
Fasilitas kesehatan yang ada pada saat laporan ini disusun adalah 1 Rumah Sakit Pemerintah, 25 Puskesmas Induk (8 diantaranya dengan fasilitas rawat inap), 66 Puskesmas Pembantu, 2 Pos Kesehatan, 25 Puskesling, 132 Polindes, 1 Rumah Sakit Ibu dan Anak, 1 Rumah Sakit Klinik Bedah, 3 Rumah Bersalin, 1 Pabrik Obat Tradisional, 17 Toko Obat Berijin dan 1 Gudang Farmasi.
Derajat kesehatan di Purworejo dapat dikatakan baik, namun demikian penyakit infeksi masih menduduki urutan pertama. Keadaan demografi dan lingkungan di Kabupaten Purworejo menunjukkan bahwa angka ketergantungan masih cukup tinggi dan pendapatan masih rendah, lingkungan fisik belum sesuai dengan yang diharapkan.
2.2.2. Sampel Penelitian
2.2.2.1. Rancangan pengambilan sampel
Metode pemilihan sampel menggunakan rancangan pengambilan sampel secara berjenjang, yaitu menurut acuan Proportional Population to Estimated Size (PPES). Dari wilayah pencacahan (wilcah) yang ada, dipilih sebanyak 148 wilcah, sehingga masing-masing Primary Survey Unit (PSU) diperkirakan terwakili sekitar 60 rumah tangga. Pemilihan sampel dilakukan bersama Biro Pusat Statistik (BPS) dengan memakai sampling frame dari Sensus Pertanian tahun 1993 ditambah 20 wilcah yang diambil dari 2 kecamatan untuk mewakili Kecamatan Pituruh dan Gebang.
Penelitian dilakukan melalui sampel survai, dengan jumlah sampel rumah tangga sekitar 15.000 rumah tangga. Dengan jumlah sampel ini dapat memberikan gambaran kesehatan dan gizi masyarakat seperti yang diharapkan di atas. Secara rinci jumlah sampel rumah tangga pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
