BAB III
TINJAUAN KASUS
A. BIODATA
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 april 2010 pada Ny. U. Klien berumur 66 tahun, perempuan, dengan alamat Jl. Mugas Barat XI/2, Semarang. Klien bersuku bangsa jawa dan beragama Islam. Klien adalah seorang pensiunan PNS, berstatus kawin. Klien masuk ke RSUP dr. Kariadi pada tanggal 10 April 2010, No. Register 6290901 dengan diagosa medis ICH dan SAH + hipertensi grade II dan DM. Selama dirawat yang menanggung biaya perawatan klien adalah Tn. H, 43 tahun, pekerjaan PNS. Tn.H adalah anak dari Ny. U.
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama klien adalah pusing. Dua jam sebelum masuk rumah sakit klien ditemukan terjatuh di kamar mandi, saat ditanya klien dapat dijawab. Lalu klien dibawa ke UGD RSUP dr. Kariadi Semarang kemudian dirawat di ruang B1 saraf. Pada malam sebelumnya klien mengeluh nyeri kepala tetapi tidak mual dan muntah. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit seperti sekarang ini. Tetapi klien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Sedangkan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit stroke seperti yang klien alami. Hanya saja dalam keluarga ada yang mengalami DM yaitu ayah dan kakak laki-laki klien.
D. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengetahui bahwa dirinya menderita hipertensi dan DM. tetapi klien tidak memahami bahwa otaknya mengalami perdarahan. Klien tidak memiliki riwayat merokok.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
Sebelum sakit klien biasanya makan teratur 3 kali sehari dengan menu yang sesuai dengan selera klien. Saat dirawat kini klien terpasang NGT dengan diet susu putih telur 3 x 300 cc per hari. Klien mengalami kesulitan dalam menelan, nafsu makan menurun.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien BAK ± 4x/hari untuk BAB klien juga tidak mengalami masalah ± sehari sekali dengan konsistensi lembek. Setelah dirawat klien terpasang kateter, setiap hari ± 2000 cc urin yang dikeluarkan. BAB klien cair ± 300 cc satu kali.
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
Sebelum sakit aktivitas yang dilakukan klien hanyalah aktivitas rumah. Klien adalah seorang pensiunan. Biasanya klien mengisi waktu dengan berkebun atau memasak dan melakukan pekerjaan rumah yang disukai. Klien lemah, segala aktivitas dibantu keluarga dan dilakukan diatas tempat tidur.
Sebelum sakit biasanya klien tidur ± 8 jam per hari dari jam 21.00 hingga 05.00. Saat ini klien mengeluh susah tidur karena klien merasa nyeri di kepala.
6. Pola Hubungan Dengan Orang Lain
Adanya perubahan hubungan dengan orang lain karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi.
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
Klien merasa tidak berdaya, mudah marah dan kurang kooperatif.
8. Pola Sensori Dan Kognitif
Klien mengeluh nyeri kepala dengan karakteristik, P: Nyeri meningkat saat klien bergerak dan nyeri mereda setelah klien minum obat, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Nyeri terasa di kepala bagian parietal dan menjalar ke oksipital, S: skala 5, T: nyeri terasa terus menerus.
9. Pola Mekanisme Koping
Klien terasa stress dan mudah marah karena keadaannya yang lemah. Klien ingin cepat sembuh dan dapat bekerja seperti biasa lagi. Klien juga bosan harus makan lewat selang.
10. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Selama sakit klien tidak menjalankan kewajiban sholat 5 waktu karena kelemahan yang dialami.
E. PEMERIKSAAN FISIK
2. Kesadaran : composmentis GCS : E4M6V5
3. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg RR : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt Suhu : 37ºC
4. Kepala
Rambut: bersih, beruban. Mata: pupil bulat isokor, reflek cahaya positif, tidak ada secret. Hidung: bersih, secret minimalis, terpasang NGT, terpasang O2 2 L/mnt, tidak ada nafas cupig hidung. Telinga: simetris,
tidak ada secret, pendengaran baik. Mulut: mukosa kering, keadaan gusi dan gusi bersih, tidak ada bau mulut.
5. Leher dan tenggorokan
Reflek batuk ada, tidak ada obstruksi, tidak ada nyeri telan, penurunan kemampuan menelan.
6. Dada dan thorax
a. Paru
Tidak ada luka, pergerakan simetris, tidak ada refraksi dada (Inspeksi). Sonor di seluruh lapang paru (Perkusi). Vokal fremitus positif, tidak ada penonjolan (Palpasi). Tidak ada suara nafas tambahan (Auskultasi).
b. Jantung
Tidak ada luka, ictus cordis tidak terlihat (Inspeksi). Ada pembesaran jantung pada apek ke arah medialis (Perkusi). Tidak ada benjolan (Palpasi). Tidak ada suara gallop (Auskultasi).
7. Abdomen
Tidak ada luka, tidak ada penumpukan cairan (Inspeksi). Bising usus dalam batas normal (Auskultasi). Tympani di seluruh lapang abdomen (Perkusi). Supel, tidak ada pembesaran organ dalam (Palpasi).
8. Ekstremitas
Terjadi kelemahan di ekstremitas kanan kiri. Kekuatan otot 4
9. Integumen
Warna sawo matang, tidak ada dekubitus, CRT < 2 detik, turgor baik, tidak ada edema, terpasang infuse di ekstremitas bawah sinistra.
10. Saraf Cranial
Terjadi parese pada nervus ke V, VII, IX, X dan XII
F. DATA PENUNJANG
1. Hematologi Paket tanggal 10 april 2010
Hb : 13, 10 g/dl (12-15) Ht : 40,3 % (35-47) Eritrosit : 4,74 juta/mm3 (3,9-5,6) Leukosit : 15,4 ribu/mm3 (4-11) Trombosit : 285 ribu/mm3 (150-400) GDS : 281mg/dl (80-110) 2. RFT tanggal 10 april 2010 Ureum : 21 mg/dl (15-39)
Creatinin : 0,9 mg/dl (0,6-1,3)
3. Elektrolit tanggal 10 april 2010
Natrium : 128 mmol/l (136-145)
Chorida : 97 mmol/l (98-107)
Kalium : 3,2 mmol/l (3,5-5,1)
Calsium : 2,42 mmol/l (2,12-2,52)
4. CT-Scan tanggal 9 april 2010
Kesan :
a. Intracerebral hemorage pada hemispere cerebella kiri
b. Intraventrikuler hemorage pada ventrikel lateral kanan kiri
dan ventrikel IV
c. Subarachnoid hemorage pada sisterna basalis, sisterna
perimesenchepali dan peritentorium serebelli kanan-kiri
d. Gambaran hidrocepalus non komunikan
e. Peningkatan TIK
5. Foto thoraks tanggal 9 april 2010
Kesan : kardiomegali (suspek LV), pulmo tak tampak kelainan.
6. EKG tanggal 10 april 2010
Irama : sinus HR : 80 x/mnt
Kesan : normal sinus Rythem
7. Terapi
Injeksi : Ranitidin 2 x 1 amp Asam tranexamat 4 x 1 gr Diamox KCL 3 x 500 mg
Oral : Inpepsa 3 x 2 sendok makan
Amiodipin 1 x 10 mg NaCl 3 x 1
8. Diet
Sonde putih telur 3 x 300 cc
G. ASUHAN KEPERAWATAN
Pada hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Ny. U pada tanggal 12 April 2010 pukul 08.00, ditemukan keluhan utama yaitu pusing. Kekuatan otot: 4, Td: 160/90 mmHg, S: 37O C, N: 80 kali/menit, RR: 20 kali/
menit. GCS E4M6V5, hasil dari pemeriksaan CT Scan pada tanggal 9 April
2010 adalah ICH pada hemisphere cerebelli kiri, peningkatan TIK, IVH pada ventrikel lateral
Dari data hasil pengkajian di atas maka penulis memunculkan diagnosa keperawatan yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan intracerebral.
Berdasarkan diagnosa yang muncul maka intervensi keperawatan yang direncanankan dengan tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan klien dapat tercapai secara optimal dengan KH: Tidak ada keluhan nyeri kepala, pupil isokor, reflek
cahaya positif, Klien tidak gelisah. Rencana keperawatan meliputi observasi TTV tiap 2 jam dengan rasional mengetahui perubahan kondisi klien secara kontinyu. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan rasional mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan vena return. Anjurkan klien bedrest total dengan rasional mencegah peningkatan TIK. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat neuroprotektor dengan rasional melindungi sel otak yang masih baik.
Dari rencana keperawatan, maka penulis memberikan tindakan keperawatan yaitu: pada tanggal 12 April 2010 yang dilakukan pukul 09.00 menganjurkan klien bedrest total, pukul 09.15 memberikan posisi semi fowler,pukul 10.00 injeki Ranitidin 1 ampul dan asam tranexamat 1 gr, pukul 11.30 mengukur TTV. Lalu pada tanggal 13 April 2010 mengoptimalkan intervensi yang sudah diberikan. Pada tanggal 14 April 2010 keadaan klien
menurun, kesadaran koma, GCS E1M2V2 sehingga mucullah permasalahan
lain yang akan dibahas di diagnose ke tiga.
Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi pada tanggal 15 April 2010 pukul 07.00, O: TD 160/90 mmHg, Nadi
88x/menit, suhu 37,8oC, RR 36x/menit, kesadaran koma. Masalah gangguan
perfusi jaringan cerebral ini belum teratasi dan rencana tindak lanjutnya konsulkan dengan dokter keadaan klien untuk mendapat tindakan medis.
Diagnosa berikutnya adalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kelemahan parestesia ditandai dengan data
yang ditemukan saat pengkajian yaitu kelemahan pada seluruh ekstremitas, kekuatan otot 4 klien bedrest total, seluruh aktivitas klien dibantu.
Usaha untuk mengatasi diagnosa kerusakan mobilitas fisik dibuat intervensi dengan tujuan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Kriteria hasilnya adalah tidak terjadi kontraktur sendi, bertambahnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. Rencana keperawatan meliputi monitor TTV dengan rasional mengetahui perkembangan kondisi klien. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit dengan rasional otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada eksremitas yang tidak sakit dengan rasional gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien dengan rasional mempertahankan otot tonus. Berikan obat sesuai advis dokter dengan rasional membantu proses penyembuhan.
Implementasi yang diberikan adalah pada tanggal 13 April 2010 pukul 08.15 melatih ROM aktif pada klien dan memotivasinya. Pada tanggal 15 April pukul 07.00 kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan gerak pasif.
Setelah dilakukan berbagai tindakan untuk mengatasi permasalahan kerusakan mobilitas fisik, maka dapat dievaluasi pada tanggal 15 April 2010
bahwa diagnosa tersebut teratasi sebagian dengan data klien mengalami penurunan kesadaran, kekuatan otot menjadi 2, tidak terjadi kontraktur sendi.
Diagnosa ketiga yang muncul adalah resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama yang ditandai dengan data klien mengatakan lemas, klien bedrest total hari ke tiga, kelemahan pada ekstremitas kanan kiri dengan kekuatan otot 4. Dari diagnosa tersebut maka intervensi dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan keutuhan kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil: tidak ada luka dekubitus, aliran darah lancar. Rencana keperawatannya adalah observasi terhadap eritema dan kepucatan dengan rasional sebagai tanda adanya kerusakan jaringan. Ubah posisi tiap 2 jam dengan rasional menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah, libatkan keluarga dalam intervensi ini. Lakukan masase pada daerah yang baru tertekan dengan rasional menghindari kerusakan kapiler. Jaga kebersihan linen dari urine, keringat/basah dengan rasional kelembaban dapat meningkatkan dekubitus.
Dari rencana keperawatan, maka penulis memberikan tindakan keperawatan yaitu: pada tanggal 12 April pukul 09.30 alih baring klien yang kemudian dilakukan tiap 2 jam, pukul 11.30 mengukur TTV. Pada tanggal 13 April 2010 08.00 mengganti linen tempat tidur klien, mengoptimalkan intervensi yang sudah diberikan. Pada tanggal 14 April 2010 mengoptimalkan intervensi yang sudah diberikan dan memberikan massase saat mengalih baringkan klien.
Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi pada tanggal 15 April 2010 pukul 05.00, dengan data objektif integument utuh, tidak ada luka dekubitus, tidak ada kemerahan. Hal tersebut menunjukkan bahwa masalah teratasi sebagian dan rencana tindak lanjutnya adalah melanjutkan intervensi selama klien masih bedrest dan mengalami kelumpuhan.
Lalu pada tanggal 14 April 2010 pukul 21.00 terdapat permasalahan baru pada klien yaitu bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret yang ditandai dengan klien sesak RR 38x/menit, ada suara napas tambahan ronchi dan stridor, ada secret kental warna putih agak kekuningan, reflek menelan klien tidak ada, GCS E1M2V2,
klien mengalami penurunan kesadaran menjadi koma.
Dari diagnosa tersebut maka intervensi dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil: Suara stridor hilang/berkurang, tidak ada secret, tidak ada sesak, RR 18-24 x/mnt. Rencana keperawatannya adalah observasi pola dan frekuensi nafas. Auskultasi suara nafas. Berikan suction sesuai kebutuhan. Ubah posisi tiap 2 jam. Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan. Kolaborasi pemberian mukolitik.
Dari intervensi di atas, yang sudah diberikan antara lain pukul 22.00 melakukan suction dan dilanjutkan tiap jam, pukul 22.30 alih baring klien,memberikan posisi semi fowler, melakukan postural drainage, mengganti kanul oksigen dengan masker. Kemudian pukul 23.00 memberikan
obat ekspektoran. Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi pada tanggal 15 April 2010 pukul 24.00 dengan data objektif klien sesak, RR 36x/menit, secret keluar banyak,suara stridor berkurang. Hal tersebut menunjukkan masalah bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian dan rencana tindak lanjutnya adalah optimalkan intervensi, lakukan suction sesuai kebutuhan.
