Nama : Kiki Juliani
Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi/ 13 Juli 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ikhlas No. 4, Kel. D. Sundoro, Tebing Tinggi
Riwayat Pendidikan : SD Negeri 167645 Tebing Tinggi (1998-2004)
SMP Negeri 1 Tebing Tinggi (2004-2007)
SMA Negeri 3 Tebing Tinggi (2007-2010)
Riwayat Pelatihan : Pendidikan dan Pelatihan Dasar Relawan
Riwayat Organisasi : PHBI Fk USU
LAMPIRAN 1
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalammualaikum Wr Wb
Dengan Hormat,
Saya Kiki Juliani, mahasiswa program pendidikan dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya hendak melaksakan penelitian yang
berjudul “Gambaran Asupan Zinkum pada Murid Kelas VIII MTs Al-Washliyah
Kota Tebing Tinggi Tahun 2014”. Saya mengikutsertakan adik dalam penelitian
ini untuk melihat gambaran asupan zinkum adik, selaku murid kelas VIII MTs
Al-Washliyah.
Zinkum merupakan Zinkum merupakan elemen kelumit (trace element)
esensial yang berperan dalam fungsi lebih dari 300 enzim dan protein tubuh
manusia. Zinkum juga berperan dalam metabolisme vitamin A, yang dimulai dari
absorpsi, transport, dan penggunaannya oleh jaringan. Di Indonesia, data
defisiensi zinkum masih terbatas. Sejauh ini belum ada penelitian zinkum dalam
skala besar (Herman, 2009).
Menurut hasil penelitian Rosmalina et al., (2010) pada anak remaja SLTP
kelas VII dan VIII di Bogor didapati bahwa persentase anak dengan status zinkum
rendah (<70μg/dl) sebesar 41,4%, dengan konsumsi zinkum dari makanan hanya
berkisar 29-30% AKG.
Sementara itu, masa adolensi atau masa remaja (wanita : 10-18 tahun,
laki-laki : 12-20 tahun), masa ini merupakan transisi dai anak ke dewasa. Pada masa
ini terjadi percepatan pertumbuhan berat badan dan tinggi badan yang sangat pesat
yang disebut Adolescent Growth Spurt. Juga pada masa ini terjadi pertumbuhan
dan perkembangan pesat dari alat kelamin dan timbulnya tanda-tanda kelamin
sekunder (Tanuwidjaya, 2002). Pada masa pacu pertumbuhan ini diperlukan dua
kali lipat lebih banyak mineral kalsium, besi, zinkum, dan magnesium. Zinkum
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran asupan
zinkum pada murid kelas VIII di MTs Al-Washliyah kota Tebing Tinggi Tahun
2014. Sementara manfaat penelitian ini, saya mengharapkan penelitian ini kelak
berguna bagi instansi kesehatan Kota Tebing Tinggi dan dapat menjadi sumber
data ataupun informasi mengenai asupan zinkum remaja Kota Tebing Tinggi.
Saya akan melakukan wawancara terstruktur kepada adik, mencakup :
1. Data identitas seperti nama, umur, tempat/tanggal lahir, pekerjaan kedua
orangtua, suku, dan alamat tempat tinggal.
2. Nama makanan dan ukuran penyajian berdasarkan ukuran rumah tangga (1
sendok makan, 1 piring, 1 gelas) dalam 24 jam terakhir.
Petugas wawancara adalah saya sendiri dan akan dilakukan selama ±15
menit. Wawancara ini akan saya lakukan sebanyak tiga kali dalam rentang waktu
tujuh hari sekali.
Partisipasi adik dalam penelitian ini bersifat sukarela. Setiap data yang
didapatkan dalam penelitian ini bersifat rahasia. Untuk penjelasan yang lebih
lengkap, adik atau orangtua/wali dapat menghubungi saya :
Nama : Kiki Juliani
Alamat : - Jl. Ikhlas No. 4 Kel. D. Sundoro Tebing Tinggi
- Jl. Jamin Ginting, Gg. Sarmin No. 2, Kec. Medan Baru,
Medan.
Hp/Telp. : 085262702943
Terima kasih saya ucapkan kepada adik yang bersedia ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini. Setelah memahami perihal penelitian ini, diharapkan adik
mengisi lembar yang telah dipersiapkan.
Medan,...2014
Peneliti
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian :
GAMBARAN ASUPAN ZINKUM PADA MURID KELAS VIII MTS
AL-WASHLIYAH KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2014.
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)/
INFORM CONCENT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa :
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini
dengan kondisi :
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya
dan hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak
berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan
alasan apapun.
Tebingtinggi,...2014
Yang membuat pernyataan
Petujunjuk : Tanda )* coret yang tidak perlu. LAMPIRAN 4
FORMULIR IDENTITAS RESPONDEN
GAMBARAN ASUPAN ZINKUM PADA MURID KELAS VIII MTS
AL-WASHLIYAH KOTA TEBING TINGGI 2014
Nama : ...
Umur : ...
Tempat, Tanggal lahir : ...
Suku : ...
Nama Orangtua :
Ayah : ...
Ibu : ...
Pekerjaan Orangtua
Ayah : a. (PNS/TNI/POLRI)* d. Wiraswasta
b. Pegawai BUMN e. (Petani/Buruh)*
c. Karyawan Swasta f. Lainnya:...
Ibu : a. (PNS/TNI/POLRI)* d. Wiraswasta
b. Pegawai BUMN e. (Petani/Buruh)*
c. Karyawan Swasta f. Lainnya:...
Alamat : ...
Waktu Makan LAMPIRAN 5
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
GAMBARAN ASUPAN ZINKUM PADA MURID KELAS VIII MTS
AL-WASHLIYAH KOTA TEBING TINGGI 2014
Nama / Kelas :
Tanggal :
Hari ke :
Menu Makanan
Banyaknya
URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam:
Siang/Jam:
Selingan
Siang/Jam:
Malam/Jam:
Selingan
Malam/Jam:
Total Konsumsi Zinkum =
Rata-Rata Konsumsi Zinkum per Hari = Total Konsumsi Zinkum =
LAMPIRAN 6
NILAI PENUKARAN UKURAN RUMAH TANGGA KE GRAM
1 Piring Nasi/ ¾ Gelas : 100 gram
1 potong ikan sedang : 40 gram
1 potong ikan asin kecil : 15 gram
1 sdm teri kering : 20 gram
1 potong ayam sedang : 50 gram
1 buah hati ayam sedang : 30 gram
1 butir telur ayam sedang : 55 gram
1 ptg daging sapi sedang : 35 gram
2 potong tempe sedang : 50 gram
1 buah tahu besar : 110 gram
1 sdm gula : 13 gram
1 sdm garam : 13 gram
4 sdm susu skim : 20 gram
2/3 gelas yogurt : 120 gram
1 gelas besar : 200 gram
1 gelas kecil : 100 gram
1 mangkuk : 100 gram
5 buah krekers besar : 50 gram
Statistics
LAMPIRAN 7
MASTER DATA
Rata-Rata ZN Umur Jenis Kelamin Makanan
Tinggi Zn
Suku Kecukupan
ZN
N Valid 110 110 110 110 110 110
Missing 0 0 0 0 0 0
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Agt. DPR 1 ,9 ,9 100,0
Total 110 100,0 100,0
Suku
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Makanan Tinggi Zn
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
10,20 4 3,6 3,6 68,2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Cukup 27 24,5 24,5 24,5
Kurang 79 71,8 71,8 96,4
Total 110 100,0 100,0
Std. Deviation 2,65148
Variance 7,030
Range 13,20
Minimum 3,40
Maximum 16,60
a. Multiple modes exist. The
smallest value is shown
Kecukupan Zn Anak Laki-Laki
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
Cukup 6 13,0 13,0 13,0
Kurang 40 87,0 87,0 100,0
Total 46 100,0 100,0
Kecukupan Zn Anak Perempuan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Statistics
Rata-rata Zn Anak laki-laki
N
Std. Deviation 2,60723
Range 11,50
Minimum 4,70
Maximum 16,20
a. Multiple modes exist. The
smallest value is shown
Statistics
Rata-rata Zn Anak Perempuan
N
Std. Deviation 2,70590
Range 13,20
Minimum 3,40
Maximum 16,60
a. Multiple modes exist. The