ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CUSHING SYNDROME
A. Definisi
Cushing syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh hiperadrenokortisisme akibat neoplasma korteks adrenal atau adenohipofisis, atau asupan glukokortikoid yang berlebihan. Bila terdapat sekresi sekunder hormon adrenokortikoid yang berlebihan akibat adenoma hipofisis dikenal sebagai Cushing Disease (Dorland, 2002).
Cushing’s Sindrom adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik senyawa-senyawa glukokortikoid. (Sylvia A. Price; Patofisiolgi, Hal. 1088).
Cushing’s Sindrom adalah penyakit akibat aktivitas korteks adrenal yang meningkat dalam pemberian kortikosteroid atau ACTH ( Suzzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare. 2001 : 1327-1328 ).
B. Etiologi
1. Primary chusing syndrome
Terlampau banyaknya produksi cortison yang diakibatkan oleh adrenal adenoma atau carsinoma.
2. Secondary chusing syndrome
Terlampau banyaknya produksi cortisol yang diakibatkan oleh adrenal hyperplasia karena banyak sekali ACTH. Terlalu banyak produksi ACTH dapat diakibatkan oleh :
a. Pituitary mengeluarkan terlalu banyak ACTH karena gangguan pituitary atau hypothalamus.
b. Peningkatan produksi ACTH yang berasal dari cetopic non-pituitary (produksi hormon diluar pituitary), seperti pada bronchogenic carsinoma, bronchial adenoma, pancreatic carsinoma.
3. Iatrogenic chusing syndrome
Kadar cortisol yang sangat tinggi sebagai akibat dari terapi glucocorticoids yang berlangsung lama.
C. Fatofisiologi
Faktor- faktor patofisiologi yang dikaitkan dengan cortisol yang berlebihan adalah akibat pengaruh yang berlebihan dari glucocorticoids. Yang berikut adalah rincian patofisiologi dari corticosteroid yang berlebihan :
1. Perubahan metabolisme protein
Katabolisme protein yang berlebihan mengaktifkan kurangnya massa otot- otot dengan tanda- tanda :
Atrophy otot- otot terutama pada ekstremitas yang mengakibatkan lengan dan kaki kelihatan kurus; sulit berdiri dari posisi duduk; sulit naik tangga; keletihan dan kecapean.
Hilangnya collagen support dari yang mengakibatkan kulit menjadi tipis, cepat timbul memar, ecchymosis, dan striae kemerah- merahan pada abdomen.
Luka sulit sembuh.
2. Perubahan metabolisme lemak
Perubahan metabolisme lemak mengakibatkan obesitas dan distribusi jaringan- jaringan lemak tidak normal. Banyak lemak pada muka mengakibatkan “moon face” daerah intracapular mengakibatkan “buffalo hump”; pada messenterium“truncal obesity” atau berat badan meningkat. 3. Perubahan metabolisme karbohidrat
Ada peningkatan hepatic gluconeogenesis dan ketidakmampuan memaki insulin yang mengakibatkan postprandial hyperglycemia dan diabetes mellitus. Pasien yang sudah ada DM, gangguan metabolisme karbohidrat akan memperberat tanda- tanda DM.
4. Perubahan pada respon imun dan respon terhadap inflamasi
Mengurangnya lymphocyte terutama T- lymphocytes.
Meningkatnya neutrophils.
Terganggunya kegiatan antibody. 5. Gangguan metabolisme air dan mineral.
Cortisol itu sendiri mempunyai mineralocorticoid activity, maka kelebihan corticol mengakibatkan tanda-tanda dan gejala-gejala peningkatan kegiatan mineralocorticoid. Sekalipun aldosterone adalah normal. Termasuk tanda-tanda dan gejalanya :
a. Retensi sodium dan air yang bisa mengakibatkan berat badan meningkat dan edema.
b. Hypertensi sebagai akibat dari peningkatan volume cairan dan peningkatan sensitivity dari arteriole terhadap catecholamines.
d. Meningkatnya resorpsi kalsium dari tulang-tulang dan renal calculi dari hyperculuria.
6. Perubahan pada emotional stability. a. Cepat marah, cemas.
b. Depression ringan, konsentrasi dan ingatan menurun yang bisa berkembang ke depression berat dan psychosis.
7. Perubahan hematological.
Erythrocyte (RBC), hemoglobin, hematokrit bisa meningkat. 8. Kegiatan androgen meningkat.
a. Hirtusism (banyak bulu tubuh pada muka dan seluruh tubuh) b. Rambut kepala rontok.
c. Acne (jerawat).
D. Manifestasi Klinik
1. Rambut kepala menjadi tipis 2. Jerawat, pipi kemerahan
3. Moon face 4. Buffalo hump
5. Bulu halus banyak pada muka dan seluruh tubuh atau Hirtusisme 6. Striae kemerah-merahan pada abdomen
7. Lengan dan kaki kurus dengan atrophy otot-otot
8. Kulit cepat memar, ecchymosis, penyembuhan luka sulit 9. Berat badan bertambah atau obesitas
10. Diabetes melitus 11. Hipertensi
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Peningkatan kemih 17-hydroxycorticoids dan 17-ketogenic steroid. 2. Kadar kortisol yang berlebihan plasma.
3. Plasma ACTH meningkat.
4. Penekanan deksametason tes, mungkin dengan pengukuran ekskresi kortisol urin, untuk memeriksa:
Unsuppressed tingkat kortisol dalam menyebabkan sindrom Cushing oleh tumor adrenal.
Ditekan tingkat kortisol pada penyakit Cushing disebabkan oleh tumor hipofisis.
5. CT scan dan ultrasonografi menemukan tumor.
6. Pemeriksaan elektro kardiografi : untuk menunjukkan adanya hifertensi 7. Pemeriksaan darah lengkap eosinofil menurun
Pemeriksaan laboratorium
Yang diperikasa Hasil
Hormone / Metabolik
17 - hidroksikortikoid (17-OHCS) (plasma, urin).
Bila data laboratorium masih meragukan, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis Sindrom Cushing.
Pemeriksaan Penunjang Hasil
e. Ultrasonografi
- Osteoporosis terutama pelvis, cranium, costa, vertebra
- Pembesaran adrenal (karsinoma)
- Lokalisasi tumor adrenal
- Tumor - Hiperplasi
f. Foto rontgen kranium
- Hiperplasi
- Tumor Hipofisis
F. an Penatalaksanaan 1. Terapi
Pengobatan sindrom cushing tergantung ACTH tidak seragam, bergantung pada apakah sumber ACTH adalah hipofisis atau ektopik. Beberapa pendekatan terapi digunakan pada kasus dengan hipersekresi ACTH hipofisis. Jika dijumpai tumor hipofisis sebaiknya diusahakreseksi tumor transfenoidal. Tetapi jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak dapat ditemukan maka sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobalt pada kelenjar hipofise.
Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenalektomi total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik atau dengan kimia yang mampu mrnghambat atau merusak sel-sel korteks adrenal yang mensekresi kortisol. Pengobatan sindrom ACTH ektopik adalah dengan reseksi neoplasma yang mensekresi ACTH atau adrenalektomi atau supresi kimia fungsi adrenal seperti dianjurkan pada penderita sindrom cushing jenis tergantung ACTH hipofisis. (Silvia A.Price; Patofisiologi, Hal. 1093).
2. Tindakan Medis
a. Operasi pengangkatan tumor melalui hipokisektomi transfenoidalis, biasanya penyebabnya adalah tumor hipofisis.
b. Radiasi kelenjar hipofisis, untuk mengendalikan gejala.
c. Adrenalektomi biasanya untuk pas dengan hipertrofi adrenal primer. d. Jika dilakukan adrenolektomi bilateral (keduanya diangkat) tetapi
pergantian dengan hormon – hormon kortex adrenal seumur hidup. e. Preparat penyekat enzim adrenal (metyrapon, aminoglutethimide,
f. Therapi penggantian temporer dengan hidrokortison selama beberapa bulan sampai kelenjar adrenal mulai memperlihatkan respon yang normal.
A. Pengkajian
Pada pengkajian meliputi: 1. Identitas klien
2. Keluhan Utama
Adanya memar pada kulit, pasien. Mengeluh lemah, terjadi kenaikan berat badan.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan ada memar pada kulit. 4. Riwayat penyakit dahulu
Kaji apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan kartekosteroid dalam jangka waktu yang lama.
CONTOHNYA Aminoglutetimid 20 mg/hari Nifedipin 10 mg 4xsehari
5. Riwayat penyakit keluarga
Kaji apakah keluarga pernah menderita penyakit cushing sindrom.
Inspeksi : Pernapasan cuping hidung kadang terlihat, tidak terlihat retraksi intercouste hidung, pergerakan dada simetris
Palpasi : Vocal premilis teraba rate, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas normal, tidak terdengar bunyi nafas tambahan ronchi wheezing
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 4-5 mid klavikula
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 S2 Terdengar tunggal c. Sistem Pencernaan
Mulut : Mukosa bibir kering
Tenggorokan : Tidak dapat pembesaran kelenjar tiroid
Limfe : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Abdoment :
I : Simetris tidak ada benjolan P : Tidak terdapat nyeri tekan P : Suara redup
A : Tidak terdapat bising usus d. Sistem Eliminasi
Tidak ada gangguan eliminasi e. Sistem Persyarafan
Composmentis (456)
f. Sistem Integument / ekstrimitas
Kulit:Adanya perubahan-perubahan warna kulit,berminyak,jerawat g. Sistem Muskulus keletal
Tulang : Terjadi osteoporosis
Data Subjektif
1. Perubahan pada body proportion, berat badan, distribusi bulu-bulu tubuh, rambut kepala rontok atau menipis, pigmentasi kulit, memar, ecchymosis, luka sulit sembuh.
2. Nyeri tulang-tulang terutama nyeri punggung. 3. Riwayat infeksi : kulit, saluran pernafasan.
4. Neurological data : tingkah laku, konsentrasi, ingatan. 5. 24 jam intake makanan dan cairan.
6. Peningkatan rasa haus, nafsu makan. 7. Perubahan output urine
8. Sexuality data :
Wanita : perubahan menstruasi,ciri-ciri seksualitas sekunder,libido
Laki-laki : perubahan -perubahan libido,ciri-ciri seksualitas sekunder 9. Pengetahuan : perubahan penyakitnya,diagnostik test pengobatan
Data Objektif
1. Adanya moon face,buffale hump,truncal obesity,lengan dan kaki kurus, hyperpigmentasi, striade, ecchymosis, luka yang belum sembuh
2. Neurological:ketepatan emosi dengan situasi,konsentrasi,ingatan
3. Cardivasculer : blood pressure ,weight, pulse, adanya edema, distensi jugular vein.
4. Nutritition:intake makanan dan cairan
5. Musculoskeletal :muscle mass,strenght,kemampuan berdiri dari posisi duduk
Analisa Data
Data Pendukung Etiologi Masalah
DS :
- Kelemahan secara menyeluruh DO :
- Tumor adrenokortikal, hyperplasia adrenal, dan tumor ekstra pituitary - sekresi kortisol
- kemampuan berdiri dari posisi duduk
- aktivitas dibantu keluarga dan perawat
- tirah baring /imobilisasi
- kadar kortisol dalam darah
- produksi protein - pembentukan energy - Intoleransi aktivitas DS :
- Klien mengatakan ada memar dan lukanya sulit sembuh
DO :
- Terdapat memar dan ada luka yang belum sembuh - Kelembapan kulit - Perubahan pigmentasi - Perubahan turgor
- Tumor adrenokortikal, hyperplasia adrenal, dan
- Perubahan haluaran urine - Penumpukan cairan - Gangguan
keseimbangan cairan DS :
- melaporkan nyeri baik secara verbal maupun nonverbal
DO :
- posisi untuk mengurangi nyeri
- tingkah laku ekspresif (gelisah, meringis, dan mengeluh) - protein jaringan hilang - atropi otot
- resti cedera
B. Diagnosa
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan perubahan metabolisme protein.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan fisik 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan natrium 5. Nyeri berhubungan dengan meningkatnya sekresi lambung 6. Resiko cedera berhubungan dengan atropi otot
C. Intervensi
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan perubahan metabolisme protein.
a. Kaji tanda-tanda intoleransi
b. Bantu untuk memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan social
c. Bantu aktivitas klien yang berarti
d. Pastikan lingkungan aman bagi keberlangsungan gerakan-gerakan yang melibatkan sejumlah besar otot-otot tubuh
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular. b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa. c. Inspeksi area tergantung edema.
d. Berikan perawatan kulit. Berikan salep atau krim. e. Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar. f. Kolaborasi dalam pemberian matras busa.
b. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang kondisi dan pengobatan c. Diskusikan arti perubahan pada pasien.
d. Anjurkan orang terdekat memperlakukan pasien secara normal dan bukan sebagai orang cacat.
e. Rujuk ke perawatan kesehatan. Contoh: kelompok pendukung.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan natrium
a. Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif. Timbang berat badan tiap hari.
b. Awasi tekanan darah.
c. Kaji derajat perifer/edema dependen
d. Awasi albumin serum dan elektrolit (khususnya kalium dan natrium) e. Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi.
5. Nyeri berhubungan dengan meningkatnya sekresi lambung a. Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10) b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri c. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien d. Berikan obat sesuai indikasi. Mis, antasida.
6. Resiko cedera berhubungan dengan atropi otot a. Kaji tanda-tanda ringan infeksi
b. Ciptakan lingkungan yang protektif c. Bantu klien ambulasi
