Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa PPA
Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampung
c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Jln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedung Meneng, Bandar Lampung
Dengan hormat,
Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ... ... 2. NPM : ... 3. Jurusan/PS : ... 4. IPK s/d Semester Genap 2016/2017 : ………...... 5. IPK s/d Semester Ganjil 2017/2018 : ……….
6. Telpon/HP : ...
7. Tempat/tanggal lahir : ………....
8. Alamat rumah ; ………
………. 9. No. Rekening Bank BNI: ……… 10. Nama orang tua : ………...
11. Pekerjaan orang tua : ………...
12. Penghasilan orang tua per bulan : Rp……….
13. Jumlah tanggungan : ……….... orang
Memohon dipertimbangkan untuk mendapat beasiswa………..karena ………..
Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya haturkan terima kasih.
Bandar Lampung, ………
(……….)
: PPA FP UNILA TAHUN 2018 (diisi dengan
huruf kapital )
d. Jenjang Pendidikan : S1 . Kode jenjang pendidikan :
e. Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)
IV. PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG DIIKUTI :
V. PRESTASI DAN KEAKTIFAN PADA KEGIATAN KOKURIKULER DAN EKSTRAKURIKULER :
(Tuliskan dua kegiatan selama kuliah dan pilih jabatan yang tertinggi) pada dua tahun terakhir
1. Peran dalam kepanitiaan
a. Nama Kegiatan ... ... ... Jabatan : Ketua/Koordinator , Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara , Anggota
b. Nama Kegiatan ………
Jabatan : Ketua/Koordinator , Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara , Anggota 2. Keikutsertaan dalam kegiatan Nasional/Internasional (termasuk yg lolos didanai Dikti)
a. Nama Kegiatan ... ... Jenis : Perseorangan atau Kelompok
b. Nama Kegiatan ………
Jenis : Perseorangan atau Kelompok
3. Prestasi dalam Kejuaraan Tingkat Nasional/Provinsi/Kabupaten(Kota)
a. Nama Kegiatan Tingkat Nasional... ... ... ... Peraih Juara : Juara I , Juara II , Juara III
b. Nama Kegiatan Tingkat Provinsi... ... ... ... Peraih Juara : Juara I , Juara II , Juara III
c. Nama Kegiatan Tingkat Kabupaten/Kota... ... ... ...
d. Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) : Rp...
1). < Rp 500.000 2). 0,50 – 0,99 Juta 3). 1 – 1,99 Juta 4). 2 - 3 Juta 5). > 3 Juta)
1. Semua data yang ditulis di atas harus ada bukti /dokumen yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN
Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... NPM : ... Jurusan : ...
Program Studi: ……….
Telpon/HP : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan beasiswa sesuai dengan yang tertera dalam SIAKAD (bukan hasil scanning)
2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan (bukan hasil scanning)
Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi akademik yang ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Universitas Lampung.
Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, ………
Mengetahui: Yang menulis pernyataan, An. Dekan
Wakil Dekan III,
meterai Rp
SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MENERIMA BEASISWA
Saya, Dosen Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... ... NIP : ...
Jurusan/PS : ... Pangkat/Gol : ...
Jabatan Fungsional : ………..
menyatakan dengan sebenarnya sebagai Dosen Pembimbing Akademik bahwa mahasiswa di bawah ini :
Nama : ... ... NPM : ...
Jurusan/PS : ... Semester : ... IPK s/d Semester Genap 2016/2017: ………
IPK s/d Semester Ganjil 2017/2018 : ………
Layak untuk menerima beasiswa ………pada tahun anggaran 2017.
Demikian surat keterangan ini saya tulis untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, ………
Dosen Pembimbing Akademik,
SURAT KETERANGAN
Nomor:………/UN26.14/TU/2018
Dekan Fakultas Pertanian Universitas Lampung menerangkan bahwa:
Nama : ……….
NPM : ……….
Tempat/tanggal lahir : ……….
Alamat rumah : ……….
………..
Telp.rumah : ……….
Adalah mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung yang terdaftar pada Semester
………..Tahun Akademik 2017/2018 pada Jurusan/Program Studi ………
tidak sedang menerima atau diusulkan untuk beasiswa apapun.
Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan ……….
Demikian surat keterangan ini diterbitkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
‘
Bandar Lampung, M a r e t 2018
An. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,
FORM KEABSAHAN DAN KELENGKAPAN BERKAS
No Berkas yang di Cek Keabsahan dan Kesesuaiannya Ada
(S)
Ada (TS)
Tdk Ada
1 Surat Permohonan dan Formulir pendaftaran beasiswa yang
bermaterai Rp
6.000,-2 Foto Copy KTM yang telah dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan
dan Alumni Faperta Unila.
3 Surat Keterangan tidak sedang menerima atau tidak sedang diusulkan
Beasiswa lain dari W akil Dekan III Faperta Unila
4 Transkrip akademik s.d. semester genap 20..../20...., yang telah ditandatangani oleh W akil Dekan I Faperta Unila
5 Transkrip akademik s.d. semester ganjil 20.../20...., yang telah ditandatangani oleh W akil Dekan I Faperta Unila
6 Surat Keterangan Penghasilan orang tua
7
Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir pihak berwenang, atau surat keterangan jumlah tanggungan keluarga dari
kelurahan/desa setempat
8 Surat Keterangan Rekomendasi layak menerima beasiswa dari Pembimbing Akademik (PA)
9 Surat Pernyataan tentang keabsahan Dokumen permohonan Beasiswa yang bermaterai
Rp6.000,-10 Fotocopy rangkap 3 (Tiga) halaman depan Taplus atas nama mahasiswa yang bersangkutan pada Bank BNI yang masih
aktif/berlaku dan telah dilegalisir oleh Bank BTN.
Catatan: Fotocopy harus terbaca dengan jelas terutama Nomor Rekening Taplus Bank BTN tersebut
11 Pas Foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar (hitam/putih)
