POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
ULP M AHKAM AH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
KOORDINATOR W ILAYAH KALIM ANTAN TENGAH
Sekretariat : Jl. RTA M ilono No. 09 Palangka Raya, Kalimantan Tengah
TELEPON : 0536- 3221853 fax.0536- 3221854
Palangka Raya, 18 Juni 2015
Nomor
07/ ULP/ PGWSN-KSG/ VI/ 2015
Lampir an
(dua) lembar
Perihal
Undangan Pembuktian Kuali fikasi
Kepada Yth
CV. POLYGONS
Di
Tempat
Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi Penaw aran dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi,
ber sama ini dengan hor mat kami mengundang calon penyedia jasa agar menghadir i acar a
Pembuktian Kuali fikasi dengan membawa asli dokumen-dokumen Kualifikasi sesuai ketentuan
pada Dokumen Kualifikasi Nomor: 03/ ULP/ PGWSN-KSG/ V/ 2015 tanggal 29 Mei 2015
(persyar atan kualifikasi ter lampir).
Hari
Jumat
Tanggal
19 Juni 2015
Pukul
09.01 WIB
11.00 WIB
Tempat
Pengadilan Tinggi Palangka Raya
Jl. RTA. Milono No.
Palangka Raya
Jika hingga w aktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadir i Pembuktian
Kualifikasi, maka dianggap mengundur kan dir i. Demikian undangan ini atas per hatiannya kami
ucapkan ter ima kasih.
Pokja Pengadaan Bar ang
Jasa Pada
Pengadilan Neger i Kasongan
Tahun Anggar an 2015
Ketua,
Ttd
WAHYU TEGUH, S.E., S.H.
Lampir an Undangan Pembuktian Kualifikasi
Nomor
07/ ULP/ PGWSN-KSG/ VI/ 2015
Tanggal
18 Juni 2015
No. URAI AN DATA Menunj ukan
asli
Menyerahkan copy ( 1 lembar)
1 2 3 4
A.
I JI N USAHA
1. IUJK Jasa Pengawasan 1 1
2 SBU Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung (RE201) 1 1
3. SBU Jasa Pengawas Pekerj aan Konstruksi Teknik
Sipil Transportasi (RE202) 1 1
4. TDP 1 1
5 SI TU/ Keterangan Domisili 1 1
6 I zin Reklame 1 1
B.
LANDASAN HUKUM PENDI RI AN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian 1 1
2. Akta Perubahan terakhir (Jika Ada) 1 1
C.
PENGURUS
1. KTP Pengurus 1 1
D.
DATA KEUANGAN
Susunan Persero ( untuk CV/ Firma)
1. Fotocopy KTP Susunan Pengurus 1 1
Pajak:
a. Kartu NPWP 1 1
b. SPT Tahunan Tahun 2014 1 1
E.
DATA PERSONALI A
1. Team Leader
- I j azah (S1 Sipil) Asli 1 1
- SKA Ahli Teknik Jalan 1 1
- KTP Asli 1 1
- NPWP Asli 1 1
2. Ahli Arsitek
- I j azah (S1 Arsitektur) Asli 1 1
- SKA Ahli Arsit ek 1 1
- KTP Asli 1 1
- NPWP Asli 1 1
3. I nspector
- I j azah (S1 Arsitektur/ Sipil) Asli 1 1
- KTP Asli 1 1
4. Administrasi
- I jazah (S1) Asli 1 1
- KTP Asli 1 1
F.
DATA FASI LI TAS/ PERALATAN / PERLENGKAPAN (Bukti Kepemilikan/ Dukungan) :
- Sepeda Motor (1 Unit) 1 1
- Meja dan Kursi Kerja (3 Set) 1 1
- Computer (2 Unit) 1 1
- Printer A3 (1 Unit) 1 1
- Printer A4 (1 Unit) 1 1
- Digital Kamera (1 Unit) 1 1
- Alat Ukur (1 Set) 1 1
- Telepon (1 Unit) 1 1
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN:
1. Dokumen Kont rak Sejenis 1 1
H. SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK
PEMERI NTAH / SWASTA 1 1
Pokja Pengadaan Bar ang
Jasa Pada
Pengadilan Neger i Kasongan
Tahun Anggar an 2015
Ketua,
Ttd
WAHYU TEGUH, S.E., S.H.
