BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Lim
Limfadefadenopnopati ati adaadalah lah kelkelainainan an kelkelenjenjar ar getgetah ah benbening ing berberupa upa perperubaubahanhan ukura
ukuran, n, konsikonsistensi, dan stensi, dan jumljumlah ah nodunodus s limfatlimfatikus, disebabkaikus, disebabkan n oleh invasi oleh invasi sel-selsel-sel in
inflflamamasasi i mmauauppun un sesel l nneoeoplplasastitik k papadda a nonodudus.s.1,2,31,2,3 LimLimfadfadenienitis tis adaadalahlah
lim
limfadfadenoenopati pati yayang ng disdisebaebabkabkan n oleoleh h fakfaktor tor infinfeksi eksi ataatau u infinflamlamasi asi lailainnynnya.a.11
Manusia normal memiliki sekitar 5 hingga ! nodus limfatikus, organ ini peka Manusia normal memiliki sekitar 5 hingga ! nodus limfatikus, organ ini peka terhadap berbagai perubahan fisiologis maupun patologis, sering kali merupakan terhadap berbagai perubahan fisiologis maupun patologis, sering kali merupakan tanda pertama suatu penyakit.
tanda pertama suatu penyakit.""
#revalensi limfadenopati lebih sering dijumpai pada anak-anak yaitu sekitar #revalensi limfadenopati lebih sering dijumpai pada anak-anak yaitu sekitar
3$-3$-"5% "5% padpada a poppopulaulasi si anaanak-ak-anaknak. . &er&erdasdasarkarkan an temtemuan uan 'it'itjen,jen,dkkdkk, , insinsideidenn limfadenopati pada orang de(asa sekitar ,!% setiap tahunnya.
limfadenopati pada orang de(asa sekitar ,!% setiap tahunnya."" )alam praktik )alam praktik
seh
sehariari-h-hariari, , kukuranrang g dadari ri 1% 1% papasiesien n dedengngan an limlimfadfadenenopopati ati didisebsebababkakan n ololeheh kegan
keganasan. *ngkasan. *ngka a kejadiakejadian n maligmalignansi ditemukan sekitar nansi ditemukan sekitar ,"% pada ,"% pada popupopulasilasi pasien
pasien berusia berusia diba(ah diba(ah " " tahun, tahun, sedangkan sedangkan "% "% pada pada populasi populasi pasien pasien berusiaberusia diatas " tahun.
diatas " tahun.55
Limfadenopati disebabkan oleh berbagai proses yang dapat dikategorikan Limfadenopati disebabkan oleh berbagai proses yang dapat dikategorikan me
mengnggugunanakakan n akakroroninim m +M+M*M*M, , yyaitaituu Malignacies Malignacies kkegegananasaasan/n/,, Infection Infection iinnffeekkssii//,, Autoimmune Autoimmune disorder disorder kkelelaiainnan an auautotoimimuun/n/,, Miscellaneous Miscellaneous, , ddaann Iatrogenic
Iatrogenic..33 0ebagian besar kejadian limfadenopati disebabkan oleh infeksi dan 0ebagian besar kejadian limfadenopati disebabkan oleh infeksi dan
sangat sedikit
sangat sedikit disebdisebabkan oleh abkan oleh proses keganasanproses keganasan, , namunamun n pertimpertimbangabangan n proseprosess ke
kegagananasasan n sesebabagagai i fafaktktor or pepenynyebebab ab lilimfmfadadenenopopatati i haharurus s tetetatap p memenjnjadadii pertimbangan serius.
pertimbangan serius.1,51,5
Li
Limfmfadadenenopopati ati memerurupapakakan n kakasusus s yayang ng babanynyak ak diditemtemukukan an di di laylayanananan keseha
kesehatan tan primeprimer. valuasi gambaran r. valuasi gambaran kliniklinis s dari dari limfadlimfadenopatenopati i sangat pentingsangat penting untuk menetukan faktor penyebab dan tindak lanjut yang harus dilakukan. #asien untuk menetukan faktor penyebab dan tindak lanjut yang harus dilakukan. #asien dengan limfadenopati akibat proses infeksi dapat ditatalaksana di tahap layanan dengan limfadenopati akibat proses infeksi dapat ditatalaksana di tahap layanan kesehatan primer, namun limfadenopati akibat keganasan harus dirujuk ke dokter kesehatan primer, namun limfadenopati akibat keganasan harus dirujuk ke dokter spesialis atau ke tempat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
injauan pustaka ini akan membahas mengenai etiologi, evaluasi gambaran klinis, pemeriksaan penunjang, dan tatalaksana pada pasien dengan limfadenopati. injauan pustaka ini bertujuan untuk memahami pendekatan diagnosis pasien dengan limfadenopati sehingga kelainan yang mendasari dapat ditegakkan dan ditatalaksana seara epat dan tepat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. )efinisi
Limfadenopati merupakan kelainan kelenjar getah bening berupa perubahan ukuran, konsistensi, dan jumlah nodus limfatikus, disebabkan oleh
invasi sel-sel inflamasi maupun sel neoplastik pada nodus.1,2,3 4odus limfatikus
merupakan merupakan sel-sel terspesialisasi yang merupakan bagian dari sistem imun pada tubuh.2 Limpa, tonsil, adenoid, dan Peyer’s patches
merupakan bagian dari jaringan limfoid dan memiliki peran dalam membersihkan antigen dari airan ekstraseluler.5
2.2. tiologi
Limfadenopati terjadi akibat invasi baik sel-sel inflamasi ataupun sel-sel neoplastik ke dalam nodus. Limfadenopati terjadi karena berbagai proses penyakit yang seara garis besar dapat dikelompokkan menjadi +M*M, yaitu Malignacies keganasan/, Infection infeksi/, Autoimmune disorder kelainan autoimun/, Miscellaneous, dan Iatrogenic.3 &erikut ini merupakan
berbagai penyebab limfadenopati
Tabel 1. tiologi limfadenopati2,3,!
Malignansi Limfoma ontoh 6odgkin7s dan 4on-6odgkin7s/, Leukemia,
8aposis7s sarkoma, Metastase Infeksi
Bakteri 0treptooal faringitis, infeksi kulit, cat scratch disease,
tularemia, difteri, &ruellosis, Leptospirosis, limfogranuloma venereum, demam tifoid, sifilis
Virus 69, pstein &arr 9irus, herpes simpleks, ytomegalovirus,
mumps, measles, rubella, hepatitis, adenovirus
M!"ba!teriu# *tipikal myobaterial, Mycobacterium tuberculosis
$ungal 6istoplasmosis, oidioidmyosis, paraoidioidmyosis,
ryptooosis
Pr"t"%"al oksoplasmosis, leismaniasis
Aut"i#un )ermatomiositis, sistemik lupus eritematosus, rheumatoid
arthritis, Sjorgen syndrome, hipersensitivitas obat
Mis!ellane"us 0aroidosis, Kawasaki’s disease, Kikuchi’s disease, amiloidosis,
histiositosis, penyakit granulomatosa kronik, lipid storage disease
2.3. valuasi :ambaran 8linis
'aktor utama yang harus dipertimbangkan dalam mengevaluasi pasien dengan limfadenopati adalah usia, lokasi, morfologi, durasi, gejala penyerta, serta keadaan lain meliputi jenis kelamin, ri(ayat dahulu, dan pengobatan yang didapat sebelumnya.
a/ ;sia
;sia merupakan faktor penting dalam membangun dugaan klinis kearah keganasan pada pasien dengan limfadenopati." ingkat keganasan
limfadenopati pada anak-anak sangat rendah, tetapi meningkat berbanding lurus terhadap usia.3 Mayoritas penyebab limfadenopati pada anak-anak
adalah agen infeksi.3 #ada penelitian Lee,dkk pada tahun 1<=3-1<==
menunjukkan hasil berupa limfadenopati jinak pada =<% pasien di ba(ah 3 tahun, 5<% pada pasien 31-5 tahun, dan hanya "% pasien usia 51-$ tahun dengan limfadenopati jinak."
b/ Lokasi
erdapat tiga regio utama pemeriksaan nodus limfatikus yaitu kepala dan leher, aksila, dan inguinal :ambar 1, 2, dan 3/.= Limfadenopati
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, yaitu lokalisata dan generalisata dengan perbandingan prevalensi =5% dan 25%. Limfadenopati lokalisata lebih sering dijumpai dan memberikan informasi diagnosis."
Limfadenopati servikalis biasanya berhubungan dengan infeksi saluran nafas, sedangkan limfadenopati supraklavikula mayoritas merupakan perubahan abnormal dan berhubungan dengan proses keganasan.1 4odus supraklavikula menerima aliran dari dada dan mediastinum, dan pada sisi kiri menerima aliran dari duktus thorasikus dari limfatikus abdominalis. #embesaran nodus limfatikus bagian kiri nodus irchow’s/ mengindikasikan adanya neoplasma abdominalis.= &eberapa proses primer
yang mendasari limfadenopati lokalisata dapat dilihat pada tabel 2. 0ementara limfadenopati generalisata didefinisikan sebagai pembesaran dua atau lebih nodus limfatikus. &eberapa etiologi limfadenopati lokalisata dapat dilihat pada tabel 3.
&a#bar 1. 4odus Limfatikus >egio 8epala dan Leher 3
&a#bar '. 4odus Limfatikus >egio *ksila3
Tabel '. tiologi Limfadenopati Lokalisata"
/ Morfologi
&eberapa hal yang penting untuk dinilai dari nodus limfatikus adalah ukuran, konsistensi, nyeri tekan, perabaan suhu, serta mobilisasi.
i. ;kuran
;kuran normal nodus limfatikus pada setiap kelompok usia tidaklah sama. ?leh karena itu sangatlah penting untuk mengetahui ukuran normal nodus limfatikus. &eberapa kepustakaan menyatakan bah(a ukuran nodus limfatikus harus lebih keil dari 1 m, namun hal itu tidaklah mutlak benar." *nak-anak sering terpapar dengan antigen
baru yang memau sistem imun sehingga ukuran nodus limfatikus umumnya lebih besar dibanding orang de(asa. 0elain itu, ukuran normal nodus limfatikus di satu tempat dengan tempat lain tidaklah sama. #ada regio leher dan aksila, nodus limfatikus dengan ukuran menapai 1 m masih dikategorikan normal. ;kuran normal nodus limfatikus pada regio inguninal menapai diameter 1,5 m, sedangkan pada regio epitrohlear ukuran normal nodus adalah sekitar ,5 m.1
;kuran diameter yang lebih besar dari ukuran normal ini meningkatkan keurigaan keganasan sebagai etiologinya.5 #ada
penelitian #angalis menunjukkan bah(a hasil biopsi dari limfadenopati dengan ukuran kurang dari 1 m tidak menunjukkan keganasan, limfadenopati dengan ukuran 1-2,25 m menunjukkan $% mengarah ke sebuah keganasan, sedangkan 3$% limfadenopati dengan ukuran lebih dari 2,25 m adalah akibat proses keganasan."
ii. 8onsistensi
nflamasi akut ditandai dengan infiltrasi nodus limfatikus membuat konsitensinya lunak disertai nyeri tekan karena peregangan kapsul. nflamasi kronik menyebabkan perubahan fibrotik sehingga pada palpasi teraba lebih keras. #erabaan nodus yang keras dan tidak nyeri biasanya merupakan tanda dari metastase kanker atau penyakit
iii. 4yeri tekan
4yeri tekan dan suhu hangat saat perabaan merupakan tanda non-spesifik, biasanya disebabkan karena infeksi. #ada beberapa kasus, nyeri dapat disebabkan karena perdarahan pada inti nekrosis, akibat stimulasi pada reseptor nyeri, atau karena ekspansi tumor yang epat.5
iv. Mobilitas
Limfadenopati akibat infeksi dan penyakit kolagen vaskular biasanya dapat bergerak bebas pada regio subkutan. Limfadenopati yang berhubungan dengan keganasan biasanya terfiksir pada jaringan dan
kulit sekitarnya.5
d/ )urasi
Limfadenopati berdasarkan durasinya dapat diklasifikasikan menjadi limfadenopati akut dan kronis. Limfadenopati akut jika limfadenopati berlangsung kurang dari " minggu, sementara limfadenopati kronis jika limfadenopati berlangsung lebih dari " minggu.1 Limfadenopati akut
menunjukkan adanya proses infeksi akut baik oleh virus ataupun bakteri. Limfadenopati kronis disebabkan karena proses keganasan ataupun infeksi kronis.1 Limfadenopati yang berlangsung kurang dari " pekan atau lebih
dari satu tahun yang menetap tanpa perubahan dapat dipertimbangkan sebagai proses jinak, namun hal ini tidak mutlak dan pasien dengan faktor risiko lain sehingga harus diperiksa lebih lanjut. #ada penyakit seperti 6odgkin7s limfoma low grade dan 4on-6odgkin7s limfoma serta chronic lymphocytic leukemia @LL/ terjadi limfadenopati yang berlangsung lama, biasanya lebih dari 1 tahun."
e/ :ejala #enyerta
Limfadenopati biasanya munul bersamaan dengan berbagai tanda dan gejala. nfeksi pernapasan akut dapat menyebabkan limfadenopati servikal, biasanya self!limited .5 rias gejala berupa demam tinggi,
faringitis, dan nyeri tekan nodus yang disertai splenomegali A5%/ merupakan tanda klasik infeksi mononukleosis.5 6epes virus-1, 69,
mirip mononukleosis.5 anda berupa demam, keringat pada malam hari,
dan kehilangan berat badan signifikan lebih dari 1% dalam (aktu ! bulan/, merupakan " symptom pada kelainan limfoproliferatif, atau dapat juga terdapat pada & dan penyakit kolagen vaskular.",5 Limfadenopati
yang disertai dengan purpura atau petehiae dan splenomegali dapat terjadi pada kodisi leukemia. :atal yang menyeluruh terjadi pada 3% kasus
limfoma 6odgkin7s dan 1% pada kasus limfoma non-6odgkin7s.5
f/ 8eadaan lain
#ada salah satu studi menunjukkan adanya hubungan jenis kelamin dengan kemungkinan keganasan limfadenopati dan pada studi tersebut menyatakan laki-laki memiliki risiko lebih tinggi. >i(ayat penyakit sebelumnya seperti tuberkulosis, leukemia, kanker, atau limfoma, serta ri(ayat keganasan pada keluarga harus menjadi pertimbangan kausa limfadenopati." >i(ayat pengobatan yang didapat juga harus
dipertimbangkan karena beberapa obat dapat menyebabkan limfadenopati abel "/
Tabel ). ?bat-obatan yang dapat menyebabkan limfadenopati"
)ari evaluasi klinis sangat penting membedakan antara limfadenopati yang diakibatkan proses keganasan dan jinak. &erikut ini merupakan tabel perbandingan gambaran klinis limfadenopati jinak dan ganas.
Tabel *. :ambaran klinis limfadenopati ganas dan jinak 2,"
&a#baran klinis Keganasan Jinak
Ukuran A2m B2m, biasanya B1m
K"nsistensi 8eras Lunak
Durasi A" minggu B" minggu
M"bilitas erfiksir &ebas mobile/
L"kasi 0upraklavikula, epitrohlear, atau
generalisata
nguinal, submandibular
2.". )iagnosis
#enegakan diagnosis limfadenopati sangatlah penting. *manesis yang komprehensif dan pemeriksaan fisik akan membatu klinisi dalam mengevaluasi limfadenopati. &erikut ini merupaka algoritme diagnosis pasien dengan limfadenopati perifer
2.5. )iagnosis &anding
0ekitar =5% dari seluruh kasus limfademopati perifer adalah limfadenopati lokalisata, dan lebih dari 5%-nya ditemukan pada kepala dan leher.5 &erikut ini merupakan berbagai etiologi yang dapat menyebabkan
limfadenopati lokalisata
Tabel +. )iagnosis &anding Limfadenopati #erifer 5
2.6.#emeriksaan #enunjang
0etelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk menyingkirkan diagnosis banding maka dapat dilakukan berapa pemeriksaan penunjang seperti
a/ #emeriksaan Laboratorik
#emeriksaan laboratorik yang pertama kali dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap complete blood count /. emuan leukositosis neutofilik menandakan adanya suatu infeksi bakteri akut, sedangkan leukositosis limfositik berhubungan dengan adanya infeksi virus bstein-&arr.1 Limfosit atipikal yang ditemukan pada apusan darah tepi dapat
menandakan adanya leukemia akut.5 #emeriksaan serologis antibodi gM
sedangkan pemeriksaan antibodi gM toksoplasma merupakan pemeriksaan untuk infeksi toksoplasmosis.5
b/ #emeriksaan >adiologis1,5
'oto thoraC merupakan pemeriksaan esensial dalam evaluasi limfadenopati generalisata dan lokalisata kronik. 0ekitar dua per tiga pasien dengan limfoma 6odgkin7s menunjukkan adanya pelebaran
mediastinum. #elebaran nodus limfatikus hilar juga dapat ditemukan pada penderita & dan histoplasmosis.1
#emeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang tidak invasif dan tidak radiatif.1 ;ltrasonografi dapat menilai jumlah, ukuran,
bentuk, tepi, dan struktur internal nodus limfatikus.5 #emeriksaan ini dapat
melihat nodus limfa yang hipohoi dan terdapat proses supuratif pada bagian sentralnya.1
#emeriksaan @ san dapat dilakukan jika dibutuhkan informasi anatomis yang rini. #emeriksaan ini lebih bermanfaat pada evaluasi rongga thoraks dan rongga abdominopelvik. #ontrast enhanced #$ merupakan modalitas yang sangat sensitif dalam mendeteksi infeksi pada ruang leher deep neck space/.1
/ #emeriksaan Daringan1,5,$,<,1
#enentuan etiologi dari kondisi limfadenopati dapat dilakukan dengan '4*@ fine needle aspiration cytology/, dan untuk diagnosis pasti dilakukan dengan biopsi eksisi.$ '4*@ merupakan prosedur sederhana,
aman, dan murah, memberikan informasi akurat dalam mengarahkan pendekatan pasien dengan limfadenopati dan dapat membuktikan diagnosis hiperplasia reaktif, infeksi, limfadenopati granulomatosa, limfoma, dan metastase keganasan.<,1 8elemahan dari pemeriksaan '4*@
adalah spesimen yang tidak adekuat, dan tingginya nilai negatif palsu pada limfoma 6odgkin7s dan non-6odgkin7s.5
&iopsi eksisi merupakan modalitas pasti dalam mendiagnosis adanya keganasan atau lesi granulomatosa pada & dan sarkoidosis. &iopsi eksisi sebaiknya dilakukan sedini mungkin ketika diurigai adanya kemungkinan
suatu keganasan yang mendasari etiologi.1 &erikut ini merupakan beberapa
tanda yang sebaiknya diurigai sebagai lesi keganasan.
Tabel ,. 8eadaan kapan dipertimbangkan dilakukan biopsi2
Ukuran Lebih besar dari 2 m
;kuran membesar epat dalam (aktu 2 minggu
idak terdapat penurunan ukuran nodus setelah " minggu
L"kasi 0upraklavikula K"nsistensi 8eras Matted lastis rubbery/ Kea-aan lain
:ambaran radiologis abnormal yang menunjukkan limfoma )emam
8ehilangan berat badan epat 6epatosplenomegali
2.=. atalaksana
#enatalaksanaan limfadenopati didasari pada etiologinya. erapi glukokortikoid sebaiknya dihindari sampai ditegakkan diagnosis pasti. :lukokortikoid akan menghambat penegakkan diagnosis leukemia dan limfoma.1
BAB III KESIMPULAN
• Limfadenopati adalah kelainan kelenjar getah bening berupa perubahan
ukuran, konsistensi, dan jumlah nodus limfatikus, dan sering kali merupakan tanda pertama dari suatu penyakit.
• Limfadenopati dapat disebabkan oleh berbagai proses yang dapat
dikategorikan menggunakan akronim +M*M, yaitu Malignacies keganasan/, Infection infeksi/, Autoimmune disorder kelainan autoimun/, Miscellaneous, dan Iatrogenic
• Limfadenitis adalah limfadenopati yang disebabkan oleh faktor infeksi atau
inflamasi lainnya
• Limfadenopati yang disebabkan proses keganasan biasanya dijumpai pada
usia tua, lokasi di supraklavikula, ukuran lebih dari 1-2m, konsistensi keras, tanpa nyeri tekan, dan biasanya terfiksir.
• Limfadenopati akibat keganasan biasanya berlangsung kronis lebih dari "
pekan, limfadenopati yang menetap lebih dari 1 tahun tanpa perubahan masih dapat dipertimbangkan sebagai proses jinak.
• Limfadenopati yang disertai dengan gejala yang mengarah ke suatu
keganasan perlu dilakukan pemeriksaan jaringan baik dengan '4*@ fine needle aspiration cytology/ dan biopsi eksisi.
DA$TA. PUSTAKA
1. 0ahai, 0. %ymphadenopathy. 213E 3" pp21!-2!.
2. *bba, *.*, M.F. 8halil. #linical Approach to %ymphadenopathy. 212E ! 1/ pp11-!
3. &aGemore, *.H, ). 0muker. %ymphadenopathy and Malignancy. 22E !! 11/ pp213-1
". Luki, 0, :. Marjanovi, D. Fivanovi. Palpable %ymphadenopathy in Primary #are. 211E 2$ 1/ pp1=-23
5. Mohseni, 0, *.0hojaiefard, F. 8horgmani, 0.*linejad, *.:horbani, *. :hafouri. Peripheral %ymphadenopathy& Approach and 'iagnostic $ools.21"E 3< 2/ pp15$-!!
!. 0ambandan , @.Mabel. #er(i(al %ymphadenopathy ) A *e(iew . 211E 2 1/ pp31-3
=. 8arnath, &.M. Approcah to $he Patient with %ymphadenopathy. 25. pp2<-33
$. Mohan, *, M.8. >eddy, &.9. #haneendra, *. @handra. Aetiology of Peripheral lymphadenopathy in Adults& Analysis of +-. case seen at a
tertiary case teaching hospital in southern India. 2=E 1 2/ pp=$-$
<. *bdullah, *, M.F. 8halil. #linical Approach to %ymphadenopathy . 211E 1! 1-2/ pp1-5
1. Iadri, 08. 46 6amdani, # 0hah, M Lone, 8M &aba. Profile to %ymphadenopathy in Kashmir alley& A #ytological Study. 212E 13 pp3!21
