Lapsus Malaria

Bagian

Bagian Ilmu Ilmu Penyakit Penyakit Dalam Dalam Laporan Laporan KasusKasus Fakultas

Fakultas Kedokteran Kedokteran FebruarFebruari i 20142014 Universitas Muslim Indonesia

Universitas Muslim Indonesia

MALARIA BERAT MALARIA BERAT Oleh: Oleh: Apriyanti Muhammad Apriyanti Muhammad 110208005 110208005 Pembimbing: Pembimbing: dr. Yulian Widjaja dr. Yulian Widjaja

Dibuat dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik Dibuat dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik Di Bagian

Di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas KedokteranIlmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

Universitas Muslim Indonesia Makassar

Makassar 2014 2014

LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

 Nama

 Nama : Apriyanti Muhammad: Apriyanti Muhammad Judul

Judul Laporan Laporan Kasus Kasus : : Malaria Malaria TropikaTropika Universitas

Universitas : : Universitas Universitas Muslim Muslim IndonesiaIndonesia

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar,

Makassar, Februari Februari 20142014

Pembimbing Pembimbing

dr. Yulian Widjaja dr. Yulian Widjaja

LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

 Nama

 Nama : Apriyanti Muhammad: Apriyanti Muhammad Judul

Judul Laporan Laporan Kasus Kasus : : Malaria Malaria TropikaTropika Universitas

Universitas : : Universitas Universitas Muslim Muslim IndonesiaIndonesia

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar,

Makassar, Februari Februari 20142014

Pembimbing Pembimbing

dr. Yulian Widjaja dr. Yulian Widjaja

LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS I.

I. IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN  Nama

 Nama : Tn. MP: Tn. MP Umur

Umur : : 27 27 tahuntahun Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Pekerjaan

Pekerjaan : : SwastaSwasta Alamat

Alamat : : Lempo Lempo PotonPoton Agama

Agama : : IslamIslam  No. RM

 No. RM : 00-64-62-70: 00-64-62-70 Tanggal

Tanggal masuk masuk : : 12/02/201412/02/2014

ANAMNESIS ANAMNESIS Autoanamnesis Autoanamnesis KELUHAN

KELUHAN UTAMA UTAMA : : DemamDemam ANAMNESIS TERPIMPIN :

ANAMNESIS TERPIMPIN : Demam dialami sejak

Demam dialami sejak   14 hari sebelum masuk RS, tidak terus menerus,  14 hari sebelum masuk RS, tidak terus menerus, demam turun dengan obat penurun panas, menggigil ada. Awalnya pasien merasa demam turun dengan obat penurun panas, menggigil ada. Awalnya pasien merasa menggigil sebelum terjadinya demam, kemudian berkeringat banyak pada saat menggigil sebelum terjadinya demam, kemudian berkeringat banyak pada saat demam menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Lemah badan dirasakan ± 3 demam menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Lemah badan dirasakan ± 3 hari sebelum pasien demam. Pasien tinggal di Papua selama 8 tahun. Batuk tidak hari sebelum pasien demam. Pasien tinggal di Papua selama 8 tahun. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Nyeri menelan tidak ada, nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah ada, sesak tidak ada. Nyeri menelan tidak ada, nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah tidak ada. Kuning seluruh tubuh disadari ± 7 hari yang lalu.

tidak ada. Kuning seluruh tubuh disadari ± 7 hari yang lalu. BAK : Warna teh pekat

BAK : Warna teh pekat BAB : Belum 4 hari BAB : Belum 4 hari

Riwayat dirawat di RSUD Manokwari tanggal 3 Januari 2014, dirawat selama 10 Riwayat dirawat di RSUD Manokwari tanggal 3 Januari 2014, dirawat selama 10 hari dengan diagnosis Malaria. Pasien sementara minum obat malaria dari RSUD hari dengan diagnosis Malaria. Pasien sementara minum obat malaria dari RSUD Manokwari.

Manokwari.

Riwayat menderita penyakit malaria tertiana ± 6ta

Riwayat menderita penyakit malaria tertiana ± 6tahun yang laluhun yang lalu II.

II. STATUS PRESENTSTATUS PRESENT Sakit Sedang / Gizi

Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis GCS E4V5M6Cukup / Composmentis GCS E4V5M6 

  TB TB = = 165 165 cmcm   IMT IMT = 22,40 = 22,40 kg/mkg/m22 Tanda vital : Tanda vital : Tekanan

Tekanan Darah Darah : : 110/70 110/70 mmHgmmHg  Nadi

 Nadi : 102 x/menit: 102 x/menit Pernapasan

Pernapasan : : 24 24 x/menitx/menit Suhu

Suhu : : 38,738,7ooCC

III.

III. PEMERIKSAAPEMERIKSAAN N FISISFISIS 

 KepalaKepala Ekspresi

Ekspresi : : BiasaBiasa

Simetris

Simetris muka muka : : simetris simetris kiri kiri = = kanankanan Deformitas

Deformitas : : (-)(-)

Rambut

Rambut : : Hitam Hitam lurus, lurus, sukar sukar dicabutdicabut 

 MataMata

Eksoptalmus/Enoptalmus

Eksoptalmus/Enoptalmus : : (-)(-) Gerakan

Gerakan : : ke ke segala segala araharah Kelopak

Kelopak Mata Mata : : edema edema palpebra palpebra (-)(-) Konjungtiva

Konjungtiva : : anemis anemis (+)(+) Sklera

Sklera : : ikterus ikterus (+)(+) Kornea

Kornea : : jernihjernih

Pupil

Pupil : bulat : bulat isokorisokor 

 TelingaTelinga Tophi

Tophi : : (-)(-)

Pendengaran

Pendengaran : : dalam dalam batas batas normalnormal  Nyeri tekan di prosesus mastoideus

 Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-): (-)   HidungHidung Perdarahan Perdarahan : : (-)(-) Sekret Sekret : : (-)(-)   MulutMulut Bibir

Bibir : : kering kering (+)(+) Lidah

Tonsil : T1 –  T1, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-),

Gigi geligi : caries (-)

Gusi : perdarahan gusi (-)

 Leher

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

DVS : R-2 cmH2O

Pembuluh darah : tidak ada kelainan

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

 Dada

Inspeksi :

Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan Pembuluh darah : tidak ada kelainan

Buah dada : simetris kiri = kanan, ginecomasti (-)

Sela iga : dalam batas normal

 Paru

Palpasi :

Fremitus raba : simetris kiri=kanan,

 Nyeri tekan : (-)

Perkusi :

Paru kiri : sonor

Paru kanan : sonor

Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior Batas paru belakang kanan : Vertebra Th. IX dekstra Batas paru belakang kiri : Vertebra Th. X sinistra Auskultasi :

Bunyi pernapasan :Vesikuler

Bunyi tambahan : Rh :

-|- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Pekak

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)  Perut

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-)

Hepar tidak teraba Limpa tidak teraba Ginjal tidak teraba Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal  Alat Kelamin

Tidak dilakukan pemeriksaan

 Anus dan Rektum

Tidak dilakukan pemeriksaan  Punggung

Palpasi : NT (-), MT (-)  Nyeri ketok : (-)

Auskultasi : BP: Vesikuler, Rh , Wh -/-Gerakan : dalam batas normal

 Ekstremitas

Edema (-), Peteki (-)

 Laboratorium

TGL Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan

RUTIN RBC 2,66x106/mm3 4,5 –  6,5x106/mm3 HGB 7,6 g/dL 13 - 17 g/dL HCT 22,6 % 40-54% MCV 85 80-100 um MCH 28,7 27-32 g/dl MCHC 33,7 32-36 g/dl PLT 80 x 10 /mm 150-400x103/mm3 Hemostasis PT 18,3 detik () Control 11,7 10-14 detik INR 153 APTT 55,7 detik () Control 25,9 22-30 detik Kimia klinik GDS 76 < 200mg/dl Ureum 279 10-50 mg/dl Creatinin 17,66 <13 mg/dl Bil. Total 34,79 < 1,1 mg/dl Bil. Direct 25,42 < 0,30 mg/dl AST (SGOT) 38 <38 U/L ALT (SGPT) 27 < 41 U/L Prot. Total 5,4 6,6-8,7 g/dl Albumin 2,5 3,5-5 g/dl Globulin 2,9 1,5-5 g/dl 15/1/2014 Darah Rutin WBC 9,3 4 - 10 x 103/mm3 RBC 2,45 4,5 –  6,5x106/mm3 HGB 7,2 13 - 17 g/dL HCT 21,5 40-54% MCV 88 80-100 um

MCH 29,6 27-32 g/dl

MCHC 33,7 32-36 g/dl

PLT 134

150-400x103/mm3

Urine rutin

Warna Merah Kuning muda

 pH 6 4,5-6

BJ 1,025 1,005-1,025

Protein +++/300 Negative Glukosa Negative Negative Bilirubin +++/≥6  Negative Urobilinogen Normal Negative Keton Negative Negative  Nitrit Positif Negative

Blood +++/200 Negative

Leukosit ++/125 Negative

Gambaran darah tepi

Eritrosit Normositik normokrom, anisopoikilositosis, burr cell (+), fragmentosit (+), benda inklusi (-), normoblast (+)

Leukosit Jumlah cukup, PMN > limfosit, granulasi toksik (+), sel muda (-) Trombosit Jumlah cukup, giant trombosit (+)

Kesan Anemia normositik normokrom dengan tanda-tanda hemolitik disertai leukosit dengan tanda infeksi.

16/1/2014 Kimia klinik

CK 72 <190 U/L

CK-MB 9,6 <25

Troponin T <0,02 Negative 17/1/2014 Kimia klinik Alkali

 phospat

Gamma GT 1119 11-50 U/L

IV. ASSESMENT : Malaria Tropika

Anemia Normositik Normokrom Hipoalbuminemia

AKI on CKD

V. PLANNING Pengobatan :

- Paracetamol 500 mg 3x1

- Injeksi artesunat 2,4 mg/kgBB/12 jam/iv  1,2 mg/kgBB/24 jam/iv

Jika tidak dapat diberikan, diberi Dihydroartemisin Peperaquine 1x3 selama 3 hari, atau primakuin tablet 1x3.

- Vitamin K 1 amp/hr, selama 3 hari - Rencana pemeriksaan :

o USG Abdomen o Darah rutin

o DDR 

o Kimia darah : SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, protein total,

albumin, globulin, bilirubin total,bilirubin direct, gds, CK, CK-MB, Troponin T, alkali phospat, gamma GT.

o ADT

o Urine rutin

VI. PROGNOSIS

Quad ad vitam : Dubia ad malam Quad ad functionam : Dubia ad malam Quad ad sanationam : Dubia ad malam

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER 13/01/2014 T : 110/70  N : 84 x/i P : 20 x/i S : 38.7⁰C S :  Demam (+)  sakit kepala (+)  Batuk (-)  Sesak (-)

 Nyeri ulu hati (-)  Mual (+), muntah (-)  Mimisan (-)

 BAB : belum 4 hari BAK : warna teh pekat O :  SS / GC / CM  Anemis -/-, ikterus +/+,  MT (-), NT (-), DVS R-2cmH2O  BP : vesikuler, BT : Rh , Wh -/-BJ : I/II murni regular  Peristaltik (+) kesan N,

Hepar : tidak teraba Spleen : tidak teraba  Ext : Edema , peteki

-/-Rumpleede –  Hasil Laboratorium (6-1-2014) di RSUD Manokwari : - DDR : positif (malaria falciparum) A :

P : - Diet rendah lemak, rendah  protein, rendah kalium - _Connecta - _{Paracetamol 500 mg 3x1} Rencana : - USG Abdomen - DR - Elektrolit - SGOT,SGPT - Ur/Cr - PT/PTT - Albumin/Globulin - GDS - Bilirubin total - Bilirubin direct - Alkali fosfatase

 Malaria tropika 14/01/2014 T : 160/70  N : 92 x/i P : 20 x/i S : 36.5⁰C S :

 Demam tadi malam  sakit kepala (+)  Batuk (-)

 Sesak (-)

 Nyeri ulu hati (-)  Mual (+), muntah (-)  Mimisan (+)

 BAB : biasa, BAK : lancar

O :  SS / GC / CM  Anemis +/+, ikterus +/+,  MT (-), NT (-), DVS R-2cmH2O  BP : vesikuler, BT : Rh , Wh -/- BJ : I/II murni regular

 Peristaltik (+) kesan N, Hepar : tidak teraba Spleen : tidak teraba  Ext : Edema , peteki -/-A :  Malaria tropika + epistaksis  Anemianormositik normokrom  AKI On CKD

P : - Diet rendah lemak, rendah  protein, rendah kalium - _Connecta - _{Paracetamol 500 mg 3x1} (k.p.) - _Tampon - _{Vitamin K (1)  selama 3} hari

- _{Transamin 1 amp/8 jam} - _{Laxadyne syr 3x1 cth}

15/01/2014

T : 160/60 mmHg

S :

 Demam (-)

P : - Diet rendah lemak, rendah  protein, rendah kalium

 N : 86 x/i P : 22 x/i S : 37,3⁰C  sakit kepala (+)  Batuk (-)  Sesak (-)

 Nyeri ulu hati (-)  Mual (-), muntah (-)  Mimisan (-)

 BAB : belum 1 minggu, BAK : warna hitam

O :  SS / GC / CM  Anemis +/+, ikterus +/+,  MT (-), NT (-), DVS R+1 cmH2O  BP : vesikuler, BT : Rh , Wh -/- BJ : I/II murni regular

 Peristaltik (+)kesan N, Hepar : tidak teraba Splen :tidak teraba

 Ext : Edema , peteki -/-A :  Malaria berat  Anemia normositik normokrom  AKI On CKD - _Connecta - _{Paracetamol 500 mg} 3x1(k.p.) - _{Vitamin K amp (2)} - _{Injeksi artesunat 2,4} mg/kgBB/12jam/iv (bolus) Selanjutnya 12 jam berikut injeksi artesunat 1,2 mg/kgBB/iv

Jika injeksi tidak dapat diberikan, diberi DHP 1x3 tablet selama 3 hari,  primakuin 1x3 tablet

selama 1 hari.

- _{Edukasi HD   keluarga}  pasien menolak untuk HD

Rencana : - DDR - ADT - Kontrol DR - Urine rutin 16/01/2014 T : 110/80  N : 88 x/i P : 22 x/i S :  Demam (+)  sakit kepala (+)  Batuk (-)

P : - Diet rendah lemak, rendah  protein, rendah kalium - _Connecta

S : 37,5⁰C  Sesak (-)

 Nyeri ulu hati (-)  Mual (-), muntah (-)  Mimisan (-)

 Lemah (+)

 BAB : belum 8 hari

 BAK : warna hitam, jumlah ± 100 cc dalam 24 jam. O :  SS / GC / CM  Anemis +/+, ikterus +/+,  MT (-), NT (-), DVS R-2cmH2O  BP : vesikuler, BT : Rh , Wh -/-BJ : I/II murni regular  Peristaltik (+)kesan N,

Hepar : tidak teraba Spleen :tidak teraba

 Ext : Edema , peteki -/-A :  Malaria berat  Anemia normositik normokrom  AKI On CKD (k.p) - _{Vitamin K amp (3)} - _{Plan : terapi artesunat}

Periksa : - Elektrolit - Kultur urine 17/01/2014 T : 130/80  N : 98 x/i P : 22 x/i S : Baik  Demam (+)  sakit kepala (+)  Batuk (-)

P : - Diet rendah lemak, rendah  protein, rendah kalium - _Connecta

S : 37,7⁰C  Sesak (-)

 Nyeri ulu hati (-)  Mual (-), muntah (-)  Mimisan (-)

 BAB : belum sejak masuk RS

 BAK : warna hitam, jumlah ±100 cc dalam 24 jam per kateter O :  SS / GC / CM  Anemis +/+, ikterus +/+,  MT (-), NT (-), DVS R-2cmH2O  BP : vesikuler, BT : Rh , Wh -/- BJ : I/II murni regular

 Peristaltik (+)kesan N, Hepar : tidak teraba Spleen :tidak teraba

 Ext : Edema , peteki

-/-A :  Malaria Berat  Anemia normositik normokrom  AKI On CKD - _{Dihydroartemisinpiperaqui} ne 1x3 selama 3 hari - _{Primakuin 1x3 tablet} Periksa : - _{Balance cairan} - _{HBS Ag} - _{Anti HCV} RESUME

Seorang laki-laki usia 27 tahun masuk RS dengan keluhan demam yang dialami sejak   14 hari sebelum masuk RS, tidak terus menerus, demam turun dengan obat  penurun panas, menggigil ada. Awalnya pasien merasa menggigil sebelum terjadinya demam, kemudian berkeringat banyak pada saat demam menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Lemah badan dirasakan ± 3 hari sebelum pasien demam. Pasien tinggal di papua selama 8 tahun. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Nyeri menelan tidak ada, nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah tidak ada. Kuning seluruh tubuh disadari ± 7 hari yang lalu.

BAK : Warna teh pekat BAB : Belum 4 hari

Riwayat dirawat di RSUD Manokwari tanggal 3 Januari 2014, dirawat selama 10 hari dengan diagnosis Malaria. Pasien sementara minum obat malaria dari RSUD Manokwari.

Riwayat menderita penyakit malaria tertiana ± 6 tahun yang lalu. VII. STATUS PRESENT

Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis  BB = 61 kg,  TB = 165 cm,  IMT = 22,40 kg/m2 Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg  Nadi : 102 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 38,7oC

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sakit sedang, gizi cukup, composmentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 102 x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu38,7oC. Pada pemeriksaan mata, konjungtiva anemis dan sklera ikterus. Pada pemeriksaan hepar/lien tidak didapatkan pembesaran.

Hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut, WBC : 8,5 x103/uL, RBC : 2,66 x106/uL, HGB : 7,6 G/dL, HCT :43.3 %, PLT : 80 x 10 3/uL, SGOT : 38 u/L, SGPT : 27 u/L, Ur : 279 mg/dl, Cr: 17,66 mg/dl, bilirubin total 34,79 mg/dl, bilirubin direct 25,42 mg/dl, DDR : (+) Plasmodium Falcifarum.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, maka pasien dapat didiagnosis dengan malaria tropika.

DISKUSI

Pada pasien ini keluhan utama berupa demam, maka dapat dipikirkan berbagai  penyakit infeksi maupun non infeksi yang dapat menjadi dasar terjadinya demam.

Karena riwayat demam pada pasien sudah berlangsung selama lebih 1 minggu tetapi  pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, maka langkah diagnosis pun dapat dipersempit, yaitu: demam tifoid, malaria, keganasan, imunodefisiensi, ISK, dan lain-lain.Gejala yang timbul dirasakan dan menyertai pasien sebelum terjadinya demam adalah pasien merasakan tubuhnya lemas dan menggigil serta nyeri kepala, dan kemudian setelah demam pasien mengeluh berkeringat banyak. Pasien mengaku  bertempat tinggal telah di Papua selama 8 tahun ke papua.Tidak ada batuk dan sesak. BAB belum 4 hari. BAK warna the pekat. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien demam dengan suhu 38.70C.Dari pemeriksaan laboratorium sebagai berikut WBC : 8,5 x103/uL, RBC : 2,66 x106/uL, HGB : 7,6 G/dL, HCT :43.3 %, PLT : 80 x 103/uL, SGOT : 38 u/L, SGPT : 27 u/L, Ur : 279 mg/dl, Cr: 17,66 mg/dl, bilirubin total 34,79 mg/dl, bilirubin direct 25,42 mg/dl, DDR  : (+) Plasmodium Falcifarum. Penyebab pasti dari trombositopenia pada pasien ini belum diketahui secara pasti, namun diduga  plasmodium menyerang secara langsung ke trombosit yang menyebabkan trombosit

lisis. Hal ini terjadi karena antibodi IgG dan antigen malaria berikatan langsung di dalam trombosit.

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, menggigil, nyeri kepala, berkeringat banyak, dan dapat juga mual dan muntah. Masa inkubasi bervariasi  pada masing-masing plasmodium. Dapat terjadi trias malaria, yaitu fase menggigil kemudian disusul oleh fase demam dan kemudian berkeringat, hal ini lebih sering terjadi pada infeksi  P.vivax,  pada  P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada  P.falciparum, 36 jam  pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P.malariae. Siklus hidup dari plasmodium sendiri terbagi atas dua, yaitu seksual yang terjadi pada nyamuk dan aseksual yang terjadi di dalam tubuh manusia. Pada manusia, sporozoit yang berada di dalam kelenjar liur nyamuk masuk ke dalam peredaran darah lalu masuk ke sel hati yang berkembang

menjadi skizon yang terdiri dari merozoit. Merozoit ini yang nantinya akan meginfeksi sel darah merah. Sedangkan pada nyamuk,apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan di dalam tubuh nyamuk. Zigot kemudian berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dindingluar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia7,8.

Untuk mendiagnosis seorang pasien dengan malaria, gejala klinis yang khas saja tidak cukup. Malaria klinis dinyatakan tidak digunakan lagi sebagai diagnosis. Pengobatan malaria baru dapat dijalankan ketika seorang pasien terbukti terinfeksi oleh  plasmodium. Oleh karena itu dibutuhkan pemeriksaan apusan darah tipis dan tebal

untuk mencari parasit malaria yang berada pada sampel darah pasien.

Dari manifestasi klinis pada pasien ini didapatkan trias malaria yakni, fase menggigil (cold stage), fase demam (hot stage), dan fase berkeringat (sweating stage) yang sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu.

Anamnesis yang mendukung serta pemeriksaan fisik yang sesuai maka kita dapat mensuspek pasien ini dengan malaria. Berdasarkan gejala klinis yang didapatkan  juga sesuai dengan malaria pada umumnya, namun belum dapat ditentukan jenis malaria dan jenis plasmodium yang menginfeksi, oleh karena itu seiring hari perawatan akan diminta dan dilakukan pemeriksaan DDR (pemeriksaan parasit) dimana akan terlihat gambaran parasit malaria. Pada hasil pemeriksaan DDR pada pasien ini ditemukan plasmodium falcifarum, maka diagnosis dapat yang ditegakkan adalah malaria tropika.

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan  pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta

memutuskan rantai penularan.Pada lini pertama pengobatan malaria tanpa komplikasi dapat diberikan ACT (Artemisin Combine Therapy) kombinasi antara artesunate, amodiakuin, dan primakuin selama 3 hari.

Pasien ini diberikan terapi farmakologik berupa anti malaria yaitu dihydroartemisin piperaquine 1x3 selama 3 hari dan primakuin tablet 1x3. Terapi pada  pasien ini awalnya diberikan pengobatan simptomatik berupa Paracetamol 500 mg 3x1

tab (kp) untuk indikasi demam, serta vitamin K selama 3 hari dan transamin 1 amp/8  jam untuk indikasi perdarahan pada hidung.

Berat tidaknya prognosis pada malaria tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan dan kecepatan pengobatan. Prognosis akan baik apabila pasien cepat ditangani dan tidak terjadi komplikasi.

MALARIA

A. PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles. Malaria merupakan salah satu penyakit yang tersebar di beberapa wilayah di dunia. Umumnya tempat-tempat yang rawan malaria terdapat pada Negara-negara  berkembang dimana tidak memiliki tempat penampungan atau pembuangan air yang cukup, sehingga menyebabkan air menggenang dan dapat dijadikan sebagai tempat ideal nyamuk untuk bertelur.

Malaria disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium. Ada empat jenis  plasmodium yang dapat menyebabkan malaria, yaitu plasmodium falciparum dengan masa inkubasi 7-14 hari, plasmodium vivax dengan masa inkubasi 8-14 hari,  plasmodium oval dengan masa inkubasi 8-14 hari, dan plasmodium malaria dengan masa inkubasi 7-30 hari. Parasit-parasit tersebut ditularkan pada manusia melalui gigitan seekor nyamuk dari genus anopheles. Gejala yang ditimbulkan antara lain adalah demam, anemia, panas dingin, dan keringat dingin. Untuk mendiagnosa seseorang menderita malaria adalah dengan memeriksa ada tidaknya plasmodium pada sampel darah. Namun yang seringkali ditemui dalam kasus penyakit malaria adalah  plasmodium falciparum dan plasmodium vivax. Berdasarkan The World Malaria Report 2010, sebanyak lebih dari 1 juta orang termasuk anak-anak setiap tahun meninggal akibat malaria dimana 80% kematian terjadi di Afrika, dan 15% di Asia

(termasuk Eropa Timur). Secara keseluruhan terdapat 3,2 Miliyar penderita malaria di dunia yang terdapat di 107 negara. Malaria di dunia paling banyak terdapat di Afrika yaitu di sebelah selatan Sahara dimana banyak anak-anak meninggal karena malaria dan malaria muncul kembali di Asia Tengah, Eropa Timur dan Asia Tenggara. Di Indonesia, sebagai salah satu negara yang masih beresiko Malaria (Risk-Malaria), pada tahun 2009 terdapat sekitar 2 juta kasus malaria klinis dan 350 ribu kasus di antaranya dikonfirmasi positif. Sedangkan tahun 2010 menjadi 1,75 juta kasus dan 311 ribu di antaranya dikonfirmasi positif. Sampai tahun 2010 masih terjadi KLB dan peningkatan kasus malaria di 8 Propinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, 30 desa dengan jumlah  penderita malaria positif sebesar 1256 penderita, 74 kematian. Jumlah ini mengalami  peningkatan dibandingkan tahun 2009, dimana terjadi KLB di 7 propinsi, 7 kab, 7 kec

dan 10 desa dengan jumlah penderita 1107 dengan 23 kematian. Dari beberapa kasus malaria yang telah terjadi di dunia maka muncullah berbagai penelitian yang mengkontruksikan sebuah model matematika untuk malaria. Malaria dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk yang membawa parasit plasmodium. Transfer parasit dapat terjadi baik dari nyamuk ke manusia rentan maupun dari manusia yang telah terinfeksi ke seekor nyamuk rentan. Jadi faktor penting pada penularan malaria adalah manusia dan nyamuk. Penyebaran malaria biasanya digambarkan oleh model Ross-MacDonald (RM). Namun, model ini hanya cocok untuk penyebaran plasmodium falciparum karena kemungkinan penyakit tidak kambuh.

B. DEFINISI

Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus  Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan)

nyamuk  Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi.

Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus  Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk  Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi.

Pada tahun 1890 Giovanni Batista Grassi dan Raimondo Feletti adalah dua  peneliti Italia yang pertama kali memberi nama dua parasit penyebab malaria pada

manusia, yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Pada tahun 1897 seorang Amerika bernama William H. Welch memberi nama parasit penyebab malaria tertiana sebagai  Plasmodium falciparum dan pada 1922 John William Watson Stephens menguraikan nama parasit malaria keempat, yaitu Plasmodium ovale.

C. Agent Penyakit Malaria

 Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia, family plasmodiidae, dan order Coccidiidae. Ada empat jenis parasit malaria, yaitu :

1. Plasmodium falciparum : Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari.

2. P. Vivax : menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana  benigna (jinak).

3. P. mal ari ae: menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae.

4. P. ovale : jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale.

Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya paling banyak

dua jenis parasit, yakni campuran antara  P. falciparum dengan  P. vivax atau  P. malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis parasit sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah yang tinggi angka  penularannya.

Masa inkubasi malaria atau waktu antara gigitan nyamuk dan munculnya gejala klinis sekitar 7-14 hari untuk  P. falciparum, 8-14 hari untuk  P. vivax dan P. ovale, dan 7-30 hari untuk  P. malariae. Masa inkubasi ini dapat memanjang antara 8-10 bulan terutama pada beberapa strain P. vivax di daerah tropis. Pada infeksi melalui transfusi darah, masa inkubasi tergantung pada jumlah parasit yang masuk dan biasanya singkat tetapi mungkin sampai 2 bulan. Dosis pengobatan yang tidak adekuat seperti pemberian  profilaksis yang tidak tepat dapat menyebabkan memanjangnya masa inkubasi.

 P. falciparum, salah satu organisme penyebab malaria, merupakan jenis yang  paling berbahaya dibandingkan dengan jenis plasmodium lain yang menginfeksi manusia, yaitu P. vivax, P. malariae, dan P. ovale. Saat ini, P. falciparum merupakan salah satu spesies penyebab malaria yang paling banyak diteliti. Hal tersebut karena spesies ini banyak menyebabkan angka kesakitan dan kematian pada manusia.

D. EPIDEMIOLOGI

Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan  perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa  perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah :

Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi  P. falciparum karena HbS dapat menghambat perkembangbiakan  P. falciparum.

2. Kekurangan enzim tertentu

Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi  P. falciparum yang  berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan

manifestasi utama pada wanita.

3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan  Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi  perkembangannya.

E. PATOMEKANISME

1. Siklus Hidup Plamodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina. (3)

Silkus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam  peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan

masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian  berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung

selama kurang lebih 2 minggu. Pada  P. vivak dan  P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai  bertahun- tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan

menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). (2,3)

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina. (2,3)

Siklus Pada Nyamuk  Anopheles Betina

Apabila nyamuk  Anopheles  betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan  berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia

sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies  Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik. (2,3)

Gambar 1 : Daur hidup Plasmodium 2. Patogenesis Malaria

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya  peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oeleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan  parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah

melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta  pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag. Pada malaria beratm mekanisme  patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami  perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel,  sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting. Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum  pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler.  Resetting   adalah suatu fenomena perlekatan antara eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi. (3)

Gambar 2 : Patogenesis Malaria

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

a) Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung  parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung  parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal. (4)

 b) Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal

dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom  penyakit pernapasan pada orang dewasa. (4)

c) Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi oleh  Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs)  pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung  parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. (4)

3. Patologi Malaria

Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah satu malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis di sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang

terinfeksi. (5)

F. MANIFESTASI KLINIS

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh  Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga  berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah

demam periodic, anemia dan splenomegali.

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut: 1. Masa Inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk  P. falciparum dan terpanjanga untuk  P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau  pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual). (5)

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri  pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan

kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada  P. vivax dan  P. ovale, sedangkan  P. falciparum dan  P.

malariae keluhan prodromal tidak jelas. (5) 3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria  proxym) secara berurutan: (5)

 Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. (5)

 Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah- muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini  berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih,

diikuti dengan keadaan berkeringat. (5)  Periode berkeringat

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh,  penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan

merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. (5)

Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis. (5)

Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh  P.  falciparum.  pada infeksi  P. falciparum dapat meimbulkan malaria  berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi  P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut: (5)

1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11. 2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada

keadaan hitung parasit >10.000/µl.

3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau

<12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%.

4. Edema paru.

5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.

6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC. 7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau

disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah  pendinginan pada hipertermis.

9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L). 10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria

akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

11. Diagnosa  post-mortem dengan ditemukannya parasit yang  padat pada pembuluh kapiler jaringan otak.

G. DIAGNOSIS

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya  berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.

1. Anamnesis

 Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.

 Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.

 Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.  Riwayat sakit malaria.

 Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat, keadaan umum yang lemah, kejang-kejang, panas sangat tinggi, mata dan tubuh kuning, perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna, nafas cepat (sesak napas), muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum, warna air seni seperti teh pekat dan dapat sampai kehitaman, jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada, telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan Fisis

 Demam (≥37,5oC)

 Kunjunctiva atau telapak tangan pucat  Pembesaran limpa

 Pembesaran hati

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai  berikut:

 Temperature rectal ≥40oC.   Nadi capat dan lemah.

 Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-anak.

 Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.

 Penurunan kesadaran.

 Tanda-tanda dehidrasi.  Tanda-tanda anemia berat.  Sklera mata kuning.

 Pembesaran limpa dan atau hepar.

 Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.  Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif. 3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada  penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah

tepi. Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan ada/tidaknya  parasit malaria, spesies dan stadium Plasmodium dan kepadatan parasit.

- Semi kuantitatif:

(-) : tidak ditemukan parasit dalamLPB (+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB (++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB (+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB (++++) : ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB - Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

 b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam  bentuk dipstik.

c. Tes Serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

A. PENATALAKSANAAN

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk  profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin- pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria  pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria  berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk  pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten.

36

Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan  bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek  potensiasi antara lain dengan kina. (1)

a. Pengobatan malaria falciparum 

Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin

Dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan  berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing- masing 4 tablet, 3 tablet untuk  primakuin. (2)

Tabel 1 : Pengobatan malaria Falciparum menurut kelompok umur

Hari  _Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 bln  _2-11 bln  _1-4th  _5-9 th  _10-14 th _≥15 th I Artesunat _{¼ ½ 1 2 3 4} Amodiakuin _{¼ ½ 1 2 3 4} Primakuin _{- - ¾ 1 ½ 2 2-3} II Artesunat _{¼ ½ 1 2 3 4} Amodiakuin _{¼ ½ 1 2 3 4}

37

III

Artesunat _{¼ ½ 1 2 3 4}

Amodiakuin _{¼ ½ 1 2 3 4}

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria  falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah. Pengobatan lini kedua malaria Falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif. (2)

Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin

Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita,  pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. (2)

Tabel 2 : Pengobatan lini kedua Malaria Falciparum

Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-11 bln 1-4 th 5- 9 th 10-14 th ≥ 15 th I Kina 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3 Doksisiklin - - - 2x1 2x1 Primakuin - ¾ 1½ 2 2-2 Kina 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3

38

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 IV-XIV Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

* : dosis diberikan per kgBB ** : 2x50 mg doksisiklin *** : 100 mg doksisiklin

b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale 

Lini pertama: Klorokuin+Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh  parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit. (2)

Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hari (selama 14 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel. (2)

Tabel 3. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale

39

Hari Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1-7 Kina 3x½ 3x1 3x2 3x3

1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat: (2)

o Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau o Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak

 berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14. Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua : Kina+Primakuin

Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), primakuin = 0,25 mgBB (selama 14 hari). Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut: (2)

Tabel 4. Pengobatan Malaria vivax resisten klorokuin

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan

40

umur. (2)

Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax yang relaps

Hari  _Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur 

0-1 bln  _2-11  bln 1-4 th  _5-9th  _10-14 th ≥ 15 th 1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4 Primakuin - - ½ 1 1½ 2 2 Klorokuin ¼ ½ - 2 3 3-4 Primakuin - - ½ 1 1½ 2 3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2 Primakuin - - ½ 1 1½ 2 14-14 Primakuin - - ½ 1 1½ 2

c. Pengobatan malaria malariae 

Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasite bentuk aseksual dan seksual

 P.malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita. Tabel 6. Pengobatan malaria malariae

Hari Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur 0-1 bln 2-11  bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4 II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4 III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

41 d. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal  protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain. (2)

Oleh karena  P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi  P. falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk  P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. (2)

Tabel 7. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin Golongan umur

(thn)

Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)

<1 ¼