FORMULIR PENDAFTARAN*
Nama : ……….
Alamat Peserta : ………. ………. ……….
No. Telp Peserta : ……….
Sekolah/PT/Instansi** :
……….
No.Telp Sekolah/PT/Kantor*** :
……….
CP Prodi Batik (0285) 4411511 ext.5 Ristiawati, S.KM. 087733536070 Sri Puji Astuti, S.Sn., M.T. 0817 24 1155
*formulir diperkenankan untuk diperbanyak/fotokopi **pilih yang sesuai dengan kondisi peserta