Halaman Depan:
Nomor Pendaftaran / No.Test :
Nomor BP :
Nama :
Fakultas :
Program Studi :
Jalur Masuk :
Tahun Angkatan :
Data diri:
Alamat :
Kabupaten :
Kode Pos :
Nomor Telepon / HP **) :
Status Rumah :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Warga Negara *) : 1. WNI 2. WNA
Agama :
Jenis Kelamin *) : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Status Kawin *) : 1. Sudah 2. Belum 3. Janda / Duda
Hoby :
Prestasi :
Informasi Sekolah:
SMTA Asal :
Alamat SMTA :
Jurusan SMTA :
Nomor Induk :
Kelas Masuk :
Nomor Ijazah :
Tahun Ijazah :
Nilai Ijazah ***) : Dari Mata pelajaran
Tahun NEM :
Nilai NEM ***) : Dari Mata pelajaran Catatan :
*) Isi dengan cara melingkari angka sesuai data anda **) Isi salah satu saja (misal : nomor teleponnya) ***) Nilai dibulatkan (contoh : 23,73 menjadi 24)
UNIVERSITAS ANDALAS
FORMULIR BIODATA MAHASISWA BARU 2008
Photo 3 x 4
Informasi Orang Tua:
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Orang Tua :
Kabupaten :
Kode Pos :
Nomor Telepon / HP Orang Tua * :
Tanggal Lahir Ayah : / /
Tanggal Lahir Ibu : / /
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Gaji Orang Tua : Rp.
Jumlah Tanggungan : Orang
Jumlah Saudara : Orang
Status Mampu *) : 1. Ya 2. Tidak Informasi Wali (jika ada):
Nama Wali :
Alamat :
Kabupaten :
Kode Pos :
Nomor Telepon / HP **) : Informasi Lain-lain (jika ada) :
Sumber Dana :
Hubungan Biaya :
Biaya dari Instansi/Beasiswa : Nomor BP Sebelumnya : Universitas Sebelumnya :
Bekerja di :
Catatan :
*) Isi dengan cara melingkari angka sesuai data anda **) Isi salah satu saja (misal : nomor teleponnya) ***) Nilai dibulatkan (contoh : 23,73 menjadi 24)
Padang, ……….
Tanda tangan dan Nama jelas ( )
