L
APORANP
ERISTIWAK
ECELAKAANK
ERETAA
PI LAPORAN AKHIRNomor Urut Kecelakaan: KA. 03.07.05.03 Jenis Kecelakaan: Anjlok (derailed)
Lokasi: Km 156 + 0/3 Emplasemen Stasiun Kadokangabus Petak jalan antara Stasiun Cilegeh – Kadokangabus Kabupaten Indramayu
Lintas: Cikampek – Cirebon
Propinsi: Jawa Barat
Wilayah: Daops III Cirebon Hari/Tanggal Kecelakaan: Jumat, 30 Mei 2003
Jam: 09.27 WIB
Korban: Tidak ada
Korban: Meninggal Luka Barat Luka Ringan Tidak Luka Total
Awak KA 0 0 0 0 0
Penumpang 0 0 0 0 0
Lain-Lain 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0
Kerugian:
Sarana
Lokomotif = Masih dalam pendataan
Kereta rusak = Masih dalam pendataan Kereta afkir = Masih dalam pendataan Prasarana
Jalan rel = Rp. 126.900.000,-
Sinyal / Wessel = Rp. 943.885.800,- Operasional
Pembatalan KA = Masih dalam pendataan Total Taksiran Kerugian = Masih dalam pendataan DATA KERETA API
Jenis Lokomotif: BB 20320
Buatan: General Electric (USA)
Nomor dan Nama KA: KA 122 Fajar Utama Semarang Jenis Operasi: Reguler
Jam Keberangkatan: 06.45 WIB
Tujuan: Semarang Tawang
Kerusakan kereta: Gear case TM#3 rusak/keriting, beberapa block rem lepas
DATA AWAK KERETA API
Jabatan Tahun kelahiran Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir
Masinis 6 April 1969 STM Mesin - 2002
Asisten Masinis 4 September 1981 STM Listrik - 2002
INFORMASI FAKTUAL
Tanggal 30 Mei 2003 jam 06.45 WIB, rangkaian KA 122 Fajar Utama Semarang diberangkatkan dari Stasiun Pasar Senen menuju Stasiun Semarang Tawang. Rangkaian terdiri dari 10 kereta bisnis (K2), 1 KMP2 dan 1 kereta eksekutif (K1); ditarik oleh lokomotif BB 20320 dengan menggunakan 4 Traksi Motor dan dengan berat total rangkaian 469 ton.
Di stasiun Bekasi, rangkaian KA 122 berhenti luar biasa (blb) menunggu untuk masuk ke stasiun, kemudian blb kembali di stasiun Cikampek dan berangkat kembali jam 08.07. Sesampainya di Pegadenbaru, rangkaian KA 122 berhenti lagi untuk ditahan S.7 bersilang dengan loks. Pada saat itu mesin lokomotif tiba-tiba mati dan dicoba dihidupkan kembali oleh masinis. Kemudian rangkaian KA berangkat kembali dalam keadaan baik.
Memasuki stasiun Kadokangabus keadaan sinyal masuk dan sinyal keluar menunjukkan kondisi jalur yang aman dan ditunjukkan oleh lampu sinyal menyala hijau. Rangkaian KA 122 berjalan normal dengan lokomotif ujung pendek dimuka.
Saat hendak memasuki stasiun Kadokangabus dan melewati wesel pertama, masinis merasakan hentakan keras pada lokomotif dan kemudian lokomotif bergoyang tidak normal serta terasa berat. Masinis menengok ke belakang dan melihat banyak debu dan bebatuan berhamburan, kemudian masinis melakukan pengereman dan menurunkan throttle handle. Rangkaian KA 122 berhenti dengan kondisi beberapa kereta serta lokomotifnya anjlok.
Pada investigasi yang dilakukan tim KNKT setelah kejadian PLH,
3. Dua buah baut horizontal gear case ditemukan patah di ulir akhir, kedua ulir masih tertinggal di adapter;
4. Pada gear case lainnya yang terdapat pada lokomotif BB 20320 ditemukan beberapa kepala baut horizontal gear case yang dipasangi (dilas) cincin untuk kawat penjamin (gambar 05); baut standar memiliki lobang di kepala baut untuk kawat penjamin tadi.
5. Pada roda No.4 (dengan TM#3) sebelah kanan (lokomotif dengan ujung pendek dimuka) ditemukan beberapa permukaan yang tidak rata/benjol (gambar 06, 07 dan 08), dengan kedalaman 2-5 mm.
ANALISIS
Analisis yang dilakukan pada investigasi PLH ini adalah dilihat dari sisi teknis modifikasi gear case dan asesorisnya yang dilakukan pada PT. Kereta Api Indonesia (Persero) pada lokomotif BB 20320 yaitu :
1. Gear case (rumah roda gigi) yang digunakan saat ini adalah, gear case yang dibuat di Indonesia menggunakan baja las-lasan dengan berat 100 kg;
2. Gear case sebelumnya terbuat dari besi tuang yang beratnya lebih ringan yaitu ± 60 kg;
3. Baut-baut horizontal yang digunakan pada gear case TM#3 spesifikasinya adalah untuk gear case dengan berat ± 60 kg;
4. Satu-satunya baut vertikal yang ditemukan ditempat kejadian, ternyata tidak sesuai dengan standar untuk untuk baut pada gear case TM#3. Ukuran baut adalah 5/8” × 10 cm sedangkan ukuran baut standar adalah ¾” × 10 cm;
5. Dua buah baut horizontal penahan gear case TM#3 ditemukan patah karena kelelahan material (fatigue) dan satu buah baut horizontal penahan gear case ditemukan aus/dol. Kedua hal tersebut mengakibatkan satu baut vertikal yang tidak standar (lihat butir 4) dengan klem jepit pada gear case ujung depan dan satu baut vertikal gear case ujung belakang (yang tidak ditemukan di tempat kejadian) tidak dapat menahan beban berat gear case bagian bawah sehingga terlepas dan jatuh di Km. 155 + 962,56.
KESIMPULAN
Berdasarkan temuan-temuan (fakta) yang ada dan hasil analisa maka dapat diambil kesimpulan kejadian anjloknya rangkaian KA 122 dan lokomotif BB 20320 antara lain adalah :
1. Modifikasi gear case dan penggunaan komponen yang tidak standar dilakukan tidak memenuhi persyaratan teknis dan tidak mengikuti prosedur pengawasan teknik yang ketat.
Gear case terlepas karena:
(a) berat gear case modifikasi yang bertambah 40 kg menjadi total 100 kg;
REKOMENDASI
1. Berdasarkan fakta dan temuan pada kecelakaan KA 122, KNKT berpendapat perlu untuk mengusulkan saran rekomendasi kepada Yth. Bp. Menteri Perhubungan, agar Departemen Perhubungan cq Direktorat Jenderal Perhubungan Darat melakukan audit keselamatan (safety audit) terhadap PT. Kereta Api Indonesia (Persero), meliputi aspek-aspek:
- Prosedur, organisasi dan manajemen perawatan lokomotif dan kereta api (Locomotive and Rolling stock maintenance procedures, organization and management);
- Prosedur, organisasi dan manajemen teknik lokomotif dan kereta api (Engineering/Technical procedures, organization and management).
2. Khususnya dan mendahului safety audit di atas, Komite Nasional Keselamatan Transportasi mengusulkan agar Direktorat Jenderal Perhubungan Darat (dengan catatan bahwa kemungkinan rekomendasi tambahan akan dapat diusulkan dalam investigasi yang masih belum tuntas diselesaikan dengan bentuk laporan akhir) untuk segera:
- Mengganti semua baut gear case (vertikal dan horizontal), disesuaikan dengan berat gear case yang digunakan saat ini, dengan memperhatikan prosedur dan standar yang berlaku;
- Bila PT. Kereta Api Indonesia (Persero) masih ingin mempertahankan baut-baut yang ada saat ini maka berat dari gear case harus disesuaikan dengan kondisi baut yang digunakan saat ini;
- Mewajibkan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) mengembalikan penggunaan baut dan mur gear case sesuai dengan standar yang ditentukan oleh pabrik dan/atau standar yang telah dihitung oleh Bagian Teknik dan Rekayasa PT. Kereta Api Indonesia (Persero) dalam surat- surat edaran;
- Mewajibkan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) untuk menjadikan Maintenance Instruction, edaran-edaran dari Bagian Teknik dan Rekayasa PT. Kereta Api Indonesia (Persero) sebagai dasar kerja wajib dalam Pengadaan, Modifikasi, Penggantian dan Perawatan LOKOMOTIF;
- Memfungsikan kembali sebagaimana mestinya Divisi Rekayasa PT. Kereta Api Indonesia (Persero);
- Mengoptimalkan kinerja Pengawas (Wasi) Lokomotif sebagai penanggung jawab dari pelepasan, penggantian dan pemasangan kembali komponen-komponen di lokomotif;
- Menghimbau PT. Kereta Api Indonesia (Persero) dengan pengawasan dari Direktorat Jenderal Perhubungan Darat untuk menyelenggarakan latihan (training) dan penekanan kembali (indoctrination) perilaku kepatuhan dan ketaatan akan prosedur perawatan dan disiplin profesional pada tenaga teknik PT Kerta Api Indonesia (Persero).
