TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN

(1)

Tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan 251

BAB A13

TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN

PENGENALAN

Bab A13 akan membincangkan isu-isu berkaitan tuntutan Takaful perubatan dan kesihatan, yang meliputi aspek-aspek berikut:

 Pemberitahuan tentang Kerugian

 Bukti Kerugian/Tuntutan

 Memeriksa Perlindungan

 Penyiasatan Tuntutan

 Borang Tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan

 Penafian Liabiliti oleh Pengendali Takaful

 Pertikaian

A13.1 PEMBERITAHUAN TUNTUTAN

Orang ramai menyertai skim Takaful kerana mengharapkan bayaran pampasan apabila berlaku kerugian. Walau bagaimanapun, apabila berlaku sesuatu kejadian yang memungkinkan tuntutan dibuat, pengendali Takaful tidak terus bertindak memproses tuntutan dan membayar ganti rugi kepada pemilik sijil, melainkan pengendali Takaful telah diberitahu mengenainya. Oleh itu, pemberitahuan mengenai tuntutan adalah penting mengikut peruntukan kontrak Takaful.

Dua sebab utama mengapa pemberitahuan tuntutan itu penting:

pertama, pengendali Takaful perlu diberi peluang untuk menyiasat tentang kerugian / tuntutan berkenaan, dan kedua, pengendali Takaful perlu membuat peruntukan bagi menampung kos tuntutan.

(2)

252 Amalan Asas Takaful

Sijil Takaful menghendaki pemilik sijil memberitahu pengendali Takaful secara bertulis tentang apa-apa tuntutan dalam tempoh tertentu, biasanya dalam tempoh 14 hari hingga 30 hari. Pihak yang menuntut perlu mengisi borang tuntutan dan mengemukakannya kepada pengendali Takaful, berserta dokumen-dokumen sokongan seperti laporan perubatan dan sebagainya yang dapat membantu proses tuntutan. Kesemua dokumen berkenaan disediakan atas perbelanjaan pihak yang menuntut. Sekiranya pengendali Takaful memerlukan siasatan lanjut, kos siasatan berkenaan akan ditanggung oleh pengendali Takaful.

A13.2 BUKTI TUNTUTAN

Pihak yang menuntut dikehendaki mengemukakan bukti bertulis mengenai kerugian / tuntutan dalam tempoh seperti yang dinyatakan dalam peruntukan kerugian. Dalam kes tuntutan manfaat hospital dan perubatan, bukti sah kemasukan ke hospital (bil hospital yang asal dan borang tuntutan) hendaklah dikemukakan dalam tempoh masa yang ditetapkan.

Pihak yang menuntut hendaklah mendaftarkan tuntutannya terlebih dahulu dengan pengendali Takaful dalam tempoh masa yang ditetapkan dan kemudiannya mengemukakan semua dokumen yang berkaitan untuk memudahkan proses tuntutan. Biasanya, dokumen sokongan yang diperlukan ialah:

 Bukti pengenalan diri,

 Salinan dokumen sijil,

 Bil hospital yang asal di mana peserta telah dimasukkan ke hospital,

 Sijil daftar keluar dari hospital, dan

 Laporan siasatan yang asal.

Kegagalan mengemukakan dokumen tuntutan dalam tempoh masa yang ditetapkan tidak boleh menyebabkan tuntutan terbatal sekiranya dapat dibuktikan bahawa adalah mustahil untuk menyediakan semua

(3)

bukti dalam tempoh yang diminta, tetapi semua dokumen telah disiapkan dalam tempoh masa yang dianggap paling wajar.

A13.3 BORANG TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN

Borang tuntutan Takaful Perubatan dan Kesihatan direka untuk mengetahui maklumat yang diperlukan bagi menentukan liabiliti pengendali Takaful di bawah sijil berkenaan. Secara amnya, ia mengandungi kenyataan pihak yang menuntut dan kenyataan dari doktor yang merawat. Antara soalan-soalan yang dianggap standard dalam semua borang tuntutan ialah:

 Nama

 Alamat

 Tarikh lahir

 Nombor sijil Takaful dan nombor kumpulan

 Maklumat sekiranya pemilik sijil juga dilindungi di bawah pelan Takaful berkumpulan melalui majikannya.

 Keterangan mengenai kecederaan atau sakit / penyakit yang menyebabkan kerugian.

Pihak yang menuntut bukan sahaja perlu menyatakan tarikh menerima rawatan perubatan atau doktor yang merawat, tetapi juga perlu memberitahu tarikh berlaku kecederaan atau sakit serta keterangan lanjut mengenainya. Terdapat beberapa soalan tambahan atau kemungkinan borang tambahan yang perlu dilengkapkan sekiranya ia melibatkan kecederaan kerana pengendali Takaful perlu menentukan adakah kecederaan berkenaan disebabkan oleh kecuaian pihak ketiga.

Pihak yang menuntut juga perlu memberi keizinan dan kebenaran kepada penyedia perubatan, doktor atau majikan untuk memberikan maklumat atau rekod berkaitan dengan sejarah perubatan peserta atau status pekerjaannya. Keizinan dari peserta ini membolehkan pengendali Takaful mendapatkan rekod maklumat yang lebih lengkap bagi memudahkan proses penilaian tuntutan.

(4)

A13.4 MEMERIKSA PERLINDUNGAN

Apabila pengendali Takaful menerima notis pemberitahuan tuntutan, jabatan tuntutan akan membuat pemeriksaan awal untuk memastikan kesahihan tuntutan tersebut.

1. Proses tuntutan bermula dengan menentukan sama ada tuntutan tersebut adalah sah atau sebaliknya. Antara perkara-perkara yang perlu diperiksa oleh jabatan tuntutan ialah:

 Adakah sijil masih berkuatkuasa?

 Adakah sumbangan telah dibayar?

 Adakah kerugian disebabkan peril yang dilindungi?

 Adakah perkara pokok yang terlibat dengan kerugian adalah sama dengan apa yang dilindungi dalam sijil?

 Adakah notis pemberitahuan kerugian telah dibuat tanpa sebarang kelewatan?

2. Borang Tuntutan

Setelah jabatan tuntutan selesai membuat pemeriksaan awal dan mendapati tuntutan tersebut adalah sah, borang tuntutan akan dikeluarkan dan diserahkan kepada pihak yang menuntut. Arahan yang jelas mengenai prosedur tuntutan dan dokumen-dokumen yang diperlukan juga akan diberitahu kepada pihak yang menuntut. Walau bagaimanapun, jika didapati tuntutan yang dikemukakan adalah tidak sah, pihak yang menuntut akan diberitahu mengenainya dan proses tuntutan tidak akan diteruskan.

3. Daftar Tuntutan

Semua tuntutan hendaklah didaftarkan di dalam Buku Daftar Tuntutan sebaik sahaja pengendali Takaful menerima notis pemberitahuan. Pengendali Takaful juga hendaklah menyimpan satu buku daftar terkini bagi semua tuntutan Takaful kerana ia

(5)

dianggap sebagai rekod rasmi tuntutan. Pengendali Takaful tidak boleh mengeluarkan sebarang rekod dalam buku daftar selagi ia pengendali masih bertanggungjawab terhadap tuntutan berkenaan.

A13.5 PENYIASATAN TUNTUTAN

Langkah seterusnya dalam proses tuntutan Takaful ialah membuat siasatan. Satu siasatan yang menyeluruh akan dilakukan bagi menentukan sama ada pengendali Takaful bertanggungjawab terhadap kerugian berkenaan. Sejauh mana siasatan perlu dijalankan adalah bergantung kepada tahap kerumitan dan saiz (amaun) tuntutan.

Proses Penyiasatan tuntutan melibatkan perkara-perkara berikut:

1. Jabatan tuntutan akan menyiasat bagi menentukan sama ada:

 wujud kerugian

 kerugian disebabkan peril yang dilindungi di bawah sijil Takaful

 kerugian tidak termasuk dalam skop pengecualian di bawah sijil Takaful

 pihak yang menuntut adalah pihak yang sah untuk berbuat demikian.

2. Dokumen Tuntutan

Borang tuntutan direka untuk membantu pengendali Takaful mengumpulkan maklumat-maklumat penting untuk menilai tuntutan. Format borang tuntutan mungkin berbeza antara satu pengendali dengan pengendali yang lain, tetapi beberapa maklumat penting perlu diketahui tanpa mengira siapa pengendali Takaful berkenaan. Maklumat tersebut ialah:

 Nama peserta

 Alamat peserta

 No telefon peserta

(6)

 Nombor sijil

 Sebab-sebab membuat tuntutan.

Pengendali Takaful menyatakan kedudukannya dengan jelas melalui kenyataan bahawa borang tuntutan dikeluarkan tanpa sebarang prasangka, yang bermaksud pengeluaran borang tuntutan tidak bermakna pengendali mengaku untuk menanggung liabiliti di bawah sijil yang dimaksudkan.

A13.6 PENYELESAIAN TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN

Proses tuntutan Takaful berakhir dengan bayaran tuntutan. Setelah pengendali Takaful selesai membuat siasatan dan memutuskan untuk membayar tuntutan, pengendali akan menentukan amaun bayaran dan seterusnya membuat bayaran tuntutan kepada pihak yang menuntut.

A13.7 PENAFIAN LIABILITI OLEH PENGENDALI TAKAFUL

Pengendali Takaful mungkin boleh menolak liabiliti tuntutan berasaskan kepada beberapa sebab yang kukuh. Antaranya ialah:

 Kerugian tidak wujud seperti yang dilaporkan.

 Kerugian atau kerosakan berlaku disebabkan peril yang tidak dilindungi.

 Kerugian atau kerosakan yang berlaku disebabkan peril yang dikecualikan.

 Sijil diisytiharkan batal kerana telah melanggar syarat-syarat sijil.

Apabila sesuatu tuntutan itu ditolak, pengendali Takaful akan memberitahu pihak yang menuntut dengan cara:

 mengeluarkan surat kepada pemilik sijil dan memberitahu keputusan penolakan berkenaan.

(7)

 mengeluarkan surat kepada ejen, mengarahkan ejen menghubungi dan memberitahu pemilik polisi tentang keputusan penolakan tuntutan dan memberitahu sebab-sebab penolakan.

A13.8 PERTIKAIAN

Sungguhpun banyak kes tuntutan yang berjaya diselesaikan setiap tahun oleh pengendali Takaful, terdapat sebahagian kecil kes tuntutan yang berakhir dengan pertikaian antara pihak yang menuntut dengan pengendali Takaful. Pertikaian biasanya melibatkan salah satu dari isu-isu berikut:

 Persoalan sama ada pengendali Takaful boleh dipertanggungjawabkan;

 Kuantum atau jumlah kerugian, sekiranya pengendali Takaful bertanggungjawab.

Sekiranya timbul pertikaian atau perselisihan, ia mungkin boleh diselesaikan melalui saluran-saluran berikut:

1. Rundingan dan Bertolak ansur

Sekiranya timbul perbalahan, biasanya langkah pertama yang diambil oleh pengendali Takaful ialah mengadakan perjumpaan dengan pihak yang menuntut untuk menyelesaikan pertikaian melalui perbincangan. Wakil dari pengendali, biasanya kakitangan dari jabatan tuntutan akan menjelaskan sebab-sebab penolakan tuntutan.

Sekiranya timbul pertikaian mengenai kuantum / amaun kerugian, wakil pengendali akan berunding mencari jalan penyelesaian yang dipersetujui oleh kedua-dua belah pihak. Penyelesaian melalui cara ini biasanya berakhir dengan pengendali terpaksa membayar lebih dari amaun tawaran asal – dan pihak yang menuntut menerima bayaran yang kurang dari amaun tuntutan asal.

(8)

2. Perundangan

Pihak yang menuntut mungkin memutuskan untuk mengambil tindakan mahkamah terhadap pengendali Takaful sekiranya ia tidak berpuashati dengan perbincangan / keputusan dengan pihak jabatan tuntutan. Walau bagaimanapun, pengendali Takaful biasanya berpendapat tindakan perundangan adalah pilihan terakhir. Pengendali Takaful boleh menggunakan kaedah perundangan lain seperti Biro Perantaraan Kewangan (FMB), kecuali sekiranya ia melibatkan amaun tuntutan yang besar atau prinsip utama Takaful.

3. Timbangtara

Fasal timbangtara memperuntukkan bahawa semua perbalahan atau pertikaian mengenai kuantum / jumlah sahaja yang boleh dirujuk untuk ditimbangtara. Ia biasanya melibatkan tuntutan sijil Takaful am.

Timbangtara merupakan suatu kaedah penyelesaian yang paling terkemuka dan digunakan dengan meluas untuk menyelesaikan pertikaian. Ia memberikan pilihan kepada pihak-pihak yang terlibat dengan perselisihan, selain dari kaedah penyelesaian di mahkamah. Tidak seperti kaedah perundangan, timbangtara diselesaikan di luar mahkamah: Kedua-dua pihak yang bertelagah memilih orang tengah / pihak ketiga yang bersikap adil, dikenali sebagai penimbangtara; kedua-dua pihak bersetuju sejak awal- awal lagi untuk mematuhi keputusan yang dibuat oleh penimbangtara; kedua-dua pihak terlibat dalam perbicaraan dan diberi peluang untuk mengemukakan hujah, bukti dan saksi.

Biasanya, keputusan penimbangtara adalah dianggap muktamad, dan jarang sekali kedengaran kes mereka dirujukkan ke mahkamah.

(9)

4. Perantaraan

Biro Perantaraan Kewangan (Financial Mediation Bureau - FMB) adalah sebuah badan bebas yang ditubuhkan untuk membantu menyelesaikan pertikaian antara pelanggan dengan penyedia perkhidmatan kewangan yang dikawal oleh Bank Negara Malaysia.

Biro ini bertindak sebagai pusat resolusi pelbagai aduan pelanggan yang menyediakan perkhidmatan secara percuma, cepat, cekap dan memudahkan. Skop aduan yang dikendalikan oleh FMB termasuklah aduan dari individu, syarikat korporat dan tuntutan `pihak ketiga’ (kerosakan harta sahaja).

Untuk aduan, pertikaian atau tuntutan melibatkan kerugian kewangan, had maksimum kes yang dikendalikan oleh FMB adalah seperti berikut:

 RM200,000 bagi perniagaan Takaful motor dan Takaful kebakaran

 RM100, 000 untuk kelas perniagaan Takaful lain

 Tuntutan dari pihak ketiga dihadkan kepada RM5, 000.

Keputusan yang dibuat oleh FMB akan mengikat pengendali Takaful untuk mematuhinya, tetapi tidak kepada pihak yang mengadu. Pengadu yang tidak berpuashati dengan keputusan FMB boleh merujukkan kesnya ke mahkamah.

Alamat Biro Perantaraan Kewangan ialah;

Biro Perantaraan Kewangan (FMB) Level 25 Darul Takaful

4 Jln Sultan Sulaiman 50000 Kuala Lumpur

(10)

A13.9 CONTOH TUNTUTAN

Fazlina menyertai pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan pada 10 Februari 2010. Pelan tersebut menetapkan had tahunan sebanyak RM100,000 dan had sepanjang hayat sebanyak RM500,000. Beliau juga menyertakan rider manfaat elaun hospital sebanyak RM200 sehari. Peruntukan pelan menetapkan keperluan 10% Takaful bersama.

Fazlina telah dimasukkan ke hospital pada 20 Ogos 2011. Ini adalah kali kedua beliau dimasukkan ke hospital. Kali pertama beliau dimasukkan ke hospital pada Januari 2011 dengan bil hospital berjumlah RM10,000. Tiga hari kemudian beliau dibenarkan pulang dan bil hospital berjumlah RM5,500.

Pertama, jabatan tuntutan perlu menjalankan siasatan awal bagi menentukan perkara berikut:

 Adakah sijil masih dalam keadaan berkuatkuasa?

 Adakah sumbangan telah dibayar?

 Adakah sebab kemasukan ke hospital termasuk dalam senarai pengecualian?

 Adakah perkara pokok yang mengalami kerugian sama seperti perkara pokok yang dilindungi di bawah sijil?

 Adakah had tahunan dan had seumur hidup tidak dipatuhi?

Sekiranya tiada apa-apa keraguan terhadap semua persoalan di atas, tuntutan yang dikemukakan kepada pengendali Takaful mungkin akan dipertimbangkan. Dalam kebanyakan kes, pengendali Takaful tidak akan membayar keseluruhan amaun tuntutan kerana terdapat butiran dalam bil hospital yang tidak dilindungi di bawah sijil.

Andaikan, hanya RM5,000 dari jumlah keseluruhan bil hospital sebanyak RM5,500 layak dipertimbangkan untuk dibayar balik tuntutannya. Dengan mengambil kira 10% Takaful bersama, amaun bayaran balik ialah RM4,500. Fazlina akhirnya perlu menanggung sendiri bayaran sebanyak RM1,000.