Flu Burung dan Influenza Like Ilness( ILI)

Flu Burung dan

Influenza Like Ilness( ILI)

Dr Irvan Medison SpP

Influenza Like Ilness( ILI)



Avian Inflenza (H5N1)



Swine Influenza

(H1N1)



Avian Infuenza ( H7N9)



SARS - cov



MERS -cov

Virus Infuenza

Sejarah

1977

Sejarah Perkembangan Virls Infllenza A

dari tahln 1889-1977

HA NA 1889 H2N2 ? HA NA 1900 H3N8 ? PB2 PB1 PA HA NA NP M NS PB2 PB1 PA HA NA NP M NS H1N1 1918 H1N1 1950 5 *Spanish Flu* 8? PB2 PB1 PA HA NA NP M NS PB2 PB1 PA HA NA NP M NS 1957 H2N2 H2N2

*Asiatic Flu*

3 6 PB2 PB1 PA HA NA NP M NS H1N1

*Russian* _{*Up date*}

H1N1 H3N2 Emerging virus (new) Reassortant (Ag Shift) PB2 PB1 PA HA NA NP M NS PB2 PB1 PA HA NA NP M NS 1968 H3N2 H3N?

*HONG KONG*

Lessons Learned form

Past Pandemics

Pertama wabah Maret 1918 di Eropa, Amerika Serikat.

 Sangat menular, tetapi tidak mematikan

 Penyebaran virus melalui perjalanan antara Eropa / Amerika Serikat pada penumpang kapal

 melalui darat, laut perjalanan ke Afrika, Asia

 Sinyal Peringatan -- missed

Aglstls, 1918 wabah ledakan simlltan di Perancis, Sierra Leone, USA.

 Tingkat kematian meningkat 10-kali lipat

 Tertinggi tingkat kematian pd usia 15-35 tahun

 terjadi badai Sitokin ?

 Kematian akibat pneumonia virus (primer), pneumonia bakteri sekunder

 Kematian dalam waktu 48 jam penyakit

 Bertepatan parah penyakit pada babi

20-40 jlta tewas dalam waktl klrang dari 1 tahln.

( Perang Dunia I  8.300. 000

kematian militer selama 4 tahun )

Virus influenza

 _{HA (Haemagglltinin)}

– Alat perekat ke membran sel yang diinfeksi

– Cleaveability

– Receptor specifcity

– Antigen ltama

– Dipecah oleh protease

 _{Enzym nelraminidase (NA)}

– Memecah residl asam sialic dari receptor sel inang lntlk virls,

– Membebaskan partikel virls dan memlngkinkan virls menyebar ke sellrlh tlblh.

– HA dan NA memplnyai kemamplan kellar dari host hlmoral response

 PB1 dan NP memberi kemamplan kellar dari host celullar response.

 Point mutation protein PB2 (slatl polymerase) memiliki kaitan dengan virllensi

 Protein NS1 merlpakan antagonis interferon

 Antigenic instability : antigenic drift dan

shift, reassortment dan recombination ? Robert G. Webster, Science's Compass: Enhanced Perspectives

A Molecular Whodunit

(Science 7 September 2001:

Credit: L. Stammard, 1995 • RNA, enveloped

• Viral family: Orthomyxoviridae

• Size:

80-200nm or .08 – 0.12 μm (micron) in diameter

• Three types

• A, B, C

• Surface antigens

• H (haemaglutinin)

• N (neuraminidase)

TYPE A ++++ yes yes yes shift, drift yes sensitive sensitive 2

• Epidemic – terdapat kasus cluster

• Pandemic – epidemi di seluruh dunia

• Antigenic drift :

perubahan susunan asam amino terjadi pada waktu gen

perubahan susunan asam amino terjadi pada waktu gen

melakukan enconding antigen permukaan setiap kali virus

melakukan enconding antigen permukaan setiap kali virus

bereplikasi

bereplikasi ..

– Perubahan protein dengan mutasi genetik & seleksi  menghasilkan galur menghasilkan galur baru

baru

– Perubahan terjadi berkelanjutan dan dasar untuk perubahan dalam pembuatan vaksin setiap tahun

• Antigenic shift :

terjadi apabila 2 virus yang berbeda dari 2 penjamu berbeda

terjadi apabila 2 virus yang berbeda dari 2 penjamu berbeda

menginfeksi penjamu lain

menginfeksi penjamu lain  menghasilkan virus baru menghasilkan virus baru

kemungkinan mampu untuk meginfeksi penjamu lain termasuk

kemungkinan mampu untuk meginfeksi penjamu lain termasuk

manusia.

manusia.

ContohContoh : : babi yg terinfeksi virus fu burung & virus fu human babi yg terinfeksi virus fu burung & virus fu human

– Perubahan protein melalui reassortment genetik

Antigenic drift

minor changes in HA or NA

• Affects Influenza A and B viruses

• Occurs every year or every few years within an influenza subtype

• Mutations affecting RNA amino acids • Does not result in new subtype

• Can result in significant epidemics

A/H3N2

A/H3N2

Viral population

Viral population

RNA point mutations

RNA point mutations

Infected host cell

RNA segment

RNA segment

one or more

one or more

amino acids amino acids change change DRIFT DRIFT A/H3N2 A/H3N2

Historical antigenic drifts

for H3N2 and H1N1 subtypes

Assaad F, Bektirimov T, Ljungars-Esteves K. influenza- world experience. In: Stuart-Harris C, Potter CW eds. The molecular virology

andepidemiology of influenza London, New York and Orlando, Academic

Press 1984- 5-15

?

?

Antigenic shift

emergence of a "new" virus

worldwide

• Affects only Influenza A virus

• Major and sudden genetic variations in HA and/or NA • No immunity in population

• Results in pandemics every 10 to 40 years

RNA recombination

RNA recombination

Infected

Infected

host cell

host cell "New" virus"New" virus

Genetic

Genetic reassortmentreassortment hybrid strain RNA

hybrid strain RNA

Result in new subtypes: "new" HA and/or "new" NA

Result in new subtypes: "new" HA and/or "new" NA

human strain

human strain

RNA

RNA

avian strain

avian strain

RNA

H1 N1

H2 N2

H3 N3

H4 N4

H5 N5

H6 N6

H7 N7

H8 N8

H9 N9

H10 H11 H12 H13 H14 H15

Natural hosts of influenza viruses

HA slbtypes

Man Swine Horse Seal Turkey Duck + + + + + + + + H1 H1 + + + + H2 H2 + + + + + + + + H3 H3 + + + + + + H4 H4 + + + + + + H5 H5 + + + + H6 H6 + + + + + + + + H7 H7+ + H8 H8 + + + + H9 H9 + + + + H10 H10+ + H11 H11+ + H12 H12

NA slbtypes

+ + + + + + + + N1 N1 + + + + + + + + N2 N2 + + N3 N3 + + + + N4 N4 + + + + N5 N5+ + N6 N6 + + + + + + + + N7 N7 + + + + + + N8 N8+ + N9 N9

 H1N1, H2N2, H3N2 and H5N1, H1N2 subtypes have been isolated in humans  _{Today, H1N1 and H3N2 and H1N2 (less) subtypes of infuenza A co-circulate}  No slbtypes exist for B or C virlses

Host distribution of influenza A

Host distribution of influenza A

subtypes

α2-3

α2-6

Sebaran reseptor

Sebaran reseptor αα2-3 atal 2-3 atal αα2-6 2-6 sialic acidssialic acids pada sallran pada sallran pernafasan manlsia (mengglnakan

pernafasan manlsia (mengglnakan lectins specifclectins specifc lntlk lntlk molekll tsb.)

molekll tsb.)

Shinya et al : Inflenza virls Receptors in Hlman air way,

Nature vol. 440, 23 March 2006

f. Bronchiole g. Alveolus

c. Pharynx

e. Bronchus

d. Trachea

b. Paranasal sinus

a b

c

d

e

Timeline of Emergence

Influenza A Viruses in Humans

1918 1957 1968 1977 1997

1998/9 2003 H1 H 1 H3 H2 H7 H5 H5 H9 Spanish Infuenza H1N1 Asian Infuenza H2N2 Russian Infuenza Avian Infuenza Hong Kong Infuenza H3N2 2009 H1 Reassorted Infuenza virus (Swine Flu)

1976 Swine Flu Outbreak,

Wabah Avian Influenza

•

1997,

avian influenza A (H5N1), Hongkong,

menyerang ayam dan manusia

•

1999

– _{Hongkong: avian flu A (H9N2), 2 kasus anak,}

hidup

– _{Cina: H9N2}

•

2003

– Hongkong: avian flu A (H5N1), 2 kasus, 1 meninggal, riwayat perjalanan ke Cina

– Netherland: avian flu A (H7N7), 83 kasus pekerja peternakan, 1 meninggal

Avian influenza(H5N1)

Pertanyaan yang

Pertanyaan yang

timbll

timbll



Seberapa besar bahayanya

Seberapa besar bahayanya

( epidemiologi)

( epidemiologi)

?

?



Bagaimana penyebaran dan

Bagaimana penyebaran dan

penularannya ?

penularannya ?



Apakah bisa ditularkan antar manusia?

Apakah bisa ditularkan antar manusia?



Bagaimana mencegah penularan?

Bagaimana mencegah penularan?



Kapan kita curiga adanya fu burung?

Kapan kita curiga adanya fu burung?



Bagaimana mendeteksi & menangani

Bagaimana mendeteksi & menangani

kasus

kasus

Avian Infuenzae ?

Avian Infuenzae ?



Virus avian influenza (H5N1) berasal dari burung

liar (

wild birds

) menyerang unggas (burung,

ayam), babi, kuda



Menyebar cepat diantara populasi unggas

dengan kematian tinggi



Dapat menyebar antar peternakan



Penularan melalui udara, air tercemar, berasal

dari tinja unggas sakit



Dapat menyerang manusia (penyakit zoonosis)

Avian influenza



Secara epidemiologi virus influenza dibagi :

– Low pathogenic avian influenza (LPAI)

– Highly pathogenic avian influenza (HPAI)

Perbedaan pada susunan genetik virus

HPAI

 Sangat virulen menyebabkan kematian ternak ayam 90-100%

LPAI

Situasi Virus Influenza H5N1 di Asia

6 Februari 2004



Penyebab wabah flu di Hongkong,

Vietnam, Thailand, dan Jepang



Dilaporkan 20 kasus pada manusia

 Vietnam 15  Thailand 5

( Kematian 16 kasus

 Vietnam 11  _{Thailand 5}

Situasi Virus Influenza H5N1 di Asia

21 Juli 2005

• Kasus avian influenza A (H5N1) pada

manusia 109 orang

– Vietnam 87

– Thailand 17

– Kamboja 4

– Indonesia 2 (WHO), 1 belum ada hasil

– Kematian 55 orang (50,45%)

Situasi di Indonesia 2004



Virus menyerang ternak ayam sejak bulan

Okt 2003 s/d Feb 2004



4,7 juta ayam mati



Belum ada laporan menyerang manusia



Sero survai virus influenza A(H5N1)

terhadap peternak semua negatif, dari 2

daerah

• Bali 102 sera, 28 kontrol, 8 swab hidung

Daerah tertular

Avian Flu

pada ternak di Indonesia



September 2003-Desember 2004

17 provinsi, 108 kabupaten/kota

– P Sumatera: 5 prop, 17 kab/kota

– P Jawa: 6 prop, 71 kab/kota

– P Kalimantan: 3 prop, 5 kab/kota

– Nusa Tenggara: 2 prop, 7 kab/kota

Slmber:

Analisis Epidemiologi

 Outbreak of highly pathogenic avian influenza A (H5N1)

– Tahun 2003-2004 wabah di 8 negara Asia : pada ternak

• Kamboja, Cina, Indonesia, Jepang, Laos, Korea Selatan, Thailand, Vietnam

• 100 juta burung mati/ dimusnahkan

– Des 2003-Maret 2004: pada manusia

• 12 confirmed human avian influenza A di Thailand, • 23 Vietnam, kematian 23 orang

Analisis Epidemiologi

 Akhir Juni 2004: epizootic outbreak of new lethal

avian influenza (H5N1) pada ayam di Kamboja, Cina, Indonesia, Malaysia, Thailand, & Vietnam

 Agustus – Oktober 2004: kasus pada manusia secara sporadis di Vietnam, Thailand

 Sept 2004: probable limited human to human transmission (Thailand)

 Des 2004: ayam & manusia (Vietnam)

 Feb 2005: infeksi pada manusia (Kamboja)

 Juli 2005 : infeksi pada manusia (Indonesia)

Model Penyebaran

Model Penyebaran

1) Bird-bird:

1) Bird-bird:

-Harmful : from wild bird to domesticated bird

-Harmful : from wild bird to domesticated bird

-Flu virus shed in birds’ saliva, nasal secretions, feces-Flu virus shed in birds’ saliva, nasal secretions, feces -Birds become infected when they contact contaminated

-Birds become infected when they contact contaminated

excretions or surfaces

excretions or surfaces

2) Bird-human:

2) Bird-human:

-Do not usually occur

-Do not usually occur

-Possible from poultry (domesticated chicken, ducks)

-Possible from poultry (domesticated chicken, ducks)

3) Human-human:

3) Human-human:

-Rare

-Rare

-Has not continued beyond one person

-Has not continued beyond one person

-Influenza virus has the potential to change and humans have

-Influenza virus has the potential to change and humans have

little protection against them; can result in

little protection against them; can result in an influenza an influenza pandemic

MEKANISME PENULARAN DARI

MEKANISME PENULARAN DARI

UNGGAS KE MANUSIA

MEKANISME PENULARAN DARI

MEKANISME PENULARAN DARI

MANUSIA KE MANUSIA

H2N2 human virus

H3N2 non-human subtype

H3N2 human influenza type A virus

PENULARAN

PENULARAN

1. Bahan infeksius ;

• tinja, urine, air mata,

• sekret saluran napas 2. Penularan melalui;

• udara (air borne)

• kontak langsung

3. Penularan dari unggas ke unggas dan unggas yg

terinfeksi menular pada 2 minggu pertama dari ludah, sekret hidung dan tinja

Cara penularan

•

Melalui Percikan (droplet) transmission)

merupakan cara penularan utama.

Percikrespirastori yang berukuran besar

(> 5 mikrometer) yang keluar saat

pasien batuk atau bersin

•

Melalui Kontak ( conttact transmission)

dapat langsung / tidak langsung

•

Melalui udara ( airborne transmission)

percik respiratori berukuran (< 5

Masa inkubasi dan masa

infeksius

•

Masa inkubasi rata rata adalah 3 hari ( 1-7

hari)

•

Masa infeksius pada manusia adalah 1 hari

sebelum sampai 3-5 hari setelah gejala

timbul dan pada anak dapat sampai 21 hari.

•

Masa infeksius pada usia lebih dari 12 tahun

dapat berlangsung sampai 7 hari bebas

Faktor risiko

• _{Kelompok berisiko tinggi adalah}

– _{Kontak erat ( dalam jarak 1 meter), seperti merawat,}

melakukan tindakan invasif, berbicara atau bersentuhandengan pasien suspek, probabel atau kaus H5N1 yang sudah konfrmasi

– _{Kontak langsung (misalnya memegang , menyembelih,}

mencabuti bulu, memotong, mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam, unggas liar, bangkai unggas.

– _{Kontak tidak langsung yaitu berada dalam lingkungan yang}

tercemas oleh sekret atau kotoran unggas ( pasar , peternakan, tempat pemotongan unggas ) di wilayah yang terjangkit

H5N1dalam satu bulan terakhir.

– _{Mengkonsumsi produk unggasa mentah atau tidak dimasak}

sempurna di wilayah yang dicurigai / dipastikan ada kasus H5N1 dalam 1 bulan terakhir

– _{Kontak erat dengan binatang lain yang sudah konformasi}

terinfeksi H5N1 ( kucing , babi)

– _{Memegang / menagani sampel hewan atau manusia yang}

KELOMPOK RESIKO TINGGI



Pekerja peternakan/pemprosesan

unggas (termasuk dokter hewan, dll)



Pekerja lab yang memproses sampel

pasien/hewan terjangkit



Pengunjung peternakan/pemprosesan

unggas dalam 1 minggu terakhir

Patogenesis dan patofsiologi

Pneumonia virus

• _{Dari hasil pemeriksaan patologi postmortem}

pasien H5N1, menunjukan terjadi kerusakan jaringan paru yang berat dengan gambaran

histopatologi berupa kerusakan alvioli yang luas

• _{Pemeriksaan mikroskopis ditemukan :}

– _{Pneumonitis intersisital}

– _{Sebukan leukosit mononuklear}

• _{Terjadi gangguan pungsi paru dan organ tubuh}

lain yang berat

• _{Proses patologis yang terjadi pada berbagai}

organ dapat berlanjut mengakibatkan ARDS dan berlanjut menjadi gagal multi organ yang

Pada otopsi pasien fu burung yang

meninggal Hasilnya menunjukkan bahwa

penyebab

– _{Penyebab kematian utama antara lain ARDS}

(Adult Respiratory Distress Syndrome )

• _{Patogenesis dan respon imun}

– Pada penderita fu burung ditemukan

• kerusakkan alveolus luas ( difuse alveolar damage) dan vaskular

• infltrasi beberapa limfosit di daerah intertitial serta fbroblast.

• eksudat ,fbrin mengisi ruang alveolar yang disekekeliling nya tampak perdarahan.

Keadaan ini dipicu oleh kadar cytokine yang sangat tinggi dalam serum

SIFAT-SIFAT VIRUS

• Virus dapat bertahan hidup di air sampai 4 hari pada suhu 220 C dan lebih 30 hari pada suhu 00 C

• _{Virus AI dalam daging ayam akan mati pada suhu}

800 C selama 1 menit atau 600 C selama 30 menit

• Virus pada telur ayam akan mati pada pemanasan

suhu 640 C selama 5 menit

• _{Virus AI dapat bertahan untuk waktu lama dalam}

kotoran ayam dan air selama 32 hari

• _{Sifat virus sangat labil, mudah berubah bentuk dan}

tidak ganas menjadi ganas dan sebaliknya

• _{Virus AI akan mati dengan sediaan alkohol 70%}

ammonium kuatener, chlorin, formalin 2-5%,

Masalah yang akan timbul

 _{Epizootic outbreak merupakan ancaman}

kesehatan masyarakat

 Imunitas alami infeksi H5N1 pada manusia rendah

 Mengakibatkan pandemi avian influenza (H5N1) pada manusia

 _{Penularan dari manusia ke manusia terbukti}

(jaringan autopsi, nasofarings, usapan tenggorok dg RT-PCR) pada 3 kasus dalam 1 keluarga di

Thailand

 _{Kasus Vietnam & Thailand resistans terhadap}

antivirus amantadine & rimantadine (sensitif thd antivirus lain oseltamivir & zanamivir)

A I pada satu cluster

Masalah diagnosis & tatalaksana

 Kasus terbatas

 _{Gambaran klinis sangat bervariasi, biasanya gejala}

saluran respiratorik, tapi ada kasus tanpa gejala respiratorik

 Perjalanan klinik yang sangat cepat walaupun

Spektrum

klinis

asimtomatik

asimtomatik

ILI

ILI

berat

berat

Mild-Modr ILI

Mild-Modr ILI

ARDS

ARDS

Pnelmonia

Pnelmonia

Demam

Demam

Sesak napas

Sesak napas

dll

GEJALA KLINIK

•

Biasanya mirip fu biasa;

–

Demam ≥ 38

0

C

–

Batuk

–

Nyeri tenggorokan

–

sesak nafas

–

Gejala lain ;

• _Pilek

• Sakit kepala • Nyeri otot

•

Pemeriksaan jasmani didapatkan

tanda-tanda kelainan saluran napas bawah

seperti

• _{ronkhi, pernapasan yang cepat} • _{tanda distres pernapasan.}

•

Faktor resiko membutuhkan perawatan

intensif dan batuan ventilasi adalah :

– _{umur lanjut,}

– _{periode gejala yang panjang sebelum masuk}

rumah sakit,

– _pneumonia,

– _leukopenia,

– _limfopenia,

– _{ARDS terjadi dalam waktu singkat setelah}

timbul gejala ( median 6 hari ) dan

Pemeriksaan Penunjang

•

Pemeriksaan Lab non spesifk

– Pemeriksaan hematologi ( Hb, Leukosit, trombosit, hitung jenis laukosit, limfosit total)

– Pemeriksaan kimian darah

• Albumin , globulin SGOT SOPT, Urium Kreatinin analisa gas darah

•

Pemeriksan lab spesifk

– Spesemen aspirasi nasofaring, serum, apus hidung, tenggorokan atau cariran tubuh lain seperti cairan pleura , digunakan untuk konfrmasi diagnostik;

• _{Uji RT-PCR}

• Pemeriksaan titer antibodi netralisasi untuk H5N1

•

Pemeriksaan RT-PCR dan deteksi

antigen dapat dilakukan pada minggu

pertama setelah inkubasi dan titer

antibodi pada umumnya mulai

Pemeriksaan Radiologi

•

Pemeriksaan radiologi

– _{Pemeriksaan PA dan Lateral}

– _{CT Scan toraks}

•

Pemeriksaan foto toraks PA lateral dilakukan

pada setiap pasien tersangka fu burung

– _{Pemeriksaan foto toraks dilakukan :}

• _{Diruang gawat darurat saat masuk}

• _{Diruang isolasi setiap hari , pada kasus probable dan}

konfemasi dilakukan 2 kali sehari ( pagi dan sore)

• _{Pada kondisi tertentu; setelah pasan ETT, CVC(Central}

Venous catheter, WSD)

• _{Sebelum pasien dipulangkan}

Radiologis torak

•

Kelainan radiologis terjadi pada hari ke 7

setelah timbul demam (rentang 3-17 hari) .

•

gambaran radiologis pada penderita

pneumonia fu burung berbagai macam

pola ( pattern). Umumnya

– infltrat bilateral yang luas.

– _{Dapat terjadi kolaps lobar,} – _{konsolidasi fokal,}

– _{air bronkogram,} – _{infltrat intertitial,} – _{bercak inhomogen}

•

Pada umumnya terjadi perburukan

radiologis dalam waktu singkat yang

dramatis.

•

Di Indonesia dijumpai beberapa kasus

Foto toraks

•

infiltrat bilateral ekstensif

•

infiltrat difus, multifokal, atau

patchy

infiltrates

•

kolaps lobar

•

konsolidasi fokal

•

air bronchogram



kelainan radiologis nyata

kelainan radiologis nyata

Foto toraks Penderita AI

Derajat penyakit

Pasien yang telah dikonfrmasi sebagai kasus H5N1 dapat di kategorikan sebagai :

•Derajat 1 : pasien tanpa pneumonia

•Derajat 2 : pasen dengan pneumonia tanpa gagal napas

•Derajat 3 : pasien pneumonia dengan gagal nafas

DIAGNOSIS

Sesuai kriteria WHO thn 2007

Dalam mendiagnosis kaus fu burung

ada 4 kriteria:

1.Seseorang dalam investigasi

2.Kasus suspek

1.Sesorang dalam investigasi

diputuskan oleh petugas kes. Setempat yg berkemungkinan

infeksi fu burung  Infuenza Like Illness (ILI). Dasar memutuskan investigasi : kontak erat kurang dari 7 hari pada kasus H5N1.

2.Kasus suspect H5N1

dibagi 2:

a.ILI + demam ≥ 38°C disertai :

Kontak erat (jarak± 1 M) kasus suspect / probabel / konfrm H5N1

Terpajan unggas / lingkungan tercemar dlm wilayah terjangkit

Konsumsi produk mentah di wilayah dicurigai / terjangkit H5N1

Kontak erat dengan hewan lain yg telah terkonfrmasi terjangkit virus H5N1.

b. ILI + demam ≥ 38°C dengan leukopenia dan gambaran pneumonia pada foto toraks disertai riwayat pajanan (+) dlm < 7 hari dan foto toraks serial memperlihatkan gambaran perburukan.

3.Kasus Probabel

Kasus suspek ditambah :

- Kenaikan titer Ab thd H5 min. 4X dgn uji ELISA / uji HI

- Hasil Lab terbatas untuk infuenza H5  uji

netralisasi

ATAU

• _{Seseorang meninggal karena ISPA yg tidak dapat}

4.Kasus H5N1 terkonfrmasi

Kasus suspek / probabel, disertai :Salah satu hasil

berikut + yg dilaksanakan dlm lab. Infuenza yg

hasil pem H5N1 nya:



PRC H5 (+)



Peningkatan ≥ 4 X titer Ab netralisasi H5N1

spesimen konvalesen dibanding spesimen akut

(≤ 7 hari dr awitan)

dan titer Ab netralisasi konvalesen harus ≥ 1/80.



Isolasi virus H5N1



Titer Ab mikronetralisasi H5N1 ≥ 1/80 pada hr ≥

ALUR DETEKSI

PASIEN AVIAN INFLUENZA (FLU BURUNG)

Gejala ILI (Inflenza like illness) :

Demam >38O _{C, DISERTAI}

 Gejala respiratorik : batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak napas

 Gejala sistemik infeksi virus : sefalgia, mialgia

Risiko Tinggi (Risti) : riwayat kontak dalam 7 hari dengan:

Risiko Tinggi (Risti) : riwayat kontak dalam 7 hari dengan:

_{Unggas yang sakit atau mati karena sakit}Unggas yang sakit atau mati karena sakit

Unggas ternak atau kebun binatang yang terkena fu burung_{Unggas ternak atau kebun binatang yang terkena fu burung} Pasien confrmed suspect Flu burung_{Pasien confrmed suspect Flu burung}

_{Pasien pneumonia suspect fu burungPasien pneumonia suspect fu burung}

_{Spesimen lab fu burung (petugas lab, pengantar)Spesimen lab fu burung (petugas lab, pengantar)}

Gejala ILI (+)

Sesak (-) & Risti (+) Sesak (+) &/ Risti (+)

Lab : Hb, Tr, L, HJ 1. Foto Rö toraks

2. Lab : Hb, Tr, L, HJ

Rö : Pneumonia (+) Rö : Pneumonia (-) Lab (-) Lab (+)

Lab (-) Lab (+) Lab (+) Lab (-) Rawat R “Isolasi

Ruang R. Isolasi

Rujuk ke RS Rujukan AI

Rawat

“Isolasi” Sesak (+)

Rawat jalan

Sesak (-) 7 hr Sesak (+)

Lab Slgestif (+) :

• lekopeni (<3000)

• Limfopeni

• Trombopeni Bila ada :

•Flu A rapid test (?)

Periksa darah

rutin harian Kriteria (+) Sesak (+), 

Foto toraks

KIE :

• Etiket batuk

Demam berdarah

Pnelmonia sebab lain

TB Parl

Leptospirosis HIV dg Infeksi

RENCANA PENATALAKSANAAN

•

Kontrol infeksi

–

APD

–

Airborne/droplet/contact precaltions

–

Rlang isolasi /ventilasi tekanan

negatif

•

Terapi :

–

Spesifk Oseltamivir

–

Critical respiratory care

–

Ventilator mekanik

•

Kontak kasls /propilaksis

•

Kontrol infeksi

–

APD

–

Airborne/droplet/contact precaltions

–

Rlang isolasi /ventilasi tekanan

negatif

•

Terapi :

–

Spesifk Oseltamivir

–

Critical respiratory care

–

Ventilator mekanik

•

Penatalaksanaan di puskesmas

–

Penatalaksanaan suspek

–

Mencegah penularan

•

Penatalaksanaan rujukan

–

Transportasi / Ambulance

•

Penatalaksanaan di RS rujukan

Penatalaksanaan di fasiliti

kesehatan non rujukan fu burung

•

Suspek fu burung :

–

dewasa; oseltamivir 2 X 75 mg,

–

anak sesuai BB, kmd rujuk ke RS

rujukan

•

Kriteria suspek berdasarkan kriteria

Penatalaksanaan di rumah

sakit rujukan

Pasien suspek, probabel dan konfrmasi

•

Petugas triase memakai APD

•

Anamnesis, pemeriksaan fsik

•

Pemeriksaan lab hematologi & kimia

diulang tiap hari

•

Foto toraks diulang sesuai indikasi

•

Uji HI hari 1 diulang pada hari ke-5 &

waktu pasien pulang, PCR hari 1,2,3

Pasien suspek, probabel dan konfrmasi

•

Petugas triase memakai APD

•

Anamnesis, pemeriksaan fsik

•

Pemeriksaan lab hematologi & kimia

diulang tiap hari

•

Foto toraks diulang sesuai indikasi

•

Uji HI hari 1 diulang pada hari ke-5 &

Manajemen Kasus Flu Burung

Pemantauan :

Penderita yang dicurigai menderita fu burung

dirawat di ruang isolasi paling sedikit selama 7 hari (masa penularan)

– Keadaan umum

– _Kesadaran

– _{Tanda vital ( TD, Nadi, Nafas, suhu)} – _{Saturasi oksigen ( pulse oksimetry)} – _{Foto toraks}

A. Suportif

Oksigenasi diberikan, untuk

mempertahankan saturasi O2 > 90 %. Hidrasi, yaitu pemberian cairan parenteral

(infus), atau minum yang banyak Makanan bergizi

Simptomatis vitamin

Imunomodulator

A. Suportif

Oksigenasi diberikan, untuk

mempertahankan saturasi O2 > 90 %. Hidrasi, yaitu pemberian cairan parenteral

(infus), atau minum yang banyak Makanan bergizi

Simptomatis vitamin

B. Anti biotika

Antibiotika spektrum luas:

•

Pemberian antibiotika tergantung berat

ringannya penyakit.

– _{Pada pneumonia yang berat, perlu diberikan}

antibiotika yang biasa pada pneumonia

comunitas yang belum diketahui penyebabnya yang mencakup semua jenis kuman penyebab termasuk kuman atipik

– _{Dapat diberikan dalam kombinasi antara}

golongan beta laktam, penghambat

betalaktamase, kuinolon respiratori dan makrolide untuk kuman atipik

B. Anti biotika

Antibiotika spektrum luas:

•

Pemberian antibiotika tergantung berat

ringannya penyakit.

– _{Pada pneumonia yang berat, perlu diberikan}

antibiotika yang biasa pada pneumonia

comunitas yang belum diketahui penyebabnya yang mencakup semua jenis kuman penyebab termasuk kuman atipik

– _{Dapat diberikan dalam kombinasi antara}

golongan beta laktam, penghambat

C. Obat anti virus

–

Dua golongan anti virus yang memiliki

aktivitas terhadap virus infuenza adalah:

• _{golongan Neuraminidase inhibitor}

– _{Oseltamivir ( Tamifu)} – _zanamivir

• _{golongan M2 inhibitor --- Kebanyakan telah}

terjadi resisten

– _Amantadine

– _{Rimantadine hidroklorida}

• _{Neuraminidase inhibitor diberikan pada}

awal infeksi (48 jam pertama) -- selama 3-5 hari.

C. Obat anti virus

–

Dua golongan anti virus yang memiliki

aktivitas terhadap virus infuenza adalah:

• _{golongan Neuraminidase inhibitor}

– _{Oseltamivir ( Tamifu)} – _zanamivir

• _{golongan M2 inhibitor --- Kebanyakan telah}

terjadi resisten

– _Amantadine

– _{Rimantadine hidroklorida}

• _{Neuraminidase inhibitor diberikan pada}

OSELTALMIVIR

•

Walaupun telah terlambat > 2hari tetap

diberikan oseltamivir karena replikasi virus

terjadi lebih lama dari human infuenza

•

Pemberian dosis 2 X dan waktu lebih lama

Zanamivir

•

inhalasi belum di teliti pada H5N1

•

zanamivir peramivir IV

•

dapat diberikan pada wanita hamil

•

kombinasi osetalmivir dengan

amantadin atau rimantadin jika sensitif

•

inhalasi belum di teliti pada H5N1

•

zanamivir peramivir IV

•

dapat diberikan pada wanita hamil

•

kombinasi osetalmivir dengan

•

Dosis

Amantadine / Rimantadine

Dosis 5 mg / kgbb / hari di bagi dalam 2 dosis

Berat badan > 45 kg 2 x 100 mg / hari

Oseltamivir

Berat badan < 15 kg 2 x 30 mg / hari Berat badan 15 – 23 kg 2 x 45 mg

• _{Data penelitian klinis efkasi dan keamanan}

oseltamivir pada fu manusia menunjukan:

– _{oseltamivir mengurangi lama sakit dan beratnya penyakit} – mengurangi kejadian komplikasi sekunder bila diberikan

dalam 36 jam pertama sejak timbul gejala.

• _{Suatu metaanalisis dari 17 randomized clinical trial”}

menyimpulkan bahwa

– oseltamivir maupun zanamivir cukup efektif secara klinis untuk pengobatan dan dan pencegahan Flu ( Cooper NJ dkk BMJ 2003)

• _{Pada Infuenza H5N1 efektiftas klinis obat anti}

virus terhadap penderita belum banyak diketahui.

• _{Pengalaman di vietnam ( Ztran Tinh Hein, De Jong}

MD) bahwa kegagalan terapi dengan oseltamivir; karena

– pemberiannya terlambat.

Rapid control of H5N1 viral load

may be associated with benefcial

oltcome

(and resistance development with poor

oltcome..) R2X on Day ill 6

7 6 4 8 7 6

Progression of llng disease

despite rapid control of H5N1 viral load...

0 1 2 3 4 5 6 7

0 2 4 6 8 10 12 14 16

lo

g

c

D

N

A

c

o

p

ie

s

/m

l

Gambar 5 Mekanisme refikasi virus dan target obat antivirus

•

Komplikasi

Pneumonia

Antibiotika spektrum luas:

•

Pemberian antibiotika tergantung

berat ringannya pneumonia.

–

Pada pneumonia yang berat, perlu

diberikan antibiotika yang biasa pada

pneumonia comunitas yang belum

diketahui penyebabnya yang mencakup

semua jenis kuman penyebab termasuk

kuman atipik ( Empiris )

–

Dapat diberikan dalam kombinasi antara

golongan beta laktam, penghambat

Kriteria pneumonia berat

• Freukuensi napas > 30 menit

• _{Pa02/Fi02 < 300}

• _{Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral}

• _{Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus}

• Tekanan sistolik < 90 mmHg

• Tekanan diastolik < 60 mmHG

• Membutuhkan ventilasi mekanik

• _{Infltrat bertambah > 50%}

• _{Membutuhkan vasopressor > 4 jam}

ANTIBIOTIK

•

Tidak boleh diberikan sebagai

propilaksis

•

empirik terapi CAP

•

Local etiologik



sesuai hasil

resistensi

•

Jika hasil kutur tak ditemukan

Petunjuk terapi empiris (CAP)

menurut PDPI

Rawat inap

Tanpa faktor modifkasi :

– _{Gol.  laktam + anti  laktamase iv atau} – _{Sefalosporin G2, G3 iv atau}

– _{Fluorokuinolon respirasi iv}

 Dengan faktor modifkasi :

- Sefalosporin G2, G3 iv atau

- Fluorokuinolon respirasi iv (levofoksasin, moksifoksasin, gatifoksasin)

 Bila dicurigai pneumonia atipik :

Ruang rawat intensif (ICU) :

 Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas :

- Sefalosporin G3 non pseudomonas iv + makrolid baru atau fuorokuinolon

respirasi iv

 ada faktor risiko infeksi pseudomonas :

- Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + Fluorokuinolon anti

. Steroid

•

Penggunaan steroid

–

masih kontroversial.

–

Sebagaian penulis memberikan steroid pada

kasus berat dan ” life saving ” karena steroid

akan menekan imunitas sehingga Virus makin

tidak tertahan.

–

Sebaliknya beberapa pakar justru

menganjurkan pemberian steroid

pada

tahap awal

penyakit untuk mencegah reaksi

imunitas yang berlebihan ( cytokine strom)

yang justru akan merusak jaringan paru

(difuse alveolar demage).

–

Pengetahuan yang lebih jelas tentang

Metilprednisolon

:

–

Dosis 1-2 mg / kg BB iv pada:

• _{Pneumonia berat}

• _ARDS

IMMUNOMODULATOR

•

Kortikosteroid sistemik

- tidak diberikan rutin

- diberikan pada septik shok dengan

kemukinan insufensi ginjal dan tidak

respon pada vasopresor ( hidrokortison

dosis rendah 200-300mg dosis terbagi )

- steroid jangka lama dan dosis tinggi



•

Immunomodulator lainnya

- Pada H5N1 patogenesis : cytokine dan

chemokines meningkat berlebihan

- patogenesis sepsis ; cytokine

- pada sepsis sudah terbukti bahwa tak

berguna pemberian immunomodulatoor

- sampai saat ini belum ada data yang

menyokong pada model hewan atau

manusia

untuk terapi H5N1

- tidak boleh diberikan salisilat pada pasien

Pemberian sitotoksik terapi untuk fu

burung yang berat

•

Pada pasien H5N1 terjadi haemophagocytosis

•

Terjadi pula pada pasien dgn

haemophagocytosis lymphohistiocytosia (HLH)

•

Persaman klinik antara H5N1 dengan HLH,

misal massive hipersitokinemia,

haemophagocytosis, sitopenia, gangguan fungsi

hati , koagulapati dan ensefalitis akut

•

Specifc HLH therapy : sitotoksik dan obat

pro-apoptotic misal : etoposide,



meningkatkan

survival

Penaganan secara

comprehensive

•

Penyuluhan

•

Makanan

•

Kebersihan

•

Suport phisiologik dll

KRITERIA RAWAT ICU

•

Gagal napas

- PaCo2 > 60 torr

- Ratio Pa O2/FiO2 : < 200 : ARDS

< 300 : ALI

- RR > 30 menit

•

Syok

Kriteria pindah rawat Isolasi

keruang biasa

•

Terbukti bukan kasus AI

•

Untuk kasus PCR positif

dipindahkan setelah PCR negatif

•

Setelah tidak demam 7 hari

KRITERIA PULANG

•

Tidak panas 7 hari, lab dan

radiologi menunjukkan perbaikan

•

Pada anak 12 tahun dgn PCR +,

21 hari setelah awitan

Propilaksis oseltamivir

•

Petugas yg terpajan tanpa APD

•

Jika terpapar terjadi > 7 hari tidak

dianjurkan

•

Kel Riski;

- Petugas kesehatan yg kontak erat atau

petugas Lab tanpa APD yg memadai

- Anggota kel yg kontak erat dgn pasien

konfrmasi

•

Dosis 1X75 mg/hari selama 7 - 10 hari

FOLLOW UP

•

Pasien kontrol dipoli paru/PD/anak

terdekat

•

Kontrol 7 hari setelah pulang; foto

toraks dan uji lain jika pulang

masih abnormal

•

Gejala AI timbul kembali segera ke

Mengapa angka kematian

H5N1 tinggi ?

•

Strain H5N1 di Indonesia virllensinya

tinggi

•

Keterlambatan deteksi

•

Keterlambatan diagnosis

•

Keterlambatan pemberian antiviral

•

Sebagian besar pasien H5N1 maslk

RS rljlkan stadilm 3 atal 4

•

Penatalaksanaan yang tidak benar

Pengendalian Infeksi

•

Pengendalian Infeksi

–

Higiene tangan

–

Etiket /sopan santun

batuk

–

Menggunakan

masker

–

Pembersihan dan

Cuci tangan

１ ２ _３

Pencegahan

Rekomendasi WHO Vaksinasi Influenza

 Vaksinasi influenza untuk kelompok risiko tinggi (populasi yang berhubungan dengan peternakan ayam)

 Ayam perlu dilindungi terhadap virus influenza manusia

 Tidak melindungi virus influenza A (H5N1)

 _{Mengurangi kesempatan terjadinya} viral shift

(subtipe baru yang dapat menyebab kan pandemi)

Apa yang saat ini kita ketahui

Tentang Virus Avian influenza H5N1 di Indonesia.

 Membentuk galur tersendiri yang termasuk virls H5N1 genotipe Z.

 Berkembang melalui introduksi tunggal

 Berlanjutnya aktivitas virus lebih banyak disebabkan oleh

pergerakan unggas melalui perdagangan daripada oleh burung migran

 Masih mempertahankan motif polybasic amino acid pada HA cleavage sites sesuai ciri Highly Pathogenic Avian Infuenza

 Saat ini masih merupakan virus unggas : yang cenderung mengikat dirinya dengan reseptor “α-2,3-NeuAcGal”

 Sebagaimana diramalkan, terjadi point mutations yang mengarah pada terjadinya perubahan antigenik HA . Misalnya amantadine

resistance mutation. Meskipun demikian hingga kini belum ada

bukti yang menunjukkan adanya reassortment.

 Epidemik Virus H5N1pada unggas berlanjut dan ber-ko-sirkulasi dengan virus lainnya

 _{Strain H5 dan H9 disebut sebagai strain Avian Infuenza}

yang paling mungkin menimbulkan Pandemi (Horimoto dan Kawaoka, Clinical Microbiology Review, 2001)

 _{Yamada dkk (Nature,444:378-372, 16 November 2006) juga}

mengemukakan bahwa telah ditemukan 2 spot di receptor binding site virus avian fu strain Indonesia dan Vietnam yang memiliki potensi mutasi dan berisiko memunculkan virus pandemi

 _{Terdapat kecenderungan eskalasi penemuan kasus di}

Pemunculan mendadak suatu virus Influenza A

yang benar-benar memiliki HA (dan kadangkala NA)

yang baru = antigenic shift

 Terjadi setiap 10 - 40 tahun

 _{Tidak adanya imunitas protektif menyebabkan}

penyebaran global , angka kematian tinggi = pandemi

 _{HA dan NA diperoleh dari virus avian}

 HA yang baru harus mengalami mutasi

sehingga dengan mudah mengikat secara

efektif reseptor manusia (H5N1 saat ini belum

mengarah ke perubahan itu)

 _{Pada pemunculan pertama virus mungkin akan}

Periode Pandemi

Fase Interpandemi Fase Interpandemi “

“KLB AI"KLB AI"

Risiko rendah pd manusia

Risiko rendah pd manusia ₁₁

Risiko tinggi pd manusia

Risiko tinggi pd manusia ₂₂

Waspada Pandemi

Waspada Pandemi

“

“ Sub-type baru influenza pada Sub-type baru influenza pada manusia "

manusia "

Tidak ada atau penularan antar

Tidak ada atau penularan antar

manusia / sangat terbatas

manusia / sangat terbatas 33

Bukti penularan antar manusia

Bukti penularan antar manusia

( kelompok kecil)

( kelompok kecil)

4

4

Peningkatan penularan

Peningkatan penularan “human “human to human”

to human” semakin meluas semakin meluas 55

Pandemi

Pandemi Penularan Penularan “human to human”“human to human”

efisien

Persiapan RS dalam menghadapi

Pandemi :



Adanya pedoman dalam menghadapi

Pandemi Influenza



Dukungan Management



Kesiapan SDM

44 RS Rljlkan Fll Blrlng

44 RS Rljlkan Fll Blrlng

1. RSU Dr. Zainoel Abidin 2. RSU H. Adam Malik 3. RSU Dr. M. Djamil 4. RSU Tj. Balai Karimun 5. RSU Dumai

6. RSU Tembilahan 7. RSU Tj. Pinang 8. RSU Pekan Baru 9. RSU Otorita Batam

10. RSU Raden Mattaher, Jambi 11. RSU M. Yunus

12. RSU Tj. Pandan 13. RSU Dr. M. Hoesin 14. RSU Dr. Abdul Muluk

15. RSPI Prof Sulianti Saroso 16. RSU Persahabatan

17. RSU Hasan Sadikin 18. RSU Garut

19. RSU Kab. Serang 20. RSU Dr Kariadi

21. RSU H. Suwondo Kendal 22. RSU Dr. Moewardi

23. RSU Banyumas 24. RSU Dr. Soetomo

25. RSU Dr Subandi Jember 26. RSU Dr. Saiful Anwar 27. RSU Dr. Sardjito

28. RSU Sanglah 29. RSU Mataram

30. RSU Dr. WZ. Johannes 31. RSU Dr. Soedarso

32. RSU Tarakan

33. RSU Dr Kardjati Wibowo 34. RSU Doris S, Palangkaraya 35. RSU Ulin Banjarmasin

36. RSU Prof. RD Kandou 37. RSU H. Aloe Saboe 38. RSU Undata

39. RSU Dr. Wahidin SH 40. RSU Andi Makkasau 41. RSU Kendari

42. RSU M. Haulussy Ambon 43. RSU Ternate

56 RS Rljlkan Fll Blrlng (Tambahan)

56 RS Rljlkan Fll Blrlng (Tambahan)

1. RSU Cut Meutia Lhokseumawe 2. RSU Kabanjahe

3. RSU Pematang Siantar 4. RSU Tarutung

5. RSU Padang Sidempuan 6. RSU Dr. Achmad Mochtar 7. RSU Lubuk Linggau

8. RSU Kayu Agung 9. RSD Kab. Lahat

10. RSU Pangkal Pinang 11. RSU Arga Makmur 12. RSU Manna

13. RSU Kalianda

14. RSU Mayjend HM Ryacudu 15. RSU Ahmad Yani

16. RSPAD Gatot Sobroto 17. RSU Gunung Jati Cirebon

18. RSTP Dr. H.A. Rotinsulu Bandung 19. RSU R.Syamsudin, SH Sukabumi 20. RSU Indramayu

21. RSU Subang 22. RSU Tangerang 23. RSU Kudus

24. RSU Dr. H RM Soeselo W 25. RSU Pekalongan

26. RSU Tidar

27. RSU Prof. Dr. Margono Soekarjo 28. RSU Dr Suraji Tirtonegoro

29. RSU Panembahan Senopati Bantul 30. RS Dr R Koesma Tuban

31. RS Dr S Djatikoesoemo 32. RS Pare

33. RS Blambangan 34. RS Dr Soedono 35. RSU Tabanan

36. RSU Sanjiwani Gianyar 37. RSU Raba

38. RSU Dr R Sudjono 39. RSU Praya

40. RSU Dr TC Hillers Maumere 41. RSU Dr Abdul Aziz

42. RSU Sintang

43. RSU Dr Murjani Sampit 44. RSU H Boejasin Pelaihari 45. RSU H A Wahab Sjahranie 46. RSU Kota Bontang

47. RSU Panglima Sebaya 48. RSU Tanjung Selor 49. RSU Dr Sam Ratulangi 50. RSU Luwuk

51. RS MokopidoToli-Toli 52. RSU Kolonedale

53. RSU Lakipadada Tana Toraja 54. RS Islam Faisal

Kriteria adanya penularan

human to human

• Kesakitan/ kematian 1 atau lebih petugas

kesehatan karena pneumonia, kontak dengan pasien yang secara Laboratorium positif

• _{Kesakitan/kematian pneumonia 5-10 orang dg}

bukti transmisi human to human dan 2 atau lebih

dengan konfrmasi H5N1 positif

• Bukti terjadi penyebaran man to man > 1 kali

penularan (sustainable transmission)

• _{Mutasi virus}

Kepltlsan terkait hal tsb. di atas diblat

Tanda akan datangnya Pandemi:

Apa yang harus diperhatikan

•

Tanda terjadinya

Reassortment

– Peningkatan mendadak jumlah kasus manusia

– Virus H5 dengan human gene segments

•

Evolusi ke arah patogenisitas manusia

– Peningkatan kemampuan menular setahap demi setahap

– Kluster keluarga bertambah banyak

– Angka kematian menurun

– Perubahan Virus H5 cleavage atau receptor binding sites

Kemungkinan Penyebab Pandemi

Influenza

• _{Pandemi Infuenza terjadi jika strain virus infuenza} baru menimbulkan epidemi yang luas dan menyerang sebagian besar penduduk yang belum memiliki

kekebalan terhadap strain virus baru tersebut

• _{Virus Infuenza memiliki genome tersegmentasi terdiri} atas 8 gene, yang memungkinkan pengambilan

material genetik, jika inang terinfeksi oleh 2 jenis virus pada saat yang sama

• _{Jika virus hibrida tersebut mengandung campuran} gene yang tepat, yang mudah menular dari manusia ke manusia secara berkesinambungan , keadaan itu akan memicu munculnya pandemi

• _{Menurut Kawaoka (Clinical Microbiology Review, 2001)}

Swine Influenza A (H1N1)

Pertama kali dilaportkan terjadi di Mexico

Kasus flu A (H1N1) di Indonesia pertama

diumumkan pada 24 Juni (2 kasus) kemudian

bertambah enam kasus pada 29 Juni, 1 kasus pada 4 Juli, delapan kasus pada 7 Juli, 24 kasus pada 9 Juli, 12 kasus pada 12 Juli, 22 kasus pada 13 Juli, 26 kasus pada 14 Juli dan 30 kasus pada 15 Juli.

Penyakit influenza A (H1N1) yang semula hanya dilaporkan di DKI Jakarta dan Bali, selanjutnya juga meluas ke daerah yang lain yakni Bandung, Banten, Medan, Surabaya, Yogyakarta, Balikpapan

 Sebelumnya pasien dinyatakan terinfeksi di luar negeri karena sebagian besar memiliki riwayat bepergian ke negara terdapat infuenza A (H1N1) seperti : ( Australia, Singapura, Malaysia dan

China)

 _{Namun selanjutnya penularan fu A (H1N1) juga}

dilaporkan terjadi pada orang-orang yang tidak punya riwayat perjalanan ke luar negeri atau melakukan kontak dengan orang yang punya riwayat perjalanan ke luar negeri.

 Di seluruh dunia pun kasus penyakit infuenza

baru yang pertama kali merebah di Meksiko ini terus bertambah dan sudah sulit dihentikan

penyebarannya.

 Data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

menyebutkan, virus fu A (H1N1) sudah

Swine Influenza A(H1N1) May 25, 2009

Status Update

• MEXICO: March 01-June 09, a total of

– 6,241 Laboratory confirmed cases

– 108 deaths reported

– All 32 States

• UNITED STATES: March 28-June 09, a total of 

– 13,217 Laboratory confirmed cases,

– 27 deaths

– All Sates plus District of Columbia and Puerto Rico

– Vast majority of cases mild

• CANADA: As of June 10, a total of

– 2,978 Laboratory confirmed cases,

– 4 deaths

– 12 of 13 States

– 533 new Laboratory confirmed cases June 8

– Vast majority of cases mild

Swine Influenza A(H1N1) May 25, 2009

Status Update

• EUROPEAN UNION & EFTA COUNTRIES: April 27- May 25, a total of

– 1,565 Laboratory confirmed cases

– no deaths

– 26 countries

– 126 confirmed cases reported on June 09

– 567 in-country transmissions

– Vast majority of cases reported between 20-49 years of age

• GLOBALLY: March 1-May 25, a total of

– 27,737 Laboratory confirmed cases, from 74 countries

– 144 Deaths among laboratory confirmed cases from 7 countries

• Mexico: 108 deaths

• US: 27 deaths

• Canada: 04 death

• Chile: 02 deaths

• Costa Rica: 01 death

• Columbia: 01 death

• Dominican Rep.: 01 death

Swine Influenza A(H1N1)

Mexico Epidemic Curve Confirmed, by Day

4 59 61 75 128 127 148 126 112 90 168 224 217 214 201 176 199 221 270 290 400 385 309 262 15 3 10 76 31 22 14 10 14 4 1 3 8 4 2 7 6 5 0 0 001 121 11 122 4 32 2 3 3

1 7 3 8

122 186 77 158 92 69₆₅ 85 71 76 59 5052 41 3637₃₁₂₉33

2025 816 0 50 100 150 200 250 300 350 400 11 /0 3/ 20 09 12 /0 3/ 20 09 13 /0 3/ 20 09 14 /0 3/ 20 09 15 /0 3/ 20 09 16 /0 3/ 20 09 17 /0 3/ 20 09 18 /0 3/ 20 09 19 /0 3/ 20 09 20 /0 3/ 20 09 21 /0 3/ 20 09 22 /0 3/ 20 09 23 /0 3/ 20 09 24 /0 3/ 20 09 25 /0 3/ 20 09 26 /0 3/ 20 09 27 /0 3/ 20 09 28 /0 3/ 20 09 29 /0 3/ 20 09 30 /0 3/ 20 09 31 /0 3/ 20 09 01 /0 4/ 20 09 02 /0 4/ 20 09 03 /0 4/ 20 09 04 /0 4/ 20 09 05 /0 4/ 20 09 06 /0 4/ 20 09 07 /0 4/ 20 09 08 /0 4/ 20 09 09 /0 4/ 20 09 10 /0 4/ 20 09 11 /0 4/ 20 09 12 /0 4/ 20 09 13 /0 4/ 20 09 14 /0 4/ 20 09 15 /0 4/ 20 09 16 /0 4/ 20 09 17 /0 4/ 20 09 18 /0 4/ 20 09 19 /0 4/ 20 09 20 /0 4/ 20 09 21 /0 4/ 20 09 22 /0 4/ 20 09 23 /0 4/ 20 09 24 /0 4/ 20 09 25 /0 4/ 20 09 26 /0 4/ 20 09 27 /0 4/ 20 09 28 /0 4/ 20 09 29 /0 4/ 20 09 30 /0 4/ 20 09 01 /0 5/ 20 09 02 /0 5/ 20 09 03 /0 5/ 20 09 04 /0 5/ 20 09 05 /0 5/ 20 09 06 /0 5/ 20 09 07 /0 5/ 20 09 08 /0 5/ 20 09 09 /0 5/ 20 09 10 /0 5/ 20 09 11 /0 5/ 20 09 12 /0 5/ 20 09 13 /0 5/ 20 09 14 /0 5/ 20 09 15 /0 5/ 20 09 16 /0 5/ 20 09 17 /0 5/ 20 09 18 /0 5/ 20 09 19 /0 5/ 20 09 20 /0 5/ 20 09 21 /0 5/ 20 09 22 /0 5/ 20 09 23 /0 5/ 20 09 24 /0 5/ 20 09 25 /0 5/ 20 09 26 /0 5/ 20 09 27 /0 5/ 20 09 28 /0 5/ 20 09 29 /0 5/ 20 09 30 /0 5/ 20 09 31 /0 5/ 20 09 01 /0 6/ 20 09 02 /0 6/ 20 09 03 /0 6/ 20 09 04 /0 6/ 20 09 05 /0 6/ 20 09 06 /0 6/ 20 09 07 /0 6/ 20 09 08 /0 6/ 20 09 09 /0 6/ 20 09 10 /0 6/ 20 09 Day N o . o f C o n fi rm ed C as es

Source: Secretaria de Salud, Mexico

Total Number of Confrmed Cases = 6,241*

As of June 09, 2009

*NOTE: 54 confrmed cases not included

Epidemiological Alert

School Closure

Suspension of Non-essential Activities

1776 ₁₇₂₀ 1191 638 476 273 127 40 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ NA

Age Group N o . C o n fi rm e d C a s e s

Swine Influenza A(H1N1)

Mexico Confirmed Case Distribution, by Age

Total Number of Confrmed Cases = 6,241*

As of June 09, 2009

Source: Secretaria de Salud, Mexico

Swine Influenza A(H1N1)

Mexico Confirmed Cases & Death, by Age Groups

1,9 0,9 1,9 5,6 8,3 8,3 7,4 13,9 9,3 12 12 0,9 3,7 6,5 3,7 2,8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 <

1 1_-4 5_-9 10

-1 4 1 5 -1 9 2 0 -2 4 2 5 -2 9 3 0 -3 4 3 5 -3 9 4 0 -4 4 4 5 -4 9 5 0 -5 4 5 5 -5 9 6 0 -6 4 6 5 -6 9 7 0 -7 4 > 7 5 Age Group N o . o f D e a th s 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 C a s e -F a ta li ty ( % ) Deaths %

Total Number of Confrmed Cases = 6,241* Deaths = 108

As of June 09, 2009

Source: Secretaria de Salud, Mexico

Male: 48.1% Female:

51.9%

*NOTE: 43 confrmed cases not included

Global Distribution of Reported Cumulative Laboratory

Confrmed Cases of Swine Infuenza A(H1N1) by Countries, June 11, 2009 (14:00 GMT)

EPIDEMIOLOGI DAN SURVEILANS

• _{Persiapan Menghadapi Gelombang Kedla}

– _{WHO memberitahukan kepada negara-negara}

belahan utarauntuk bersiap-siap menghadapi kemungkinan terjadinya gelombang kedua pandemi.

– _{Pandemi biasanya dating dalam bentuk}

gelombang (ada peningkatan kasus sampai puncak kemudian menurun) yang umumnya

berlangsung antara 6-8 minggu. Yang dim