Lampiran 1
KUESIONER PENELITIAN
PELAKSANAAN PEMBINAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH DASAR WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANDAR KHALIPAH
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2013
1. Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dan sesuai dengan pendapat anda dengan memberi tanda silang pada jawaban yang tersedia.
2. Dalam hal ini tidak ada penilaian benar atau salah, baik atau buruk, sehingga tidak ada jawaban yang dianggap salah. Semua jawaban adalah benar, jika anda memberikan jawaban sesuai dengan perasaan anda sebenarnya.
3. Informasi yang anda berikan hanya digunakan untuk tujuan akademik semata sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan studi di Program Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
A.IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : 4. Pendidikan :
5. Profesi :
I. Pembinaan Kesehatan Lingkungan
A.Perencanaan
1. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam penyusunan program UKS? a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu mengetahui aspek kegiatan apa saja yang dibina oleh tenaga Puskesmas dalam hal mengurus kegiatan kesehatan sekolah?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah pihak lain yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan UKS? a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada disusun jadwal kegiatan UKS? a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam perencanaan kegiatan penjaringan kesehatan anak sekolah?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam perencanaan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan di sekolah?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam perencanaan kegiatan lomba sekolah sehat di sekolah?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu mengidentifikasi masalah yang terjadi di lingkungan sekolah?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada rencana pemberian obat cacing sesuai dengan program pada murid di sekolah?
a. Ya b. Tidak
10.Apakah dalam perencanaan sarana dan prasarana sekolah sudah memiliki sarana dan prasarana (ruang/sudut UKS, kotak P3K, poster kesehatan, dsb) untuk membantu kegiatan UKS?
a. Ya b. Tidak
B.Pelatihan
1. Apakah Bapak/Ibu pernah mengikuti pelatihan tentang UKS? a. Ya
b. Tidak pernah
2. Apakah Bapak/Ibu dibebani biaya pada setiap pelatihan yang akan dilaksanakan?
b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu mendapat buku, modul, dan media lainnya pada saat pelatihan tentang UKS di sekolah?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu pernah mengajarkan cara menjaga lingkungan yang baik di sekolah?
a. Ya b. Tidak
C.Pengawasan
1. Apakah ada pengawasan langsung dari Dinas Kesehatan dan puskesmas dalam pelaksanaan program UKS?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah dalam pencatatan dan pelaporan Bapak/Ibu dilakukan pemantauan dan evaluasi oleh Dinas kesehatan dan puskesmas?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu melakukan pengawasan kebersihan dan keindahan halaman?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu melakukan pengawasan kebersihan dan kerapihan ruangan disekolah?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu melakukan pengawasan kebersihan kamar mandi dan penampungan air bersih?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu melakukan pengawasan kebersihan tempat pembuangan sampah dan saluran pembuangan limbah?
(Sesuai Instrument Penilaian Lomba Sekolah Sehat)
No Objek Pengamatan Hasil
Observasi Keterangan Komponen Lingkungan Sekolah Ya Tidak
Ruang Kepala Sekolah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3. Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang (ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi udara baik)
Ruang Guru
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3. Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang (ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi udara baik)
Ruang Kelas
b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3. Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang (ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi udara baik)
3 Jarak papan tulis dengan kursi terdepan a. < 2,5 m
b. 2,5 m – 3 m
4 Kepadatan Ruang Kelas a. < 0,95 m2 /murid
b. 1,0 – 1,24 m2 /murid c. 1,25 – 1,45 m2 /murid d. 1,5 – 1,75 m2 /murid Ruang UKS
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3. Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang (ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi udara baik)
3 Perlengkapan Ruang UKS a. 2 jenis
b. 3 – 4 jenis c. 5-6 jenis
timbangan badan dan pengukur tinggi badan) 4 Bahan dan obat-obatan P3K dan P3P
a. 2 jenis b. 3 – 4 jenis c. 5 – 6 jenis
d. 7 jenis atau lebih (obat luka, obat gosok, plester, kain kasa, alkohol, obat penurun panas dan oralit)
5 Kartu / buku rujukan dan data kegiatan UKS a. 1 – 2 macam catatan
b. 3 – 4 macam catatan
c. Lebih dari 4 macam catatan
d. Butir c lengkap ditambah KMS yang terisi Ruang Perpustakaan
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3. Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang (ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi udara baik)
Ruang Ibadah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3. Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
(ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi udara baik)
Kantin sekolah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada coretan, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3. Peralatan tertata rapi)
2 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
b. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang (ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi udara baik)
3 Makanan yang dijual mengandung a. Hanya 2 unsur gizi
b. Hanya 3 unsur gizi
c. 4 unsur gizi atau lebih (karbohidrat, protein, vitamin, mineral, air)
4 Penyajian makanan yang dijual
a. Diletakkan di tempat terbuka, makanan terbuka
b. Diletakkan di tempat tertutup, makanan terbuka
c. Diletakkan di tempat terbuka dan makanannya terbungkus
d. Semua diletakkan dalam tempat tertutup/ semua terbungkus
5 Makanan yang dijual
a. Ada yang diduga mengandung zat pewarna b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna 6 Petugas/ penjaga kantin/ warung sekolah
a. Tidak memenuhi satu aspekpun b. Memenuhi satu aspek
c. Memenuhi dua aspek (1. Pakaian tampak bersih dan rapi, 2. Fisik tampak bersih dan sehat)
b. Dengan dua wadah
c. Dengan wadah dan gayung d. Dengan air mengalir/ ledeng
8 Tempat cuci tangan di kantin/ warung sekolah a. Dengan satu wadah/ ember
b. Dengan wadah dan gayung c. Dengan air mengalir / ledeng Kamar mandi, WC, dan Peturasan 1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak ada genangan air, 2. Tidak ada kotoran/sampah, 3. Peralatan tertata rapi, 4. Tidak licin, 5. Tidak berbau)
2 Ventilasi dan pencahayaan a. Semua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
b. Memenuhi 3 aspek atau lebih (1. Tidak pengap dan tidak berbau, 2. Ruangan terang (ventilasi di sisi kiri dan kanan), 3. Sirkulasi udara baik)
3 Tempat cuci tangan umum a. Tidak ada
b. Ada tapi tidak di setiap kelas c. Ada di setiap kelas, bersih
d. Ada di setiap kelas, bersih + sabun 4 Penampungan atau bak air pada WC/KM
a. Ada berfungsi , tetapi kotor/ berlumut/ ada jentik nyamuk
b. Ada, tetapi sebagian agak kotor
c. Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut, tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya 5 Alat mengambil air/ gayung
a. Ada, kotor berlumut tidak aman b. Ada, tidak aman, bersih
c. Ada, aman, bersih
6 Ratio jumlah WC/KM dengan jumlah siswa a. 1 : 40
d. 1 : 20
7 Jumlah alat dan bahan pembersih a. Ada, 1 macam
b. Ada, 2 macam c. Ada, 3 macam
d. Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM (1. Sikat lantai, 2. Sapu lantai, 3. Sabun, 4. Karbol, 5. Sikat WC) Air Bersih
1 Letak sumber air bersih dari septi tank (termasuk PAM)
a. < 10 meter b. 10 meter
2 Persyaratan kesehatan air a. Keruh/kotor
b. Bersih/jernih
3 Banyak/jumlah air bersih
a. Tidak mencukupi keperluan WC/ KM/ air minum
b. Cukup untuk WC/ KM/ air minum c. Cukup untuk seluruh keperluan sekolah 4 Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka b. Ada, tidak bersih, tertutup c. Ada, bersih terbuka
d. Ada, bersih tertutup
5 Jarak kamar mandi, peturasan WC dengan warung sekolah
a. < 10 meter b. 10 meter Sampah dan Air Limbah
1 Tempat sampah di dalam ruangan/ diluar ruangan
a. Ada, tidak setiap ruangan, terbuka b. Ada, tidak disetiap ruangan, tertutup c. Ada, disetiap ruangan terbuka d. Ada, disetiap ruangan tertutup
2 Tempat penampungan sampah sementara a. Dibuat lubang di tanah terbuka
b. Terbuat dari semen/ drum terbuka c. Terbuat dari semen/ drum tertutup d. Gerobak diangkut langsung
warung sekolah a. < 10 meter b. 10 meter
4 Jarak penampungan sampah sementara dari ruang kelas
a. < 10 meter b. 10 meter
5 Letak penampungan sampah sementara dari sumber air bersih
a. < 10 meter b. 10 meter
6 Saluran pembuangan air limbah a. Selokan/tanah/disemen, tergenang b. Selokan/disemen, mengalir
c. Disemen, terbuka, mengalir lancar d. Disemen, tertutup, mengalir lancar
7 Jarak penampungan air limbah dari warung
9 Jarak penampungan air limbah dari kelas a. < 10 meter
b. 10 meter
10 Pembuangan air limbah a. Tidak dialirkan
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar lingkungan sekolah
c. Dialirkan dengan saluran air (riol) ke parit umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup Halaman, Pekarangan dan Pagar
1 Kebersihan kerapihan dan keindahan halaman a. Ada kotoran/sampah/genangan air
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat membahayakan
c. Bersih tetapi kurang ditata dengan rapih dan indah
a. Ada tanaman perindang dan tanaman hias tapi tidak ditata dengan rapih
b. Ada tanaman perindang dan tanaman hias serta ditata dengan rapih
3 Kebun sekolah/Apotik Hidup a. Ada kurang beragam b. Ada beragam, kurang rapih c. Beragam, ditata rapi dan bernama 4 Halaman bermain, berolahraga/upacara
a. Tidak memadai, kurang bersih b. Memadai, kurang bersih c. Kurang memadai, bersih d. Memadai, bersih
5 Pagar
a. Pagar kurang terawat
b. Pagar berfungsi, terawat baik, tidak aman c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman
d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, serasi dan aman
6 Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok di sekolah b. Tidak ada guru/tamu merokok di sekolah 7 Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk 3 M
(menguras, menutup, dan mengubur) a. Tidak ada kegiatan
Foto Pemeliharaan Bangunan Sekolah
Lampiran gambar 1. Ruang Kepala Sekolah
Lampiran gambar 2. Ruang Guru
Lampiran gambar 4. Ruang Perpustakaan
Foto Pengadaan dan Pemeliharaan Warung/Kantin Sekolah
Lampiran gambar 1. Kondisi Warung Sekolah
Foto Pengadaan dan Pemeliharaan Kamar Mandi dan Penyediaan Air Bersih
Lampiran gambar 1. Kamar Mandi Siswa/i Lampiran gambar 2. Tempat Cuci Tangan Umum
Lampiran gambar 3. Bak Air Lampiran gambar 4. Lampiran gambar 5.
Foto Pengadaan dan Pemeliharaan Sampah dan Air Limbah
Lampiran gambar 1. Tempat Sampah
Lampiran gambar 2. Tempat Penampungan Sampah Akhir
Foto Pengadaan dan Pemeliharaan Keindahan Halaman, Pekarangan, dan Pagar
Lampiran gambar 1. Kondisi Halaman Sekolah Lampiran gambar 2. Kebun Sekolah/Apotik Hidup
Lampiran gambar 3. Penerapan Kawasan Lampiran gambar 4. Sekolah
Bebas Asap Rokok Tampak Depan dan Kondisi
Foto Kunjungan ke Sekolah
