A S U H A N K E P E R A W A T A N
P A D A P A S I E N D E N G A N G A N G G U A N
S I S T E M I M U N I T A S
“ H I V
-
A I D S ”
D E N G A N K O M P L I K A S I T U B E R K U L O S I S P A R U
Oleh:
AGUS DWI NURUL HUDA ASEP NUGRAHA KUSDIANA DEWI AGUSTINA WIRDHA NINGSIH
IRMA SAFITRI KARDIANUS RANGKUTI
NARISA
PRODI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul
“Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Imunitas
HIV-AIDS dengan Komplikasi Tuberkulosis Paru”.
Makalah ini membahas tentang konsep dasar HIV-AIDS, dan konsep asuhan keperawatan pada pasien HIV-AIDS dengan komplikasi Tuberkulosis Paru.
Dalam penulisan makalah ini penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini kami menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya khususnya kepada:
1. Ibu Neny Yusmaniarni, S.ST selaku pembimbing praktek klinik di Ruang Penyakit Dalam RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang.
2. Bapak Ns. Suhendra, S. Kep selaku pembimbing akademik.
Kami berharap makalah ini dapat memotivasi para mahasiswa/i lain dalam mata kuliah ini. Kami menyadari bahwa makalah kami masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan masukan-masukan yang bersifat membangun, yaitu berupa kritikan dan saran yang konstruktif demi memperbaiki dan penyempurnaan pembuatan laporan dan makalah kami selanjutnya. Akhir kata kami ucapkan terima kasih.
Singkawang, 25 Oktober 2014
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... ii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 2
1.3 Tujuan ... 2
BAB II LAPORAN PENDAHULUAN ... 4
2.1 Konsep Dasar Penyakit ... 4
2.1.1 Definisi ... 4
2.1.2 Etiologi ... 5
2.1.3 Manifestasi Klinis ... 6
2.1.4 Patofisiologi ... 8
2.1.5 Pathway ... 10
2.1.6 Komplikasi ... 11
2.1.7 Penatalaksanaan Medis ... 11
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik ... 12
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan ... 13
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ... 16
A.PENGKAJIAN ... 16
B.ANALISA DATA ... 24
C.DAFTAR MASALAH ... 28
D.INTERVENSI KEPERAWATAN ... 32
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI ... 36
BAB IV PENUTUP ... 46
A.Simpulan ... 46
B.Saran ... 46
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Orang yang terkena virus HIV/AIDS ini akan menjadi rentan terhadap infeksi oportunistik ataupun mudah terkena tumor. Penyakit AIDS ini telah menyebar ke berbagai negara di dunia. Bahkan menurut UNAIDS dan WHO memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta jiwa sejak pertama kali diakui tahun 1981, dan ini membuat AIDS sebagai salah satu epidemik paling menghancurkan pada sejarah. Meskipun baru saja, akses perawatan antiretrovirus bertambah baik di banyak region di dunia, epidemik AIDS diklaim bahwa diperkirakan 2,8 juta (antara 2,4 dan 3,3 juta) hidup pada tahun 2005 dan lebih dari setengah juta (570.000) merupakan anak-anak. Secara global, antara 33,4 dan 46 juta orang kini hidup dengan HIV.Pada tahun 2005, antara 3,4 dan 6,2 juta orang terinfeksi dan antara 2,4 dan 3,3 juta orang dengan AIDS meninggal dunia, peningkatan dari 2003 dan jumlah terbesar sejak tahun 1981.
Di Indonesia menurut laporan kasus kumulatif HIV/AIDS sampai dengan 31 Desember 2011 yang dikeluarkan oleh Ditjen PP & PL, Kemenkes RI tanggal 29 Februari 2012 menunjukkan jumlah kasus AIDS sudah menembus angka 100.000. Jumlah kasus yang sudah dilaporkan 106.758 yang terdiri atas 76.979 HIV dan 29.879 AIDS dengan 5.430 kamatian. Angka ini tidak mengherankan karena di awal tahun 2000-an kalangan ahli epidemiologi sudah membuat estimasi kasus HIV/AIDS di Indonesia yaitu berkisar antara 80.000 – 130.000. Dan sekarang Indonesia menjadi negara peringkat ketiga, setelah Cina dan India, yang percepatan kasus HIV/AIDS-nya tertinggi di Asia.
2
adalah 10% per tahun, sedangkan yang non-HIV/AIDS resiko menderita TB hanya 10% seumur hidup. Di Amerika Serikat di laporkan angka kejadian TB dengan infeksi menurun, 4,4 kasus baru per 100.000 populasi ( total 13,299 kasus ) pada tahun 2007. Di RSU Dr.Soetomo dilaporkan sebanyak 25-83 %. Sementara Raviglione, dkk menyebutkan bahwa TB merupakan penyebab kematian tersering pada orang penderita HIV/AIDS. Di mana WHO memperkirakan TB sebagai penyebab kematian 13% dari penderita AIDS.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari HIV/AIDS ? 2. Apa etiologi dari HIV/AIDS ?
3. Bagaimana patofisiologi dari HIV/AIDS? 4. Bagaimana manifestasi klinis HIV/AIDS ?
5. Apa pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada HIV/AIDS ? 6. Apa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada HIV/AIDS ? 7. Bagaimana penatalaksanaan medis yang dilakukan pada HIV/AIDS ? 8. Apa komplikasi yang akan muncul dari HIV/AIDS ?
9. Bagaimana pencegahan HIV/AIDS ?
10. Bagaimana konsep asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan HIV/AIDS komplikasi TB paru?
1.3 Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk menjelaskan dan mengetahui konsep dasar teori serta bagaimana cara menyusun asuhan keperawatan pada pada pasien dengan penyakit HIV/AIDS komplikasi TB paru.
2. Tujuan khusus
a. Agar mahasiswa/i memahami definisi HIV/AIDS. b. Agar mahasiswa/i mengetahui etiologi HIV/AIDS. c. Agar mahasiswa/i memahami patofisiologi HIV/AIDS.
3
g. Agar mahasiswa/i mengetahui penatalaksanaan medik pada pasien dengan HIV/AIDS.
h. Agar mahasiswa/i mengetahui komplikasi yang akan muncul dari HIV/AIDS?
i. Agar mahasiswa/i mengetahui pencegahan HIV/AIDS?
4
BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
2.1 Konsep Dasar Penyakit 2.1.1 Definisi
HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada beberapa kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007).
HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup dalam sel atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh ke dalam kondisi AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS ini ditandai dengan adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit maupun jamur. Keadaan infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik (Zein, 2006).
HIV adalah virus yang menumpang hidup dan merusak sistem kekebalan tubuh. Sedangkan AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) adalah kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh virus HIV. (Brunner&Suddarth; edisi 8)
5
penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini, sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain (Yatim, 2006). AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui untuk dapat menerangkan tejadinya defisiensi, tersebut seperti keganasan, obat-obat supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya (Laurentz, 2005).
AIDS adalah suatu gejala penyakit yang menunjukkan kelemahan atau kerusakan daya tahan tubuh atau gejala penyakit infeksi tertentu/keganasan tertentu yang timbul sebagai akibat menurunnya daya tahan tubuh (kekebalan). (H. JH. Wartono, 1999 : 09)
2.1.2 Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut Human Immunodeficiency Virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk memudahkan keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada.
4. Supresi imun simtomatik. Di atas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut.
6
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks. 2. Orang yang ketagian obat intravena. 3. Partner seks dari penderita AIDS.
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi). 5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
2.1.3 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis penyakit AIDS menyebar luas dan pada dasarnya dapat mengenai setiap sistem organ, salah satunya sistem pernapasan. Pneumonia Pneumocystis carinii. Gejala napas yang pendek, sesak napas (dispnea), batuk-batuk, nyeri dada dan demam akan menyertai berbagai infeksi oportunitis, seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), sitomegalovirus (CMV) dan Legionella. Walaupun begitu, infeksi yang paling sering ditemukan di antara penderita AIDS adalah Pneumonia Pneumocystis carinii (PCP) yang merupakan penyakit oportunis pertama yang dideskriPasienikan berkaitan dengan AIDS. Pneumonia ini merupakan manifestasi pendahuluan penyakit AIDS pada 60% pasien. Tanpa terapi profilaktik, PCP akan terjadi pada 80% orang-orang yang terinfeksi HIV P. carinii awalnya diklasifikasikan sebagai protozoa, namun sejumlah penelitian dan pemeriksa¬an analisis terhadap struktur RNA ribosomnya menunjukkan bahwa mikroorganisme ini merupakan jamur (fungus). Kendati demikian, struktur dan sensitivitas antimikrobanya sangat berbeda dengan jamur penyebab penyakit yang lain. P. carinii hanya menimbulkan penyakit pada hospes yang kekebalannya terganggu. Jamur ini menginvasi dan berproliferasi dalam alveoli pulmonalis sehingga terjadi konsolidasi parenkim paru.
7
demam, menggigil, batuk nonproduktif, napas pendek, dispnea dan kadang-kadang nyeri dada. PCP dapat ditemukan kendati tidak terdapat krepitasi. Konsentrasi oksigen dalam darah arterial pada pasien yang bernapas dengan udara ruangan dapat mengalami penurunan yang ringan; keadaan ini menunjukkan hipoksemia minimal.
Bila tidak diatasi, PCP akan berlanjut dengan menimbulkan kelainan paru yang signifikan dan pada akhirnya, kegagalan pernapasan. Beberapa pasien memperlihatkan awitan yang dramatis dan perjalanan penyakit yang fulminan yang meliputi hipoksemia berat, sianosis, takipnea dan perubahan status mental. Kegagalan pernapasan dapat terjadi dalam waktu 2 hingga 3 hari setelah timbulnya gejala pendahuluan.
Diagnosis pasti PCP dapat ditegakkan dengan mengenali mikroorganisme dalam jaringan paru atau sekret bronkus. Penegakan diagnosis ini dilaksanakan dengan prosedur seperti induksi sputum, lavase bronkial-alveolar dan bioPasieni transbronkial (melalui bronkoskopi serat optik).
Kompleks Mycobacterium avium. Penyakit kompleks Mycobacterium avium (MAC; Mycobacterium avium Complex) muncul sebagai penyebab utama infeksi bakteri pada pasien-pasien AIDS. Mikroorganisme yang termasuk ke dalam MAC adalah M. avium, M. intracellulare dan M. scrofulaceum. MAC, yaitu suatu kelompok baksil tahan-asam, biasanya menyebabkan infeksi pernapasan kendati juga sering dijumpai dalam traktus gastrointestinal, nodus limfatikus dan sumsum tulang. Sebagian pasien AIDS sudah menderita penyakit yang menyebar luas ketika diagnosis ditegakkan dan biasanya dengan keadaan umum yang buruk. Infeksi MAC akan disertai dengan angka mortalitas yang tinggi.
8
granuloma yang mengalami pengkijuan (kaseasi) sehingga timbul kecurigaan ke arah diagnosis TB. Pada stadium ini. penyakit TB akan bereaksi dengan baik terhadap terapi antituberkulosis. Penyakit TB yang terjadi kemudian dalam perjalanan infeksi HIV ditandai dengan tidak terdapatnya resposn tes kulit tuberkulin karena sistem kekebalan yang sudah terganggu tidak mampu lagi bereaksi terhadap antigen TB. Dalam stadium infeksi HIV yang lanjut, penyakit TB disertai dengan penyebaran ke tempat-tempat ekstrapulmoner seperti sistem saraf pusat, tulang, perikardium, lambung, peritoneum dan skrotum. Strain multipel baksil TB yang resisten obat kini bermunculan dan kerapkali berkaitan dengan ketidakpatuhan pasien dalam menjalani pengobatan antituberkulosis.
2.1.4 Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.
9
mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.
10
11
2.1.6 Komplikasi
Komplikasi dengan penyakit HIV-AIDS, yaitu :
Penurunan sistem kekebalan tubuh akibat virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus), menyebabkan tubuh mudah diserang penyakit-penyakit
1. Tuberkulosis Paru 2. Pneumonia Premosistis
3. Berbagai macam penyakit kanker 4. Pemeriksaan Penunjang
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan Suporatif Tujuan :
- Meningkatkan keadaan umum pasien
- Pemberian gizi yang sesuai
- Obat sistometik dan vitamin
- Dukungan Pasienikologis 2. Pengobatan infeksi oportunistik
a. Untuk infeksi :
- Kardidiasis eosofagus
- Tuberculosis
- Toksoplasmosis
- Herpes
- Pcp
- Pengobatan yang terkait AIDS , limfoma malignum , sarcoma Kaposi dan sarcoma servik, disesuaikan dengan standar terapi penyakit kanker
b. Terapi :
- Flikonasol
- Rifamfisin, INH , Etambutol, Piraziramid, Stremptomisin
- Pirimetamin, Sulfadiazine, Asam folat
- Ansiklovir
12 3. Pengobatan anti retro virus
Tujuan :
- Mengurangi kematian dan kesakitan
- Menurunkan jumlah virus
- Meningkatkan kekebalan tubuh
- Mengurangi resiko penularan
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes untuk mendiagnosa infeksi HIV , yaitu :
- ELISA
- Western blot
- P24 antigen test
- Kultur HIV
2. Tes untuk mendeteksi gangguan sistem imun, yaitu :
- Hematokrit
- LED
- Rasio CD4 / CD Limposit
- Serum mikroglobulin B2
13
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, umur, tempat dan tanggal lahir b. Riwayat
Test HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obatan
c. Penampilan umum Pucat, kelaparan d. Gejala subyektif
Demam kronik dengan atau tanpa mengigil, keringat malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia
e. Pasienikososial
Kehilangan pekerjaaan dan penghasilan, perubahan pola hidup f. Status mental
Marah atau pasrah, depresi , ide bunuh diri, halusinasi g. HEENT
Nyeri perorbital, sakit kepala, edema muka, mulut kering h. Pemeriksaan persistem
- Sistem persyarafan
- Sistem pernafasan
- Sistem musculoskeletal
- Sistem kardiovaskuler
- Sistem integument i. Pola fungsi kesehatan
- Pola persePasieni dan pemeliharaan kesehatan
- Pola nutrisi
- Pola eliminasi
- Pola istirahat tidur
- Pola aktivitas dan latihan
14
a. Resiko tinggi infeksi b/d malnutrisi dan pola hidup beresiko b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, pertukaran oksigen malnutrisi c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
menurunnya absorbs zat gizi
d. Diare b/d infeksi GI (GastroIntestinal)
3. Intervensi dan Rasional Tindakan
a. Intervensi diagnosa 1
a. Reiko tinggi infeksi b/d malnutrisi dan pola hidup beresiko Tujuan :
Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya, dengan KH :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi baru
- TTV dalam batas normal b. Intervensi (NIC)
- Monitor tanda-tanda infeksi baru R/: untuk pengobatan dini
- Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan inovatif R/: mencegah pasien terpapar kuman pathogen dari RS
- Kumpulkan specimen untuk test lab, sesuai order R/: meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan
- Atur pemberian anti infeksi sesuai oerder
- R/: mempertahankan kadar darah yang terapeutik
c. Intervensi diagnosa 2
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi
Tujuan :
Pasien dapat berpartisifasi dalam kegiatan, dengan KH :
- Bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas d. Intervensi (NIC)
15
- Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu R/: mengurangi kebutuhan energy
16
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data a. Identitas pasien
Nama : Tn “J”
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Dsn. Suka Damai RT 04/004.
Pasigi. Mempawah Hulu
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 04 Oktober 2014 Tanggal pengkajian : 06 Oktober 2014
Diagnosa medis : PLHA + Obs. DyspePasienia, TB Paru.
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “A”
Jenis kelamin : Laki-laki
17 2. Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit sakit
Pasien mengatakan demam ± 2 bulan SMRS, demam naik turun. Pasien juga mengatakan batuknya berdahak ± 1 tahun yang lalu SMRS, sering sesak. Pasien pernah berobat TB paru hanya 2 bulan saja. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan napasnya terasa sesak, pasien juga mengatakan ada batuk berdahak.
c. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, sering juga mual muntah. Pasien mengatakan juga tidak bisa tidur saat malam hari karena gelisah, sesak dan batuk berdahak.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah berganti-ganti pasangan ketika berhubungan intim dan pasien memiliki riwayat mentato badannya. e. Riwayat kesehatan keluarga
18 3. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan: Pasien
19 Data Biologis
a. Pola nutrisi
SMRS : Pasien makan tiga kali sehari dengan menu bervariasi satu porsi makan habis.
MRS : Pasien tidak nafsu makan dan makan satu kali sehari porsi makan RS tidak habis sisa 1/2.
b. Pola minum
SMRS : Pasien minum 7-8 gelas sehari (1.5-2 liter) MRS : Pasien minum 5-6 gelas sehari (0.8-1 liter) c. Pola eliminasi
SMRS : Pasien BAB satu kali sehari, BAK 7-8 kali sehari MRS : Pasien jarang BAB karena jarang makan, BAK 6-7 kali
sehari. d. Pola istirahat/tidur
SMRS : Pasien tidur 7-8 jam sehari.
MRS : Pasien tidur hanya ± 3-4 jam saat malam hari, saat rasa sesak dan batuk datang, pasien terjaga.
e. Pola hygiene - Mandi
SMRS : Pasien mandi dua kali sehari. MRS : Pasien mandi satu kali sehari. - Cuci rambut
SMRS : Pasien mencuci rambutnya saat mandi.
MRS : Pasien hanya membasahi rambutnya ketika mandi. - Gogok gigi
SMRS : Pasien gosok gigi dua kali sehari.
20 4. Pola aktifitas
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √ 4 = tergantung orang lain tidak mandiri 5. Pemeriksaan Fisik
21 b. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut hitam keriting, kulit kepala kering, tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. c. Mata
Inspeksi : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata simetris, konjungtiva merah muda, ada reaksi
terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat bantu penglihatan, fungsi penglihatan normal.
Palpasi : Tidak nyeri tekan.
d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan
pembengkakan. e. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga, tidak ada lesi dan serumen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. f. Mulut
Inspeksi : Gigi tampak kuning, lidah bersih, mukosa mulut lembab.
Palpasi : Otot rahang kuat. g. Leher
Inspeksi : Ada pembesaran kelenjar getah bening. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 40 kali per menit, terdapat retraksi dinding dada.
22 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 i. Thoraks (jantung)
Inspeksi : Ictus cordis terlihat, terlihat tatto di dada sebelah
kanan.
Palpasi : Ictus cordis teraba. Auskultasi : S1 dan S2 reguler. Perkusi : Batas jantung normal. j. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, terdapat pembesaran abdomen Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 8 kali per menit. Perkusi : Timpani.
k. Genetalia
(pasien menolak untuk dikaji karena menyangkut masalah pribadi). l. Ekstremitas
Kanan Kiri
Keterangan:
Terpasang infus di tangan kiri (RL 20 TPM). 0 : Tidak mampu bergerak sama sekali
1 : Hanya mampu menggerakkan ujung ektremitas. 2 : Hanya mampu menggerser sedikit.
3 : Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat bantuan di lepaskan tangan ikut jatuh.
4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi sesaatlalu jatuh.
23 8. Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah : B
HbsAg : Non-reaktif
HIV : R/Reaktif
BTA : +
9. Pengobatan
06 Oktober 2014 07 Oktober 2014 08 Oktober 2014
- IUFD RL 20 Tpm
- IUFD Clinimix - IUFD ivelif
- Sohobion drip 1x1 3cc - OAT Terapi (INH 300
mg 1x1, Rifampisin 400 mg 2x1.
- Pirazinamol 1x1, Ketokonazole 1x200 mg 1x1
- Candistatin 2x1(peroral)
- PCT 3x1 (bila demam), O2 4 𝑙 𝑚⁄
- IUFD Clinimix - Sohobion drip 1x1
3cc
- OAT Terapi (INH 300 mg 1x1, Rifampisin 400 mg 1x1, etambutol 1x1 - PCT 3x1 (bila demam), O2 4 𝑙 𝑚⁄
LABORATORIUM
04-10-2014 Hasil Nilai Normal
24
B. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
- Pasien mengatakan sering sesak.
- Pasien mengatakan sering batuk.
DO:
- Ketika batuk, tampak adanya sputum yang dikelarkan. - Respirasi 40 kali per menit - Pasien terpasang oksigen 4 l/m
HIV masuk ke dalam tubuh
Penurunan kekebalan tubuh
Masuknya Micobacterium tuberkulosa
Menyebar ke organ paru
Menempel di paru
Terjadi kerusakan membran alveolar
Terjadi pembentukan sputum berlebih
Tidak efektif bersihan jalan nafas
25 2. DS:
- Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak
DO:
- RR : 40 x/menit
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terpasang O2 4 l
Gangguan jalan nafas
Suplai O2 turun
Difusi O2 terganggu
Hipoksia
Sesak nafas
Pola nafas tidak efektif
26 3. DS:
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan sering mual dan muntah
DO:
- Pasien tampak lemah.
- BB pasien turun 20 kg, BB = 35 kg
- Pasien makan satu kali porsi RS tidak habis
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86 kali per menit.
- IMT = 12,69 (18,5-24,5) Kg/m2
Mual muntah
Nafsu makan turun
Asupan nutrisi tubuh berkurang
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
27 4. DS:
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena gelisah, sesak dan batuk
DO:
- Pasien tidur ± 3-4 jam saat malam hari
Proses penyakit
Perubahan status kesehatan
Kegelisahan
Perubahan pola tidur
28
C. DAFTAR MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
DITEMUKAN TERATASI
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum DS:
- Pasien mengatakan sering sesak.
- Pasien mengatakan sering batuk.
DO:
- Ketika batuk, tampak adanya sputum yang dikelarkan.
- Respirasi 40 kali per menit - Pasien terpasang oksigen 4 l/m
29 2. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan
jalan nafas :
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- RR : 40x/mnt
- Terdapat retraksi dinding dada - Terpasang O2 4 l
30 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan mual muntah.
DS:
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan - Pasien mengatakan sering mual dan
muntah
DO:
- Pasien tampak lemah.
- BB pasien turun 20 kg, BB = 35 kg - Pasien makan satu kali porsi RS tidak
habis
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86 kali per menit.
- IMT = 17,79 (18,5-24,5) Kg/m2
31 4. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan kegelisahan akibat perubahan status kesehatan.
DS:
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena gelisah, sesak dan batuk
- Pasien mengatakan tidurnya sering terjaga saat sesak datang
DO:
Pasien tidur ± 3-4 jam saat malam hari
32
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC RASIONAL
1. Bersihan jalan nafas b/d adanya sputum di jalan nafas, ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan sering sesak - Pasien mengatakan sering batuk
DO:
- Ketika batuk,tampak adanya sputum yang dikeluarkan dari mulut Pasien
- Pasien terpasang oksigen 4 L/m
Setalah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas tidakefektifan hilang dengan kriteria hasil :
- Mampu mengeluarkan sputum
- Frekuensi pernafasan dalam rentang normal (18-20x/m)
- Ttv dalam batas normal
1. Kaji k/u Pasien 2. Posiskan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi. 3. Ajarkan untuk batuk efektif 4. Monitor resfirasi dan status 02,
oxygen therapy.
5. Berikan posisi semi fowler pada Pasien.
1. Memantau kondisi Pasien 2. Memudahkan Pasien ketika
bernafas
3. Mengeluarkan sputum
4. Pemberian oksigen sebanyak 4 l/m
33 2. Pola nafas tidak efektif b.d
gangguan jalan nafas :
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- RR : 40x/mnt
- Terdapat retraksi dinding dada - Terpasang O2 4 l
Setalah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan : - nafas dalam batas normal
18-20x/mnt
- Retraksi dinding dada ( - )
1. Kaji pola nafas
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
3. Berikan posisi semi fowler
4. Ciptakan lingkungan yang adekuat 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi
1. Untuk mengetahui pola nafas dan membantu dalam
menentukan intervensi selanjutnya
2. ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas /
kegagalan pernafasan. 3. Memaksimalkan ekspansi
paru
4. Memberikan lingkungan aman dan nyaman
34 3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d menurunnya nafsu makan dan mual muntah, ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan sering mual muntah
DO:
- Pasien tampak lemah
- BB 35 kg
- Pasien makan 1 kali sehari porsi rs tidak habis
- TTV : TD =100/80 N=86x/m IMT=12,69 Kg/m2
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan Ketidak seimbangan nutrisi terpenuhi dengan criteria hasil : - TTV dalam batas normal
- BB meningkat
- Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
- Mual muntah berkuarang
1. Kaji keadaan umum Pasien 2. Monitor Input dan Output nutrisi 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
1. Memantao kondisi Pasien 2. Menyesuaikan kebutuhan
kalori yang dibutuhkan 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
Pasien
35 4. Gangguan pola tidur b/d
kegelisahan akibat perubahan setatus kesehatan ditandai dengan:
- DS :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena gelisah
- DO :
Pasien tidur kurang lebih 1-2 jam saat malam hari.
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan Perubahan pola tidur tidak terjadi dengan criteria hasil:
- Pasien mengatakan sudah bisa tidur
- Jumblah jam tidur normal 6-8 jam.
1. Kaji keadaan umum Pasien
2. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien 3. Idenfikasi penyebab perubahan pola
tidur Pasien
4. Berikan posisi semi fowler
5. Kolaborasi dengan keluarga Pasien supaya menciptakan suasana yang tenag dan nyaman
1. Memantau kondisi Pasien 2. Mengetahui intensitas tidur
Pasien
3. Mengetahui penyebab untuk memberikan intervensi yang tepat
4. Merangsang Pasien supaya tertidur
36
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
NO. DX TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN DAN
EVALUASI
PARAF
DX 1. 06-10-2014 07.00 07:10
07:20
07:30
07:40
1. Kaji k/u Pasien
R/Pasien tampak tenang
2. Monitor respirasi dan status O2.
R/Pasien terpasang O2 4 l
3. Ajarkan untuk batuk efektif R/Pasien mengikuti instruksi
4. berikan posisi semi fowler pada Pasien. R/Pasien mengikuti
5. memberikan pendidikan kesehatan pada Pasien R/Pasien mendengarkan
S : Pasien mengatakan masih sesak dan sering batuk.
O :
- Respirasi 40 x/m
- Pasien terpasang oksigen sebanyak 4 l/m
A : Masalah belum teratasi.
37 DX 2. 06-10-2014
09.00 10.00
10.30
10.45
11.00
1. Kaji pola nafas
R/ Pasien mengatakan sesak, RR : 40x/menit 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
nafas seperti krekels, wheezing R/ auskultasi bunyi nafas Pasien ronki 3. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien merasa nyaman
4. Ciptakan lingkungan yang adekuat R/ Pasien merasa nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
R/ pemberian oksigen 4 liter
S : - Pasien mengatakan sesak O : - terdapat retraksi dinding dada
- Pasien menggunakan oksigen 4 liter
- RR : 40x/menit - Pasien tampak gelisah A : Masalah belum teratasi.
38 DX 3. 06-10-2014
09:20
09:30
09:35
1. Monitor input dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan, BAB jarang
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering R/ Pasien mengikuti instruksi 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
R/Pasien diberi makan bubur.
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
O :
- Pasien tampak lemah
- Pasien makan 1 x sehari porsi RS tidak habis
A : Masalah belum teratasi.
39 DX 4. 06-10-2014
10.20
10:40
10:45
10:50
1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien R/Pasien mengatakan susah tidur
2. Idenfikasi penyebab perubahan pola tidur Pasien R/Pasien mengatakan susah tidur karena sesak dan gelisah.
3. Berikan posisi semi fowler R/Pasien merasa nyaman.
4. Kolaborasi dengan keluarga Pasien supaya menciptakan suasana yang tenag dan nyaman . R/Keluarga Pasien mengerti
S : Pasien mengatakan susah untuk tidur. O :
- Mata Pasien tampak berkantung
40
1. Monitor resfirasi dan status O2.
R/Pasien terpasang oksigen 4 l 2. Mengajarkan untuk batuk efektif
R/Pasien mengikuti
3. Berikan posisi semi fowler pada Pasien. R/Pasien mengikuti
4. Memberikan pendidikan kesehatan pada Pasien R/Pasien mendengarkan
S : Pasien mengatakan masih sesak,tapi batuk berkurang .
O :
- Respirasi 40 x/m
- Pasien terpasang oksigen sebanyak 4 l
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 2, dan 5 dilanjutkan.
DX 2. 07-10-2014 13.00
13.30
1. Kaji pola nafas
R/ Pasien mengatakan masih sesak, RR : 40x/menit
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing
R/ auskultasi bunyi nafas Pasien ronkhi 3. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien merasa nyaman
S : - Pasien mengatakan masih merasakan sesak
O : - terdapat retraksi dinding dada - Pasien menggunakan oksigen 4
liter
- RR : 40x/menit
41 4. Ciptakan lingkungan yang adekuat
R/ Pasien merasa nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
R/ pemberian oksigen 4 liter.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi 1, 2,3, 4 dan 5 dilanjutkan.
DX 3. 07-10-2014 09.30
09.35
09:40
1. Kaji keadaan umum Pasien
R/ Pasien lemah, belum ada nafsu makan 2. Monitor Input dan Output nutrisi
R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan BAB jarang.
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering
R/ Pasien mengatakan akan mengikuti instruksi
S : Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan.
O :
- Pasien tampak lemah
- Pasien makan 1 x sehari porsi RS tidak habis
42 DX 4. 07-10-2014
09.50
10.00
10.05
1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien R/Pasien mengatakan susah tidur
2. Idenfikasi penyebab perubahan pola tidur Pasien R/Pasien mengatakan susah tidur karena sesak 3. Berikan posisi semi fowler
R/Pasien tampak nyaman
S : Pasien mengatakan masih susah untuk tidur.
O :
- Mata Pasien tampak berkantung
- Pasien tampak lemah A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi 2 dan 4 dilanjutkan.
DX 1. 08-10-2014 09.00
09.10
1. Monitor resfirasi dan status O2.
R/Pasien terpasang oksigen 2 liter
2. Memberikan pendidikan kesehatan pada Pasien R/Pasien mendengarkan
S :
- Pasien mengatakan hanya sesak yang masih ada.
43
- respirasi 36 x/m
- Pasien terpasang oksigen sebanyak 2 L/m
A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi 2 dilanjutkan. DX 2. 08-10-2014 1. Kaji pola nafas
R/ Pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang, RR : 36x/menit
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing
R/ auskultasi bunyi nafas Pasien ronki 3. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien merasa nyaman
4. Ciptakan lingkungan yang adekuat R/ Pasien merasa nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
R/ pemberian oksigen 2 liter
S : - Pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : - terdapat retraksi dinding dada - Pasien menggunakan oksigen 4
liter
44 DX 3. 08-10-2014
09:15
09:30
1. Monitor Input dan Output nutrisi
R/ Pasien makan bubur tiga kali sehari porsi makan ¼. BAB belum ada.
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering R/ Pasien melakukan
S : Pasien mengatakan ada nafsu makan,tapi kadang-kadang O :
- Pasien tampak lemah
- Pasien makan 1 x sehari porsi RS tidak habis
45 DX 4. 08-10-2014
09.40
09.45
10.00
1. Kaji kebutuhan istirahat tidur Pasien
R/Pasien mengatakan masih belum bisa tidur malam.
2. Berikan posisi semi fowler R/Pasien merasa nyaman 3. Merapikan tempat tidur
R/Pasien mengatakan tempat tidurnya sudah merasa nyaman.
S : Pasien mengatakan bisa tidur tetapi tidak nyenyak.
O :
- Pasien tampak gelisah
46
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
Tn “J” datang ke RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang pada tanggal 04 Oktober 2014 pukul 18:45 WIB dengan keluhan pasien mengatakan demam ± 2 bulan SMRS, demam naik turun. Pasien juga mengatakan batuk berdahak ± 1 tahun SMRS kadang ada sesak.
Saat di lakukan pengkajian pasien mengeluhkan batuk berdahak disertai sesak, tidak nafsu makan dan tidurnya tidak nyenyak sehingga kami mengangkat diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan gangguan pola tidur. Tindakan yang dilakukan diantaranya memanajemen bersihan jalan napas, memanajemen frekuensi pola napas, memanajemen status nutrisi serta memenajemen pola tidur yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada empat diagnosa keperawatan tersebut belum ada yang teratasi sepenuhnya.
B. Saran
47
DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long. 1996 Perawatan Medikal Bedah. Pedjajaran Bandung Doenges, Marylyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Padila. S.Kep.NS.2012. Keperawatan Medikal Bedah. Numed. Yogyakarta Smeltzer , Bare, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Brunner
