LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN P

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Masalah Keperawatan

Oksigen memegang peran penting dalam semua proses tubuh secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang sangat utama dan sangat vital bagi tubuh.

Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan banyak kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran pernapasan.

B. Pengertian

Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2006).

Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpenito, 2006).

C. Gejala dan Tanda ( Data Mayor dan Minor ) 1. Ketidakefektifan Kebersihan Jalan Napas

Batas Karakteristik Mayor :

a. Batuk tak efektif atau tidak mampu batuk

d. Mengi, wheezing dan/ ronkhi kering

Minor :

a. Dispnea b. Sulit bicara c. Ortopnea d. Gelisah e. Sianosis

f. Bunyi nafas abnormal

g. Frekuensi , irama, kedalaman pernafasan abnormal 2. Ketidakefektifan Pola Jalan Napas

Batas Karakteristik Mayor:

a. Dispnea

b. Penggunaan otot bantu pernapasan c. Fase ekspirasi memanjang

d. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar ) e. Perubahan nadi ( frekuensi, irama, kualitas )

Minor :

a. Ortopnea

b. Pernapasan cuping hidung

c. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi d. Tekanan ekspirasi menurun

D. Pohon Masalah

Kebiasaan merokok , polusi udara, paparan debu, asap dan gas – gas kimiawi, akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur; bakteri;virus;dan protozoa, dan yang bersifat genetik.

Masuk ke dalam tubuh

melalui sistem

pernafasan

Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah

Eksudat dan serous masuk alveoli melalui pembuluh darah Eksudat dan

serous masuk alveoli melalui pembuluh darah

Eksudat dan serous masuk alveoli melalui Eksudat dan

serous mengisi alveoli

Lekosit dan fibrin mengalami

konsolidasi dalam paru

Lekosit dan fibrin mengalami

konsolidasi dalam paru

Konsolidasi jaringan paru Konsolidasi

jaringan paru

Kompliance

paru turun Konsolidasi di

dalam jaringan paru meningkat Ketidakefektifa

n pola

pernafasan Traksi otot dada,

sputum

mengental dan meningkat, batuk produktif

E. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostic yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dari oksigenasi pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostic meliputi:

1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap.

2. Tes struktur sistem pernafasan : sinar-x dada , bronkoskopi , scan paru

3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur kerongkongan, sputum , uji kulit, torakentesis.

F. Pelaksanaan Medis

1) Pemantauan Hemodinamika 2) Pengobatan bronkodilator

3)Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan. 4) Penggunaan ventilator mekanik

5) Fisoterapi dada

Penatalaksanaan keperawatan

1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif a) Pembersihan jalan nafas b) Latihan batuk efektif c) Pengisafan lender d) Jalan nafas buatan 2) Pola Nafas Tidak Efektif

a) Atur posisi pasien ( semi fowler ) b) Pemberian oksigen

G. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data yang dikumpulkan dari sumber – sumber berikut:

 Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungsi pernafasan pada masa lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.

 Peneriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

 Peninjauman kembali hasil pemerikasaan laboratorium dan hasil pemerikasaan diagnostic, termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan pemerikasaan fungsi pulmonary, sputum,serta oksigenasi seperti arteri gas darah ( AGD ) atau oksimetri nadi.

a. Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi : nyeri dan karakteristik nyeri, dispenea (tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak nafas) , keletihan (kehilangan daya tahan tubuh ), sirkulasi ferifer, faktor risisko penyakit jantung, dan adanya kondisi – kondisi jantung pada masa lalu dan kondisi jantung yang menyertai. Riwayat keperawatan mengenai fungsi jantung meliputi pengkajian adanya batuk, sesak nafas, mengi ( bunyi, musik bernada tinggi , yang disebabkan gerakan udara berkecepatan tinggi melalui jalan nafas yang sempit ) , nyeri, pemaparan lingkungan, frekuensi infeksi saluran pernafasan, faktor risiko pulmonary, masalah pernafasan yang lalu, penggunaan obat – obatan saat ini, dan riwayat merokok atau terpapar asap rokok.

b. Pemerikasaan Fisik

Inspeksi, saat melakukan teknik inpeksi, perawat melakukan observasi dari kepala sanpai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membrane mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sistemik, pola pernafasan dan gerakan dinding dada.

Palpasi, dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan palpasi , jenis dan jumlah kerja thoraks , daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada ( thrill ) , angkatan dada ( heaves ) dan titik implus jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan untuk meraba adanya massa atau tonkolan diaksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstremitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatr kulit, warna dan pengisian kapiler.

Perkusi, tindakan mengetuk – ngetuk suatu objek untuk mengetahui adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut. Perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4-6 cm. lima nada perkusi yaitu, resonansi, hiperesonansi, redup datar dan timpani.

Auskultasi, untuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang normal maupun tidak normal. Auskultasi sistem kardiovaskuler harus meliputi pengkajian, dalam menditeksi bunyi, S1 dan S2 normal, menditeksi adanya suara

S3 dan S4 yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, pemeriksaan

harus mengidentifikasi lokasi, radiasi, intensitas, nada, dan kualitas bunyi murmur. Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan gerakan udara di sepanjang lapangan paru. Suara nafas tambahan, terdapatnya cairan di suatu lapangan paru, atau terjadinya obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi meningkatnya status pernafasan.

H. Daftar Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan Pola Nafas

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak member ventilasi adekuat Berhubungan dengan :

- Posisi tubuh - Deformitas tulang - Keletihan

- Hiperventilasi

- Sindrom hipoventilasi - Gangguan muskulus skeletal - Kerusakan neurologis - Imaturitas neurologis - Disfungsi neuromuscular - Obesitas

- Nyeri

- Keletihan otit pernafasan - Cedera medula spinalis Ditandai dengan :

- Perubahan kedalaman pernafasan - Perubahan ekskursi dada

- Mengambil posisi tiga titik - Bradipnea

- Penurunan tekanan ekspirasi - Penurunan tekana inspirasi - Penurunan ventilasi semenit - Penurunan kapasitas vital - Dispnea

- Peningkatan diameter anterior – posterior - Pernafasab cuping hidung

- Ortopenea

- Fase ekspirasi memanjang - Takipnea

- Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas.

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Berhubungan dengan : Lingkungan

- Perokok pasif - Mengisap rokok - Merokok

Obstruksi Jalan Nafas - Spasme jalan nafas

- Mukus dalam jumlah berlebihan - Eksudat dalam alveoli

- Materi asing dalam jalan nafas - Adanya nafas buatan

- Sekresi yang tertahan/ sisa sekresi - Sekresi dalam bronki

Fisiologis

- Jalan nafas alergik - Asma

- Penyakit paru obstruksi kronis - Hyperplasia dinding bronchial - Infeksi

- Disfungsi neuromuskular Ditandai dengan :

- Tidak ada batuk - Suara nafas bertambah - Perubahan frekuensi napas - Sianosis

- Kesulitan berbicara/ mengeluarkan suara - Penurunan bunyi nafas

- Dispensia

- Batuk yang tidak efektif - Ortopnea

- Gelisah

- Mata terbuka lebar.

I. Intervensi Keperawatan

N o.

Diagnosa

Keperawatan yang mungkin muncul

Tujuan/ Kriteria hasil

Intervensi Rasional

1 Kebersihan jalan napas tidak efektif berhubungan

dengan …….. ditandai dengan ………….

Setelah diberikan asuhan keperawatan ………x24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien efektif dengan kriteria hasil :

-Menunjukan

pembersihan jalan

napas yang

efektif , yang dibuktikan oleh pencegahan

aspirasi,; status pernapasan : kepatenan jalan napas,; dan status pernapasan:

Intervensi NIC

1).Pemantauan

pernapasan pasien , mengumpulkan dan menganalisis data pasien ( tanda vital )

2).Manajemen jalan napas

3).Berikan udara/oksigen

4).Pengaturan posisi, mengubah posisi pasien

1).Untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat

2).Memfasilitasi kepatenan jalan napas

3)Membantu jalan napas

4).Untuk memfasilitasi kesejahteraan

ventilasi tidak terganggu.

-Menunjukan status pernapasan : kepatenan jalan napas , yang dibuktikan oleh indicator: -Pergerakan sputum

keluar dari jalan napas

-Pergerakan

sumbatan keluar dari jalan napas

5).Lakukan dan bantu dalam terapi nebulizer

6).Instrusikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam 7).Pengisapan jalan napas ( suction )

8).Kolaborasi

8).Untuk perawatan paru

Setelah diberikan asuhan keperawatan ………x24 jam diharapkan pola napas klien efektif dengan kriteria hasil :

Hasil NOC

-Menunjukan pola pernapasan efektif ,

Intervensi NIC

1).Manajemen jalan napas

2).Pemantauan tanda vital

3).Pantau pola pernapasan , auskultasi suara napas

1).memfasilitasi kepatenan jalan napas

2).Untuk menentukan dan mencegah komplikasi

3).Mengetahui

yang dibuktikan

oleh status

pernapasan ; status pentilasi pernapasan tidak terganggu , kepatenan jalan napas, tidak ada penyimpangan tanda vital dari rentang normal. -Perubahan status

pernapasan : ventilasi tidak terganggu yang dibuktikan oleh : a. kedalaman

inspirasi dan kemudahan nafas b. ekspansi dada

simetris

-Menunjukan tidak ada gangguan status pernapasan ;

a.penggunaan otot aksesorius

b. suara napas tambahan

c. pendek napas

4).Ajarkan teknik relaksasi

5).Ajarkan teknik batuk efektif

6).Berikan terapi nebulizer ultrasonik dan udara atau oksigen

7).Atur posisi pasien

memperbaiki pola pernapasan

5).Mengeluarkan sekret

Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta : EGC Nanda.2012-2014.Panduan Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta:

EGC

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4. Jakarta : Buku Kedokteran EGC

Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.