Asuhan Keperawatan Umum A. Pengkajian Identitas
1. Identitas
a. Nama : tergantung pada pasien
b. Umur : biasanya terjadi pada bayi baru lahir
c. Jenis kelamin : pada umumnya terjadi pada laki-laki d. Pendidikan: pada umumnya pendidikan orangtua rendah 2. Keluhan Utama
Pada umumnya orangtua atau keluarga pasien dengan hipospadia mengeluh dengan kondisi anaknya karena penis yang melengkung kebawah dan adanya lubang kencing yang tidak pada tempatnya.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya pasien dengan hipospadia ditemukan adanya lubang kencing yang tidak pada tempatnya sejak lahir dan tidak diketahui dengan pasti penyebabnya.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat ibu pada saat kehamilan, misalnya adanya gangguan atau ketidakseimbangan hormone dan factor lingkungan. Pada saat kehamilan ibu sering terpapar dengan zat atau polutan yang bersifat tertogenik yang menyebabkan terjadinya mutasi gen yang dapat menyebabkan pembentukan penis yang tidak sempurna.
c. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keturunan atau genetic dari orang tua atau saudara-saudara kandung dari pasien yang pernah mengalami hipospadia.
4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum
Adanya nyeri pasca pembedahan memungkinkan terjadinya perubahan tanda-tanda vital, misalnya tekanan darah, nadi, dan RR yang naik.
b. Sistem Pernapasan (B1)
c. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Secara umum, tidak ada gangguan pada system kardiovaskuler. d. Sistem Persarafan (B3)
Secara umum, tidak ada gangguan pada system persarafan e. Sistem Perkemihan (B4)
Karena pasien hipospadia ditemukan adanya penis yang melengkung kebawah dan adanya lubang kencing tidak pada tempatnya, sehingga pada saat BAK anak harus jongkok karena pancaran kencing pada saat BAK tidak lurus dan biasanya kearah bawah, menyebar dan mengalir melalui batang penis.
f. Sistem Pencernaan (B5)
Pada umumnya nutrisi, cairan, dan elektrolit pasien hipospadia tidak mengalami gangguan.
g. Sistem Muskuloskeletal (B6)
Secara umum, tidak ada gangguan pada system muskuloskeletal. h. Sistem Integumen
Akibat urine yang tidak memancar, menyebabkan urine merembes sehingga kulit di sekitar area perineal lecet atau iritasi dan terjadi gangguan integritas kulit.
i. Pola aktivitas
Aktifitas pasien hipospadia tidak ada masalah. j. Pola tidur dan istirahat
Pada umumnya pasien dengan hipospadia tidak mengalami gangguan atau tiaak ada masalah dalam istirahat dan tidurnya.
k. Pola sensori dan kognitif
Secara fisik daya penciuman, perasa, peraba dan daya penglihatan pada pasien hipospadia adalan normal, secara mental kemungkinan tidak ditemukan adanya gangguan.
l. Pola persepsi diri
Adanya rasa malu pada orang tua kalau anaknya mempunyai kelainan. Pada pasien sendiri apabila sudah dewasa juga akan merasa malu dan kurang percaya diri atas kondisi kelainan yang dialaminya.
1) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan. ( Domain 11 keamanan/perlindungan kelas 2 cedera fisik kode 00046 ).
2) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi. ( Domain 5 persepsi/ kognisi kelas 4 kognisi kode 00126 ).
3) Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit (iritasi kulit sekitar genitalia). ( Domain 11 keamanan/perlindungan kelas 1 infeksi kode 00004 ).
Post operasi :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah). ( Domain 12 kenyamanan kelas 1 kenyamanan fisik kode 00132 ). 2) Retensi urine berhubungan dengan sumbatan saluran perkemihan.
( Domain 3 eliminasi dan pertukaran kelas 1 fungsi urinarius kode 00023). 3) Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (lingkungan,status kesehatan).
( Domain 9 koping/toleransi stres kelas 2 respons koping kode 00146).
C. Intervensi Keperawatan Pre operasi :
No Diagnosa
keperawatan
NOC NIC
1 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kerusakan integritas kulit dapat teratas dengan kriteria hasil :
Integritas Jaringan : Kulit & Membran Mukosa (1101) :
1. Tidak ada
peningkatan suhu kulit (110101) 2. Elastisitas kulit baik
(110103)
3. Tekstur kulit normal,
1. Identifikasi Risiko (6610) :
- Identifikasi adanya sumber-sumber agensi untuk membantu menurunkan faktor risiko.
- Instruksikan faktor risiko dan rencana untuk mengurangi faktor risiko.
tidak terlalu kering dan tidak terlalu lembab (110108) 4. Tidak ada lesi pada
kulit (110115) 5. Tidak terjadi
pengelupasan kulit (110119)
Kontrol Risiko (1902) : 1. Klien dapat
mengidentifikasi faktor risiko (190220)
2. Klien dapat menghindari paparan paparan ancaman (190209)
3. Klien dapat berpartisipasi dalam skrinning risiko (190211)
risiko berkolaborasi dengan individu atau kelompok.
2. Pengecekan Kulit (3590) :
- Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema dan drainase.
- Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet. - Monitor kulit untuk
adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembaban.
- Ajarkan anggota keluarga / pemberi asuhan mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat. 2 Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang informasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, defisiensi pengetahuan terhadap penyakit klien teratasi dengan kriteria hasil :
Pengetahuan : manajemen penyakit akut (1844)
1. Mengetahui faktor-faktor penyebab dan
faktor yang
berkontribusi
1. Pengajaran : proses penyakit (5602) - Review pengetahuan
keluarga mengenai kondisi anaknya
- Kenali pengetahuan keluaga pasien mengenai kondisi anaknya
(184401)
2. Mengetahui tanda dan gejala penyakit (184404)
3. Mengetahui tanda
dan gejala
komplikasi (184405) Pengetahuan : Proses Penyakit (1803)
1. Mengetahui faktor risiko (180304) 2. Mengetahui Strategi
untuk meminimalkan perkembangan penyakit (180308) 3. Mengetahui karakter
spesifik penyakit (180302)
gejala yang umum dari penyakit,sesuai
kebutuhan
- Jelaskan mengenai proses penyakit, sesuai kebutuhan
- Beri informasi kepada keluarga pasien mengenai perkembangan
pasien,sesuai kebutuhan
- Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada, sesuai kebutuhan
- Diskusikan pilihan terapi/penanganan
- Perkuat informasi yang diberikan dengan anggota tim kesehatan yang lain, sesuai kebutuhan
3 Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit (iritasi kulit sekitar genitalia)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, resiko infeksi yang dialami klien teratasi dengan kriteria hasil :
Keparahan Infeksi (0703) 1. Tidak ada kemerahan
(070301)
2. Tidak ada demam (070307)
1. Kontrol infeksi (6540) - Cuci tangan sebelum
dan sesudah kegiatan perawatan pasien
3. Tidak ada peningkatan jumlah sel darah putih (070326)
Kontrol risiko (1902) 1. Dapat
mengidentifikasi faktor resiko (190220)
2. Dapat menghindari paparan ancaman kesehatan (190209) 3. Dapat mengenali
perubahan status kesehatan (190216)
Kontrol Risiko : Proses Infeksi (1924)
1. Dapat
mempertahankan lingkungan yang bersih (192411)
penyedia perawatan kesehatan
- Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi
- Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien
- Anjurkan keluarga pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
Post operasi :
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Tingkat nyeri (2102) 1. Nyeri yang
1. Manajemen Nyeri (1400)
dilaporkan ringan (210201)
2. Tidak mengerang dan menangis (17)
Kontrol nyeri (1605) 1. Dapat mengenali
kapan nyeri terjadi (160502)
2. Dapat melaporkan nyeri yang
terkontrol (160511)
Status kenyamanan fisik (2010)
1. Suhu tubuh tidak terganggu (201010)
atau berat nyeri dan factor pencetus - Bantu keluarga
dalam mencari dan menyediakan dukungan
- Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, lama nyeri yang dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur - Kendalikan factor
lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan - Kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasika n tindakan penurun nyeri
nonfarmakologis sesuai kebutuhan - Libatkan keluarga
2. Monitor Tanda Tanda Vital (6680) - Monitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan cepat
- Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan - Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan TTV klien
2 Retensi urine
berhubungan dengan sumbatan saluran perkemihan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, retensi urine dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Eliminasi urin 0503
1. Pola eliminasi tidak terganggu (050301) 2. Jumlah urin tidak
terganggu (050303) 3. Dapat
mengosongkan kantong kemih sepenuhnya
(050313)
4. Dapat mengenali keinginan untuk berkemih (050314)
1. Perawatan retensi urin (0620)
- Lakukan pengkajian komprehensif sistem perkemihan fokus terhadap
inkontinensia (misalnya maslah saluran kemih sebelumnya)
- Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
5. Tidak ada retensi urin (050332)
yang mengalir atau dengan menyiram toilet
- Berikan waktu yang cukup untuk
pengosongan kandung kemih (10 menit)
- Pasang kateter urin,sesuai kebutuhan
- Anjurkan keluarga untuk mencatat urin output,sesuai kebutuhan
- Monitor intake dan output
3 Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (lingkungan,status
kesehatan).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kecemasan klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Tingkat rasa takut: Anak 1213
1. Tidak menangis (121311)
2. Tidak menghisap jari (121324)
3. Tidak gelisah (121327)
4. Tidak berperilaku destruktif (121332)
1. Terapi trauma : Anak (5410) - Ajarkan teknik
manajemen stres tertentu sebelum eksplorasi trauma untuk
mengembalikan kontrol atas pikiran dan perasaan
- Eksplorasi trauma dan maknanya bagi anak
5. Tidak ketakutan (121345)
kepercayaan,keaman an, dan hak untuk mendapatkan akses materi trauma dengan hati-hati dengan memantau reaksi terhadap
pengungkapan kejadian
- Gunakan se ni dan bermain untuk meningkatkan ekspresi
- Libatkan orangtua atau pengasuh dengan tepat dalam terapi
- Edukasi orangtua dalam rangka proses terapi dan respon anak terhadap trauma
- Bantu orang lain yang tepat untuk memberikan dukungan
D. Evaluasi Keperawatan Preoperasi :
1) Kerusakan Integritas kulit teratasi 2) Risiko infeksi teratasi
Post operasi :
1) Nyeri akut teratasi 2) Retensi urin teratasi
