Berita Acara Dan Presentasi Portofolio

(1)

Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari Selasa, tanggal 30 Januari 2018 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama : dr. Yuni Ismulyati

Judul/ topik : Dengue Hemoragic Fever

No. ID dan Nama Pendamping : dr. Sri Widiyanti dr. Wido Sutarto

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. M. Ashari Pemalang

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping Pendamping

dr. Wido Sutarto dr. Sri Widiyanti

No. ID dan Nama Peserta : dr. Yuni Ismulyati Presenter : dr. Yuni Ismulyati

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. M. Ashari Pemalang

(2)

2. dr. Wido Sutarto

TOPIK : Dengue Hemoragic Fever

Tanggal (kasus) : 14 Januari 2018

Nama Pasien : An. M No. RM : 375xxx

Tanggal Presentasi : 30 Januari 2018

Pendamping : dr. Sri Widiyanti

Tempat Presentasi : RSUD dr. M. Ashari Pemalang

OBJEKTIF PRESENTASI

o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik √ Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi √ Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

o Deskripsi :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 4 hari SMRS. Sehari sebelumnya pasien bermain seperti biasa dengan teman-teman disekitar rumahnya. Menurut ibu pasien didepan rumah terdapat saluran pembuangan air yang mampat. Malam harinya pasien mulai mengeluh tidak enak badan, pusing, nyeri perut, mual dan demam. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas yang dibeli di warung lalu demam mulai turun tapi setelah efek obat hilang maka demam kembali muncul.

Keluhan lain seperti batuk, pilek, diare, muntah, nyeri tenggorokan, keluar cairan dari telinga, mimisan, gusi bedarah disangkal oleh ibu pasien. Bercak merah diwajah diketahui baru muncul setelah demam hari ke 7. Nafsu makan menurun sejak demam, BAB/BAK normal.

o Tujuan:

Mengetahui penatalaksanaan dengue hemoragic fever.

Bahan Bahasan √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o Audit

Cara Membahas o Diskusi √ Presentasi

dan Diskusi

o E-mail o Pos

(3)

Nama klinik : Bangsal Garuda Telp : - Terdaftar sejak : 14 Januari 2018

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis : Dengue Hemoragic Fever 2. Gambaran Klinis :

3. Riwayat Pengobatan : Paracetamol

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : tidak ada riwayat opname dirumah sakit 5. Riwayat Keluarga : riwayat sakit serupa (-), alergi (-)

6. Riwayat Pekerjaan : sekolah dirawat di Bagian Ilmu penyakit Dalam Periode 1 Januari- 31 Desember. Pekanbaru, 2006 : 27-37.

2. Chen K, Herdiman T. Pohan, Sinto R. 2009. Diagnosis dan terapi cairan pada demam berdarah dengue. Medicinus: Scientic Journal of Pharmaceutical Development and Medical Application.; 22: 3-7.

3. Departemen kesehatan RI. Demam Berdarah Dengue. 2009. [diakses 12 Januari 2015] http://www.depkes.go.id

4. Lestari K. 2007. Epidemiologi dan pencegahan Demam Berdarah dengue di Indonesia. Farmaka.; 5:12-29.

(4)

FKUI. Jakarta.

6. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. 2007. Demam Berdarah Dengue. Dalam Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III Edisi V. Editor : Sudoyo AW dkk. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.

7. World Health Organization. 2009. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. New edition. Geneva.

HASIL PEMBELAJARAN:

Pengetahuan tentang penatalaksanaan dengue hemoragic fever

1. SUBJEKTIF RPS :

2. OBJEKTIF

 Keadaan Umum : Sakit Sedang, Compos Mentis, Kesan Gizi Baik

 Vital sign

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 120x /menit

 Suhu : 38º C

 Respirasi : 27 x /menit

 Kepala

o Kepala : Normochepal

o Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

(5)

o Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

 Thorax Pulmo

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-) Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II Intensitas Normal, regular, bising (-)  Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Peristaltik (+) N

Perkusi : Hipertimpani

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Hepar/ Lien  sulit dinilai karna pasien kurang kooperatif

 Kulit : petekie (+) di wajah

 Ekstremitas

o atas : akral dingin (+/+), edema (-/-), petekie (-/-)

o bawah : akral dingin (+/+), edema (-/-), petekie (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :

a. Lab Darah Haematolo

gi 14/1/2018 14/1/2₀₁₈ 14/1/2₀₁₈ 15/1/2₀₁₈ 16/1/2₀₁₈ 17/1/2₀₁₈

(6)

Leukosit 7,13 6,86 9,81 12,8 11,44 5,31

Trombosit 39.000 33.000 32.000 60.000 77.000 108.00 0

Hematokrit 52,4 47 41,3 47,5 36,8 35,4

Eritrosit 6,81 6,44 5,47 6,16 4,95 4,75

MCV 76,9

Demam berdarah dengue (Dengue Hemorrhagic Fever/ DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot, dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbo virus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina).

b. Etiologi

1. Virus Dengue

(7)

lainnya secara serologis virus dengue yang termsuk dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nanometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel-sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel-sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus.

2. Vektor

Virus dengue serotipe 1, 2, 3 dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya.

Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegypti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan air bersih yang terdapat pada bejana-bejana di dalam rumah maupun yang terdapat di luar rumah di lubang-lubang phon didalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya (Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari.

3. Host

Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemorragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih. Sama halnya dengan bayi yang mendapat infeksi virus dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta.

(8)

Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dimana virus tersebut akan masuk ke dalam aliran darah, maka terjadilah viremia (virus masuk ke dalam aliran darah). Kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus antibody yang tinggi akibatnya terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah karena reaksi imunologik. Virus yang masuk ke dalam pembuluh darah dan menyebabkan peradangan pada pembuluh darah vaskular atau terjadi vaskulitis yang mana akan menurunkan jumlah trombosit (trombositopenia) dan factor koagulasi merupakan factor terjadi perdarahan hebat. Keadaan ini mengakibatkan plasma merembes (kebocoran plasma) keluar dari pembuluh darah sehingga darah mengental, aliran darah menjadi lambat sehingga organ tubuh tidak cukup mendapatkan darah dan terjadi hipoksia jaringan.

(9)

d. Diagnosis a) Klinis

Gejala klinis berikut harus ada, yaitu :

 Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari

 Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :  Uji bendung positif

 Petekie, ekimosis, purpura

 Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

(10)

 Pembesaran hati

 Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi (≤ 20 mgHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary refill time memanjang (>2 detik) dan pasien tampak gelisah.

b) Laboratorium

 Trombositopenia (<100.000/µl)

 Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai berikut :

 Peningkatan hematokrit ≥ 20 % dari nilai standar

 Penurunan hematokrit ≥ 20 % setelah mendapat terapi cairan

 Efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia

Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan Diagnosis Kerja DBD.

Derajat penyakit

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi)

Derajat 1 : demam, gejala tidak khas, uji bendung +

Derajat 2 : derajat 1, perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain

Derajat 3 : kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah

Derajat 4 : syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur

e. Pemeriksaan Penunjang

(11)

hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.

Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu.5

Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.

Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG.

f. Penatalaksanaan Dengue Hemoragic Fever  Anak dirawat di rumah sakit

Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu, untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare.

Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-obatan ini dapat merangsang terjadinya perdarahan.

Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:

o Berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer laktat/asetat o Kebutuhan cairan parenteral

(12)

Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam

o Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium (hematokrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam

o Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu 24–48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan.

Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok terkompensasi (compensated shock).

 Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok

Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra nasal.

Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.

Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.

Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen.

Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.

Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.

 Tatalaksana komplikasi perdarahan

Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bila mungkin. Bila tidak, beri koloid dan segera rujuk.

Penanganan kelebihan cairan

(13)

Hal ini dapat terjadi karena :

- kelebihan dan/atau pemberian cairan yang terlalu cepat

- penggunaan jenis cairan yang hipotonik

- pemberian cairan intravena yang terlalu lama

- pemberian cairan intravena yang jumlahnya terlalu banyak dengan kebocoran yang hebat.

 Tanda awal :

- napas cepat

- tarikan dinding dada ke dalam

- efusi pleura yang luas

- asites

- edema peri-orbital atau jaringan lunak.

 Tanda-tanda lanjut kelebihan cairan yang berat

- edema paru

- sianosis

- syok ireversibel

Tatalaksana penanganan kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis masih menunjukkan syok atau tidak :

• anak yang masih syok dan menunjukkan tanda kelebihan cairan yang berat sangat sulit untuk ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi. Rujuk segera.

• Jika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernapas atau bernapas cepat dan mengalami efusi luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1 mg/kgBB/dosis sekali atau dua kali sehari selama 24 jam dan terapi oksigen

(14)

dan jaga anak agar tetap istirahat di tempat tidur selama 24–48 jam. Kelebihan cairan akan diserap kembali dan hilang melalui diuresis.

Pemantauan

 Untuk anak dengan syok:

Petugas medik memeriksa tanda vital anak setiap jam (terutama tekanan nadi) hingga pasien stabil, dan periksa nilai hematokrit setiap 6 jam. Dokter harus mengkaji ulang pasien sedikitnya 6 jam.

 Untuk anak tanpa syok:

Petugas medis memeriksa tanda vital anak (suhu badan, denyut nadi dan tekanan darah) minimal empat kali sehari dan nilai hematokrit minimal sekali sehari.

Catat dengan lengkap cairan masuk dan cairan keluar.

(15)

(16)

(17)

4. PLAN

a. Lab Darah rutin/ 24 jam b. Penatalaksanaan di UGD

 Infus D5 ¼ NS 10 tpm

 Inj. Cefotaxim 2x250mg  skin test (-)

 Inj. Ranitidin 2x10mg

 Paracetamol syr 3 x 1 cth

c. Terapi di bangsal oleh dr spesialis anak  Inf assering 24 tpm

 Inj Cefotaxim 3 x 275 mg

 Inj Sanmol 3 x 150 mg

 Inj ranitidin 2 x 15 mg