PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508 Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
S U R A B A Y A
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN/SUBSIDI ( SPPB)
PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN BANTUAN UNTUK
BEASISWA SISWA BAKAT DAN PRESTASI DI ...(NAMA SEKOLAH)
KAB./KOTA ...
Nomor : 421.3/BP/5668/103.04/2012
Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan September tahun Dua ribu dua belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. Ermin Herlina, M.Si.
Jabatan : Penanggung Jawab Kegiatan Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali 33 Surabaya
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor: 188.4/705/103.02/2012 tanggal 1 Februari 2012 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : ... (Nama Kepala Sekolah) Jabatan : Kepala SMPN / SMP ... (Nama Sekolah) Alamat : ...(Alamat Sekolah)
Kab./Kota ...
Selaku Kepala Sekolah dan bertindak atas nama Ketua Tim Subsidi selaku penerima tugas / pelaksana kegiatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pihak Kedua berkewajiban melakukan dan bertanggungjawab pada pelaksanaan Program/Kegiatan Bantuan Beasiswa Siswa Bakat dan Prestasi di ... (Nama Sekolah) dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
1. Jenis Kegiatan : Subsidi/Bantuan Beasiswa Siswa Bakat dan Prestasi
2. Lokasi : SMPN / SMP ... (Nama Sekolah)
3. Dana/Bantuan/Subsidi : Rp. ... ( ... Terbilang Rupiah ) Rincian : ... (Jumlah Siswa) x @ Rp. 720.000,00
4. Waktu pelaksanaan : Tahun Anggaran 2012
5. Sumber pendanaan kegiatan dibiayai pada DIPA Nomor: 5231/023-03.3.01/15/2012 tanggal 16 Februari 2012.
6. Jika berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua tidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati, maka Pihak Kedua wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Rekening Khusus melalui BI Pusat selambat-lambatnya 30 hari setelah hasil pemantauan dan evaluasi disetujui oleh Pihak Pertama.
7. Pelaksanaan program/kegiatan harus mengacu kepada Petunjuk Teknis Pelaksanaan dari Kementrian Pendidikan Nasional Direktorat Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah.
Demikian Surat Perjanjian Pemberian Bantuan/Subsidi (SPPB) ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
Penanggung Jawab Kegiatan
Ir. Ermin Herlina, M.Si. NIP. 19650609 199412 2 001
PIHAK KEDUA
Kepala ... (Nama Sekolah) Kab/Kota ...
( Nama Kepala Sekolah ) NIP. ...
Mengetahui/menyetujui:
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. Nuryanto, M.Si. NIP. 19580920 198203 1 005
SPPB Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - hal 2
