36
LAMPIRAN I :
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN
Kepada Yth,
Nama saya Dr. Arjuna Saputra, saat ini saya sedang menjalani Program pendidikan Dokter Spesialis Kebidanan & penyakit Kandungan (OBGYN) FK-USU. Saya meneliti tentang Kadar CA 125 pada kehamilan Normal dibawah 20 Minggu dan Abortus.
Adapun tujuan dilakukan penelitian ini adalah mengetahui hubungan kadar CA-125 yang tinggi pada kehamilan dengan terjadi keguguran di RSUP.H. Adam Malik Medan, RSU. Pirngadi Medan & RS Jejaring FK-USU Medan. Dengan cara mengambil sampel darah dan diperiksakan ke laboratorium. Adapun manfaat penelitian ini adalah menambah pengetahuan serta mengetahui data pasti tentang hubungan kadar CA-125 dengan terjadinya keguguran sehingga pemeriksaan CA-125 dapat digunakan sebagai penanda prognostik terjadinya keguguran, sehingga dapat di deteksi secara dini.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya ibu menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan hilang hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan ibu yang terpilih sebagai subjek sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Terima kasih saya ucapkan kepada ibu yang telah berpartisipasi didalam penelitian ini. Jika selama menjalani pemeriksaan ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka ibu dapat menghubungi saya Dr. Arjuna Saputra di Dept. Obstetri & Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan no. telp. 081397604141. Terima kasih.
37 Dr. Arjuna Saputra
LAMPIRAN II
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SUBJEK PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ... Alamat : ...
Dengan ini menyatakan :
Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang berjudul :
KADAR CA 125 PADA KEHAMILAN NORMAL DIBAWAH 20 MINGGU DAN ABORTUS DI RS H ADAM MALIK, RSU PIRNGADI MEDAN DAN RS JEJARING
Saya menyatakan bersedia / tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi dalam penelitian ini,
dengan sewaktu – waktu dapat mengundurkan diri karena berbagai alasan. Biaya penelitian tidak
dibebankan kepada saya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, / / 20
