BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Malnutrisi
Malnutrisi adalah suatu keadaan klinis yang disebabkan ketidakseimbangan antara asupan dan keluaran energi, baik karena kekurangan atau kelebihan asupan makanan maupun akibat kebutuhan yang meningkat. Pada pembahasan selanjutnya yang dimaksud dengan malnutrisi adalah keadaan klinis sebagai akibat kekurangan asupan makanan ataupun kebutuhan nutrisi yang meningkat ditandai dengan adanya gejala klinis, antropometris, laboratoris dan data analisis diet. (Depkes RI, 2007)
Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun (baduta). Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit dibawah standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh dibawah standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk adalah salah satu bentuk kekurangan gizi tingkat berat atau akut (Pardede, J, 2006).
Malnutrisi ringan dan sedang umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang spesifik: anak tampak kurus, BB/TB : 70-90% atau diantara -2SD dan -3SD (Z-score), sangat mungkin terdapat gejala defisiensi nutrien mikro. Malnutrisi berat umumnya menunjukkan gejala klinis yang khas, BB/TB < 70% atau <-3SD (Z-score) kecuali bila ada edema serta sudah terdapat kelainan biokimiawi. Saat ini kriteria WHO 1999 digunakan untuk diagnosis dan tatalaksana anak malnutrisi berat. (Depkes RI, 2007)
2.1.1. Jenis Malnutrisi
Gizi buruk berat dapat dibedakan tipe kwashiorkor, tipe marasmus dan tipe marasmik-kwashiorkor. Perbedaan tipe tersebut didasarkan pada ciri-ciri atau tanda klinis dari masing-masing tipe yang berbeda-beda.
2.1.1.1. Marasmus
Marasmus adalah bentuk malnutrisi protein kalori yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan, disertai retardasi pertumbuhan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. (Dorland, 1998).
Gejala yang timbul diantaranya muka seperti orangtua (berkerut), tidak terlihat lemak dan otot di bawah kulit (kelihatan tulang di bawah kulit), rambut mudah patah dan kemerahan, gangguan kulit, gangguan pencernaan (sering diare), pembesaran hati dan sebagainya. Anak tampak sering rewel dan banyak menangis meskipun setelah makan, karena masih merasa lapar. Berikut adalah gejala pada marasmus adalah:
a. Anak tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-ototnya, tinggal tulang terbungkus kulit
b. Wajah seperti orang tua c. Iga gambang dan perut cekung d. Otot paha mengendor (baggy pant)
Gambar 2.1. Marasmus (Rahim, 2008)
2.1.1.2. Kwasiorkor
Kwashiorkor adalah bentuk malnutrisi berenergi protein yang disebabkan oleh defisiensi protein yang berat, asupan kalori biasanya juga mengalami defisiensi. (Dorland, 1998)
Pada penderita stadium lanjut, rambut akan terlihat kusam, kering, halus, jarang dan berwarna putih. Kulit menjadi kering dengan menunjukkan garis-garis yang lebih mendalam dan lebar. Terjadi perubahan kulit yang khas yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam dan ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan dan disertai kelembapan. Pada perabaan hati ditemukan hati membesar, kenyal, permukaan licin, dan pinggiran tajam. Anemia ringan juga ditemukan dan terjadinya kelainan kimia yaitu kadar albumin serum yang rendah dan kadar globulin yang normal atau sedikit meninggi. (Hassan et al., 2005)
2.1.1.3. Marasmus-Kwasiorkor
Kondisi dimana terjadi defisiensi baik kalori maupun protein, dengan penyusutan jaringan yang hebat, hilangnya lemak subkutan, dan biasanya dehidrasi. Gambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinis kwashiorkor dan marasmus. (Dorland, 1998)
Gambar 2.3. Marasmus-Kwasiorkor
(Rahim, 2008)
2.1.2. Faktor Penyebab Malnutrisi
Ada 2 faktor penyebab dari gizi buruk adalah sebagai berikut :
2. Penyebab tidak langsung, ketersediaan pangan rumah tangga, perilaku, pelayanan kesehatan. Sedangkan faktor-faktor lain selain faktor kesehatan, tetapi juga merupakan masalah utama gizi buruk adalah kemiskinan, pendidikan rendah, ketersediaan pangan dan kesempatan kerja. Oleh karena itu untuk mengatasi gizi buruk dibutuhkan kerjasama lintas sektor Ketahanan pangan adalah kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota keluarganya dalam jumlah yang cukup baik maupun gizinya. (Dinkes SU, 2006)
2.1.3. Patofisiologi
Masukan nutrien tidak adekuat Defisiensi nutrien
Deplesi cadangan tubuh Kadar dalam darah turun
Defisiensi tingkat seluler Gangguan fungsi sel Gejala / tanda klinis Masalah kesehatan melanjut
Gambar 2.4. Bagan patofisiologi defisiensi nutrien
(Depkes RI, 2007)
2.1.4. Diagnosis Malnutrisi
Diagnosis gizi buruk dapat diketahui melalui gejala klinis, antropometri dan pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis gizi buruk berbeda-beda tergantung dari derajat dan lamanya deplesi protein dan energi, umur penderita, modifikasi disebabkan oleh karena adanya kekurangan vitamin dan mineral yang menyertainya. (Krisnansari D., 2010).
Gizi buruk berat memberi gejala yang kadang-kadang berlainan, tergantung dari dietnya, fluktuasi musim, keadaan sanitasi dan kepadatan penduduk. (Krisnansari D., 2010)
2.1.5. Penatalaksanaan Malnutrisi
Menurut Depkes RI (2005), penatalaksanaan gizi buruk yaitu:
a. Mencegah dan mengatasi hipoglikemi. Hipoglikemi jika kadar gula darah <54 mg/dl atau ditandai suhu tubuh sangat rendah, kesadaran menurun, lemah, kejang, keluar keringat dingin, pucat. Pengelolaan berikan segera cairan gula: 50 ml dekstrosa 10% atau gula 1 sendok teh dicampurkan ke air 3,5 sendok makan, penderita diberi makan tiap 2 jam, antibotik, jika penderita tidak sadar, lewat sonde. Dilakukan evaluasi setelah 30 menit, jika masih dijumpai tanda-tanda hipoglikemi maka ulang pemberian cairan gula tersebut.
b. Mencegah dan mengatasi hipotermi. Hipotermi jika suhu tubuh anak < 35oC , aksila 3 menit atau rectal 1 menit. Pengelolaannya ruang penderita
harus hangat, tidak ada lubang angin dan bersih, sering diberi makan, anak diberi pakaian, tutup kepala, sarung tangan dan kaos kaki, anak dihangatkan dalam dekapan ibunya (metode kanguru), cepat ganti popok basah, antibiotik. Dilakukan pengukuran suhu rectal tiap 2 jam sampai suhu > 36,5oC, pastikan anak memakai pakaian, tutup kepala, kaos kaki.
d. Koreksi gangguan elektrolit. Berikan ekstra Kalium 150-300mg/kgBB/hari, ekstra Mg 0,4- 0,6 mmol/kgBB/hari dan rehidrasi cairan rendah garam (Resomal)
e. Mencegah dan mengatasi infeksi. Antibiotik (bila tidak komplikasi : kotrimoksazol 5 hari, bila ada komplikasi amoksisilin 15 mg/kgBB tiap 8 jam 5 hari. Monitoring komplikasi infeksi ( hipoglikemia atau hipotermi) f. Mulai pemberian makan. Segera setelah dirawat, untuk mencegah
hipoglikemi, hipotermi dan mencukupi kebutuhan energi dan protein. Prinsip pemberian makanan fase stabilisasi yaitu porsi kecil, sering, secara oral atau sonde, energi 100 kkal/kgBB/hari, protein 1-1,5 g/kgBB/hari, cairan 130 ml/kgBB/hari untuk penderita marasmus, marasmik kwashiorkor atau kwashiorkor dengan edem derajat 1,2, jika derajat 3 berikan cairan 100 ml/kgBB/hari.
g. Koreksi kekurangan zat gizi mikro. Berikan setiap hari minimal 2 minggu suplemen multivitamin, asam folat (5mg hari 1, selanjutnya 1 mg), zinc 2 mg/kgBB/hari, cooper 0,3 mg/kgBB/hari, besi 1-3 Fe elemental/kgBB/hari sesudah 2 minggu perawatan, vitamin A hari 1 (<6 bulan 50.000 IU, 6-12 bulan 100.000 IU, >1 tahun 200.000 IU)
h. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar. Satu minggu perawatan fase rehabilitasi, berikan F100 yang mengandung 100 kkal dan 2,9 g protein/100ml, modifikasi makanan keluarga dengan energi dan protein sebanding, porsi kecil, sering dan padat gizi, cukup minyak dan protein. i. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang. Mainan digunakan sebagai
stimulasi, macamnya tergantung kondisi, umur dan perkembangan anak sebelumnya. Diharapkan dapat terjadi stimulasi psikologis, baik mental, motorik dan kognitif.
2.2. Kebutuhan nutrisi pada anak
Pemberian makanan tambahan sebagai pendamping ASI dimulai saat anak berusia 6 bulan dengan tetap memberikan ASI. Pemberian makanan tambahan ASI dinaikkan bertahap dari segi jumlah, frekuensi pemberian, dan jenis dan konsistensi makanan yang diberikan. Untuk anak yang mendapatkan ASI, rata-rata makanan tambahan yang harus diberikan 2-3 kali/hari untuk usia 6-8 bulan, 3-4 kali/hari untuk usia 9-11 bulan dan 4-5 kali/hari usia 12-24 bulan. (Michaelsen, 2005).
Sumber gizi dapat dibagi kepada dua jenis, yaitu makronutrien dan mikronutrien. Makronurien adalah zat yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah yang besar untuk memberikan tenaga secara langsung yaitu protein sejumlah 4 kkal, karbohidrat sejumlah 4 kkal dan lemak sejumlah 9 kkal. Mikronutrien adalah zat yang penting dalam menjaga kesehatan tubuh tetapi hanya diperlukan dalam jumlah yang sedikit dalam tubuh yaitu vitamin yang terbagi atas vitamin larut lemak , vitamin tidak larut lemak dan mineral (Wardlaw et al., 2004).
2.2.1. Karbohidrat
Karbohidrat adalah sumber energi utama bagi manusia.Satu gram karbohidrat menghasilkan 4 Kkal.Sebagian karbohidrat berada di dalam sirkulasi darah sebagai glukosa untuk keperluan energi segera dan sebagian lagi disimpan sebagai glikogen di dalam hati dan jaringan otot, dan sebagian diubah menjadi lemak (Almatsier, 2001).
2.2.2. Protein
2.2.3. Lemak
Lemak adalah senyawa-senyawa heterogen yang bersifat tidak larut dalam air. Lemak merupakan sumber energi paling padat yang menghasilkan 9 Kkal untuk setiap gram yaitu 2 1 2 kali besar energi yang dihasilkan oleh karbohidrat dan protein dalam jumlah yang sama. Lemak merupakan cadangan energi tubuh paling besar. Lemak disimpan sebanyak 50% di jaringan bawah kulit (subkutan), 45% di sekeliling organ dalam rongga perut dan 5% di jaringan intramuskuler (Almatsier S., 2001).
2.2.4. Vitamin
Vitamin merupakan zat-zat organik kompleks yang dibutuhkan dalam jumlah sangat kecil dan pada umunya tidak dapat dibentuk oleh tubuh. Vitamin termasuk kelompok zat pengatur pertumbuhan dan pemeliharaan kehidupan. Tiap vitamin mempunyai tugas spesifik di dalam tubuh. (Almatsier S., 2001)
Penelitian-penelitian membedakan vitamin dalam dua kelompok : vitamin larut dalam lemak (vitamin A, D, E, dan K) dan vitamin larut dalam air (vitamin B dan C). Sebagian besar vitamin larut lemak diabsorpsi bersama lipida lain. Vitamin larut air biasanya tidak disimpan di dalam tubuh dan dikeluarkan melalui urin dalam jumlah kecil. Oleh sebab itu, vitamin larut air perlu dikonsumsi tiap hari untuk mencegah kekurangan yang dapat mengganggu fungsi tubuh normal. . (Almatsier S., 2001)
2.2.5. Mineral
2.3. Status Gizi
2.3.1. Penilaian Status Gizi Anak
Ada beberapa cara melakukan penilaian status gizi pada kelompok masyarakat. Salah satunya adalah dengan pengukuran tubuh manusia yang dikenal dengan Antropometri. Dalam pemakaian untuk penilaian status gizi, antropomteri disajikan dalam bentuk indeks yang dikaitkan dengan variabel lain. Variabel tersebut adalah sebagai berikut :
2.3.1.1. Umur.
Umur sangat memegang peranan dalam penentuan status gizi, kesalahan penentuan akan menyebabkan interpretasi status gizi yang salah. Hasil penimbangan berat badan maupun tinggi badan yang akurat, menjadi tidak berarti bila tidak disertai dengan penentuan umur yang tepat. Kesalahan yang sering muncul adalah adanya kecenderunagn untuk memilih angka yang mudah seperti 1 tahun; 1,5 tahun; 2 tahun. Oleh sebab itu penentuan umur anak perlu dihitung dengan cermat. Ketentuannya adalah 1 tahun adalah 12 bulan, 1 bulan adalah 30 hari. Jadi perhitungan umur adalah dalam bulan penuh, artinya sisa umur dalam hari tidak diperhitungkan. (DepKes RI, 2004)
2.3.1.2. Berat Badan
2.3.1.3. Tinggi Badan
Tinggi badan adalah jarak dari puncak kepala sampai telapak kaki. Jarak ini merupakan penjumlahan dari tinggi tulang tengkorak, panjang tulang belakang, dan panjang ekstremitas bawah. Pengukuran tinggi/panjang badan merupakan pemeriksaan penting, karena pertumbuhan linier merupakan marker untuk tumbuh kembang dan juga malnutrisi jangka panjang. Pengukuran panjang badan bayi dan anak-anak sampai usia 24 bulan dilakukan pada posisi terlentang dengan menggunakan length board. Untuk anak di atas usia 2 tahun, pengukuran dilakukan dengan menggunakan stadiometer pada posisi berdiri tegak dan mata memandang lurus ke depan, belakang kepala, punggung, pantat dan tumit menempel pada alat pengukur panjang pada dinding tegak lurus. Alternatif pengukuran lain seperti panjang tungkai bawah dan panjang lengan atas dapat dipakai untuk memperkirakan tinggi/panjang badan pasien yang pergerakannya terbatas, mengalami gangguan motorik atau dengan kontraktur berat. ( Depkes RI, 2007)
Untuk menentukan status gizi menggunakan beberapa langkah. Langkah pertama adalah dengan melihat berat badan dan umur anak disesuaikan dengan grafik KMS (Kartu Menuju Sehat). Bila dijumpai berat badan di bawah garis merah (BGM) maka dilanjutkan dengan langkah menentukan status gizi balita dengan menghitung berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB) berdasarkan standar NCHS. Dinyatakan gizi buruk bila BB/TB <-3 SD standar WHO-NCHS. (DepKes RI, 2003)
Tabel 2.1. Penilaian Status Gizi berdasarkan Indeks BB/U,TB/U, BB/TB Standart Baku Antropometeri WHO-NCHS
Indeks yang dipakai
Batas
Pengelompokan Sebutan Status Gizi
BB/U
Gambar 2.5. Tinggi badan menurut umur dan berat badan menurut umur anak laki-laki usia 0-36 bulan
Gambar 2.6. Tinggi badan menurut umur dan berat badan menurut umur anak laki-laki usia 2-20 tahun
Gambar 2.7. Tinggi badan menurut umur dan berat badan menurut umur anak perempuan usia 0-36 bulan
Gambar 2.8. Tinggi badan menurut umur dan berat badan menurut umur anak perempuan usia 2-20 tahun
2.3.2. Klasifikasi Status Gizi Anak 2.3.2.1 Klasifikasi menurut Waterlow
Waterlow membedakan antara penyakit KEP yang terjadi akut dan kronis. Beliau berpendapat bawa depisit berat badan terhadap tinggi badan mencerminkan gangguan gizi yang akut dan menyebabkan keadaan wasting (kurus – kering). Depisit tinggi menurut umur merupakan akibat kekurangan gizi yang berlangsung sangat lama. Akibat yang ditimbulkan adalah anak menjadi pendek (stunting)
untuk umurnya (Bishku D., 2005)
Tabel 2.2. Derajat Malnutrisi berdasarkan BB/TB dan TB/Umur Menurut Waterlow **Persen TB menurut Usia = (TB pasien/TB normal pada usia yang sama) x 100 (Waterlow, 1972)
2.3.2.2. Klasifikasi menurut Gomez
Tabel 2.3. Klasifikasi Status Gizi menurut Gomez
2.3.2.3. Klasifikasi Menurut Wellcome Trust
Klasifikasi status gizi menurut Wellcome sangat mudah dan tidak memerlukan pemeriksaan klinis maupun laboratorium. Penetuan dapat dilakukan oleh tenaga medis setelah diberi latihan yang cukup.
Tabel 2.4. Klasifikasi Status Gizi menurut Wellcome Trust Berat Badan
