LAPORAN TUTORIAL LAPORAN TUTORIAL BLOK PSIKIATRI SKENARIO 3 BLOK PSIKIATRI SKENARIO 3
SULIT TIDUR SULIT TIDUR KELOMPOK A5 KELOMPOK A5 A ADDIIKKA A PPUUTTRRA A PPAANNGGEESSTTUU GG00001144000033 A
AMMEELLIIA A AANNIITTA A SSAARRII GG00001144002255 A
ASSTTAARRI I FFEEBBYYAANNE E PPUUTTRRII GG00001144004477 AT
ATHOK HOK SHOFIUDIN SHOFIUDIN M. M. G0014049G0014049 F
FRRIIZZKKA A AAPPRRIILLIIAA GG00001144110055 GITA
GITA NUR NUR SIWI SIWI G0014109G0014109 K
KHHUUSSNNUUL L OOTTIIMMAAHH GG00001144113333 M
MUUHH. . IILLHHAAM M AAKKBBAAR R II GG0000114411!!11 NABILA
NABILA SHAZA SHAZA G0014171G0014171 S
SIIHHSSUUSSEETTYYAANNIINNGGTTYYAAS S TT. . SS.. GG00001144222211 S
SIITTI I RRAA""HHMMA A AALL##SSYYIIFFAA GG00001144222233 YUDHISTIRA
YUDHISTIRA HUTOMO HUTOMO G0014245G0014245
TUTOR$ E%I ROKHAYATI& '(.& S)A& M.K*+ TUTOR$ E%I ROKHAYATI& '(.& S)A& M.K*+
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNI%ERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA UNI%ERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
TAHUN 201! TAHUN 201!
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN SKENARIO 3 SKENARIO 3 S,-/ T',( S,-/ T',( Seoran
Seorang g wanitawanita, , 25 tahun, datang 25 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan sulit tidur, sulitke Puskesmas dengan keluhan sulit tidur, sulit memulai tidur, dan bila sudah tidur sering terbangun. Keluhan ini dirasakan sejak memulai tidur, dan bila sudah tidur sering terbangun. Keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu sebelumnya, setelah ditegur atasannya karena tugas yang dibebankan 1 minggu sebelumnya, setelah ditegur atasannya karena tugas yang dibebankan kepadanya tidak selesai dikerjakan pasien. Selain itu pasien juga mengeluh gejala kepadanya tidak selesai dikerjakan pasien. Selain itu pasien juga mengeluh gejala somatik seperti badan lemas, sering pusing. Pasien juga merasa malas keluar somatik seperti badan lemas, sering pusing. Pasien juga merasa malas keluar rumah
rumah. . Pasien masih Pasien masih melakmelaksanakan hobinysanakan hobinya, a, tetapi intensitasnytetapi intensitasnya a tidak sepertitidak seperti sebelu
sebelumnya. Pasien masih tetap mnya. Pasien masih tetap bekerjbekerja a seperti biasa, tetapi seperti biasa, tetapi perasaaperasaan n takut tidak takut tidak mampu melaksanakan tugas selalu muncul, disertai rasa khawatir bila dimarahi mampu melaksanakan tugas selalu muncul, disertai rasa khawatir bila dimarahi atasannya.
atasannya.
Pasien pernah juga merasa khawatir saat menghadapi ujian akhir SM, saat itu Pasien pernah juga merasa khawatir saat menghadapi ujian akhir SM, saat itu pasien sering kencing dan tangannya terasa dingin.
pasien sering kencing dan tangannya terasa dingin. !a
!ari ri pepememerikriksaasaan n "i"isik sik dididadapatpatkakan n tetekakananan n dadararah h 1#1#$%$%&$&$, , nanadi di '$'$(%(%memeninit.t. Pemeriksaan status mental didapatkan a"ek%mood) cemas dan sedih.
Pemeriksaan status mental didapatkan a"ek%mood) cemas dan sedih.
BAB II BAB II
DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
. Jump 1) Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario.
Pada tahap ini, peserta diminta untuk mende"inisikan istilah*istilah dalam skenario yang belum dimengerti dan dipahami secara baik.
!alam skenario ini kami mengklari"ikasi beberapa istilah sebagai berikut) 1. S/
Perasaan aneh yang menyangkut organ dalam, pasien merasakan gejala* gejala mengenai tubuhnya yang tidak bisa dibuktikan dengan pemeriksaan "isik maupun laboratorium. Kondisi ini yang memicu "enomena doctor shopping karena pasien merasa sakit walaupun tidak ditemukan
abnormalitas pada tubuhnya. 2. "*+
Mani"estasi berbagai proses emosi yang menimbulkan perasaan was*was, khawatir, tidak nyaman seakan*akan terjadi sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman, disebabkan sesuatu yang tidak spesi"ik. !irasakan orang*orang yang mengalami tekanan batin.
+. Jump 2) Menentukan%mende"inisikan permasalahan*permasalahan yang terdapat di dalam skenario ini, yaitu sebagai berikut)
1. +agaimana pato"isiologi gejala somatik yang menyertai keluhan pasien 2. +agaimana hubungan kecemasan dengan gejala somatik -badan lemas, sering kencing, pusing, tangan terasa dingin yang dirasakan pasien
#. pa saja jenis*jenis gangguan kecemasan
/. +agaimana hubungan riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit sekarang pasien
5. +agaimana hubungan gejala somatis dengan perubahan perilaku pasien 0. pa saja "aktor*"aktor yang memengaruhi kecemasan
. pa hubungan hasil pemeriksaan "isik dengan keluhan yang dialami &. +agaimana tatalaksana keluhan pasien
'. pa saja "aktor risiko keluham pasien
1$. pa saja diagnosis banding dan alur diagnosis keluhan pasien 11. pa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan
12. +agaimana prognosis dari keluhan pasien
1#. pa saja gejala lain yang bisa dialami pasien gangguan cemas
. Jump 3) Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan sementara mengenai permasalahan -tersebut dalam jump2.
3angguan emas T/ +*/+
a. !ari buku Psikiatri Komprehensi")
nsietas superego -berdasarkan norma yang ada
nsietas kastrasi -ansietas saat harus diambil organ reproduksinya nsietas kehilangan objek cinta
nsietas keterpisahan -dependen
nsietas penganiayaan -tekanan orang lain nsietas degradasi -takut gila
b. Menurut +rust, 2$$)
Kecemasan 4ingan) ketegangan yang dialami sehari hari, indi6idu masih waspada serta lapang persepsinya meluas. !apat memoti6asi indi6idu untuk belajar dan mampu memecahkan masalah secara e"ekti". ontoh) Seseorang yang menghadapi ujian akhir, pasangan dewasa yang mau menikah, indi6idu yang dikejar anjing, dan indi6idu yang mau melanjutkan kuliah.
Kecemasan Sedang) indi6idu ter"okus pada pikiran yang menjadi perhatiannya -preokupasi, terjadi penyempitan lapang persepsi, masih
dapat melakukan sesuatu dengan arahan orang lain.
ontoh) Pasangan suami%istri yang menghadapi kelahiran anak pertama dengan resiko tinggi, keluarga yang menghadapi perpecahan, dan indi6idu yang mengalami kon"lik dalam pekerjaan
Kecemasan +erat) persepsi semakin sempit, perhatian pada detail semakin kecil, tidak dapat ber"ikir tentang hal*hal lain. Seluruh perilaku dimaksudkan mengurangi kecemasan, perlu banyak perintah dan arahan.
ontoh) 7ndi6idu yang mengalami kebakaran atau kehilangan orang yang dicintai, indi6idu dalam kondisi penyanderaan.
Panik) indi6idu kehilangan kendali diri, hilang kontrol diri, perhatiannya hilang, tidak mampu melakukan apapun walaupun dengan perintah, teror. Peningkatan akti6itas motorik, penyimpangan persepsi, hilangnya pikiran rasional, tidak mampu ber"ikir secara e"ekti". +iasanya disertai dengan disorganisasi kepribadian.
ontoh) 7ndi6idu dengan kepribadian pecah% depersonalisasi. G*6- E+*+- K*-) G, "*+ DSM I%8
b. 3angguan panik tanpa agoraphobia) serangan panik yang tidak diperkirakan diikuti oleh rekurensi satu atau lebih
c. 3angguan panik dengan agoraphobia) seperti poin -b, ansietas berada di suatu tempat yang sulit untuk menyelamatkan diri
d. 8obia spesi"ik) ansietas berat terhadap situasi spesi"ik atau objek
e. 8obia sosial) ketakutan berat menetap terhadap situasi sosial -penghindaran untuk tampil
". 3angguan obsesi"*kompulsi") obsesi dan% atau kompulsi
g. 3angguan stress pasca trauma) "lashback dan mimpi peristiwa traumatik h. 3angguan stress akut) terpapar terhadap trauma yang serius mengancam jiwa
i. 3angguan cemas menyeluruh) ansietas berat dan khawatir hampir sepanjang hari sedikitnya enam bulan
B,/( D++ S'( A+*/+
a. danya perasaan cemas% khawatir yang tidak realistis terhadap dua% lebih hal yang dipersepsikan sebagai ancaman, perasaan ini menyebabkan indi6idu tidak mampu beristirahat dengan tenang -inability to rela(
b. 9erdapat paling sedikit 0 dari 1& gejala berikut ini) i. Ketegangan motorik)
• Kedutan otot atau rasa gemetar
• 9idak bisa diam
• :tot tegang% kaku% pegal linu
• Mudah menjadi lelah ii. ;iperakti6itas otonomik)
• <a"as pendek% terasa berat
• =antung berdebar debar • 9elapak tangan basah*
dingin
• Mulut kering
• Kepala pusing% melayang
• Mual, mencret, perut tidak enak
• Muka panas% badan menggigil
• +uang air kecil sering • Sukar menelan% rasa
tersumbat iii. Kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang)
• Perasaan jadi peka% mudah ngilu
• Mudah terkejut% kaget
• Sulit konsentrasi pikiran • Sukar tidur
• Mudah tersinggung
• c. ;endaya dalam "ungsi kehidupan sehari*hari, bermani"estasi dalam gejala) penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin.
• * >ntuk dapat memahami an(iety disorder secara menyeluruh, terdapat enam kategori utama yang termasuk di dalamnya -<eale et al, 2$$1, yaitu terdiri dari)
• a. Panic disorder , umumnya diawali dengan panic attacks atau serangan panik berulang yang ditandai dengan adanya gejala "isiologis, seperti pusing, detak jantung yang cepat, gemetar, dan ketakutan berlebihan. • b. Generalized anxiety disorder , merupakan kekhawatiran yang tidak dapat dikuasai dan menetap, biasanya terhadap hal*hal sepele dan tidak jelas adanya.
• c. Phobia, perasaan takut dan menghindar terhadap objek dan atau situasi yang kenyataannya tidak berbahaya.
• d. Obsessive-compulsive disorder , ditandai dengan danya ide*ide dalam pikiran yang muncul secara berulang*ulang dan tidak terkendali, serta menimbulkan perilaku yang berulang atau adanya tindakan mental.
• e. Posttraumatic disorder , ketakutan yang ditimbulkan akibat adanya kejadian traumatik di masa lampau disertai gejala peningkatan arousal dan dorongan kuat untuk menghindari stimulus yang berkaitan dengan kejadian tersebut.
• ". Acute stress disorder , gejalanya hampir sama dengan posttraumatic disorder yang terjadi secara langsung dan bertahan selama / minggu atau kurang.
•
• 3angguan Kecemasan) 8obia
• 8obia) Penolakan +erdasarkan ketakutan terhadap benda atau situasi yang dihadapi. ?alau sebetulnya tidak berbahaya dan penderita "obia sendiri mengakui bahwa ketakutan yang dirasakan itu tidak ada dasarnya.
• @ 8obia Simpel, Sumber ketakutan berupa binatang, ketinggian, tempat tertutup, darah. Aang menderita "obia simpel kebanyakan adalah wanita dan dimulai sejak kecil.
• @ gora"obia, berasal dari bahasa Aunani. gora berarti tempat berkumpul atau pasar. =adi agora"obia adalah ketakutan yang berpusat pada
tempat*tempat publik seperti takut berbelanja, takut terhadap kerumunan orang, takut berpergian dan banyak meminta pertolongan. +anyak wanita yang menderita agora"obia ini dimulai pada masa remaja dan permulaan
dewasa. Simtom ) ketegangan, pusing, kompulsi, merenung, depresi, ketakutan menjadi gila.
• '$B dari satu sampel ) takut tempat tinggi, tempat tertutup, ele6ator.
• @ 8obia Sosial, menyerupai Kecemasan Sosial. Keceasan tidak rasional karena adanya orang lain, contohnya takut berbicara didepan publik, takut makan di tempat umum, takut menggunakan ? umum. +iasanya penderita "obia sosial jarang meminta bantuan kepada orang lain. Permulaan "obia sosial biasanya dimulai pada masa remaja, karena pada masa itu kesadaran akan interaksi sosial dengan orang lain menjadi penting dalam kehidupannya.
P**:: ;:
• 1. 9eori Psikoanalitik) Pertahanan melawan kecemasan hasil dorongan id yang direpres kecemasan. Pindahan dari impuls id yang ditakuti obyek ataupun situasi, yang mempunyai hubungan simbolik dengan hal tersebut. Menghindari kon"lik yang direpres. ara ego untuk menghadapi masalah yang sesungguhnya, kon"lik pada masa kanak*kanak yang direpres. • 2. 9eori +eha6ioral) hasil belajar kondisioning klasik, kondisioning operan, modeling.
•
• 3angguan Kecemasan) 3angguan Panik
• 9anda*tanda gangguan panik ini misalkan sesak na"as, detak jantung keras, sakit di dada, merasa tercekik, pusing, berpeluh, bergetar, ketakutan yang sangat akan teror, ketakutan akan ada hukuman
• 9anda*tanda yang lain adalah depersonalisasi dan derealisai. Aaitu perasaan seakan*akan ada diluar badan, merasa dunia tidak nyata, ketakutan akan kehilangan kontrol, ketakutan menjadi gila, dan ketakutan bahwa dirinya kan segera mati.
• 7ntensitas gangguan panik bisa sering kali terjadi. Sekali seminggu atau bahkan lebih sering. !ihubungkan dengan situasi yang lebih khusus,
misalnya panik dalam mengendarai mobil, laki*laki $,B dan wanita 1B • @ / kali serangan panik dalam / minggu
• @ Satu serangan diikuti ketakutan terjadinya serangan lagi paling sedikit 1 bulan
• @ Serangan panik dapat diikuti agora"obia. &$B penderita panik juga menderita gangguan kecemasan lain.
• @ Sering penyebabnya adalah "isiologis, misalnya gangguan jaantung • @ Penderita panik sering merasa bahwa penyakit yang dideritanya adlah penyakit yang parah, sehingga menimbulkan kepanikan yang berlebih. •
• 3angguan Kecemasan) 3eneraliCed n(iety !isorders -3! %3angguan Kecemasan Menyeluruh
• 9anda*tanda dari 3eneraliCed n(iety !isorders -3! % 3angguan Kecemasan Menyeluruh misalnya kecemasan kronis yang terus menerus, mencakup situasi hidup - cemas akan terjadi kecelakaan, atau cemas akan kesulitan "inansial.
• da keluhan somatik seperti berpeluh, merasa panas, jantung berdetak keras, perut tidak enak, diare, sering buang air kecil, dingin, tangan basah, mulut kering, tenggorokan terasa tersumbat, sesak na"as.
• Merasa ada gangguan otot seperti merasa tegang atau rasa sakit pada daerah otot tertentu terutama leher dan bahu, pelupuk mata berkedip terus, bergetar, mudah lelah, tidak mampu untuk santai, mudah terkejut, geisah,
sering berkeluh.
• emas akan terjadinya bahaya, cemas akan kehilangan kontrol, cemas akan mendapat serangan jantung, cemas akan mati. Sering juga penderita tidak sabar, mudah marah, tidak dapat tidur, tidak dapa berkonsentrasi.
P**:: G**(-<*' A=*/ D+('*(+ GAD8 > G, K*?*+ M**-,(,@
• 1. Psikoanalitik ) kon"lik antara impuls idd dan ego yang tidak disadari. 7mpuls itu seksual atau agresi" dan impuls*impuls itu ingin keluar, namun dihalangi secara tidak sadar, sehingga menjadi kecemasan.
• 2. 9eori belajar ) kondisioning klasik dari rangsangan luar
• #. Kogniti" beha6ioral ) mem"okus kontrol dan ketidakberdayaan • T*() ,/, G**(-<*' A=*/ D+('*(+ GAD8 > G, K*?*+ M**-,(,@.
• 9erapi untuk 3eneraliCed n(iety !isorders -3! % 3angguan Kecemasan Menyeluruh dapat menggunakan terapi psikoanalisis, sama dengan penderita "obia.
•
• 3angguan Kecemasan) :bsesi"*Kompulsi"
• :bsesi merupakan pikiran yang berkali*kali mengganggu dan tampak rasional dan tidak dapat dikontrol, sehingga mengganggu hidup. :bsesi dapat
berbentuk keragu*raguan yang ekstrem, penangguhan dan tidak "apat mengambil keputusan. +iasanya penderita tidak dapat mengambil kesimpulan dari suatu hal. Kompulsi merupakan impuls yang tidak dapat ditolak, mengulangi tingkah laku ritualistik berkali*kali. Kompulsi sering berhubungan dengan kebersihan dan keteraturan. Penderita obsesi"*kompulsi"
sering merasa apa yang dilakukannya adalah hal yang asing. A' 5 6*+ :+*+$
• 1. Kebimbangan yang obsesi". Merupakan pikiran bahwa suatu tugas yang telah selasai tidak dilakukan secara baik -5B dari penderita
• 2. Pikiran yang obsesi" pikiran berantai yang tidak ada akhirnya. +iasanya "okus pada kejadian yang akan datang -#/B dari penderita.
• #. 7mpuls yang obsesi". !orongan untuk melakukan suatu perbuatan -1B dari penderita
• /. Ketakutan yang obsesi". Kecemasan untuk kehilangan kontrol dan melakukan sesuatu yang memalukan -20B dari penderita
• 5. +ayangan obsesi". +ayangan terus meerus mengenai sesuatu yang dilihat -B dari penderita
A' 2 6*+ ),-+$
• 1. !orongan kompusi" yang memaksa suatu perbuatan. Misalnya melihat pintu berkali*kali -01B dari penderita
• 2. Kompulsi mengontrol. Mengontrol dorongan kompulsi-tidak menuruti dorongan tersebut. Mengontrol dorongan inses dengan berkali*kali menghitung hingga hitungan tertentu.
P**:: O:+*+#),-+;
• 1. Psikoanalitik) "iksasi masa anal.
• 2. dler) anak terhalang mengembangkan kompetensinya sehingga si anak menjadi rendah diri. Sehingga secara tidak sadar mengembangkan ritual yang kompulsi" untuk membuat daerah yang dapat dikontrol dan merasa mampu untuk membuat orang tersebut menguasai cara menguasai sesuatu. • #. 9eori belajar) conditioning operan. 9ingkah laku yang dipelajari yang dikuatkan akibat*akibatnya.
T*() ,/, )*'*(/ :+*+;#),+;
• 9erapi sama dengan penderita "obia dan 3!, menggunakan psikoanalisis.
•
• 3angguan Kecemasan) 3angguan Sters Pasca 9rauma -P9S! S/ ' '++
• @ kibat kejadian traumatik atatu bencana yang tingkatnya sangat buruk, misalkan perkosaan, peperangan, bencana alam, ancaman yang serius
terhadap orang yang dicintai, melihat orang lain disakiti atau dibunuh.
• @ kan berakibat tidak dapat berkonsentrasi, mengingat, tidak dapat santai, impulsi", mudah terkejut, gangguan tidur, cemas, depresi, mati rasa, hal*hal yang menyenangkan tidak menarik lagi, sering mimpi buruk, gangguan tidur.
• @ 9rauma akibat orang, perang, serangan "isik atau penganiayaan berlangsung lebih lama daripada trauma setelah bencana alam.
• @ Simtom memburuk jika dihadapkan pada situasi yang mirip. • @ !apat terjadi pada anak dan orang dewasa.
• @ Simtom pada anak) mimpi tentang monster atau perubahan tingkah laku, misalkan anak yang periang secara mendadak menjadi pendiam.
• @ 4iwayat psikopatologi pada keluarga memegang peranan. •
G, P + G, S/(*++ P+? T(, PTSD8
K(/*(+
/ PTSD G, P
• Stressor • >mum% bencana
• Sendiri, tak tergantung situasi* kondisi, tak diperkirakan
• ?aktu
• !alam 0 bulan setelah mengalami trauma yang mengancam jiwa
• Serangan panik ) minimal #( dalam 1 bulan -se6ere attack o"
autonomic an(iety • 3ejala Khas • 4e*e(perience "lashback, menghindar • Khawatir berlebihan, cemas antisipatorik • G, P + S*( P K(/*(+ / S*( P G, P
• Mani"estasi • 8obia, sekunder • Kecemasan yang berat% se6ere an(iety
karena depresi berulang
• ?aktu
• 1 kali serangan panik, berlangsung singkat
• Minimal # kali serangan panic dalam 1 bulan
• 3ejala khas
• Kecemasan yang berat% se6ere an(iety
• Se6ere an(iety, terdapat periode relati" bebas dari gejala
kecemasan • G, P + G, O:+*+;#K),-+; K(/*(+ / G, P O:+*+;#K),-+; • ?aktu
• da periode relati"
bebas dari gejala • 9erus menerus
• Persamaan
• Menyerupai psikosis, dalam hal adanya depersonalisasi,
derealisasi
• Menyerupai psikosis dalam hal pikiran obsesi" -berulang yang serupa waham • 3ejala khas • Khawatir berlebihan, takut berlebihan • Pikiran tindakan berulang • • • • • • • • • • • • • • • • •
Afek Cemas
Mood Sedih
Takut
Gejala Somatik
Tatalaksana
DD
Prognosis
Gangguan Tidur
Anamnesis
Gejala Penyerta
Stressor
Etiologi
Gejala
Faktor Risiko
Farmakologis
Nonfarmakologis
• Jump 4) Mengin6entarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataansementara mengenai permasalahan yang terdapat pada langkah 777. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• B 1. +agan hasil in6entaris permasalahan •
!. Jump 5) Merumuskan tujuan pembelajaran% Learning Objective-D:.
• 9ujuan pembelajaran - Learning Objective yang kami capai dalam diskusi dari scenario ini adalah sebagai berikut)
• 1. Menjelaskan tentang etiologi, "aktor risiko, gejala diagnosis banding • 2. Menjelaskan tatalaksana, prognosis, komplikasi diagnosis banding
• #. Menjelaskan hubungan 4iwayat Penyakit !ahulu dan 4iwayat Penyakit Sekarang pasien
• /. Menjelaskan alur diagnosis
• 5. Menjelaskan respon "isiologi cemas
• 0. Menjelaskan hubungan pemeriksaan "isik dan pemeriksaan penunjang • . Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan
• &. Menjelaskan perbedaan cemas, "obia, takut, dan kecemasan normal • '. Menjelaskan peran DP pada skenario
• 1$. Menjelaskan gangguan seksual •
• !alam langkah ini, masing*masing anggota dari kelompok kami akan mencari jawaban atas tujuan pembelajaran -learning objective yang telah dirumuskan dalam langkah sebelumnya dengan mengambil re"erensi dari beberapa artikel ilmiah, jurnal, alamat website, dan buku*buku yang berkaitan dengan skenario ini.
•
8. Jump 7 ) Melaporkan, membahas, dan menata kembali in"ormasi yang diperoleh.
• Perbedaan cemas dan takut
• emas merupakan suatu reaksi emosional yang timbul oleh penyebab yang tidak pasti dan tidak spesi"ik yang dapat menimbulkan perasaan tidak nyaman dan merasa terancam.
• 9akut merupakan suatu mekanisme pertahanan hidup dasar yang terjadi sebagai respons terhadap suatu stimulus tertentu, seperti rasa sakit atau ancaman bahaya
• =adi, perbedaan antara cemas dan takut pada dasarnya terletak pada penyebabnya, pada cemas, reaksi disebabkan karena penyebab yang tidak pasti%tidak spesi"ik. Sedangkan pada takut, reaksi sudah jelas disebabkan
oleh stimulus tertentu. •
• ;ubungan keluhan pasien dengan kecemasan dahulu
• Pasien memiliki riwayat gangguan kecemasan pada saat sekolah menengah, hal ini berhubungan dengan gangguan kecemasan yang juga dialami pasien saat ini. Kedua gangguan tersebut kemungkinan adalah gangguan yang sama yang kembali terjadi saat ini dikarenakan adanya stressor -berupa tekanan dari pekerjaannya.
•
• ;ipokondriasis
• ;ipokondriasis adalah kekhawatiran berlebihan bahwa penderita mengalami penyakit serius dan preokupasi morbid terhadap tubuh atau keadaan sehat, yang tidak sebanding dengan penyakit medis sebenarnya, serta yang muncul hampir setiap saat.7stilah hipokondriasis juga digunakan untuk menunjukkan tidak hanya gangguan independen primer, tetapi juga kepribadian atau gejala pada sejumlah gangguan psikiatrik misalnya depresi. 3ejala*gejala hipokondriasi sebenarnya paling sering terlihat
sebagai gambaran gangguan depresi". 7stilah hipokondriasis berasal dari kepercayaan kuno bahwa keadaan tersebut disebabkan oleh gangguan "isik nyata pada organ*organ di bawah -hipo* margo costalis -kondrika.
• Secara lebih singkat, hipokondriasis dapat dide"inisikan sebagai gangguan dimana penderitanya mengeluh menderita macam*macam penyakit "isik sehingga penderitanya selalumempermasalahkan kesehatann tubuhnya. Secara lebih rinci, ciri*ciri yang ditunjukkan oleh orang yang hipokondrik adalah sebagai berikut)
• a. Merasa kurang enak pada bagian tubuh tertentu seperti perut dada, kepala, alat kelamin atau ditempat*tempat lain akan tetapi tidak
dapat memberikan gambaran yang jelas tentang gejala*gejala tersebut • b. Senantiasa peka akan gejala*gejala penyakit paru
• c. +iasanya seorang yang hipokondrik senang membaca buku atau artikel tentang kesehatan, lalu merasa yakin bahwa dirinya mengidap penyakit tertentu yang baru dibacanya.
• Suatu penelitian yang terbaru menyatakan bahwa pre6alensi hipokondriasis dalam enam bulan mencapai / sampai 0 persen dari keseluruhan populasi medis umum, namun demikian angka presentase ini dapat mencapai 15 persen. Daki*laki dan wanita mempunyai perbandingan yang sama untuk menderita hipokondriasis. ?alaupun onset penyakit dapat terjadi pada keseluruhan tingkatan umur, hipokondriasis paling sering terjadi pada umur 2$ sampai #$ tahun.
• ;ipokondriasis juga didapatkan pada # persen mahasiswa kedokteran terutama pada dua tahun pertamanya, namun keadaan ini hanyalah hipokondriasis yang bersi"at sementara.
• Pasien dengan gangguan hipokondriasis secara khas datang dengan ketakutan dan perhatian terhadap penyakitnya, dibandingkan dengan gejala yang dirasakan. Pasien dengan hipokondriasis percaya bahwa mereka sedang menderita suatu penyakit yang serius yang belum pernah dideteksi dan tidak dapat menerima penjelasan akan gangguan yang dideritainya.. ;ipokondriasis biasanya disertai dengan gejala depresi dan an(ietas dan biasanya bersamaan dengan gangguan depresi dan an(ietas. • Pasien mempunyai ketakutan yang hebat dan menetap terhadap penyakit. Mereka mewaspadai gejala penyakit yang sebenarnya sangat
ringan sebagai sesuatu yang sangat berat dan serius. Pada penderita hipokondriasis didapati adanya preokupasi terhadap kesehatannya sendiri. +iasanya pasien sering mengunjungi dokter dan tidak puas akan pelayanan atau in"ormasi yang diterima dari dokternya. Pada !SM*7F*94 dibatasi bahwa gejala yang timbul telah berlangsung paling kurang 0 bulan dan keadaan dimana berlangsungnya kurang dari enam bulan akan didiagnosis sebagai gangguan somato"orm yang tidak tergolongkan.
• !iagnosis hipokondriasis -8/5.2 berdasarkan PP!3=*777, kedua hal ini harus ada)
• a Keyakinan yang menetap adanya sekurang*kurangnya satu penyakit "isik yang serius yang melandasi keluhan*keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang*ulang tidak menunjang adanya alasan "isik
yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan de"ormitas atau perubahan bentuk penampakan "isiknya -tidak sampai wahamG
• b 9idak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas "isik yang melandasi keluhan*keluhannya.
• Sementara itu, berdasarkan !iagnostic and Statistical Manual o" Mental !isorder, 8ourth Edition -!SM*7F*94 mende"inisikan hipokondriasis -8/5.2 berdasarkan kriteria berikut ini)
• a Preokupasi berupa ketakutan atau pikiran menderita penyakit serius berdasarkan interprestasi yang keliru mengenai gejala yang
dirasakan.
• b Preokupasi untuk memastikan kondisinya dengan pemeriksaann medis tertentu.
• c Kepercayaan pada kriteria 1 bukanlah intensitas delusi -seperti gangguan delusi, tipe somatik dan tidak terpusat pada satu kelainan yang tampak -seperti pada gangguan dismor"ik.
• d Preokupasi yang menyebabkan distress yang signi"ikan secara klinis atau gangguan dalam hubungan sosial, pekerjaan dan area penting lainnya.
• e !urasi gangguan tersebut paling tidak terjadi dalam 0 bulan.
• " Preokupasi tidak dapat diklasi"ikasikan dalam gangguan ansietas menyeluruh, gangguan :bsessi" kompulsi", gangguan panik, episode depresi" mayor, an(ietas perpisahan atau gangguan somato"orm yang lain.
• 9erapi psikiatrik spesi"ik mungkin berguna jika indi6idu tersebut menyadari kesulitan emosional yang menyebabkan timbulnya keluhan "isis. 9erapi psikiatrik lebih baik diberikan dalam suasana klinis non*psikiatrik, dengan penekanan pada pengurangan stress psikososial dan pendidikan mengenai peran "aktor*"aktor psikologis terhadap timbulnya gejala dan cara mengatasi gejala tersebut. !okter harus berhati*hati jika gejala jelas tampak berperan sebagai pertahanan psikologis yang kuat dan habis*habisan. 9erapi perilaku*kogniti" adalah terapi spesi"ik terpilih.
• :bat antidepresan, terutama tipe SS47, dianjurkan oleh beberapa orang ahli untuk semua pasien seperti ini, terutama jika sebagian besar gejala hipokondrial dalam populasi umum disebabkan oleh depresi. 9erapi antidepresan tentu saja merupakan pilihan terapi lini kedua jika terapi perilaku*kogniti" gagal atau jika terdapat penyakit penyerta yang bermakna atau gejala*gejala yang berat. Psikoterapi kelompok adalah pendekatan psikoterapi terpilih meskipun tujuan utama terapi ini biasanya suporti" bukan kurati".
•
• Epidemiologi 3angguan n(ietas
• 3angguan ansietas termasuk kelompok gangguan psikiatri yang sering ditemukan. Perempuan lebih cenderung mengalami gangguan an(ietas daripada laki*laki. Pre6alensi perempuan #$,5 persen dalam seumur hidup, sedangkan laki*laki 1',2 persen. Pre6alensi gangguan an(ietas menurun dengan meningkatnya status sosioekonomi.
•
• 8 aktor 4i siko 3angguan emas a. 3enetik
• Studi genetik telah menghasilkan data yang solid bahwa setidaknya beberapa komponen genetic turut berperan dalam timbulnya ansietas. ;ampir separuh dari semua pasien denggan gangguan panic memilikii satu kerabat yang memiliki
gangguan tersebut. Kemudian terdapat gambaran adanya "rekuensi penyakit yang lebih tinggi pada kerabat derajat pertama psien yang mengalaminya daripada kerabat yang tidak
memiliki gangguan. b. Kepribadian
• :rang yang memiliki kepribadian yang cenderung pemalu dan
negati" maupun mereka yang selalu menghindar dari suatu hal yang dianggap mengancam memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk mengalami gangguan cemas.
c. =enis kelamin
• !ari data epidemiologi yang didapatkan perempuan lebih
banyak dan lebih beresiko mengalami gangguan cemas daripada laki*laki.
d. 4iwayat trauma
• nak*anak yang mengalami trauma atau pengalaman tidak
menyenangkan memiliki resiko yang tinggi untuk berkembang menjadi seseorang dengan gangguan cemas pada suatu titik dalam hidupnya. <amun tidak hanya anak*anak, orang yang pada saat dewasa mendapat trauma juga dapat terkena
gangguan cemas nantinya.
e. Stress yang berkaitan dengan penyakit
• Kondisi kesehatan yang buruk maupun penyakit kronis dapat
menimbulkan kecemasan yang berlebih terutama dalam segi persepsi pengobatan atau terapi yang akan dijalani dan prognosis penyakit.
". danya kelainan mental lain yang menyertai
• 3angguan cemas dapat timbul dan menyertai kelainan mental
yang lain seperti depresi. g. Konsumsi obat atau alkohol
• :bat*obatan atau alkohol yang disalahgunakan atau dihentikan
secara tiba*tiba dapat menyebabkan dan bahkan memperburuk gangguan cemas.
•
• 4espon 8isiologi emas
• 9erdapat tiga bagian utama pada otak yang bertanggung jawab
amygdala. Korteks area pre"rontal bertanggung jawab untuk memahami stresor yang datang serta menkoordinasikan keadaan, dimana korteks akan menge6aluasi stresor secara kogniti" dan menghasilkan suatu pola perilaku dari indi6idu. Selanjutnya, amygdala yang terdapat pada sistem limbik, yang berperan sebagai pusat emosi, juga akan menghadapi stresor dengan menciptakan rasa takut. Sedangkan hipothalamus, yang berada diantara korteks serta sistem limbik, akan menghubungkan antara kedua sistem tersebut, dimana ia akan mengintegrasika respon emosi serta respon perilaku. Setelah in"ormasi tersebut terintegrasi, hipothalamus yang juga berhubungan dengan hipo"isis, akan memberi e"ek berupa pelepasan hormon, salah satunya 4; -cortisone*releasing hormone yang akan dibawa ke hipo"isis melalui a(is hipotalamus*hipo"isis yang selanjutnya akan merangsang hipo"isis untuk mengeluarkan 9; -adenocorticotropic*releasing hormone. 9; akan memasuki sirkulasi dan dibawa menuju kelenjar supraadrenal, kemudian akan mengakibatkan kelenjar supraadrenal mensekresikan kortisol sehingga terjadi peningkatan renin plasma yang mengyebabkan peningkatan angiotensin dan terjadilah peningkatan tekanan darah.
• 4espon ini dapat digambarkan dalam rentang respon adapti" sampai maladati6e. 4eaksi terhadap kecemasan dapat bersi"at konstrukti" dan deskrukti". Konstrukti" adalah moti6asi seseorang untuk belajar memahami terhadap perubahan*perubahan terutama tentang perubahan terhadap perasan tidak nyaman dan be"okus pada kelangsungan hidup. Sedangkan reaksi deskrukti" adalah reaksi yang dapat menimbulkan tingkah laku maladapti6e serta di"ungsi yang menyangkut kecemasan berat atau panik -Stuart dan Sundeen, 1''&.
• Menurut Stuart dan Sundeen -1''& respon terhadap kecemasan meliputi respon "isiologis)
• 1 Sistem kardio6askulerG Palpitasi, meningkatkan tekanan darah, rasa mau pingsan, pusing* pusing, tekanan darah menurun, nadi menurun. • 2 Sistem respiratoriG <adi cepat dan pendek, rasa tertekan pada dada, perasaan tercekik, terengah*engah, pembengkakan pada tenggorokan.
• # Sistem neuromuskulerG 4e"lek meningkat, insomnia, tremor, rigid, gelisah, muka tercekik, ketakutan, reaksi kejutan, wajah tegang, gerakan lambat, kelemahan secara umum.
• / Sistem gastrointestinalG 4asa tidak nyaman pada abdomen, na"su makan menurun, mual, diare, rasa penuh di perut, rasa terbakar pada epigastrum.
• 5 Sistem urinariusG 9ekanan pada sistem, "rekuensi buang air kecil -+K meningkat.
• 0 Sistem integumentG ?ajah merah, rasa panas, dingin pada kulit, kering setempat % telapak tangan, wajah pucat dan berkeringat seluruh tubuh.
•
• 8aktor biologis yang menyebabkan cemas
• +eberapa indi6idu yang mengalami episode sikap bermusuhan, iritabilitas, perilaku sosial dan perasaan menyangkal terhadap kenyataan hidup dapat menyebabkan ansietas tingkat berat bahkan ke arah panik. Salah satu "aktor penyebab secara "isik yaitu adanya gangguan atau ketidak*seimbangan pada "isik -biologis seseorang.
• 3angguan "isik yang dapat menyebabkan ansietas adalah antara lain gangguan otak dan sara" -neurologis seperti cedera kepala, in"eksi otak, dan gangguan telinga dalam, gangguan jantung, seperti kelumpuhan jantung dan irama jantung yang abnormal -aritma, gangguan hormonal
-Endrokrin seperti kelenjar andrenal atau thyroid terlalu akti", gangguan paru*paru -perna"asan berupa asma, paru*paru obstrukti" kronis atau
:P!.
• Mekanisme terjadinya kecemasan akibat gangguan "isik)
• Pengaturan ansietas berhubungan dengan akti6itas dari neurotransmmiter 3amma minobutyric cid -3+, yang mengontrol akti"itas neuron di bagian otak yang ber"ungsi untuk pengeluaran ansietas. Mekansime kerja terjadinya ansietas diawali dengan penghambatan neurotransmmiter di otak oleh 3+. Ketika bersilangan di sinaps dan mencapai atau mengikat ke reseptor 3+ di membran postsinaps, maka saluran reseptor terbuka, diikuti oleh pertukaran ion*ion. kibatnya terjadi
penghambatan atau reduksi sel yang dirangsang dan kemudian sel berakti"itas dengan lamban.
•
• Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
• Pemeriksaan medis harus termasuk tes kimia darah standar, elektrokardiogram, dan tes "ungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan intoksikasi ka"ein, penyalahgunaan stimulan, putus alkohol dan putus sedati" atau hipnotik.
•
• 9erapi 3angguan Kecemasan
. :bat anti an(ietas -psycholeptics, minor tranCHuiliCer, an(iolytic, antian(iety drugs acuan ) diaCepam% chlordiaCepo(ide
o Penggolongan ) benCodiaCepine -..*am dan non* benCodiaCepine -sulpiride, buspirone, hydro(yCine
o 7ndiaksi utama ) sindrom an(ietas
o Mekanisme kerja ) +enCodiaCepine berekasi dengan reseptornya rein"orce inhibitory action o" 3+*ergic
neuron hiperakti6itas sistem limbic mereda
o E"ek samping ) sedasi -mengantuk, kurang waspada, psikomotor menurun, kogniti" lemah, relaksasi otot
-lemah, cepat lelah
o Potensi ketergantungan rendah, dihentikan mendadak
rebound phenomena -iritabel, bigung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, kon6ulsi, keringat dingin akibat adanya penurunan kadar +enCodiaCepine dalam plasma -parah
terutama pada yang waktu paruhnya lebih pendek
o 9idak dianjurkan benCodiaCepine pada peminum alcohol, penyalahguna obat, atau unstable personalities
menyebabkan ketergantunganG cara mengurangi resiko ketergantungan ) maksimum lama pemberian obat # bulan -1$$ hari dalam dosis terapeutik
o 7nteraksi obat )
<S depressan -"enobarbital, alcohol, anti*psikosis, anti*depresi, opiate potensi e"ek sedasi dan menekan pusat napas
<S stimulant -am"etamin, ca"ein, penekan na"su makan
antagonis anti an(ietas e"ek benCodiaCepine menurun
<euroleptika mengurangi dosis neuroleptika
o ara penggunaan )
+enCodiaCepine lebih penting dalam rasio terapeutik. toksisitas rendah -dibandingkan meprobamate atau "enobarbitalG tidak menginduksi enCim microsomal hepar -"enobarbital menginduksi
!iaCepam% chlordiaCepo(ide ) broad spectrum
<itraCepam% 8luraCepam ) anti*insomnia
MidaColam ) onset cepat dan kerja singkat
premedikasi operati"
+romaCepam, DoraCepam, lobaCam ) anti an(ietas
lobaCam ) pasien dewasa dan usia lanjut tetap akti"
psikomotor per"ormance sangat sedikit
terpengaruh
DoraCepam ) pasien kelainan "ungsi hati dan ginjal
lpraColam ) an(ietas antisipatorik, anti depresi
Sulpride*5$ ) pereda gejala somatic sindrom an(ietas, paling kecil resiko ketergantungan
Pengaturan dosis ) steady state -jumlah obat yang masuk ke dalam badan I jumlah obat yang keluar badan setelah 5 hari deb"ab dosis 2 # kali
sehari naikkan dosis setiap # *5 hari sampai dosis
optimal pertahankan 2 *# minggu turunkan
1%& tiap 2*/ minggu dosis minimal e"ekti"
-maintenance dose bila kambuh dinaikkan lagi
dan bila tetap e"ekti" pertahankan / *& minggu
tapering o"" o Perhatian khusus )
Kontraindikasi ) hipersensiti"itas benCodiaCepine, glaucoma, myasthenia gra6is, chronic pulmonary insu""iciency, chronic renal % hepatic disease
9eratogenik semester pertama benCodiaCepine
melewati plasenta
;indari pemberian saat persalinan hipotonia,
>sia lanjut dan anak bisa terjadi reaksi berlawanan -parado(ical reaction gelisah, iritabel,
disinhibisi, spasme otot meningkat, gangguan tidur b. :bat nti :bsesi" Kompulsi" acuan ) clomipramine
o Penggolongan ) trisiklik -clomipramine dan SS47 -sertraline, paro(etine, "lu6o(amine, "luo(etine, citalopram o Mekanisme kerja ) menghambat reuptake neurotransmitter
serotonin hipersensiti6itas berkurang
o E"ek samping trisiklik ) anti histaminergik sedasi, anti kolinergik -mulut kering, lambung, retensi urin, dysuria, penglihatan kabur, konstipasi, gangguan "ungsi seksual, sinus takikardia, anti adrenergic al"a -perubahan EK3, hipotensi ortorstatik, neurotoksik -tremor halus, kejang* epileptik, agitasi, insomnia
o E"ek samping SS47 ) nausea dan sakit kepala
o !osis obat dalam jumlah besar sebaiknya tidak melebihi dosis seminggu
o Perhatikan khusus ) e"ek epileptogenic obat anti obsesi" kompulsi" trisiklik dan e"ek antikolinergik yang Jmagni"y with age
o 7nteraksi obat )
;aloperidol% 8enotiaCine mengurangi kecepatan
ekskresi lomipramine, kadar plasma meningkat
potensiasi e"ek samping antikolinergik -ileus paralitik, dysuria, gangguan absorbsi
<S depresan potensi e"ek sedasi dan menekan
pusat napas respiratory "ailure
Simpatomimetik -deri6ate am"etamin
membahayakan kondisi jantung
M:7 -Mono mine :(idase 7nhibitor
Serotonin Malignant Syndrome
+ila SS47 diberikan bersama 9risiklik mudah
terjadi o6erdosis% intoksikasi trisiklik
o ara penggunaan ) mulai dosis rendah -tetap lebih tinggi dari dosis anti depresan dinaikkan 25 mg% h tercapai
dilakukan terapi perilaku lakukan tapering o"" sebelum
dihentikan
o Kontraindikasi ) sangat hati hati pada penderita usia lanjut dan penderita dengan penyakit organic yang sulit menerima e"ek samping obat, wanita hamil dan menyusui
o 9idak boleh mengoperasikan kendaraan dan mesin yang memerlukan perhatian penuh untuk mencegah resiko kecelakaan
c. :bat nti Panik acuan ) imipramine
o Penggolongan ) trisiklik -imipramine, clomipramine, M:7 re6ersibel -moclobemide, dan SS47 -sertraline, paro(etine, "lu6o(amine, "luo(etine, citalopram
o Mekanisme kerja ) menghambat reuptake serotonin pada celah sinaptik antar neuron, awalnya terjadi peningkatan serotonin dan sensiti6itas reseptor -timbul e"ek samping an(ietas, agitasi, insomnia 2*/ minggu kemudian
serotonin meningkat tetapi sensiti6itas resptor turun -down regulation serangan panic dan gejala depresi penyerta
berkurang e"ek bi"asik -melalui dua "ase
o Perubahan obat anti panic dari golongan trisiklik% SS47 menjadi M:7 re6ersibel sebaiknya membutuhkan selang waktu 2 / minggu untuk washout period
o E"ek samping sudah dibahas pada poin -b
o lpraColam adalah obat yang paling kurang toksik dibandingkan obat lainnya dan onset o" action yang paling cepat -lpraColam mulai berkhasiat setelah beberapa hari pemberian obat, sedangkan trisiklik% M:7 re6ersibel%
SS47 baru reaksi setelah / 0 minggu
o Pengaturan dosis ) mulai dosis rendah perlahan dinaikkan dalam beberapa minggu dosis e"ekti" setelah 2
# bulan dosis maintenance selama 0 *12 bulan
dihentikan bertahap # bulan bila kondisi sudah memungkinkan
o !osis e"ekti" lpraColam ) / mg% hari 0 mg% hari o !osis e"ekti" golongan 9risiklik ) 15$ 2$$ mg% hari
o !alam # bulan bebas obat 5B penderita menunjukkan
gejala kambuh obat diulangi selama 2 tahun coba
dihentkan lagi perlahan dalam # bulan, dst. o Kontraindikasi sama seperti poin -b
•
• Peran DP -Consultation Liaison Psychiatry
• Psikiatri konsultasi*penghubung -consultation-liaison psychiatry merupakan suatu bidang keahlian yang berkembang dengan cepat dan semakin diperhatikan. !okter psikiatrik berperan sebagai konsultan bagi sejawat kedokteran atau pro"esional kesehatan mental lainnya. Pada umumnya, DP adalah berhubungan dengan semua diagnosis, terapetik, riset, dan pelayanan pendidikan yang dilakukan dokter psikiatrik di rumah sakit umum dan berperan sebagai jembatan antara psikiatrik dan spesialisasi lainnnya.
• !okter DP harus mengerti banyak penyakit medis yang dapat tampak dengan gejala psikiatrik. lat yang dimiliki oleh dokter DP adalah wawancara dan obser6asi klinis serial. 9ujuan diagnosis adalah untuk mengidenti"ikasi gangguan mental dan respon psikologis terhadap penyakit "isik, mengidenti"ikasi diri kepribadian pasien, dan mengidenti"ikasi teknik mengatasi masalah yang karakteristik dari pasien.
• 4entang masalah yang dihadapi dokter DP adaiah luas. Penelitian menunjukkan bahwa sampal 05 B pasien nawat map medis memiliki gangguan psikiatrik. 3ejala paling sering adalah kecemasan, depresi, dan disorientasi.
• Masalah konsultasi*penghubung yang sering) • a >saha%ancaman
bunuh diri
• b !epresi • c gitasi • d ;alusinasi • e 3angguan tidur
• " 3ejala tanpa dasar onganik
• g !isorientasi
• h
Ketidakpatuhan%menolak menyetujui suatu prosedur
•
BAB III SIMPULAN
•
• !ari diskusi tutorial kali ini, dapat diambil kesimpulan pasien mengalami gangguan kecemasan umum. 3ejala seperti sulit tidur, sulit memulai tidur, dan bila sudah tidur sering terbangun, rasa khawatir berlebih merupakan gejala*gejala yang mengarahkan kepada general anxiety disorder -3!. Selain itu pasien juga mengalami gejala somatis seperti badan lemas, sering pusing, sering kencing, dan tangan terasa dingin. • 3angguan kecemasan yang diderita oleh pasien mungkin
dipengaruhi oleh rasa khawatir tidak dapat menyelesaikan tugasnya di kantor. • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• • • BAB I% SARAN • •
• Saran untuk kelompok tutorial kami, tutorial berjalan dengan baik, namun masih perlu lagi untuk meningkatkan kedisiplinan waktu. Masih ada step* step yang memakan waktu terlalu lama sehingga membuat diskusi tutorial kekurangan waktu di akhir. Keakti"an setiap anggota kelompok perlu ditingkatkan lagi, agar setiap anggota dapat mengungkapkan pendapatnya. !iharapkan agar masing*masing mahasiswa telah menyiapkan materi dan bahan*bahan yang akan didiskusikan dengan baik. Peran ketua sangat dibutuhkan di sini, karena hendaknya ketua akan bisa memacu teman*teman yang mungkin belum berpendapat agar mengutarakan pendapatnya.
• Saran untuk tutor, tutor sudah menjalankan tugasnya dengan baik. 9utor mengarahkan kami agar tutorial berjalan sebagaimana mestinya, memberikan feedbac dan pancingan*pancingan jika tutorial menemui kebuntuan serta mengarahkan tentang hal*hal apa saja yang harus kami kuasai di dalam skenario tersebut. 9utor membagikan in"ormasi dan pengalaman yang berguna bagi kami agar menggali lebih luas lagi dalam berdiskusi.
• • • • • • • • • •
• • • DAFTAR PUSTAKA • • +KK+< <!. 2$1$. Gangguan Psiosomatis. http)%%nad.bkkbn.go.id%rubrik%2$$% -diunduh pada 11 !esember 2$11.
• +asant K.P, Paul =.D, 7an ;.9, di dalam !uu Ajar Psiiatri "#extboo of Psychiatry$, Edisi ke*2, Penerbit +uku Kedokteran, E3. +ab) 3angguan
!isosiasi -Kon6ersi dan Somato"orm, 3angguan ;ipokondrial, hal 22/*. • +enjamin =.S, Firginia .S, 7n %aplan & 'adoc(s 'ynopsis of Psychiatry)
!ehavioral 'ciences* Clinical Psychiatry, 1$th Edition, 2$$, Dippincott ?illiams L ?ilkins, hapter 1) Somato"orm !isorder, ;ypochondriasis. page 0/2*#.
• =onathan S. , >ni6ersity o" <orth arolina at hapel ;ill, +ypochonriasis) ,hat is it and +o do you #reat it. 6ailable "rom
-http)%%www.ocdchicago.org%images%uploads%pd"%EP1#.pd"
• Kaplan ;, Sadock +, 3rebb =. -1''. %aplan dan 'adoc) 'inopsis Psiiatri /lmu Pengetahuan Psiiatri %linis. Edisi Ketujuh. =ilid !ua.
=akarta) +inarupa ksara
• Mansjoer, ri". et.al. 2$$1. %apita 'eleta %edoteran 0disi %etiga 1ilid 'atu. =akarta) Media esculapius 8K >7.
• Maramis, ?. 8.G Maramis, . . 2$$'. 3angguan <eurotik, 3angguan Somato"orm, dan 3angguan 9erkait Stres, dalam Catatan /lmu %edoteran 1ia Edisi 2. Surabaya, Pusat Penerbitan dan Percetakan ->P.
• Maslim 4usdi, -2$$1. !uu 'au 2iagnosa Gangguan 1ia 3ujuan 3ingas 2ari PP2G1 4 /// . =akarta) <uh =aya
• Michael ;.E, Peter 9.D, +arry <, 7n C53306# 2iagnosis &
#reatment in Psychiatry7 Lange 89997 'ection ///) 'yndromes and #heir #reatments in Adult Psychiatry, hapter 25) Somato"orm !isorder, ;ypochondriasis.
