LAPORAN KASUS STROKE NON-HEMORAGIK
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. E.L
Umur : 53 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Kuda Mati
Agama : Kristenprotestan
Pekerjaan : PNS
No RM : 07-23-89
Tanggal pemeriksaan : 30-03-2015 II. ANAMNESIS
KeuhanUtama : Kelemahan ekstremitas kanan Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelumnya os pernah merasa sakit kepala, muntah tidak ada, tidak terjadi penurunan kesadaran, tidak demam, Os mengalami kelemahan ekstremitas kanan ± sejak 1 bulan yang lalu, os dirawat mulai pada tanggal 04-02-2015, sebelumnya os pernah merasa pusing, terlebih khusus ketika duduk dan berdiri, sebelumnya os mengalami gangguan berbicara dan tidak dapat mengucapkan kata-kata, tetapi setelah melakukan latihan bicara ± 5x os sudah dapat mengucapkan kata-kata walaupun belum terlalu jelas.
Keluhan yang menyertai : bicara kurang jelas, parese N. VII dextra (mulut mencong).
Keluhan lain yang menyertai : pembengkakan (-), kekakuan sendi (-), keterbatasan lingkup gerak sendi (-), nyeri/kesemutan/rasa tebal (-) kelemahan pada ekstremitas kanan (+), gangguan buang air kecil/besar (-) mual/muntah/sakit kepala/pusing (-)
Os pernah mengalami sakit yang sama pada tahun 2011 tetapi belum terjadi gangguan bicara, dan os pada tahun 2012 os juga mengalami kelemahan pada badan kiri.
Riwayat penyakit kronis :
kencingmanis (-) tekanan darahtinggi (+) cholesterol (-) asamurat (-) rheumatik (-)Penyakit jantung (-) paru (-) tumor dan keganasan (-) penyaki tginjal (-) penyakit kandungan (-) sakitmaag (-) gangguan perdarahan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Kencing manis (-)
Tekanan darah tinggi (+) ibu Rematik (-)
Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien memiliki satu anak anak, yaitu :
Anak I : laki – laki umur 21 Tahun Biaya ditanggung ASKES
Kontak, pengertian, dan komunikasi baik. III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum :
Tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, kontak dan pengertian normal. TB = 150 cm, BB = 56 kg → IMT = 56kg : (1,50) 2 = 24,88 kg/m2 Tandavital : TD : 170/90 mmHg? N : 80x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,5o C (axilla)
Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan abnormal.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm, reflex cahaya normal, gerakan mata normal
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeritekan tragus (-)
MulutdanFaring: Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-) Leher : Simetris, trakea ditengah, kelenjar limfe tidak
membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak meninggi.
Thoraks Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea mid clavicula, tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-),
galop (-)
HR 20 x/menit Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, whezing (-), ronki (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-),
Palpasi : Supel, nyeritekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballottement ginjal (-/-), massa (-) Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal Punggung
Inspeksi : Simetris bahu kanan dan bahu kiri. Pasien berdiri dalam keadaan normal, skoliosis (-) kiposis (-) ulkusdekubitus (-) gibus (-) tandaradang (-)
Saraf Kranial
- N.I (Olfaktorius) : Penghidung : Normal
- NII (Optikus) : OD OS
- Ketajaman penglihatan 6/6 6/6 - Lapangan penglihatan normal normal
- Funduskopi tidak
diperiksa - N.III, IV, VI
- Celah Kelopak mata : simetris kiri = kanan - Ptosis : tidakada
- exoftalmus/enoftalmus : tidakada - Ptosis bola mata : tidakada
- Pupil :
- Ukuran/bentuk : 3mm/bulat 3/bulat
- isokor/anisokor : isokor
isokor
- Refleks cahaya langsung/Taklangsung : + +
- reflex akomodasi : +
+
- Parese kearah : tidakada - Nistagmus : tidakada - N.V (Trigeminal) : - Sensibilitas : - N.V1 : normal - N.V2 : normal - N.V3 : normal - Motorik : Inspeksi/palpasi : kanan melemah/ kiri normal
(istirahat/menggigit)
- Refleks dagu/masseter : +mengatup - Refleks cornea : +/+mengedip - N.VII (Facialis) :
- Motorik : m. frontalis m. orbik. Oculi m. orbik.Oris - istirahat : simetris simetris Parese N.VII Dex
- Gerakan mimik : simetris
simetris Parese N.VII Dex
- Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak diperiksa
- pendengaran : normal
- Test rinne/weber : lateralisasi kiri - Fungsi vestibuler : tidak diperiksa - N.IX/X (Glossopharingeus/Vagus)
- Posisi arcus pharinks (istirahat) : Simetris
- Refleks telan/muntah : + - Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : +
- Suara : disartria
- N.XI (Accesorium)
- Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : simetris
- Angkat bahu : simetris
- N.XII (hypoglossus)
- Deviasi lidah : ada, kekanan
- Fasciculasi : tidakada
- Atrofi : tidakada
- Tremor : tidakada
EKSTREMITAS SUPERIOR Bahu :
Inspeksi : Bahu kanan lebih rendah dari bahu kiri
D S
Atrofi -
-Defotmitas tulang -
-Tanda radang -
-Palpasi : Nyeri tekan rotator cuf -
-Nyeri tekan bursa -
-Nyeri tekan m. biseps - -Siku, pergelangan tangan :
Kekuatan D/S
Fleksorsiku 4/5
Ekstensor pergelangan tangan 4/5
Ekstensor siku 4/5 Fleksorjari- jari 4/5 Abduktor jari V 4/5 Refleks fisiologis Biceps ++/++ Brakioradialis ++/++ Ticeps ++/++ Refleks Patologis Hofman -/-Trommer -/-EKSTREMITAS INFERIOR Kekuatan D/S Ekstensor lutut 4/5
Dorsofleksor pergelangan kaki 4/5 Dorsofleksor ibu jari kaki 4/5 Plantar fleksor pergelangan kaki 4/5 Refleks fisiologis KPR ++/++ APR ++/++ Refleks patologis Babinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-Schaefer -/-Mendel Bechterew -/-Rossolimo -/-Sensibilitas 2/2
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
CT-Scan Kepala : Infark cerebri sinistra V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparese dextra+ parese N VII dextracc post stroke
Diagnosis topik : Hemisfer sinistra Diagnosis etiologi: Stroke non-hemoragik VI. TERAPI
A. Problem Medik
Problem medik : Kelemahan ekstremitas\kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke kanan) disertai bicara yang masih kurang jelas. Pasien juga mengalami hipertensi grade II
Terapi : Neuroprotector Anti hipertensi
B. Program Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+) Kelemahan ekstremitas atas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Untuk ekstemitas atas kanan, masih kesulitan dalam melakukan aktivitas seperti mengambil barang-barang. Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke kanan) disertai bicara yang masih kurang jelas. Program :
1. IRR (Infra Red Race) Tujuan:
Preeliminary excercise
Relaksasi otot
Memperlancar sirkulasi darah Dosis:
Frekuensi: 3 x 1 minggu
Intensitas: toleransi pasien
Teknik: kontak langsung
Time: 10 menit/area 2. Latihan Keseimbangan
Tujuan:
Melatih keseimbangan pasien agar dapat menjaga keseimbangan saat berdiri dan berjalan
Dosis:
Frekuensi: 2x1 minggu
Intensitas: 1 gerakan dengan 3x repetisi
Teknik: latihan berjalan dengan pola keseimbangan dengan instruksi FT’s
Time: 10 menit 2. Terapi Okupasi
Kelemahan ekstremitas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Untuk ekstemitas kanan, masih kesulitan dalam melakukan aktivitas seperti mengambil barang-barang.
Program :Saat ini belum diperlukan 3. Ortotik Prostetik
Evaluasi :Kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik.
Program : Saat ini belum diperlukan
4. Psikologi
Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar. Tidak nampak kecemasan atau depresi. Motivasi dari keluarga sangat besar.
Program : Saat ini belum diperlukan. 5. Terapi wicara
Evaluasi : Kontak dan pengertian baik. Ada gangguan berbicara, fungsi pernapasan dan menelan normal.
Program :
1. Melafalkan huruf-huruf vokal 2. Latihan mambaca
6. Home program Program:
1. Latihan mengembangkan pipi. 2. Meniup lilin.
3. Mengunyah permen karet di sisi mulut kanan pasien
4. Menyisir rambut.
5. Gunakan karpet antislip di kamar mandi. 6. Mengosok gigi.
7. Pasang pegangan tangan di tempat yang di perlukan seperti di kamar mandi.
8. Singkirkan barang-barang yang bias membuat terpleset dari jalan yang biasa melintas
9. Toilet duduk
BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2015
UNIVERSITAS PATTIMURA STROKE NON-HEMORAGIK
Oleh :
2009-83-049
Konsulen :
Dr. Maureen J. Paliyama, Sp. RM
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK FAKLUTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON 2015
