3.Incident Investigation & RCAT

(1)

P E L A T I H A N

INVESTIGASI

INSIDEN

&

ANALISA AKA

R PERMASALAH

ANNYA

Cibulan, Jawa Barat 21 - 22 Mei 2013

O

L

E

H

:

Gilbert Markus Nisahpih

PT

(2)

Pernyataan Misi & Visi Perusahaan

Nilai-Nilai Organisasi

Harus memperhatikan :

Kebijakan K3 Perusahaan

PROGRAM

PROGRAM INVESTIGASI

INVESTIGASI INSIDEN DAN

INSIDEN DAN ANALISA

ANALISA AKAR PERM

AKAR PERMASALAHAN

ASALAHAN

HARUS

(3)

Pernyataan Misi & Visi Perusahaan

Nilai-Nilai Organisasi

Harus memperhatikan :

Kebijakan K3 Perusahaan

PROGRAM

PROGRAM INVESTIGASI

INVESTIGASI INSIDEN DAN

INSIDEN DAN ANALISA

ANALISA AKAR PERM

AKAR PERMASALAHAN

ASALAHAN

HARUS

(4)

TUJUAN PELATIHAN

Setelah menyelesaikan pelatihan ini, semua

peserta diharapkan d

apat :

Þ

Dapat mengetahui dasar-dasar, prinsip dan manfaat penyelidikan insiden

Þ

Dapat merencanakan dan melakukan penyelidikan insiden yang efektif

Þ

Dapat melengkapi dokumen tentang penyelidikan insiden yang diperlukan

Þ

Dapat mengevaluasi dan membuat rencana tindakan perbaikan serta

memberikan

rekomendasi dari hasil penyelidikan

Þ

Dapat membuat laporan penyelidikan insiden yang lengkap

Þ

(5)

Initial Review Occupational health&Safety Policy Planning Implementation and Operation Management Review Checking and Corrective Action Continual Improvement

P D

A C

MANAGEMENT SYSTEM

(6)

Hazard Identification Risk Assessment Policy Objective Procedures Programmes Monitoring Audit

Corrective / Preventive Action

(7)

Peter Drucker

“ he first duty of

business is to survive

and the guiding

principle of business

economics is not the

maximis tion of profit

it is the avoidance

f

(8)

(9)

Injuries / Cedera

Property Damage / Kerusakan Harta Benda

Premature Loss / Kerugian Prematur

Kerusakan

Harta

Benda

Kerugian

Prematur

(10)

(11)

TUJUAN DILAKUKANNYA PENYELIDIKAN :

Identify The Causes

Mengidentifikasi Penyebab

Collect Information / Data

Mengumpulkan Informasi /

Data

Analyze Data &

Find Factors

Menganalisis Data &

Menemukan Faktor

Penyebabnya

Find Fundamental Causes

Mencari Penyebab Dasar

Create Sense Of Ownership

Menciptakan Rasa Memiliki

Demonstrate That The

Company “Cares”

Menunjukkan Bahwa

Perusahaan “Peduli”

Compile & Implement

Appropriate Remedial Actions

To Prevent Recurrence !!!

Membuat & Melaksanakan

Tindakan Perbaikan Tepat

Untuk Mencegah Terulang

(12)

BENEFITS / MANFAAT

of Investigation / dari Investigasi

By Preventing

Recurrence

Dengan Mencegah

Terulang Kembali

Learn From Our Mistakes

Belajar Dari Kesalahan

Reduce Injuries

Mengurangi Cedera

Reduce Property Damage

Mengurangi Kerusakan Harta Benda

Reduce Premature Loss

Mengurangi Kerugian Prematur

Save Time & Money

Hemat Waktu & Dana

Reduce Production Losses

Mengurangi Kerugian Produksi

Add Directly To The Bottom Line

Dampak Langsung Ke Level Bawah

& _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !

(13)

DEFINITION OF AN INVESTIGATION

An investigation is a systematic process to

determine the root / real cause(s) of an incident

with the aim to put action plans in place to prevent

a recurrence of the same or similar incidents

DEFINISI PENYELIDIKAN

Suatu proses sistematis untuk menentukan

penyebab utama / akar masalah suatu insiden

dengan tujuan menentukan tindakan terencana

untuk mencegah terjadinya insiden yang sama

atau serupa.

(14)

K U R A N G N Y A P E N G A W A S A N L A C K O F C O N T R O L F A K T O R P E K E R J A A N D A N P R I B A D I P E R S O N A L & J O B F A C T O R S K O N D I S I & T I N D A K A N T A K A M A N U N S A F E A C T S & C O N D I T I O N S I N S I D E N I N C I D E N T C E D E R A / K E R U S A K A N I N J U R Y / D A M A G E B I A Y A / C O S T S

PENYEBAB INSIDEN

URUTAN PENYEBAB INSIDEN

SEBELUM KONTAK

KONTAK

SESUDAH KONTAK

URUTAN PENYELESAIAN MASALAH

(15)

PENGAWASAN MANAJEMEN

MANAGEMENT CONTROL

• _{Pengendalian Sebelum-Kontak}

Menghindari Insiden

• _{Pre-contact Control}

Prevent the Occurrence

• _{Pengendalian waktu Kontak}

Mengurangi Akibat & Keparahan insiden

• _{Contact Control}

Reduce Impact & Severity of incident

• _{Pengendalian sesudah Kontak}

Mengatasi kerugian lebih jauh

• _{Post-contact Control}

Limit further losses

ERP

Preventive Action

(16)

KURANGNYA PENGAWASAN

LACK OF CONTROL

DOMINO - 1

• _{Prosedur yang kurang memadai}

• _{IBPR tidak lengkap, dan tidak ada follow up}

• _{Standard yang kurang memadai}

• _{Karyawan tidak kompeten}

• _{Rapat-rapat K3 tidak efektfif}

• _{Tidak ada evaluasi kinerja K3}

K U R A N G N Y A P E N G A W A S A N L A C K O F C O N T R O L

(KELALAIAN MANAJEMEN)

(17)

Jenis-Jenis KELALAIAN MANAJEMEN yang berpengaruh pada

terjadinya INSIDEN :

1. Manajemen TIDAK PEDULI dengan Laporan-Laporan Kinerja

K3 (tidak pernah dibaca, tidak pernah di-evaluasi).

2. Manajemen TIDAK MENGERTI tentang OHSAS 18001,

---tau apa itu IBPR, JSA, belum pernah mendapatkan training

atau sosialisasi tentang OHSAS 18001.

3. Manajemen yang tidak pernah atau jarang ikut Inspeksi, tidak

berpartisipasi dalam Audit OHSAS, tidak melakukan Observasi,

tidak pernah ikut Patroli.

4. Manajemen jarang sekali atau tidak pernah hadir dalam Safety

Talk, Safety Meeting, atau Rapat Koordinasi K3 lainnya.

5. Manajemen selalu menyerahkan proses investigasi kepada

bawahannya atau Dept Safety saja.

6. Komitmennya rendah, dan implementasi OHSAS hanya spot-spot

saja (TIDAK KONSISTEN).

7. Pembentukan Sistem Manajemen K3 (IBPR, SOP-SOP, JSA dll. diserahkan

(18)

FAKTOR PRIBADI / PERSONAL FACTORS

DOMINO - 2

• Kemampuan Fisik yang

Kurang

• Keterbatasan Mental

• Stress Fisik

• Stress Mental

• Kurang Pengetahuan

• Kurang Keterampilan

• Perilaku yang tidak pada

Tempatnya atau Kurang

Motivasi

• Inadequate Physical

Capacity

• Impaired Mental Capacity

• Physical Stressor

• Mental Stressor

• Lack of Knowledge

• Lack of Skill

• Inappropriate Attitude or

Motivational Level

F A K T O R P E K E R J A A N D A N P R I B A D I P E R S O N A L & J O B F A C T O R S

SEBAB DASAR TERJADINYA INSIDEN

BASIC CAUSES OF INCIDENTS

(19)

DOMINO - 2

SEBAB DASAR TERJADINYA INSIDEN

BASIC CAUSES OF INCIDENTS

KURANGNYA:-K epemimpinan

Engineering

Pemeliharaan

Alat & Peralatan

Standar Kerja

R usak & Aus

K asar / Menggunakan Alat yg

tdk Semestinya

INADEQUATE:-Leadership

Engineering

Maintenance

Tools & Equipment

Work Standards

Wear and Tear

Misuse or Abuse

F A K T O R P E K E R J A A N D A N P R I B A D I P E R S O N A L & J O B F A C T O R S

(20)

• Tidak Memberi Peringatan

Failure to Warn

• Menggunakan Alat secara Tidak Benar

Improper Use of Equipment

• Tidak Memakai APD

Failure to Use PPE

DOMINO - 3

• Mengoperasikan Tanpa Wewenangnya

Operating Without Authority

• Beroperasi dengan Kecepatan yang Salah

Operating at Improper Speed

• Memakai Alat Rusak

Use of Defective Equipment

K O N D I S I & T I N D A K A N T A K A M A N U N S A F E A C T S & C O N D I T I O N S

TINDAKAN TIDAK AMAN

UNSAFE ACTS

(21)

Pengaman atau Pembatas tdk

Mencukupi

Macet atau Daerah Sempit

K ebisingan

Tata Rumah Tangga yang Buruk

Suhu Ekstrim

Ventilasi yang Kurang

Inadequate Guards or Barriers

Congestion or Restricted

Areas

Noise Exposure

Poor Housekeeping

Temperature Extremes

Inadequate Ventilation

DOMINO - 3

K O N D I S I & T I N D A K A N T A K A M A N U N S A F E A C T S & C O N D I T I O N S

KONDISI TIDAK AMAN

UNSAFE CONDITIONS

(22)

A

n incident is an unplanned, undesired event during which

two or more hazards meet and result in any degree of damage

or harm to person, plant, materials, equipment or the

environment

S

ebuah insiden adalah suatu kejadian yang tidak

direncanakan, atau diinginkan dimana terjadi pertemuan dua

bahaya atau lebih dan mengakibatkan kerusakan atau luka

pada orang, bangunan, material, peralatan atau lingkungan

pada derajat apapun

DOMINO - 4

I N S I D E N / I N C I D E N T

INSIDEN / INCIDENT

(23)

Akibat Suatu

Insiden:-Karyawan dapat Cedera / Luka

Kerusakan Alat

Kerugian Prematur

Incidents Result

In:-Injuries to Employees

Property Damage

Premature Losses

C

E

D

E

R

A

/

K

E

R

U

S

A

K

A

N

I

n

j

u

r

y

/

D

a

m

a

g

e

DOMINO - 5

CEDERA / KERUSAKAN / KERUGIAN

INJURY / DAMAGE / LOSS

(24)

BIAYA YANG DIASURANSIKAN

INSURED COSTS

DOMINO - 6

B I A Y A / C O S T S

BIAYA AKIBAT INSIDEN

COSTS RESULTING FROM INCIDENTS

Medical Expenses

Pengeluaran Medis

Worker’s Compensation,

Disability, Rehabilitation,

Salaries

Kompensasi Karyawan,

Cacat, Rehabilitasi, Gaji

Funeral Costs, Ambulance,

etc

Biaya Penguburan,

Ambulans, dll

Insurance Premiums,

Excess Fees, Consequential

Losses

Premi Asuransi, Excess

Fee, Kerugian Lanjutnya

(25)

BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN

UNINSURED COSTS

BIAYA AKIBAT INSIDEN

COSTS RESULTING FROM INCIDENTS

DOMINO - 6

Uninsured Medical

Expenses

Biaya Pengeluaran Medis

Tanpa Asuransi

Cost Of Training

Replacement Workers

Biaya Pelatihan Karyawan

Baru / Pengganti

Damage To Company

Image

Kerusakan Citra

Perusahaan

Time Lost From Work By

Injured Employee

Waktu Yang Hilang Akibat

Kerja Oleh Karyawan

(26)

BIAYA AKIBAT INSIDEN

COSTS RESULTING FROM INCIDENTS

DOMINO - 6

BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN

MORE UNINSURED COSTS

Cost Of Investigation Time

(Internal & External)

Biaya Penyelidikan

(Internal & Eksternal)

Cost Of Legal Expenses

Biaya Pengeluaran Hukum

Could Trigger Additional

Inspections

Bisa Memicu Inspeksi

Tambahan

& _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !

(27)

WHAT IS THE SIGNIFICANCE ?

APA SIGNIFIKANSI NYA ?

(28)

Lonceng Kesadaran !

Wake Up & Be Aware !

Kehilangan

Sangat Banyak

Uang

!

Huge Losses !

$ 5 - $ 50 BIAYA - BIAYA KERUSAKAN HARTA BENDA $ 1 - $ 3 BIAYA - BIAYA LAIN YANG TIDAK DIASURANSIKAN

$ 1

BIAYA LANGSUNG



Biaya pengobatan



Biaya-biaya Kompensasi (yang diasuransikan)

 Mengganti hilangnya waktu

 Biaya penyewaan dan / atau pelatihan

tenaga - tenaga pengganti

 Lembur

 Waktu yang diperlukan untuk

pengawasan tambahan

 Waktu untukAdministrasi

 Berkurangnya tenaga akibat pekerja yang terluka  Kerusakan Bangunan

 Kerusakan Perlengkapan dan Peralatan  Kerusakan Material dan Hasil Produski  Kelambatan - kelambatan Produksi dan

Hambatan - hambatannya

 Biaya - biaya Administrasi

 Biaya - biaya Penyediaan Keadaan Darurat

dan Peralatan

 Penyewaan - penyewaan Peralatan

sementara

 Waktu yang diperlukan untuk investigasi

Is This You?

Apakah Ini

Anda?

(29)

Serious Injury (Fatal)

Near Miss Incidents

Insiden dan

Konsekuensinya

Incidents and

Consequences

Kerusakan

Damage

Cedera Sedang & Minor

Less Serious & Minor Injury

(30)

ORANG YANG

TERLIBAT

PEOPLE

INVOLVED

KERTAS KERJA &

BIAYA

PAPERWORK

& COST

600

30

10

1 INSIDEN RATIO / INCIDENT RATIO

Banyak Tindakan & Perilaku Berisiko

(tanpa cedera / kerugian)

Many At Risk Behaviours

(no injury or loss)

(31)

INSIDEN TIDAK DILAPORKAN

UNREPORTED INCIDENTS

Lack of Motivation, Insight,

Understanding

Kurang Motivasi atau Tidak

Mengetahui Manfaatnya

Lack of Responsibility &

Accountability

Kurang Bertanggung Jawab &

Tanggung Gugat

Fear Of Disciplne

Takut Pada Tindakan Disiplin

Personal Image & Work Record

Takut Citra Diri & Catatan Kerja

...

& _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !

(32)

• Perencanaan Penyelidikan

• Investigation Planning

• Tim Penyelidik

• Investigation Team

• Perlengkapan Penyidik

• Equipment For

Investigators

(33)

PERENCANAAN

PLANNING

Select & Appoint Team

Memilih & Menunjuk Tim

Prepare & Brief Team

Siapkan Tim & Briefing

Appoint Team Leader

Menunjuk Pimpinan Tim

Prepare Equipment

Siapkan Perlengkapan

Invite Experts & Special

Investigators (if required)

Undang Ahli & Penyelidik Khusus

(kalau perlu)

Prepare Line Management

Siapkan Manajemen Lini Terkait

Prepare Witnesses

Siapkan Saksi

Protect the Scene

Melindungi Tempat Kejadian

Arrange Simulation

Atur Simulasi

& _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !

(34)

PERLENGKAPAN

EQUIPMENT

General Equipment

Perlengkapan Umum

Administrative Tools

Perlengkapan Administratif

Special Equipment

Perlengkapan Khusus

Personal Protective Equipment

Alat Pelindung Diri

Medical Equipment

Peralatan Medis (P3K)

& _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !

(35)

TIM PENYELIDIK

INVESTIGATION TEAM

PROGRAM PELATIHAN BAGI ANGGOTA TIM

TRAINING PROGRAMME FOR TEAM MEMBERS

Team Leader

Pimpinan Team

Investigation Co-ordinator

Koordinator Penyidik

SH&E Professional

Ahli K3

Line Managers & Supervisors

Manajer Lini & Supervisor

Special Investigators

Penyidik Khusus (Ahli)

Safety Representatives

Wakil K3

& _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !

(36)

PROCESS

PROSES

(37)

PROSES PENYELIDIKAN INTERAKTIF

INTERACTIVE INVESTIGATION

PROCESS

ANALISIS SITUASI

SITUATION ANALYSIS

PENGUMPULAN INFO

COLLECT INFORMATION

ANALISIS DATA

DATA ANALYSIS

RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

REMEDIAL ACTION PLANS

AUDIT

(38)

PROSES PENYELIDIKAN INTERAKTIF

INTERACTIVE INVESTIGATION PROCESS

LIMA LANGKAH DALAM PROSES

THE FIVE STEP PROCESS

1. Situation Analysis / Analisis Situasi

2. Collecting Information / Kumpulkan Informasi

3. Analyzing Data / Menganalisis Data

4. Remedial Action Plan / Rencana Tindakan Perbaikan

(39)

• Kurangi / hilangkan Insiden atau Kerusakan Lebih Jauh

Reduce / eliminate further Incident or Damage

• Identifikasi Sumber Informasi

Identify Sources of Information

• Lindungi & Amankan Tempat Kejadian

Preserve & Secure Scene

• Tentukan Apa yang Terjadi

Determine What Happened

(Segera Hubungi orang yang berwenang)

ANALISIS SITUASI - Tiba di Tempat Kejadian

SITUATION ANALYSIS - Arriving at the Scene

(40)

FILM

–

1 INITIAL RESPONSE

Langkah-langkah awal yang harus anda lakukan

segera di tempat kejadian,

Sesaat setelah terjadinya insiden.

Kel. 1 : Apa yang terjadi, apa yang salah !?

Kel. 2 : Hal-hal apa yang sudah diperbaiki !?

(41)

Respon Awal Langsung di Tempat Kejadian :

1. Take Control (Jaga Kendali)

2. Manusia diselamatkan lebih dahulu (P3K)

3. Cegah Kemungkinan Insiden Susulan (Sekunder)

4. Identifikasi Barang Bukti dan Potensi Saksi

5. Amankan Bukti-Bukti yang ada

6. Tentukan Potensi Kerugian

(Berpengaruh pada Scope Investigasi)

7. Inform Pihak Berwenang (Manager)

(42)

METODE PENYELIDIKAN

INSIDEN YANG EFEKTIF

EFFECTIVE INCIDENT

(43)

• Posisi

Position

• Komponen

Parts

• Orang

People

• Bahan Tertulis

Paper

• Proses

Process

MENGUMPULKAN

INFORMASI

COLLECTING INFORMATION

** Dalam beberapa Model Penyelidikan,

Paper dan Process dijadikan satu.

(44)

MENGUMPULKAN

INFORMASI

COLLECTING

INFORMATION

(45)

MENGUMPULKAN

INFORMASI

COLLECTING

INFORMATION

Observation

Photographs

Interviews

Role play

Map the incident scene

Pengamatan

Memotret

Wawancara

Rekonstruksi

(46)

• Tempat wawancara

• Lakukan dengan tenang

• Kerahasiaan

• Ketepatan

o

Dengarkan

o

Jangan menyela pembicaraan

o

Ajukan pertanyaan menanggapi

o

Ajukan pertanyaan mengeksplorasi

o

Pusatkan pada pokok pembicaraan

o

Ulangi jawaban yang diterima

• Interview Location

• Interview at Ease

• Confidentiality

• Accuracy

o

Listen

o

Do not interrupt

o

Ask follow-up

questions

o

Ask exploring

questions

o

Focus on topic

o

Repeat Answers

MELAKUKAN

WAWANCARA

CONDUCTING

INTERVIEWS

(47)

MENGUMPULKAN INFORMASI

COLLECTING INFORMATION

Documentation

Dokumentasi

Policy / Kebijakan

Engineering Records / Catatan Engineering / Maintenance

Risk Analysis / Analisis Resiko (IBPR)

Purchase Specification / Spesifikasi Pembelian

Operation & Maintenance / Pemakaian & Perawatan

HRD & Training / HRD & Pelatihan

(48)

Film

–

2 Mengumpulkan Informasi (Bukti-Bukti)

Kel. 3 - POSITION : Masalah apa yg dapat terjadi !?.

Kel. 4 - Dari tayangan tadi, barang-barang apa saja yang jadi bukti,

dan bagaimana POSISI nya masing-masing !?

Kel. 1 - Apa yang salah dengan cara wawancaranya Dave !?. Jelaskan !!.

Kel. 2 - Apa yang sudah diperbaiki dari wawancara Dave !?.

Kel. 3 - Apa yang jawabannya sama (konsisten), dan mana yang tidak !?

(Dari penjelasan Lisa Evans)

Kel. 4 - Apa yang jawabannya sama (konsisten), dan mana yang tidak !?

(Dari penjelasan Bob si Orang Baru

–

Operator Forklift)

Kel. 1 - Apa jawaban yang konsisten (dari penjelasan JD si orang tua).

* Lihat terjemahannya pada diktat.

(49)

Kel. 2 - PART :

Barang-barang apa, baik yang terlihat pada lokasi kejadian

maupun yang tidak ada pada tempat kejadian yang dapat

memberikan kontribusi pada terjadi nya insiden ini !?.

Kel. 3 - PAPER (Process / Procedures)

Dari tayangan tadi, informasi-informasi apa yang penting untuk

di catat, dan informasi apa yang harus ditindaklanjuti !?

(50)

Mengumpulkan informasi :

- Buat sketsa atau foto-foto (dari semua arah) dan close up utk bbrp detail.

- Sketsa memberikan gambaran yang jelas pada saat analisa

investigasi dan saat wawancara (menolong saksi utk ingat kembali)

tentang kejadian yang terjadi.

- Buat sketsa yang simple saja, namun meliputi semua aspek yang penting.

- Gunakan barang-barang lain sebagai pembanding kalau memotret

- Buat catatan pada setiap foto yang kita ambil. Berikan catatan, kenapa kita

memotret benda tersebut, dan apa alasannya.

(51)

• Satukan kepingan-kepingan kejadian

Piece together chain of events

• Periksa semua bukti

Examine all evidence

• Tentukan akar penyebabnya

Determine root causes

• Singkirkan informasi yang tidak berhubungan

Discard irrelevant information

• Tentukan Kekurangan Pengawasan, Standar, Prosedur

Determine deficiencies in controls, standards, procedures

• Kenali Ketidak-konsistenan

Identify inconsistencies

• Laporan sementara

Draft reports

ANALISIS DATA

DATA ANALYSIS

???

(52)

TEKNIK-TEKNIK ANALISIS

ANALYSIS TECHNIQUES

• Casual Factor Analysis (Faktor Penyebab)

• Change Analysis (Ketidaksesuaian)

• Fault Tree Analysis (Mengurutkan Faktor Penyebab)

• Process Safety Management (Ikuti Prosesnya pada analisa)

• Why why Analysis

(53)

TEKNIK

“WHY WHY” ANALYSIS

• Pilih peristiwa tertentu (Satu Insiden)

Select specific event

• Tanyakan mengapa peristiwa itu terjadi

Ask why the event occurred

• Cari lebih dari satu jawaban (tentang sebab peristiwa itu terjadi)

Look for more than one answer

• Tanyakan mengapa terhadap tiap sub-peristiwa atau sebab

Ask why for each sub-event or cause

• Lanjutkan dengan paling sedikit tiga “Mengapa”

Follow-

up with at least three more “Why” questions

• Ulangi proses yang sama pada peristiwa lain

Repeat process for other events

(54)

• Mengurangi kekerapan, paparan pada orang, keparahan

Reduce frequency, personnel exposure, consequences

• Praktis, layak dan bisa dicapai

Practical, feasible, achievable

• Nyatakan tujuannya secara jelas dan tepat

State purpose clearly and precisely

• Pada saat bersamaan meningkatkan program K3&LH

Improve SHE Programme inherently

KRITERIA REKOMENDASI

TINDAKAN PERBAIKAN

CRITERIA FOR ROCOMMENDED

REMEDIAL ACTIONS

(55)

• Mengurangi penambahan inventaris jika atau bila bisa (biaya)

Reduce inventories if and where appropriate

• Meningkatkan tindakan-tindakan yang bisa mencegah terjadinya insiden

Increase the number of events preventing an incident

• Menghubungkan data dan fakta

Correlate data analysis and facts

• Menggambarkan kecocokan dan keterpaduan dengan program K3&LH

Illustrate compatibility and cohesion with SHE programme

KRITERIA REKOMENDASI

TINDAKAN PERBAIKAN

CRITERIA FOR ROCOMMENDED

REMEDIAL ACTIONS

(56)

TINDAKAN PERBAIKAN

REMEDIAL ACTIONS

Eliminasi / Elimination

Pemisahan / Separation

Administrasi / Administration

Training / Training

Alat Pelindung Diri / Personal Protective Equipment

Substitusi / Substitution

MUST !

(57)

FILM 3 :

• Analysis

• Immediate Actions

(58)

Kel. ( 1 s/d 4 ) - Membuat 5 Kolom Kosong

1. Tuliskan Daftar KERUGIAN apa yang terjadi !?

(Baik yang langsung maupun tidak langsung). Berapa biaya !?

PRESENTASI KEL - 4

2. Tuliskan penjelasan INSIDEN yang terjadi. Beberapa kalimat !!.

PRESENTASI KEL - 1

3. Tuliskan Penyebab Langsung (UNSAFE ACT & UNSAFE CONDITIONS.)

PRESENTASI KEL - 2

4. Tuliskan Penyebab Dasar (Faktor Pribadi & Faktor Pekerjaan)

PRESENTASI KEL - 3

5. Tuliskan Faktor Lemahnya Pengawasan Manajemen

PRESENTASI KEL - 4

(59)

Kelompok

Kelompok 1

1 ::

- Apa saja yang menjadi TEMPORARY ACTIONS (Tindakan Segera)

--

Umumnya menjawab “Penyebab Langsung”.

Kelompok

Kelompok 2

2 ::

- Apa saja yang

- Apa saja yang menjadi PERMANENT

menjadi PERMANENT ACTIONS (Jangka Panjang)

ACTIONS (Jangka Panjang)

--

Umumnya menjawab “Dasar dan Kelemahan Manajemen”.

(60)

Minimum

Minimum Isi

Isi Laporan

Laporan INVESTIGASI

INVESTIGASI INSIDEN

INSIDEN ::

1. 1. T

Tang

anggal

gal Kej

Kejadi

adian

an

2. 2. Oran

Orang-ora

g-orang, Pera

ng, Peralatan d

latan dan Fasi

an Fasilitas l

litas lain yan

ain yang terlib

g terlibat

at

3. 3. Loka

Lokasi

si T

Terjad

erjadinya

inya Insid

Insiden

en

4. 4. Jen

Jenis Cid

is Cidera ata

era atau Keru

u Kerusak

sakan

an Ala

Alatt

5. 5. Bi

Biay

aya

a Ke

Keru

rugi

gian

an

6. 6. Penj

Penjelasa

elasan T

n Terjad

erjadinya Insid

inya Insiden dan bagaim

en dan bagaimana cidera

ana cidera

serta kerusakan alat terjadi

7. 7. Penj

Penjelasa

elasan Pen

n Penyeba

yebab Lang

b Langsung, P

sung, Penyeb

enyebab Dasa

ab Dasar dan

r dan

Faktor Lemahnya Pengawasan (termasuk Manajemen)

8. 8. T

Tindak

indakan Per

an Perbaika

baikan Seger

n Segera dan Ja

a dan Jangka P

ngka Panja

anjang

ng

9. 9. Cata

Catatan / H

tan / Hasil

asil Revi

Review da

ew dan Peri

n Perintah

ntah Manaj

Manajemen

emen

10.Lain-lain

(61)

AUDIT

•

• MENGUKUR

MENGUKUR

MEASURE

•

• MENILAI

MENILAI

EVALUATE

•

• MENGENDALIKAN

MENGENDALIKAN

CONTROL

(62)

AKAR PERMASALAHAN

ROOT CAUSES

RCAT ANALYSIS

Is a secondary incident investigation tool

Let’s have a closer look at the RCAT Causation Model

DEFINISI PENYELIDIKAN

Merupakan perangkat penyelidikan insiden sekunder

Cobalah melihat Model Penyebab RCAT lebih dalam

(63)

INADEQUATE

RISK

ASSESSMENT

Inadequate:-•

_{Risk Profile}

•

_Baseline

•

_{Issue Based}

•

_Continuous

CAUSATION MODEL

Pre-contact

Contact

Post-Contact

Incident Causation Model

LACK OF

MANAGEMENT

CONTROL

Inadequate:-•

_System

•

_Standard

•

_Procedures

•

_Compliance

ROOT

CAUSES

•

_Personal

Factors

•

_Job

Factors

•

_Natural

Factors

IMMEDIATE

CAUSES

•

Sub-standard

Acts or

Practices

•

_Sub-standard

Physical

Conditions

INCIDENT

Potential

Loss

Producing

Event

or

Incident

* Injury

* Property

Damage

* Loss

LOSS

Injury

Illness

Property

Damage

Substandard

Quality

Product or

Service

Legal

Liability

Etc/etc

T

h

r

e

s

h

o

l

d

L

i

m

i

t

(64)

U R A N G N Y A P E N G A W A S A N / L A C K O F C O N T R O L R P E K E R J A A N D A N P R I B A D I / P E R S O N A L & J O B R S S I & T I N D A K A N T A K A M A N / U N S A F E A C T S & I O N S