BASIC KNOWLEDGE FOR FLAP SURGERY

(1)

BASIC KNOWLEDGE FOR FLAP SURGERY

(Pengetahuan Dasar Tindakan Bedah Flap)

Dr. Nucki N Hidajat, SpOT(K), M.Kes, FICS

FK-UNPAD/Bag. Orthopaedi & Traumatologi RSHS Bandung

Definisi flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor site) ke area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya sendiri

PENDAHULUAN

Penutupan defek jaringan merupakan tantangan tersendiri bagi ahli bedah rekonstruksi. Prosedur sistematis yang pertama dengan menggunakan flap untuk memperbaiki hidung yang hilang pada wanita dewasa dilakukan oleh Susruta, yang hidup pada abad 6 sebelum Masehi (gambar 1). Empat abad kemudian, seorang ahli bedah Italia, Gaspare Tagliacozzi (1597) menjelaskan penggunaan bipedal flap yang diambil dari bagian lengan atas untuk digunakan merekonstruksi hidung (gambar 2).

Gambar 1. Plastic surgery pada hidung dengan menggunakan flap pedikel yang diambil dari dahi

pasien (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

(2)

Gambar 2. Ilustrasi dari De curtorum chirurgia per insitionem (1957). Prosedur rhinoplasty

dengan menggunakan flap bipedikel yang diangkat dari bagian anterior lengan atas (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

Pada tahun 1863, John Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk

menangani deformitas pada tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae yang telah dilakukan radical removal cancer.

KLASIFIKASI SKIN FLAP

Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan : 1. Anatomi vaskularisasinya

2. Metoda penggunaannya 3. Komponen jaringannya

Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya

a. Axial pattern flap b. Neurocutaneus flap c. Musculocutaneus flap

Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya

a. Free flap

• Ukurannya bervariasi

• Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang • Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya • Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal b. Peninsular flap

• Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun distal

• Digunakan sebagai rotasional flap

(3)

c. Island flap

• Ditandai dengan adanya vascular pedikel

• Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh jaringan seluler

Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya

a. Fascial flap, termasuk di dalamnya fascia dalam dan lapisan tipis subcutaneous sebagai pelindung jaringan suprafascial plexiform b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan

suprafascial. Merupakan vaskularisasi dengan pola axial

c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau aponeurosis muscular (contoh groin flap atau scapular flap)

d. Fasciocutaneus flap, diangkat secara en bloc termasuk di dalamnya kulit, jaringan subcutaneous dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d

Klasifikasi fasciocutaneus flap (Cormack & Lamberty – 1984)

Type A (gambar 3)

Gambar 3. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.

J. B. Lippincott Company)1

• pembuluh darah multiple masuk ke dalam bagian dasar dari flap • long axis dari flap parallel dengan arah dari jaringan pembuluh darah • flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap

Type B (gambar 4)

(4)

• flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator • flap dapat diangkat sebagai island flap atau peninsular flap Type C (gambar 5)

• flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari sepanjang pedikel kulit

Type D (gambar 6)

• aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang berdekatan

ANATOMI ALIRAN DARAH FLAP

Berdasarkan Masquelet1_{terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit dan} tipe dari aliran darah yang membedakan flap.

(5)

1. Vaskularisasi langsung

a. The long course arteries (contoh groin flap)

Merupakan dasar dari flap dengan axial vaskularisari, contoh groin flap. Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar7)

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)

Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat diangkat tanpa khawatir terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas bawah (gambar 8)

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut ‘meso’) (gambar 9)

(6)

2. Indirect vascularization

Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri otot yang secara transverse menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar 10)

Gambar 10. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb

reconstruction. J. B. Lippincott Company)1 KLASIFIKASI VASKULAR ANATOMI OTOT

Vascular anatomi otot lebih sederhana dibandingkan kulit dan sangat berguna secara pembedahan. Mathes dan Nahai1 (1981) mendeskripsikannya sebagai berikut : 1. Tipe I : satu vaskular pedicle (gambar 11)

contoh muskulus gastrocnemius, rectus femoris dan tensor fascia latae

reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

2. Tipe II : satu vaskular pedicle utama dan beberapa vascular pedicle tambahan (gambar 12) contoh muskulus vastus lateralis, gracilis, peronei, soleus, biceps femoris, semitendinosus, abductor digiti quinti (kaki), abductor hallucis dan

(7)

3. Tipe III : dua vaskular pedicle utama (gambar 13)

contoh muskulus gluteus maksimus, rectus abdominis, serratus anterior dan semimembranosus

4. Tipe IV : segmental vascular pedicle (gambar 14)

(8)

5. Tipe V : satu vaskular pedicle utama dan sekunder segmental vascular pedicle (gambar 15) contoh muskulus lattisimus dorsi dan pectoralis major

reconstruction. J. B. Lippincott Company)1 PRINSIP TINDAKAN PEMBEDAHAN FLAP

I. Gantikan sesuai jaringan asalnya

II. Berfikir untuk melakukan rekonstruksi sebagai satu kesatuan

III. Selalu membuat pola sebelumnya dan mempunyai rencana cadangan

IV. Mendapatkan sesuatu dari yang sebelumnya hampir dipastikan tidak akan mendapat apa pun

(9)

1. RENCANA PRE OPERATIF

Pemeriksaan menyeluruh dari ekstremitas yang akan dilakukan tindakan pembedahan sangat diperlukan, di antaranya :

1. Anamnesa lengkap dari penderita 2. Adanya ko-morbiditas

3. Kebiasaan merokok 4. Ukuran dari defek kulit 5. Informed consent

a. Teknik yang digunakan : lokasi donor secara detail, lamanya operasi, dan immobilisasi post operatif

b. Kapan boleh berjalan, kemungkinan komplikasi yang timbul

The reconstructive ladder 2 1. skin closure

2. skin graft 3. local flap 4. distant flap 5. composite graft

Untuk hasil yang maksimal seorang ahli bedah seharusnya mempertimbangkan pilihan dimulai dari tangga yang pertama sebelum berpindah ke yang lebih kompleks

Pada beberapa kasus dapat dimulai dari tangga yang teratas.

2. TEHNIK OPERASI

Desain flap berdasarkan pengetahuan mengenai teritori vaskular dari arteri pedikel dan anatomi dari pedikel.

Dalam menyiapkan area recipient harus diperhatikan :

- operasi selalu dimulai dari area recipient - dapat digunakan untuk mengganti scar - menutup defek

o flap tidak harus selalu digunakan untuk menutup seluruh defek

o yang lebih penting adalah flap digunakan untuk menutup struktur penting

Prinsip penanganan perioperatif

- Mempertahankan cardiac output yang tinggi

- Tekanan darah dipertahankan dalam keadaan normal (systole > 100 mmHg) - Menurunkan tahanan pembuluh darah sistemik

- Normothermia

- Mempertahankan output urine (> 1 ml/kg/jam) - Analgetik yang adekuat

- Hematokrit 30-35%

(10)

3. PENANGANAN POST OPERATIF

Manajemen pasca operasi seharusnya diutamakan pada kenyamanan baik penderita maupun flap. Pencucian luka dengan menggunakan H2O2. Jahitan dioles dengan kream antibiotik. Balutan tidak boleh terlalu tebal dan disediakan jendela untuk dapat dilakukan pemeriksaan flap.

Pengangkatan ekstremitas yang bersangkutan setinggi jantung, tidak terlalu tinggi karena akan menurunkan tekanan aliran darah ke daerah tersebut. Pemberian medikamentosa seperti anti nyeri, pemberian cairan, antibiotika, vasodilatasi dan antikoagulan.

Monitoring

Masa setelah tindakan pembedahan sampai 48 jam pertama adalah masa yang kritis. Yang harus diobservasi adalah warna dari flap, pengisian kapiler, suhu dan ada tidaknya perdarahan. Tindakan untuk mengatasinya adalah dengan cara elevasi ekstremitas yang bersangkutan.Bila tetap pucat, tidak ada pengisian kapiler dan dengan tindakan incisi kecil tidak keluar darah kemungkinannya adalah trombosis arteri dan penatalaksanaannya adalah re-operasi.

Bila tampak kongestif dan ada beberapa titik keunguan, kemungkinannya adalah trombosis vena dan penatalaksanaannya adalah re-operasi atau dapat dengan lintah.

Pada flap pedicle : tampak tetap pucat untuk 24 jam pertama, hindari kongesti vena sekunder pada bagian tepi flap, balutan diganti setiap hari dan daerah yang berwarna keunguan dapat digunakan lintah. Sedangkan pada flap otot lebih sulit untuk monitoringnya apalagi bila permukaannya tertutup oleh graft kulit. Warna dan perdarahan dapat dijadikan patokan untuk observasi.

Beberapa alat monitoring yang dapat digunakan di antaranya : - Photoplethysmography

- Differential surface temperature monitoring - Doppler surface mornitoring

- Laser Doppler

- Implantable Doppler probes - Implantable pH electrodes - Implantable oxygen electrodes

Tabel 1. Monitoring flap

Observasi Normal Insufisiensi arteri Kongesti vena

Warna Sama dengan kulit

normal Pucat Kebiruan

Turgidity Lunak Lemas Turgid

Suhu Hangat Dingin Dingin

Capillary refill 2-3 detik Tidak ada/ > 6 detik Cepat/ < 3 detik Prick test Warna merah terang Tidak ada

perdarahan Merah gelap

(11)

Prosedur penanganan flap yang gagal - Segera dilakukan eksplorasi - Pemberian heparin intra venous

- Periksa apakah terjadi lipatan, kompresi atau thrombus pada pedikel

- Lakukan ambulasi di bagian proksimal dan distal dengan menggunakan

kateter Fogarty

- Pemberian streptokinase atau urokinase intra arterial dengan dosis

50.000-100.000 unit

- Setelah terjadi restorasi dari sirkulasi, flap di tempelkan kembali dan

pertahankan heparin atau dekstran intra vena

KESIMPULAN

1. Sangat penting untuk menjelaskan tindakan kepada pasien

2. Pertimbangkan semua pilihan, sederhana atau kompleks, dan kelebihan dibandingkan teknik lainnya

3. Mengetahui dan memahami anatomi, aliran darah dan kualitas jaringan yang tersedia

4. Membuat rencana preoperatif secara detail dan monitoring post operatif yang adekuat

5. Mempunyai beberapa rencana cadangan untuk menangani rencana awal yang gagal

(12)

DAFTAR PUSTAKA

1. Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company.

2. Levin LS (1993); The reconstructive ladder an orthoplastic approach. Orthop clinic North Am. 24 (3): 393-409.