SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP
PENANAMAN MODAL
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Persetujuan Prinsip Fasilitas Penanaman Modal di Kabupaten Pakpak Bharat dalam rangka Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007, dengan ini kami menyampaikan permohonan kepada Bapak.
[ ] Baru [ ] Perubahan [ ] Perluasan
I. Keterangan Pemohon
1. Nama Perusahaan
:
2. Nama Pemohon
:
3. Penyertaan dalam
Modal : (Hanya diisi perusahaan yang menyertakan Modal Asing)
- Nasional (Rp/US$) *) : (
4. Alamat Lengkap
:
- Nomor Telp/Fax.
:
F A X ::
5. Nomor dan Tanggal Izin Yang sudah ada
a. Pendaftaran
:
--b. Izin Prinsip
:
--c.Izin Prinsip Perubahan
:
--d. Izin Prinsip
Perluasan
:
--III. Keterangan Rencana Penanaman Modal
1. Bidang Usaha
:
2. Alamat Lokasi
:
- Dusun
:
RT:
RW :
- Kecamatan
:
3. Produksi Per Tahun
:
No KBLI Satua
n Kapasitas Ket
(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri)
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
F.503-27
Kepada
4. Pemasaran Per Tahun
:
No Jenis Barang Ekspor (%)
Perkiraan Nilai Ekspo US$ :
(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri) 5. Luas Tanah Yang
Diperlukan
:
M2/Ha *)
6. Tenaga Kerja Indonesia
:
Orang7. Investasi (Rp/US$) *)
:
a. Modal Tetap
:
- Pembelian dan Pematangan
Total Jumlah (a+b)
:
8. Waktu Penyelesaian
Proyek
:
IV. Rencana Permodalan
1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *)
a. Modal Sendiri
:
b. Laba ditanam
Kembali
:
c. Pinjaman
:
- Dalam Negeri
:
- Luar Negeri
:
Jumlah
:
2. Modal Perseroan (Rp/US$) *)
a. Modal Dasar
:
b. Modal ditempatkan
:
c. Modal Disetor
:
3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan (Hanya oleh perusahaan asing)
1. Identitas Penanggungjawab Perusahaan Ada/
Tidak Ada *)
3. Fotokopi NPWP Perusahaan Ada/ Tidak Ada *)
4. Bukti pendaftaran penanaman modal Ada/
Tidak Ada *)
5. Anggaran Dasar Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM Ada/ Tidak Ada *)
6. Rencana Kegiatan
- Uraian produksi dalam bentuk flowchart Ada/
Tidak Ada *)
- Uraian kegiatan sektor usaha Ada/
Tidak Ada *)
7. Surat Rekomendasi dari instansi terkait jika dibutuhkan. Ada/
Tidak Ada *)
[ ] Perubahan
1. Identitas Penanggungjawab Perusahaan Ada/
Tidak Ada *)
2. Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM Ada/ Tidak Ada *)
3. Fotokopi NPWP Perusahaan Ada/
Tidak Ada *)
4. Izin Prinsip Penanaman Modal atau Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal yang lama Ada/ Tidak Ada *)
5. Jika perubahan usaha (jenis/kapasitas produksi)
- Keterangan rencana kegiatan proses produksi dilengkapi dengan flowchart Ada/ Tidak Ada *)
- Rekomendasi dari instansi terkait Ada/
Tidak Ada *)
6. Jika perubahan penyertaan modal
- Bukti kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan
dalam modal dalam bentuk penegesahan dari RUPS Ada/
Tidak Ada *)
- Bukti pemegang saham baru berupa Akta pendirian dan perubahan, NPWP dan identitas diri Ada/ Tidak Ada *)
- Kronologis penyertaan modal sejak pendirian sampai dengan terakhir. Ada/
Tidak Ada *)
7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) terakhir Ada/
Tidak Ada *)
[ ] Perluasan
1. Identitas Penanggungjawab Perusahaan Ada/
Tidak Ada *)
2. Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM Ada/ Tidak Ada *)
3. Fotokopi NPWP Perusahaan Ada/
Tidak Ada *)
4. Izin Prinsip Penanaman Modal yang lama Ada/
Tidak Ada *)
5. Dokumen/Bukti perubahan penyertaan modal jika ada perubahan Ada/
Tidak Ada *) 6. Rencana Kegiatan
- Uraian produksi dalam bentuk flowchart Ada/
Tidak Ada *)
- Uraian kegiatan sektor usaha Ada/
Tidak Ada *)
7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Ada/
Tidak Ada *)
8. Surat Rekomendasi dari instansi terkait Ada/ Tidak Ada
*)
Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
Pakpak Bharat,
………..
………
Materai 6000
Catatan : *) coret yang tidak perlu
