BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCPP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. ___________________________
G. MASA KERJA GOLONGAN : ____ TAHUN _____ BULAN 3 KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
H. MASA KERJA PENSIUN : ____ TAHUN _____ BULAN C. ALAMAT SEKARANG : __________________________
I. MASA KERJA SEBELUM KECAMATAN : __________________________
DIANGKAT PNS : DARI ___________ S/D SEKARANG KODE POS : __________________________ J. PENDIDIKAN DASAR : ______________________________ D. ALAMAT SEKARANG : __________________________ K. MULAI MASUK PNS : ______________________________ KECAMATAN : __________________________ L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : ______________________________ KODE POS : __________________________
2 KETERANGAN KELUARGA 4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA SETELAH
A. NAMA ISTRI DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
NO. NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DI AMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN. 1. ___________________ __________ __________ 1 (PERTAMA) 5 DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.