Form Pensiun BUP

(1)

Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017

BUP

BATAS USIA PENSIUN TMT :

... - … - 20…

USUL PENSIUN

N A M A

:

N I P

:

PANGKAT, GOL/RUANG

:

UNIT KERJA

:

INSTANSI

:

NO. TLP/HP

:

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

TAHUN 20….

(2)

LEMBAR PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN

USUL BATAS USIA PENSIUN (BUP)

TMT PENSIUN BUP : NAMA : ……….………. NIP : ………. NO. TLP/HP : ………. UNIT KERJA : ………..……….………. I II III

1 Pas Foto Berwarna 3 x 4 (7 lembar)

2 Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)

3 Surat Permohonan Pensiun BUP

4 Fc. Konversi NIP dilegalisir BKD/BKPSDM

5 Fc. Karpeg dilegalisir BKD/BKPSDM 6 Fc. SK CPNS dilegalisir BKD/BKPSDM 7 Fc. SK PNS dilegalisir BKD/BKPSDM

8 Fc. SK Pangkat terakhir dilegalisir BKD/BKPSDM

9 Fc. SK Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural) dilegalisir BKD/BKPSDM

10 Fc. Surat Nikah dilegalisir KUA setempat

11 Daftar Susunan Keluarga

12 Fc. Kartu Keluarga dilegalisir Disdukcapil

13 Fc. Akta Kelahiran Anak Tertanggung dilegalisir Disdukcapil

14 Surat Keterangan Anak Masih Kuliah dari Kampus

15 Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin

16 Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara

17 Daftar Riwayat Pekerjaan

18 Fc. Ijazah Terakhir dilegalisir

19 Fc. Akta Cerai / Surat Keterangan Kematian Istri - Suami (jika ada) dilegalisir

20 Fc. KTP (Suami dan Istri) dilegalisir

21 Fc. SK Berkala / KGB Terakhir dilegalisir

22 Fc. Perincian / Struk Gaji Terakhir dilegalisir

23 Fc. Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu) dilegalisir BKD/BKPSDM

24 Fc. SKP 2 Tahun Terakhir dilegalisir

25 Dokumen pendukung lainnya

CATATAN C A TA TA N B K P S D M

III - Pemeriksa BKPSDM II - Pemeriksa SKPD/Dinas

( ……….) ( ……….)

KET.

I = PNS yang akan pensiun

II = Pemeriksa SKPD/Dinas

III = Pemeriksa BKPSDM

> Lampirkan surat permohonan dan pengantar dari Dinas/Instansi .

> Berkas disusun sesuai urutan persyaratan, dokumen pendukung lainnya disimpan pada urutan terakhir. > Berkas Rangkap 3 dengan ketentuan Warna Map = usul BUP (Hijau), usul MD (Kuning), APS (Merah)

(3)

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN ANAK LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN

PROPINSI : JAWA BARAT KEPEGAWAIAN NEGARA

KABUPATEN : PANGANDARAN NOMOR : 14 TAHUN 2003

UNIT KERJA : ………. TANGGAL : 21 APRIL 2003

PEMBAYARAN : BPKD

BUP : ………… tahun

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI

A. NAMA : B. ANAK-ANAK

B. NIP :

NO NAMA TGL. LAHIR AK ANAK TIRI

ANAK

ANGKAT NAMA AYAH / IBU KET C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

D. JABATAN/PEKERJAAN : E. PANGKAT/GOL. RUANG : F. GAJI POKOK TERAKHIR :

G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN TMT : H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS

: TAHUN BULAN DARI : 3. ALAMAT

S/D : A. SEKARANG DUSUN ……….. RT……… RW……… DESA ………..…… KECAMATAN ………. KABUPATEN ………. J.

K.

PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

: TAHUN :

LULUS _{B. SESUDAH PENSIUN} _{DUSUN ……….. RT……… RW……… DESA ………..……} KECAMATAN ………. KABUPATEN ………. L. MULAI MASUK PNS (TMT) :

M. DIUSULKAN KP PENGABDIAN :

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

2. KETERANGAN KELUARGA

A. ISTERI/SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTERI KE

5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

Mengetahui

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

KABUPATEN PANGANDARAN

PARIGI, ……….. 20……. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

DIISI DENGAN HURUF CETAK ………..………. ……….

(4)

KOP DINAS / BADAN / KECAMATAN *

……….., ………. 20 …. Nomor :

Sifat : Segera Kepada

Lampiran : 3 (tiga) berkas Yth. Bapak Bupati Pangandaran Perihal : Pengajuan Pensiun BUP Melalui

An. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia Kabupaten Pangandaran di

Parigi

Bersama ini disampaikan dengan hormat, surat beserta warkah-warkah kelengkapan yang berisi permohonan pensiun Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama :

b. NIP :

c. Nomor Seri Karpeg : d. Tempat Tanggal Lahir : e. Pangkat, Gol./Ruang : f. Jabatan : g. Unit Kerja : h. Instansi : i. Masa Kerja : j. TMT Pensiun :

Menurut pengamatan kami persyaratan sebagaimana ditentukan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi, maka kiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan tersebut.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dengan hormat kiranya Surat Keputusan Pensiunnya dapat diterbitkan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

KEPALA DINAS/BADAN/CAMAT* …..……… KABUPATEN PANGANDARAN

……….

(5)

……….., ………. 20 …. Kepada

Yth Bapak Bupati Pangandaran

Melalui

Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Pangandaran di

Parigi

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama :

b. NIP :

c. Nomor Seri Karpeg : d. Tempat Tanggal Lahir :

e. Unit Kerja :

f. Instansi :

g. Pangkat, Gol./Ruang :

h. Jabatan :

i. Alamat rumah sekarang : j. Alamat rumah sesudah pensiun :

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ……… karena telah mencapai Batas Usia Pensiun (BUP) yaitu usia …… tahun dengan masa kerja pensiun …… tahun …… bulan..

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : a. Pas Foto Berwarna 3 x 4 (7 lembar);

b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP); c. Surat Permohonan Pensiun BUP;

d. Fc. Konversi NIP dilegalisir; e. Fc. Karpeg dilegalisir; f. Fc. SK CPNS dilegalisir; g. Fc. SK PNS dilegalisir;

h. Fc. SK Pangkat terakhir dilegalisir;

i. Fc. SK Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural) dilegalisir; j. Fc. Surat Nikah dilegalisir;

k. Daftar Susunan Keluarga; l. Fc. Kartu Keluarga dilegalisir;

m. Fc. Akta Kelahiran Anak Tertanggung dilegalisir; n. Surat Keterangan Anak Masih Kuliah dari Kampus;

o. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin; p. Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara; q. Daftar Riwayat Pekerjaan;

r. Fc. Ijazah Terakhir dilegalisir;

s. Fc. Akta Cerai / Keterangan Kematian (jika pernah bercerai/ditinggal mati) dilegalisir; t. Fc. KTP (Suami dan Istri) dilegalisir;

u. Fc. SK Berkala / KGB Terakhir dilegalisir; v. Fc. Perincian / Struk Gaji Terakhir dilegalisir;

w. Fc. Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu) dilegalisir; x. Fc. SKP 2 Tahun Terakhir dilegalisir;

y. Dokumen pendukung lainnya.

3. Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas Tugas (MPP/UBT) selama ……. bulan, mulai awal bulan ... s/d ... / tidak akan menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas Tugas (MPP/UBT).

4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

……… NIP.

(6)

LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN

Nomor : 10/SE/1980

Nomor : SE.1.16/DJA/L.O/3/1980

NO.SE/48/80

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Alamat Rumah :

SUSUNAN KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

NO NAMA HUBUNGAN KELUARGA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN / SEKOLAH TANGGAL PERKAWINAN KET. 1 2 3 4 5 6 7

Demikian daftar susunan keluarga ini saya buat untuk dipergunakan pengajuan Persyaratan Pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.

……….., ……… 20….

Disahkan oleh : Yang menerangkan,

CAMAT ………

………. ……….

(7)

KOP DINAS/BADAN/KECAMATAN

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NIP : Pangkat, Gol./Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….., ………..…….. 20… Kepala Dinas/Badan/Camat ……… Kabupaten Pangandaran

………

(8)

KOP DINAS/BADAN/KECAMATAN

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA

Nomor : ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Tidak menyimpan barang milik negara, bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan/kutipan serta barang-barang inventaris milik negara yang ada pada Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas telah diserahkan kembali kepada yang berwajib.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….., ………..…….. 20… Kepala Dinas/Badan/Camat* ……….. Kabupaten Pangandaran

………

(9)

RIWAYAT PEKERJAAN

Nama :

NIP :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Alamat Rumah :

NO JABATAN / PEKERJAAN GOL/

RUANG

SURAT KEPUTUSAN

UNIT KERJA

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7

11-12-2018

Demikian riwayat pekerjaan ini saya buat untuk dipergunakan pengajuan Persyaratan Pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.

……….., ……… 20….

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala ……(dinas/instansi/skpd)*……… Kabupaten Pangandaran

………. ……….

(10)

KOP DESA / KECAMATAN *

(ket: dilampirkan jika terdapat perbedaan nama atau dapat disesuaikan dengan perbedaan identitas misalnya tempal/tanggal lahir, dll)

SURAT KETERANGAN NAMA

Nomor : ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat/Kepala Desa* ………. Kecamatan ……… Kabupaten ………. Provinsi ………..………….., dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

-

Nama ……….. Yang tercantum dalam ………..

-

Adalah benar-benar orang yang sama / itu-itu juga dan yang sebenarnya adalah :

……….

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ……….., ………. CAMAT/KEPALA DESA* …..……… KABUPATEN ……….. ………. NIP. ………

(11)

DAFTAR NOMINATIF USUL PENSIUN (BUP)

**DINAS/BADAN* ………...**

TAHUN ……….

NO NAMA NIP GOL./RUANG

TERAKHIR

TMT GOL. MASA KERJA GOL.

JABATAN TERAKHIR UNIT KERJA TMT PENSIUN NO. HP KET.

(DD-MM-YYYY) TAHUN BULAN (DD-MM-YYYY) (XXXX XXXX XXXX XXXX)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ……….. , ……….……… Kepala Dinas/Badan* ……….. Kabupaten Pangandaran (___________________________________) NIP.

* Untuk usul pensiun kolektif