BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 17 Maret 2010 dengan hasil
sebagai berikut :
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Bledak Kantil no. 70, Tlogosari Smg.
Diagnosa medis : Post Op Fraktur Femur Dextra Hari Ke 4
Tgl masuk : 10 Maret 2010
No register : 5712938
Tgl pengkajian : 17 Maret 2010
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 30 th
Jenis kelamin : Perempuan
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Utama
Nyeri pada paha kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 45 menit sebelum masuk RSUP Dr. Kariadi Semarang,
klien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi melewati jalan licin,
pasien tergelincir lalu jatuh, kepala tidak terbentur aspal, namun
pahanya tertindih motor, tidak mual, tidak muntah dan klien tidak
pusing, dan ditolong orang di sekitar lokasi kejadian. Kemudian klien
di bawa ke UGD RSUP Dr. Kariadi Semarang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah masuk Rumah Sakit, pasien
sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat patah tulang (Fraktur).
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti :
DM, Osteomilitis, Hipertensi, Sarcoma Tulang.
3. Pola kesehatan Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Pandangan dan mahal harganya sebuah kesehatan, sehingga pasien
dalam memelihara kesehatan berusaha membiasakan pola hidup sehat,
misalnya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, jika sakit
b. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum dirawat diRumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolic
pasien tidak memiliki gangguan. Pasien makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi dengan lauk daging, tahu, tempe, sayur tumis kacang
panjang dan minum air putih ± 7 – 8 gelas/hari. Selama dirawat di
Rumah sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik pasien memiliki
gangguan, pasien makan 3 kali sehari tetapi hanya 3 – 4 sendok makan
tidak habis, dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan minum 2
gelas/hari. Pasien tidak ada gangguan dalam menelan dan juga
pantangan dalam makanan ini.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit dan selama pasien dirawat di Rumah Sakit kebutuhan
eleminasi pasien tidak mengalami gangguan yaitu pasien buang air
besar 1kali sehari dengan konsistensi padat, bau khas, kuning dan
eliminasi buang air kecil ± 4 -6/hari berwarna kuning, jernih tidak ada
keluhan selama buang air kecil. Selama sakit dirawat di Rumah Sakit
kebutuhan eleminasi pasien tidak ada gangguan.
d. Pola Aktifitas dan Latihan
Keadaan klien dengan partial care yang diharuskan bedrest karena post
op fraktur fremur, membatasi aktifitas klien sehingga kebutuhan
e. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit pasien tidak mengalami
gangguan dalam pola istirahat dan tidur, pasien dapat tidur ± 7 – 8 jam
tiap hari dan ditambah tidur siang 2 jam.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Pada indera pegecapan contohnya lidah , tidak ada gangguan dalam
merasakan makanan, pada indera penglihatan juga tidak mengalami
gangguan.
P : nyeri dirasakan saat bergeser / bergerak dan berkurang bila untuk
berbaring.
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri dirasakan dip aha kanan
S : nyeri skala 5
T : nyeri hilang timbul
g. Pola Konsep Diri
1. Identitas Diri
Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh.
2. Body Image
Pasien menyukai anggota tubuhnya. Selama sakit pasien
menganggap sakit adalah kondisi kesehatan yang daapt dialami
3. Peran
Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh dan berperan
sebagai kepala rumah tangga, selama sakit tidak mampu
menjalankan peran sebagaimana mestinya.
4. Harga Diri
Baik sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan
harga diri. Pasien selalau tegar menghadapinya.
h. Pola Hubungan pasien dengan orang lain
Pasien mampu berbicara dengan jelas dan mengerti orang lain. Orang
terdekat yang lebih berpengaruh dan selalu membantu pasien adalah
istrinya.
i. Pola Seksual
Pasien berumur 35 tahun, pasien sudah mengerti dan paham bahwa
dirinya adalah seorang laki – laki, pasien sudah menikah dan
mempunyai anak satu. Dalam melakukan hubungan intim, terdapat
fraktur di paha kanan.
j. Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan, pasien bisa melakukannya sendiri,
namun harus dibantu oleh keluarga. Dalam menghadapi suatu masalah
pasien biasa berbicara kepada istri. Dalam menghadapi masalahnya
sekarang, pasien berusaha mematuhi segala yang dianjurkan oleh
k. Pola Nilai kepercayaan dan Keyakinan
Menurut pasien, sumber kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum
sakit pasien menjalankan sholat lima waktu, namun setelah pasien
sakit pasien hanya menjalankan ibadahnya diatas tempat tidur karena
kelemahan tubuhnya. Tidak ada keyakinan atau kebudayaan pasien
yang bertentangan dengan pengobatan kesehatannya.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Tingkat Kesadaran : composmentis
c. TTV : TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 C Nadi : 92 x/menit RR : 24 x/menit d. Pengukuran Antropometri : BB : 70 kg TB : 165 cm
e. Kepala : bentuk mesocepal, rambut pendek hitam, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih.
f. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik.
g. Hidung : bersih tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung.
h. Telinga : tidak ada sekret dan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan,
i. Mulut : selaput mukosa lembab, mulut cukup bersih, gigi masih
lengkap.
j. Leher : tidak terpasang trakeostomi, vena jugularis tidak menonjol,
tidak ada pembesaran tiroid.
k. Dada dan Torax : simetris, tidak ada bunyinafas tambahan.
l. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta v
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal.
Auskultasi : BJ I dan II murni tidak bising, tidak ada gallop.
m. Paru-paru
Inspeksi : simetris, dinamis
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri getarannya sama.
Perkusi : sonor seluruh lapisan paru-paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.
n. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus 10 – 12 x/menit
Perkusi : bunyi abdomen timpani
Palpasi : supel, tidak teraba adanya massa
o.Ekstremitas
Atas : tangan kanan terpasang infuse RL ( Ringer Laktat ) 20
Bawah : kaki kanan, tepatnya di bagian paha terdapat fraktur, dengan
kondisi lukanya terdapat pus,luka lecet, terdapat jahitan 15 cm.
Genital : terpasang DC, tertampung urin bag 200 cc.
Kulit : warna sawo matang, turgor kulit elastis
a. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 26 Mei 2010
a. Hematologi
Hematologi Nilai Satuan Normal
HB Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV 11,40 33,5 4,16 27,40 80,70 53,90 12,0 344,0 12,0 6,90 95% % Juta/mmk Pg Pl G/ kill Ribu/mmk Ribu/mmk % % 11.50-14.80 37.0-44.80 4.20-5.20 24.00-30.00 77.00-95.00 29.00-36.00 4.50-13.0 150.0-400.0 11.60-14.00 4.00-11.00
b. Terapi yang diberikan Parenteral Infus RL 20 tetes / menit Ceftriaxone 2 x 1 gr Kalnex 3 x 2 ml Ranitidine 3 x 2 ml Ketorolac 3 x 2 ml Per Oral Vit BC + C 3 x 1 tab. Asam mefenamat 3 x 250 mg.
c. Diit yang diperoleh
Pathway Kasus
Benturan dan cidera akibat kecelakan
trauma dalam tubuh
trauma gangguan metabolik, patologik baik terbuka maupun tertutup
FRAKTUR
kerusakan jaringan tulang mencapai tulang periostenum mengenai jaringan lunak
serabut saraf terputusnya kontinuitas jaringan kerusakan jaringan lunak
vena reseptor kerusakan muskuloskeletal
nyeri gerak luka
terputusnya pembuluh darah
& saraf gangguan intoleransi aktifitas kerusakan integritas kulit
edema terpapar dunia luar
menekan ujung saraf kuman mudah masuk
tekanan jaringan meningkat Resti Infeksi
Gangguan rasa nyaman nyeri
B. Diagnosa Kepeerawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang
nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono,
1994 : 17).
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op fraktur
(Wilkinson, 2006) meliputi :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan
tulang.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal.
C. Analisa Data Hari/Tanggal
Jam
No. DX
Data Fokus Problem Etiologi
16/3/2010 08.00
1. DS : klien mengatakan
nyeri pada paha kanan.
DO :
- terdapat fraktur dipaha
kanannya
- ekspresi wajah tampak
kesakitan
P : nyeri dirasakan saat
miring, nyeri bertambah
bila untuk berbaring di
tempat tidur
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri dirasakan dipaha
kanan
S : nyeri skala 5
T : nyeri hilang timbul
Nadi : 92 x/menit Gangguan rasa nyaman nyeri Terputusnya jaringan tulang.
16/03/2010 09.00 16/03/2010 10.00 2. 3. DS : klien mengatakan
susah untuk menggerakkan
kaki kanannya
DO :
- terdapat fraktur
- klien hanya bisa
miring kiri
- aktivitas klien
sehari-hari dibantu oleh
keluarga dan perawat,
kekuatan otot 2
DS :
-DO :
- terdapat luka fraktur
- luka lecet pada bagian
paha - terdapat pus - kulit bengkak, terdapat jahitan 15 cm Gangguan mobilitas fisik Resiko Infeksi. Kerusakan musculoskele tal Adanya kuman masuk ke kulit.
D. Intervensi Keperawatan Hari/ Tanggal Jam No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional Tanda Tangan 17/3/2010 08.00 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri berkurang dengan Kriteria Hasil : -nyeri berkurang bila berbaring -mampu beraktifitas -tampak rileks -skala nyeri berkurang antara 1 1.kaji karakteristik nyeri 2.ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 3.Beri posisi yang nyaman 4.monitor tanda-tanda vital sebelum & sesudah 1.membantu tentukan nyeri & intervensi selanjutnya 2.membantu mengurangi rasa nyeri pada luka operasi 3.Membantu kenyamanan pasien dengan mengurangi nyeri 4.mengetahui adanya tanda-tanda kegawatan
17/3/2010 09.00 2 sampai 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu beraktifitas Kriteria Hasil : -klien mampu beraktifitas sesuai kemampuan -menunjukkan aktifitas 5.berikan analgetik, asam mefenamat 3 x 250 mg 1.awasi keadaan umum pasien 2.Bantu ADL 3.ajarkan
ROM aktif &
pasif 4.kolaborasi fisiotherapi 5.membantu mengurangi rasa nyeri 1.mengetahui keadaan umum pasien 2.kebutuhan dasar pasien terpenuhi 3.membantu ADL pasien 4.untuk menentukan program terapi
17/3/2010 10.00 3. teknik yang memampuka n melakukan aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Kriteria Hasil : - luka pasien sembuh & kering - tidak ada tanda infeksi 5.Libatkan keluarga untuk kebutuhan ADL pasien 1.kaji luka pasien 2.monitor keadaan umum pasien 3.jelaskan resiko infeksi 5.untuk kebutuhan dasar pasien 1.mengeahui kondisi luka pasien 2.mengetahui adanya tanda kegawatan 3.infeksi dapat terjadi selama 3 bulan setelah fraktur.
E. Implementasi Keperawatan
No Tgl/ Waktu Implementasi Respon Tanda
Tangan 1. 17-03-2010 08.00 10.00 mengkaji tingkat nyeri mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam S : P : klien mengatakan
nyeri, dirasakan saat
untuk miring. Nyeri
bertambah bila bergerak
/ bergeser dan berkurang
bila untuk berbaring di
tempat tidur. Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan dikaki kiri S : nyeri skala 5 T : nyeri hilangn timbul O : - klien tampak kesakitan - klien masih tampak gelisah - ekspresi wajah tampak tegang
2. 11.00 11.30 12.00 17-04-2010 09.00 memberi posisi yang nyaman memonitor TTV memberi obat analgetik asam mefenamat 250 mg mengkaji mobilitas pasien
S : klien mau untuk
mendengarkan dan
mempraktekkan kembali
tentang teknik relaksasi
nafas dalam yang
diajarkan oleh perawat
O : - klien dapat
mempraktekkan dengan
cara-cara untuk
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat
- klien tampak rileks
S : klien mengatakan
“gimana caranya?”
O : klien menggeserkan
tubuhnya
S : klien mengatakan
“tadi saya berapa buk?”
D : TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
3. 10.00 18-04-2010 08.00 08.30 melibatkan keluarga dalam pemeriksaan ADL mengobservasi luka melakukan perawatan luka RR : 2 8x/menit S : klien mengatakan
“sakit atau tidak?”
O : tidak ada
tanda-tanda shock
S : klien mengatakan
masih susah buat duduk
O : klien masih lemah
Klien di atas tempat
tidur
S : keluarga
mengatakan akan
melaksanakan
pemeriksaan ADL pada
istrinya seperti
mendudukkan pasien
agar tidak iritasi pada
punggungnya
O : keluarga
melaksanakan yang
diucapkan perawat
09.00 09.30 10.00 mengkaji area luka monitor TTV Memberikan antibiotic ceftriaxone 1 gr S :
-O : luka tampak memar
Luka tampak
kemerahan
Luka bengkak
S : klien mengatakan
sakit, perih pada luka
O : Membersihkan luka
dengan mengompres
luka dengan NaCl
dicampur betadine.
Luka bersih
Menutup luka
dengan kassa
steril Luka tertutup
rapi
S :
-O : luka masih memar,
terdapat pus, luka
tertutup rapi
-O : TD : 120
N : 84
S : 36 C
RR : 28x/menit
S : “obat apa ya buk?”
F. Catatan Perkembangan
Tgl No.
dx
Catatan Perkembangan Tanda
Tangan 19-04-2010 1. 2. 3.
S : klien mengatakan nyeri berkurang
O : klien tampak rileks
Ekspresi wajah tampak tegang
Nyeri skala 3
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Observasi TTV
Kolaborasi Pemberian analgetik
asam mefenamat
S : klien mengatakan susah menggerakkan
kaki kanannya.
O : klien tampak di tempat tidur pemenuhan
ADL dibantu oleh perawat dan keluarga
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Bantu perawatan diri klien
Ubah posisi secara periodik
S :
O : luka bersih dan kering, tidak terdapat
dolor,tumor, fungsiolaesa ).
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
