Standar JCI Edisi 5

Termasuk

Standar untuk

Rumah Sakit

Pendidikan

Edisi Kelima

Standar Akreditasi

Rumah Sakit Joint

Commission

International

Pendahuluan

Edisi Kelima dari Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International berisi standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), rangkuman dari perubahan-perubahan penting dalam edisi Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International ini, juga rangkuman kebijakan-kebijakan dan prosedur pokok akreditasi, glosarium istilah-istilah penting, serta indeks. Pendahuluan ini dirancang untuk memberikan Anda informasi mengenai topik-topik berikut ini:

 Asal mula dari standar-standar ini

 Bagaimana standar-standar tersebut diorganisir

 Bagaimana cara menggunakan buku panduan standar ini

 Apa yang baru dalam edisi panduan kali ini

Jika setelah membaca publikasi ini, Anda mempunyai pertanyaan-pertanyaan mengenai standar-standar atau proses akreditasi, mohon menghubungi JCI:

+1-630-268-7400 JCIAccreditation@jcrinc.com

Bagaimanakah standar-standar ini dikembangkan

dan disempurnakan untuk Edisi Kelima ini?

ds

Panel Penasehat Standar yang beranggotakan 13 orang, terdiri dari dokter berpengalaman, perawat, administrator, serta ahli kebijakan publik mengarahkan proses pengembangan dan revisi dari standar akreditasi JCI. Panel ini terdiri dari anggota-anggota yang berasal dari sebagian besar daerah dunia. Tugas mereka disempurnakan berdasarkan hal berikut :

 Grup-grup fokus yang terdiri dari pimpinan organisasi terakreditasi JCI beserta ahli kesehatan lainnya yang diselenggarakan di 16 negara.

 Peninjauan lapangan untuk standar-standar bidang internasional.

 Masukan dari para ahli dan pihak lainnya yang memiliki pengetahuan yang unik.

Pencarian yang berkelanjutan atas literatur tentang praktik-praktik penting di bidang kesehatan,

Bagaimanakah standar-standar ini diorganisir?

Standar diorganisir menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengaturan standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar tersebut telah melewati proses validasi melalui penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan.

Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku unuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

Apakah yang dimaksud dengan standar Pendidikan

Profesional Medis dan Penelitian dengan Subjek

Manusia (Medical Professional Education dan

Human Subjects Research Programs), dan apakah

keduanya berlaku untuk organisasi kami?

Standar Pendidikan Profesional Medis (Medical Professional Education (MPE)) dan Penelitian dengan Subjek Manusia (Human Subjects Research Programs (HRP)) untuk Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis (Academic Medical Center Hospitals) dikembangkan dan dipublikasikan pertama kalinya pada tahun 2012 untuk menghargai sumber daya unik yang dimiliki oleh pusat-pusat tersebut bagi pendidikan profesi kesehatan dan penelitian subyek manusia dalam komunitas dan negaranya. Standar ini juga menunjukkan suatu kerangka untuk mencakup pendidikan medis dan penelitian bersubyek manusia dalam aktivitas yang bermututinggi dan keselamatan pasien di rumah sakit pusat pendidikan. Jika tidak dilibatkan dengan sengaja dalam kerangka mutu, maka aktivitas pendidikan dan penelitian seringkali menjadi mitra yang tidak disadari dalam pengawasan dan peningkatan kualitas perawatan pasien.

Standar dibagi menjadi dua bab karena pendidikan medis dan penelitian klinis seringkali diorganisir dan dikelola secara terpisah dalam rumah sakit pusat pendidikan. Untuk semua rumah sakit yang memenuhi kriteria kelayakan, kepatuhan terhadap persyaratan dalam dua bab ini, serta persyaratan lain yang dijabarkan dalam panduan edisi kelima ini, akan menyebabkan suatu organisasi dianggap terakreditasi dalam Standar JCI sebagai Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis.

Organisasi yang mempunyai pertanyaan tentang kelayakan mereka dalam akreditasi Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis sebaiknya menghubungi kantor pusat akreditasi JCI di jciaccreditation@jcrinc.com.

Apakah standar ini sudah tersedia untuk digunakan

dalam lingkungan internasional?

Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi pelayanan kesehatan dan badan umum dalam upaya mereka untuk meningkatkan kualitas perawatan pasien. Untuk menyesuaikannya dengan kebutuhan setiap negara, standar dapat diunduh tanpa biaya dari laman situs JCI. Untuk menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin.

Bila ada undang-undang nasional atau lokal yang

berkaitan dengan standar tertentu, maka peraturan

manakah yang akan berlaku?

Jika standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkan persyaratan secara lebih tinggi atau lebih ketat. Sebagai contoh, jika standar JCI mengenai dokumentasi pelayanan dalam rekam medis pasien ternyata lebih ketat daripada standar nasional rumah sakit tersebut, maka yang berlaku adalah standar JCI.

Bagaimana cara menggunakan buku panduan

standar ini?

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai:

 Pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan agar efisien dan efektif;

 Pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya memperbaiki kualitas dan efsiensi layanan tersebut;

 Sarana untuk menilai fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan;

 Sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa diakreditasi oleh JCI;

 Sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum/telah memenuhi standar dan persyaratan tambahan yang ditemukan dalam penyataan tujuan terkait;

 Sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta prosesnya, dan

 Mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual.

Persyaratan JCI dalam tiap kategori akan dijelaskan secara mendetail di bawah ini. Kebijakan dan prosedur JCI juga dirangkumkan dalam buku panduan ini. Mohon diperhatikan bahwa daftar berikut tidaklah mencakup daftar lengkap seluruh kebijakan ataupun semua detil dari tiap kebijakan. Kebijakan JCI yang terbaru akan dipublikasikan di laman situs umum JCI, www.jointcommissioninternational.org. Glosarium adalah istilah yang penting dan indeks yang mendetail terdapat dibelakang bab-bab standar.

Kategori-kategori persyaratan JCI

Persyaratan JCI dijelaskan dalam kategori berikut ini :

 Persyaratan Partisipasi Akreditasi (Accreditation Participation Requirements (APR)).

 Standar

 Maksud dan Tujuan

 Elemen Penilaian (EP)

Persyaratan Partisipasi Akreditasi

Bagian Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) yang baru dalam JCI melalui edisi ini, terdiri dari persyaratan spesifik untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi dan untuk mempertahankan status akreditasi. Rumah sakit harus mematuhi persyaratan dalam bagian ini sepanjang waktu dalam proses akreditasi. Walaupun demikian, APR tidak diberi nilai seperti standar lain dalam survei di tempat. Rumah sakit akan dinilai antara memenuhi atau tidak memenuhi APR. Jika rumah sakit tidak memenuhi APR tertentu, maka rumah sakit akan diminta untuk segera memenuhinya atau terancam tidak mendapatkan akreditasi.

Standar

Standar JCI mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh JCI. International Patient Safety Goals (Sasaran Keselamatan Pasien Internasioal) JCI dianggap sebagai standar dan dievaluasi sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat.

Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk persyaratan-persyaratannya, atau memberikan ―gambaran tentang persyaratan dan tujuan-tujuannya.

Elemen Penilaian (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menunjukkan apa yang ditinjau dan dinilai selama proses survei di tempat . EP untuk setiap standar menunjukkan persyaratan untuk kepatuhan penuh dengan standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu organisasi untuk memenuhi sepenuhnya persyaratan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu organisasi dalam persiapan proses akreditasi.

Apa yang baru dalam Edisi Kelima panduan ini?

Ada banyak perubahan dalam Edisi Kelima dari panduan rumah sakit ini. Peninjauan yang menyeluruh sangatlah disarankan. Secara umum, semua perubahan yang signifikan---perubahan yang menurut pandangan JCI dan para ahli dan para pelanggan yang membantu mengembangkan standar, meningkatkan standar dalam ekspektasi kepatuhan---akan terdaftar dalam satu tabel di bagian awal bab yang mengandung standar tersebut.

Selain perubahan persyaratan, JCI telah menyunting hampir semua naskah yang muncul di Edisi Keempat untuk meningkatkan kejelasan, sehingga penting untuk semua pengguna untuk membandingkan edisi ini dengan Edisi Keempat dengan seksama untuk memastikan pemahaman penuh terhadap persyaratan yang baru.

Dalam upaya menanggapi permintaan di lapangan untuk hanya memasukkan persyaratan akreditasi yang paling penting dan menghapus persyaratanyang lainnya, maka JCI telah mengurangi jumlah total standar hampir sekitar 10% dan jumlah EP lebih dari 5% dalam edisi ini.

Perubahan lainnya mencakup hal berikut ini:

 Tabel di bagian depan setiap bab yang menjelaskan perubahan utama dalam bab tersebut di edisi ini (dibandingkan dengan standar Edisi Keempat). Jika suatu standar tidak tercantum di dalam tabel, berarti standar tersebut belum berubah dari standar Edisi Keempat. Perubahan akan dikelompokkan dalam empat cara :

o Tidak ada perubahan yang signifikan---Perubahan dalam penulisan yang dibuat demi kepentingan kejelasan, namun persyaratan dalam standar belum berubah.

o Penomoran ulang---Standar dipindahkan dari bagian lain dari bab yang sama atau dari bab lain, oleh karena itulah dilakukan penomoran ulang.

o Perubahan persyaratan---Perubahan satu atau lebih EP yang akan merubah bagaimana suatu organisasi dievaluasi.

o Standar baru---Suatu persyaratan baru yang belum ada di standar Edisi Keempat.

 Standar baru dan standar lama yang berdasarkan masukan dari lapangan dianggap sulit untuk dipenuhi akan didukung dengan referensi yang berbasis bukti. Dengan fitur yang baru ini, JCI mulai membentuk dasar bukti untuk standar-standarnya dengan mengutip bukti klinis penting dan memberikan bantuan untuk kepatuhan. Berbagai jenis referensi—dari riset klinis hingga panduan praktis--- dikutip dalam Maksud dan Tujuan standar dan didaftar pada akhir dari bab standar yang terkait.

 Bagian baru, Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR). Lihat Kategori Persyaratan JCI untuk informasi lebih lanjut.

 Beberapa standar memerlukan rumah sakit untuk memiliki kebijakan tertulis atau prosedur untuk proses spesifik. Standar tersebut akan ditandai dengan ikon setelah teks standar. Dalam edisi sebelumnya, setiap kebijakan atau prosedur yang dibutuhkan telah dispesifikasikan dalam EPtersendiri. Dalam edisi ini, semua kebijakan dan prosedur akan dinilai bersama di MOI.0 dan MOI.9.1

 Contoh yang dapat menggambarkan kepatuhan dengan lebih baik akan dijelaskan dalam sebagian besar Maksud dan Tujuan standar. Untuk membuat contohnya lebih jelas bagi pengguna, istilah

sebagai contoh akan ditulis dalam cetak tebal.

ini di halaman 253. Perubahan ini menggambarkan masukan dari pelanggan bahwa kebijakan dan prosedur, walaupun penting, memiliki kepentingan yang lebih rendah dibandingkan standar JCI, Maksud dan Tujuan, serta EP. Mulai akhir 2013, kebijakan JCI akan dipublikasikan di laman publik JCI pada http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.

 Standar MPE dan HRP untuk Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis sekarang ditambahkan dalam buku panduan ini. Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis akan dievaluasi menggunakan semua persyaratan rumah sakit JCI dengan tambahan persyaratan MPE dan HRP. Rumah sakit yang tidak disurvei untuk akreditasi Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis tidak perlu mematuhi persyaratan MPE dan HRP.

 Bab Manajemen Informasi (MOI) merupakan nama baru dari Manajemen Komunikasi dan Informasi (MCI) di edisi sebelumnya. Banyak persyaratan yang terkait dengan komunikasi telah digabungkan dengan persyaratan serupa di bab ―Akses terhadap Perawatan dan Kelanjutan Perawatan‖ (ACC), ―Pemerintahan, Kepamimpinan dan Pengarahan‖ (GLD), dan ―Peningkatan Kualitas dan Keselamatan Pasien‖ (QPS).

 Definisi dari istilah-istilah penting yang digunakan sepanjang panduan ini telah dibuat atau dipebaharui, dan naskah yang mencantumkan istilah tersebut telah dievaluasi ulang dan direvisi untuk menjamin bahwa istilah yang digunakan sudah tepat dan jelas. Istilah-istilah penting ini didefinisikan dalam Maksud dan Tujuan; perhatikan istilah penting tersebut yang ditulis dengan

huruf miring (sebagai contoh, kepemimpinan). Semua istilah penting didefinisikan dalam Glosarium di bagian belakang buku edisi ini.

 Ikhtisar bab, yang disajikan untuk semua bab pada edisi sebelumnya, hanya akan ada jika diperlukan---secara spesifik pada edisi ini adalah pada bab APR dan GLD.

 Perubahan penggunaan kata-kata secara luas untuk meningkatkan kejelasan, termasuk menggunakan istilah program untuk mengganti rencana atau proses. Pada edisi sebelumya, persyaratan JCI meminta rumah sakit untuk memiliki rencana atau proses untuk berbagai masalah dan isu klinis. Dalam pengembangan standar tersebut, masukan dari klien menunjukkan bahwa sering terjadi kebingungan mengenai definisi dari rencana dan proses, namun istilah program

dianggap lebih spesifik dan jelas.

Seberapa sering standar diperbaharui?

Secara terus-menerus akan dikumpulkan berbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar. Bila standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi dan dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.

Apakah arti tanggal ‘berlaku’ pada sampul Panduan

Standar Edisi Kelima ini?

Tanggal ‗berlaku‘ yang dtemukan pada sampul berarti salah satu dari dua hal berikut:

 Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar Edisi Keempat, inilah tanggal saat seluruh standar Edisi Kelima harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal berlaku, sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu ketika efektif berlaku.

 Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya ingin memperoleh akreditasi, tanggal berlaku tersebut menunjukkan bahwa setelah tanggal itu, seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar Edisi Kelima. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar Edisi Keempat.

Persyaratan Kelayakan Umum

Setiap rumah sakit dapat mengajukan akreditasi Joint Commision International (JCI) bila memenuhi semua kriteria sebagai berikut:

 Rumah sakit terletak di luar negara Amerika Serikat dan teritorinya.

 Rumah sakit saat ini beroperasi sebagai penyedia pelayanan kesehatan di negaranya, dan memiliki surat izin untuk memberikan pelayanan dan tata laksana sebagai sebuah rumah sakit (bila disyaratkan), dan minimal melakukan pelayanan sebagai berikut:

o Menyediakan rentang pelayanan klinis perawatan akut yang lengkap—diagnostik, kuratif, dan rehabilitatif.

o Pada kondisi rumah sakit spesialistik, menyediakan rangkaian pelayanan yang jelas, seperti anak, mata, gigi, dan psikatri, di antara pelayanan lainnya.

o Untuk semua jenis rumah sakit, menyediakan pelayanan 365 hari dalam setahun; memastikan bahwa semua pelayanan perawatan pasien langsung beroperasi selama 24 jam per hari, 7 hari per minggu; serta menyediakan layanan-layanan tambahan dan penunjang yang dibutuhkan pada kondisi yang gawat, darurat, dan/atau dalam kondisi kegawatdaruratan pasien 24 jam per hari, 7 hari per minggu (seperti uji diagnostik, laboratorium, dan ruang operasi, yang sesuai dengan tipe pelayanan akut rumah sakit).

 Rumah sakit menyediakan pelayanan-pelayanan sebagaimana dibahas dalam standar akreditasi rumah sakit JCI edisi kelima.

 Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu perawatan dan pelayanannya.

 Rumah sakit terbuka dan beroperasi penuh (full operation),* merawat dan memulangkan sejumlah pasien yang memungkinkan dilakukannya evaluasi lengkap dari penerapan dan pemeliharaan kepatuhan terhadap semua standar akreditasi rumah sakit JCI edisi kelima.

 Rumah sakit memenuhi kondisi-kondisi yang dijabarkan dalam bagian "Persyaratan Partisipasi Akreditasi" (Accreditation Participation Requirements/APR) dari standar akreditasi rumah sakit JCI edisi kelima.

Pendaftar rumah sakit pendidikan (academic medical center hospital) harus memenuhi setiap kriteria di atas, selain juga tiga kriteria berikut ini:

1) Rumah sakit pendaftar terintegrasi secara organisasi dan administratif dengan fakultas kedokteran.

2) Rumah sakit pendaftar merupakan situs utama† (principal site) untuk pendidikan mahasiswa kedokteran dan pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, peserta pendidikan dokter spesialis/PPDS atau dokter internship) dari fakultas kedokteran yang dimaksud dalam kriteria 1.

3) Pada saat pendaftaran, rumah sakit pendaftar sedang menjalankan penelitian akademik dan/atau penelitian komersial dengan subjek manusia, di bawah sejumlah protokol yang telah disetujui yang melibatkan pasien-pasien rumah sakit.

*Definisi ‗beroperasi penuh‘ (full operation):

 Rumah sakit secara akurat mengidentifikasi hal-hal tersebut di bawah ini dalam lembar aplikasi elektroniknya (E-App) pada saat pendaftaran:

o Semua pelayanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. (Pelayanan klinis yang sedang direncanakan, dan oleh karenanya tidak diidentifikasi dalam E-App dan baru mulai beroperasi di kemudian hari, akan membutuhkan survei perpanjangan yang terpisah untuk mengevaluasi pelayanan-pelayanan tersebut.)

o Utilisasi statistik untuk pelayanan klinis menunjukkan konsistensi tingkat aktivitas rawat inap dan rawat jalan serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan setidaknya selama empat bulan terakhir atau lebih sebelum penyerahan E-App.

 Semua pelayanan klinis rawat inap dan rawat jalan, unit-unit, dan departemen-departemen yang diidentifikasi dalam E-app siap untuk dievaluasi secara komprehensif terhadap semua standar rumah sakit JCI yang relevan, sesuai dengan proses survei normal JCI untuk ukuran dan jenis organisasi tersebut (lihat, sebagai contoh, panduan proses survei rumah sakit JCI edisi kelima), seperti

o Aktivitas telusur pasien, termasuk telusur pasien individual dan telusur sistem; o Peninjauan rekam medis terbuka dan tertutup;

o Observasi langsung terhadap proses perawatan pasien; o Wawancara dengan pasien; dan

o Wawancara dengan mahasiswa kedokteran/trainee.

Catatan: Hubungi Akreditasi JCI sebelum penyerahan E-App untuk mendiskusikan kriteria dan melakukan validasi apakah rumah sakit memenuhi kriteria di atas sebagai "beroperasi penuh" setidaknya selama 4 bulan atau lebih sebelum menyerahkan E-App dan pada saat survei awal (initial survey). JCI dapat meminta dokumentasi statistik utilisasi rumah sakit sebelum menerima E-App atau menjalankan survei di tempat (on-site survey). Selain itu, JCI tidak akan memulai sebuah survei di tempat, dapat menghentikan survei di tempat, atau dapat membatalkan sebuah survei yang sudah terencana, bila ditemukan bahwa rumah sakit tidak "beroperasi penuh."

†Situs utama (principal site) memiliki makna bahwa rumah sakit menyediakan sebagian besar program pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS atau dokter internship) dan tidak hanya satu jenis spesialisasi, seperti pada rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh, rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah tulang).

Catatan: Bila dalam penilaiannya secara seksama dan beralasan JCI memutuskan bahwa rumah sakit pendaftar tidak memenuhi kriteria kelayakan yang diterbitkan, JCI tidak akan menerima pendaftaran tersebut atau tidak akan memproses pendaftaran akreditasi dari rumah sakit dan akan memberitahukan kepada rumah sakit tentang keputusan tersebut.

Bagian I: Persyaratan

Partisipasi Akreditasi

Persyaratan Partisipasi

Akreditasi (APR)

Gambaran Umum

Bagian ini merupakan bab baru dari buku panduan akreditasi ini, terdiri dari persyaratan khusus untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi Joint Commission International dan untuk menjaga penilaian akreditasi.

Untuk rumah sakit yang akan melakukan akreditasi untuk pertama kalinya, kesesuaian dengan seluruh syarat APR dinilai selama survei awal. Untuk rumah sakit yang sudah terakreditasi, kesesuaian dengan APR dinilai sepanjang siklus akreditasi, melalui survei lokasi langsung, Rencana Pengembangan Strategis (RESTRA), dan pembaharuan secara berkala data dan informasi khusus dari rumah sakit.

Organisasi dapat memenuhi atau belum memenuhi syarat APR. Ketika rumah sakit tidak memenuhi syarat tertentu dari APR, rumah sakit tersebut diharap melampirkan RESTRA, atau bisa berdampak penempatan rumah sakit pada posisi Risiko terancam gagal akreditasi, atau dapat berakibat kehilangan akreditasi dengan semua penolakan untuk mengizinkan dilaksanakannya survei. Bagaimana persyaratan dievaluasi dan konsekuensi dari yang tidak memenuhi syarat tercatat dalam setiap APR.

Harap dicatat bahwa setiap persyaratan APR nilainya tidak sama dengan bab standar, dan evaluasinya tidak langsung memberikan kesimpulan dari survey awal lokasi langsung atau survei tiga tahunan. Harap dicatat juga bahwa tabel berikut, ―Perubahan Persyaratan,‖ ditunjukkan disini karena sebagian besar persyaratan ini sudah ada dari panduan-panduan sebelumnya, tapi tidak dalam bentuk seperti berikut.

Riwayat Persyaratan Ini

Persyaratan Lokasi publikasi

sebelumnya

Penjelasan

APR.1 Kebijakan dan prosedur (edisi keempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Laporan persyaratan diantara pelaksanaan survei‖ ke bagian ini

APR.2 Kebijakan dan prosedur (edisi keempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan ketepatan dan kebenaran informasi‖ ke bagian ini APR.3 Kebijakandan prosedur

(edisi keempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan ketepatan dan kebenaran informasi‖ ke bagian ini APR.4 Kebijakan dan prosedur

(edisi keempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan survei terfokus JCI‖ dari Panduan akreditasi JCI (Edisi keempat) ke bagian ini

APR.5 Proses akreditasi survei Pemanjangan proses akreditasi untuk peninjauan laporan kepada permintaan laporan JCI langsung kepada lembaga

APR.6 Kebijakan dan prosedur (edisi keempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Proses survei langsung‖ ke bagian ini

APR.7 Tujuan dari QPS.3 melalui QPS.3.3 (edisi keempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Peningkatan mutu dan keselamatan pasien‖ ke bagian ini ; sebagai tambahan, pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator disatukan menjadi bab ―Pemerintahan, Kepemimpinan dan Pengarahan‖ dari panduan berikut.

Persyaratan Lokasi publikasi sebelumnya

Penjelasan

APR.8 Kebijakan dan prosedur (edisi keempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Informasi mengenai Status Akreditasi yang Tersedia untuk Umum‖ ke bagian ini.

APR.9 Kebijakan dan prosedur (edisi keempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan manajemen pengaduan bagi organisasi terakreditasi‖ ke bagian ini.

APR.10 Kontrak akreditasi Perluasan bahasa kontrak akreditasi untuk mengikutsertakan peninjauan kualifikasi penerjemah JCI.

APR.11 PFR.3 (edisi keempat) Pemindahan persyaratan dari bab ―Hak pasien dan keluarga‖ ke bagian ini.

APR.12 Kebijakan dan prosedur (edisi kkeempat)

Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan Ancaman Kesehatan dan Keselamatan‖ ke bagian ini.

Persyaratan, Dasar Pemikiran, Metode Evaluasi, dan

Konsekuensi Ketidakpatuhan

Persyaratan: APR.1

Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data tepat waktu kepada Joint Commission International (JCI).

Dasar Pemikiran untuk APR.1

Ada banyak poin mengenai data dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Contohnya penyelesaian dari aplikasi elektronik (E-App), pengajuan strategi rencana pengembangan (Restra), pengajuan data parameter berdasarkan kumpulan indikator JCI, semua perubahan dari pimpinan eksekutif rumah sakit seperti perubahan kepemilikan, permintaan informasi dari departemen pengawasan mutu dan keselamatan, verifikasi informasi yang diminta oleh program akreditasi JCI diberikan oleh pihak yang berwenang, atau pemberitahuan sesuai waktunya mengenai maksud dan tujuan untuk permohonan banding keputusan akreditasi.

Evaluasi APR.1

Evaluasi dilaksanakan terus-menerus selama siklus akreditasi terkait dengan pengajuanyang diperlukan.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.1

Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan informasi dan data hingga waktu yang ditentukan kepada JCI, rumah sakit akan dianggap berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei terfokus..

Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei terfokus akan menyebabkan Kegagalan Akreditasi. Konsekuensi ini hanya mengacu pada pemenuhan persyaratan itu sendiri dan bukan kepada isi dari pengajuan rumah sakit kepada JCI. Sebagai contoh, jika informasi pada E-app rumah sakit mengarah kepada ketidak-tepatan/tidak akurat selama periode survei dan membutuhkan perpanjangan survei, rumah sakit akan menanggung biaya tambahan dari perpanjangan survei. Sebagai tambahan, jika terdapat bukti bahwa rumah sakit telah memalsukan atau menahan informasi atau bermaksud menghilangkan informasi yang diajukan kepada JCI, persyaratan dan konsekuensi pada APR.2 akan berlaku.

Persyaratan: APR.2

Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada JCI selama keseluruhan fase dari proses akreditasi

Dasar Pemikiran untuk APR.2

JCI menginginkan setiap rumah sakit yang mengajukan akreditasi atau sudah terakreditasi untuk melaksanakan proses akreditasi secara jujur, berintegritas dan transparan. Hal ini terbukti selama proses akreditasi dengan menyediakan informasi yang lengkap dan akurat selama proses akreditasi siklus tiga-tahunan.

Rumah sakit menyediakan informasi kepada JCI dengan cara berikut:

 Lisan

 Observasi langsung dengan atau melalui wawancara atau komunikasi lainnya kepada pegawai JCI

 Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak ketiga, seperti media massa atau laporan pemerintahan

Untuk persyaratan ini, pemalsuan informasi didefinisikan sebagai pengarangan(fabrikasi), secara keseluruhan atau sebagian dari informasi yang diberikan oleh pihak yang mengajukan atau organisasi yang diakreditasi kepada JCI. Pemalsuan bisa meliputi perubahan draft, perubahan format, atau menghilangkan isi dokumen atau mengirimkan informasi, laporan, data dan materi palsu lainnya.

Evaluasi APR.2

Evaluasi dari APR ini dimulai sejak proses pendaftaran dan terus berlanjut hingga rumah sakit tersebut terakreditasi oleh atau mencari akreditasi dari JCI

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.2

Jika JCI meyakini bahwa rumah sakit memasukkan informasi yang tidak akurat atau palsu atau mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke surveyor, maka rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan kemungkinan perlu menjalani survei terfokus. Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei terfokus dapat berakibat Kegagalan Akreditasi.

Persyaratan: APR.3

Rumah sakit melaporkan segala perubahan pada profil rumah sakit (data elektronik) atau informasi yang diberikan kepada JCI dalam jangka waktu 15 hari melalui E-app sebelum dan selama survei.

Dasar Pemikiran untuk APR.3

Untuk memahami kepemilikan, lisensi, cakupan dan volume pelayanan pasien, dan jenis fasilitas pelayanan pasien, serta faktor lainnya, JCI mengumpulkan informasi utama mengenai profil rumah sakit melalui E-App. JCI harus mempertimbangkan keputusannya ketika salah satu faktor tersebut mengalami perubahan yang sesuai atau di luar lingkup rencana survei awal atau lingkup dari penghargaan akreditasi saat ini. Dengan demikian, rumah sakit memberitahu JCI sebelum perubahan atau dalam 15 hari dari perubahan informasi utama dari profil rumah sakit, berikut yang termasuk tapi tidak hanya terbatas pada penjelasan di bawah ini:

 Perubahan nama dan atau kepemilikan rumah sakit

 Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupuan layanan pasien, sanksi pegawai profesional atau staf lainnya, atau tuntutan peraturan dan hukum yang dilakukan oleh pihak departemen kesehatan yang berwenang.

 Perubahan fungsi atau penggunaan dari gedung pelayanan pasien, pembangunan baru atau perluasan dari gedung pelayanan pasien, atau penempatan bangunan pada lokasi komunitas yang baru, untuk perluasan jenis dan volume pelayanan pasien 25% atau lebih dengan yang disebutkan

dalam profil rumah sakit atau tidak di laporkan sebagai lokasi pelayanan pasien melalui E-App, atau tidak dimasukkan dalam lingkup survei akreditasi sebelumnya.

 Bermaksud memperluas kapasitas rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tanpa adanya pembaruan, renovasi atau perluasan fasilitas sebanyak 25% atau lebih, yang diukur berdasarkan volume pasien, ruang lingkup pelayanan, atau tolak ukur yang sesuai lainnya.

 Penambahan atau penghapusan, satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan, misalnya penambahan unit dialisis atau penutupan perawatan trauma.

 Rumah sakit telah melaksanakan merger, konsolidasi, mengakusisi lahan, pelayanan atau program yang belum ter-akreditasi yang bisa di aplikasikan standar JCI.

Ketika perubahan yang signifikan terjadi, JCI bisa melakukan kembali survei terfokus secara keseluruhan atau sebagian dari rumah sakit atau untuk pertama kalinya pada kasus pelayanan atau fasilitas baru. Akreditasi JCI tidak secara otomatis memperpanjang akreditasi pada pelayanan dan fasilitas baru tanpa evaluasi secara langsung.

Evaluasi APR.3

Evaluasi dari APR ini dilaksanakan selama proses aplikasi elektronik dan berlangsung terus selama rumah sakit diakreditasi atau menginginkan akreditasi JCI. Laporan perubahan dievaluasi secara tidak langsung atau dengan survei terfokus.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.3

Apabila rumah sakit tidak menyediakan pemberitahuan kepada JCI di awal atau dalam 15 hari dari terjadinya perubahan, rumah sakit akan diposisikan sebagai Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.

Persyaratan: APR.4

Rumah sakit mengijizinkan evaluasi langsung pemenuhan standar dan kebijakan atau verifikasi mengenai mutudan keselamatan, laporan atau kewenangan regulasi berada di bawah kebijaksanaan JCI.

Dasar Pemikiran untuk APR.4

Perolehan akreditasi JCI memiliki arti bahwa rumah sakit menyatakan kepada publik, badan pemerintahan, sumber pendanaan, dan pihak lainnya bahwa rumah sakit memenuhi standar JCI dan kebijaksanaan akreditasi sepanjang waktu. Dengan demikian, perlu dipahami bahwa JCI memiliki kewenangan untuk memasuki seluruh atau sebagian rumah sakit dengan pemberitahuan atau tanpa pemberitahuan untuk memastikan terpenuhinya standar dan kebijakan akreditasi dan/atau memberikan perhatian terhadap evaluasi mutu dan keselamatan pasien setiap saat selama seluruh fase akreditasi. Surveyor akan selalu menunjukkan surat tanda pengenal resmi dan setidaknya satu bentuk lain identitas sebagai perwakilan JCI ketika kunjungan dilaksanakan tanpa pemberitahuan sebelumnya.

Evaluasi APR.4

Evaluasi dari persyaratan ini dilaksanakan selama fase akreditasi

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.4

JCI akan menarik akreditasi dari rumah sakit yang menyangkal atau membatasi akses dari pihak staff JCI yang berwenang untuk melaksanan evaluasi langsung.

Persyaratan: APR.5

Rumah sakit memperbolehkan JCI untuk meminta (dari rumah sakit atau lembaga lain di luar rumah sakit) dan meninjau kembali laporan hasil evaluasi lain dari lembaga publik berupa berkas asli atau foto kopi legalisir.

Dasar Pemikiran untuk APR.5

Untuk melaksanakan survei akreditasi yang menyeluruh, JCI mengumpulkan informasi dari berbagai aspek operasional rumah sakit. Lembaga publik selain JCI menilai area yang berhubungan dengan keselematan dan mutu, sebagai contoh inspeksi keselamatan kebakaran, inspeksi situasi kerja staf, dan evaluasi dari mutu dan keselamatan dari insiden/kejadian yang dilaporkan pihak lokal berwenang. Evaluasi ini membantu menambah mengulas kembali akreditasi tapi melalui dasar dan fokus yang berbeda. Evaluasi ini bisa menyediakan informasi yang dibutuhkan JCI untuk membuat keputusan akreditasi.

Evaluasi APR.5

Apabila diminta, rumah sakit menyediakan JCI dengan semua catatan resmi, laporan dan rekomendasi dari lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan, pemeriksaan, peninjauan ulang, pemerintahan dan perencanaan. JCI juga bisa meminta laporan secara langsung dari lembaga lain. Laporan tersebut bisa diminta selama berlangsungnya fase akreditasi, termasuk selama survei akreditasi atau sebagai bagian dari evaluasi yang menyangkut insidens atau mutu.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.5

Ketika rumah sakit gagal menyediakan laporan resmi ketika diminta pada saat survei langsung, standarisasi yang berhubungan akan di nilai berdasarkan kepatuhan dan bisa dilaksanakan survei lanjutan rumah sakit untuk mengulas kembali laporan dan standarisasi yang berhubungan. Ketika rumah sakit gagal menyediakan laporan yang diminta selama berlangsungnya akreditasi, survei terfokus akan dilaksanakan.

Persyaratan: APR.6

Rumah sakit mengizinkan staf program akreditasi JCI dan anggota dewan direksi JCI untuk mengamati survei langsung.

Dasar Pemikiran untuk APR.6

Staf program akreditasi JCI memiliki alasan untuk mengawasi surveyor baru, mengevaluasi standar baru dan mengevaluasi perubahan pada proses survei langsung, diluar aktifitas lainnya. Dewan direksi JCI menyetujui kebijakan dan strategi akreditasi yang terbaik dengan pemahaman penuh dari proses akreditasi yang didapat dari pengawasan tersebut.

Evaluasi APR.6

Pengawasan bisa dilaksanakan saat fase apapun dalamproses akreditasi berlangsung dan terhubung dengan semua jenis survei langsung. Apabila pengawas merupakan orang selain staf dan dewan direksi JCI, maka rumah sakit akan mendapat permintaan khusus dari JCI untuk pengawas tersebut.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.6

Rumah sakit akan dikenakan seluruh biaya perjalanan yang tidak dapat dikembalikan berhubungan dengan penolakan rumah sakit akan pengawasan oleh staf program akreditasi JCI atau dewan direksi.

Persyaratan: APR.7

Rumah sakit bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu dengan kumpulan indikator Joint Commission International. Pimpinan rumah sakit memilih parameter klinis dari kumpulan indikator yang sesuai dengan populasi dan pelayanan pasien rumah sakit. Ketika kumpulan indikator tidak dapat diaplikasikan untuk populasi dan pelayanan pasien rumah sakit, pihak rumah sakit berkonsultasi dengan staf JCI menyangkut pengecualian dari penilaian persyaratan APR.7.

Rumah sakit menggunakan spesifikasi kumpulan indikator terkini dan mengikuti persyaratan untuk pemilihan, penggunaan dan pengajuan data seperti yang terdapat pada situs kumpulan indikator JCI, yang bisa diakses secara langsung melalui koneksi langsung portal kustomer JCI. Situs kumpulan indikator JCI menjelaskan persyaratan terkini yang berhubungan dengan hal-hal berikut:

1) Jumlah minimal dari sset parameter atau parameter individual yang harus dipilih dan diterapkan 2) Proses untuk mendapatkan pengecualian dari persyaratan APR.7 ketika kumpulan indikator tidak

dapat diaplikasikan bagi populasi dan pelayanan pasien yang disediakan rumah sakit 3) Proses pengumpulan dan agregasi untuk data kumpulan indikator

4) Tanggal efektif dan proses pengajuan pendataan per kuartal. 5) Penggunaan data kumpulan indikator pada proses akreditasi

6) Kriteria untuk menentukan penggunaan atau penggantian kumpulan indikator 7) Pengelolaan masalah kualitas

Dasar Pemikiran untuk APR.7

Peni. Kumpulan indikator Joint Commission International memberikan keseragaman, ketepatan spesifikasi dan standarisasi data yang dikumpulkan sehingga dapat dilakukan perbandingan di dalam rumah sakit dan antar rumah sakit.

Pengumpulan, analisis dan penggunaan data merupakan inti dari proses akreditasi JCI. Data dapat menunjang perbaikan yang berkesinambungan bagi rumah sakit. Data juga bisa menyediakan arus informasi yang berkesinambungan bagi JCI dalam mendukung kelangsungan perbaikan rumah sakit selama proses akreditasi berlangsung.

Kedua tujuan ini didapatkan terbaik jika rumah sakit memilih kumpulan indikator yang mengarah pada proses dan menghasilkan data yang akan menuntun perkembangan dari perawatan pasien.Indikator yang nyaman dan mudah jarang sekali memiliki tujuan penting; dan juga sesuai dengan ekspektasi JCI bagi rumah sakit untuk mendemonstrasikan kesinambungan perbaikan selama proses akreditasi.

Pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator diintegrasikan ke dalam prioritas paramater rumah sakit, seperti yang dijabarkan dalam standar GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.1.

Evaluasi APR.7

Pemilihan, penggunaan dan pengajuan data setidaknya sesuai nilai minimal dari kumpulan indikator JCI dievaluasi secara menyeluruh selama proses akreditasi berlangsung. Penilaian keduanya selama proses survei langsung dan melalui penilaian dari data yang telah diajukan secara berkala selama proses akreditasi.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.7

Rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan jika rumah sakit ditemukan tidak memenuhi persyaratan sesuai aplikasi persyaratan yang ada pada situs standar kumpulan indikator JCI.

Persyaratan: APR.8

Rumah sakit secara tepat menampilkan status akreditasi, program dan pelayanan yang sesuai dengan akreditasi JCI.

Dasar Pemikiran untuk APR.8

Situs, iklan dan promosi rumah sakit serta informasi lain yang dibuat bagi publik secara tepat menggambarkan ruang lingkup program dan pelayanan yang diakreditasi oleh JCI.

Evaluasi APR.8

Kesesuaian dengan persyaratan dinilai selama seluruh fase berlangsungnya akreditasi rumah sakit.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.8

Kegagalan rumah sakit untuk menarik atau dengan kata lain memperbaiki informasi yang tidak akurat akan menempatkan organisasi dalam kondisi Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.

Persyaratan: APR.9

Setiap individu anggota staf rumah sakit (klinisi atau administrasi) bisa melaporkan sehubungan dengan keselamatan dan mutu pelayanan pasien kepada JCI tanpa campur tangan pihak rumah sakit.

Untuk mendukung budaya keselamatan, rumah sakit harus mengkomunikasikan kepada staf bahwa pelaporan tersebut diizinkan. Sebagai tambahan, rumah sakit harus menjelaskan kepada staf tidak akan ada sanksi disipliner (sebagai contoh, penghentian, mutasi atau perubahan kondisi atau jam kerja) atau sanksi informal (sebagai contoh, pelecehan, isolasi atau tekanan) sebagai ancaman atau diberikan sehubungan dengan pelaporan kepada JCI.

Dasar Pemikiran untuk APR.9

Untuk menciptakan lingkungan pelaporan yang ―aman‖, pihak rumah sakit mengedukasi seluruh staf sehubungan dengan keselamatan atau mutu pelayanan pasien yang disediakan rumah sakit, staf dapat melaporkan kepada JCI. Rumah sakit juga memberitahukan kepada stafnya bahwa tidak akan ada sanksi disiplin atau hukuman bagi anggota staf yang melaporkan skarena staf sudah melaporkan kekuatirannya akan keselamatan atau mutu pelayanan kepada JCI.

Evaluasi APR.9

Penilaian persyaratan ini berlangsung selama di semua fase proses akreditasi dan tidak hanya terbatas pada informasi dari aktifitas langsung dan tidak langsung yang termasuk didalamnya atau dari penyelidikan pengajuan pengaduan kepada JCI.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.9

Laporan yang telah dikonfirmasi mengenai tindakan pembalasan kepada staf yang melaporkan masalah keselamatan dan mutu pasien kepada JCI akan memposisikan rumah sakit dalam keadaan beresiko gagal akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.

Persyaratan: APR.10

Rumah sakit mengatur ketersediaan Jasa penerjemah dan juru bahasa (interpreter). Jasa penerjemah dan juru bahasa untuk survei akreditasi dan semua aktifitas yang berhubungan. disediakan oleh penerjemah berlisensi dan juru bahasa profesional yang tidak memiliki hubungan dengan pihak rumah sakit.

Dasar Pemikiran untuk APR.10

Integritas dari proses penilaian langsung, begitu juga dengan integritas hasil akhir, bergantung pada pemahaman percakapan antara staf dan surveyor yang tepat dan tidak ada bias; dan staf rumah sakit bisa berkomunikasi dengan efektif dalam bahasa mereka sendiri kepada surveyor. Untuk memastikan tidak ketepatan dan tidak adanya bias dalam proses penerjemahan dan penafsiran, maka disediakan individu yang berlisensi untuk memenuhi jasa penerjemahan dan penafsiran, dengan bukti pengalaman dalam jasa penerjemahan dan/atau penafsiran bidang kesehatan. Individu yang menyediakan jasa penerjemahan dan penafsiran bukan dari mantan atau pekerja rumah sakit dan tidak memiliki konflik kepentingan, seperti hubungan kekeluargaan atau pegawai rumah sakit di cabang yang lain. Individu yang menyediakan jasa penerjemah dan penafsiran tidak pernah melayani konsultasi apapun dari rumah sakit dalam hubungannya dengan akreditasi atau persiapan akreditasi, dengan pengecualian dalam hal bantuan penerjemahan dokumen yang dibutuhkan oleh JCI dalam bahasa inggris atau memberikan jasa penerjemah dan penafsiran pada survei sebelumnya.

Evaluasi APR.10

Rumah sakit akan mengajukan lisensi dan resume penerjemah yang terpilih tidak lebih dari enam (6) minggu sejak dimulainya survei langsung JCI. Staf program akreditasi JCI akan mengumpulkan pernyataan yang ditanda-tangani dari tiap penerjemah bahwa tidak ada konflik kepentingan dengan rumah sakit. Untuk tipe lain dari survei langsung, seperti survei terfokus, surveyor dan/atau anggota staf program akreditasi JCI akan menilai kredensial dari penerjemah.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.10

Ketika penerjemah ditemukan tidak kompeten karena tidak memiliki lisensi professional atau memiliki konflik kepentingan dengan rumah sakit, survei akan dihentikan hingga penerjemah pengganti yang layak ditemukan. Rumah sakit bertanggung jawab untuk seluruh biaya yang berhubungan dengan keterlambatan, termasuk penjadwalan ulang dari anggota survei jika dibutuhkan.

Persyaratan: APR.11

Rumah sakit memberitahukan kepada masyarakat mengenai cara menghubungi pihak manajemen rumah sakit dan JCI untuk melaporkan kekuatiran akan kualitas keselamatan dan mutu pasien.

Metode pemberitahuan dapat berupa, namun tidak terbatas pada, penerbitan dan distribusi informasi mengenai JCI, termasuk informasi kontak, dalam bentuk brosur atau situs rumah sakit yang memuat informasi.

Dasar Pemikiran untuk APR.11

Standar JCI bagi rumah sakit adalah rumah sakit memiliki mekanisme penerimaan dan tanggapan yang tepat waktu pada keluhan/aduan, konfllik dan kekuatiran akan mutu dan keselamatan perawatan pasien. . Rumah sakit harus mengumumkan kepada masyarakat yang menerima pelayanan mengenai cara mengakses proses ini.

Rumah sakit juga harus menginformasikan kepada masyarakat tentang cara melaporkan sehubungan dengan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien kepada JCI, khususnya ketika rumah sakit belum mampu memecahkan masalah tersebut secara efektif.

Evaluasi APR.11

Surveyor akan menilai bagaimana rumah sakit memenuhi persyaratan selama proses evaluasi langsung.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.11

Persyaratan: APR.12

Rumah sakit menyediakan perawatan pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko atau mengancam keselamatan pasien, kesehatan komunitas atau keselamatan staf.

Dasar Pemikiran untuk APR.12

Rumah sakit yang dipercaya pasien, staf dan masyarakat dinyatakan beresiko rendah dan merupakan tempat yang aman. Oleh karena itu, rumah sakit menjaga kepercayaan dengan melakukan peninjauan dan pengawasan terhadap praktik keselamatan.

Evaluasi APR.12

Penilaian dilaksanakan terutama selama proses survei berlangsung dan juga melalui laporan atau pengaduan dari rumah sakit lain, dan/atau sanksi dari pihak yang berwenang selama seluruh fase akreditasi berlangsung.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.12

Ancaman langsung yang ditemukan saat survei akan menghentikan proses survei selama ancaman tersebut ditangani atau hingga rumah sakit, tim survei dan staf program akreditasi JCI bisa memediasi permasalahan tersebut. Hingga permasalahan tersebut ditangani, rumah sakit berada dalam kondisi Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.

Bagian II: Standar yang

Berfokus pada Pasien

Sasaran Internasional

Keselamatan Pasien (IPSG)

Perubahan pada bab IPSG

Standar Perubahan Penjelasan

IPSG.1 Perubahan persyaratan

Dua EP dihilangkan untuk kepentingan kejelasan persyaratan secara menyeluruh

IPSG.2 Perubahan persyaratan

Perluasan maksud dan tujuan untuk menambahkan dua standar tambahan untuk komunikasi lisan/telepon: melaporkan hasil kritis untuk uji diagnosis (IPSG 2.1; sebelumnya standar AOP 5.3.1, Edisi Keempat) dan pengoperan pelayanan pasien (IPSG. 2.2, standar baru); menekankan pada pentingnya kepatuhan pada tiga hal yang berhubungan dengan perbedaan komunikasi

IPSG.2.1 Perubahan persyaratan

Pemindahan persyaratan dari AOP 5.3.1 (Edisi Keempat) untuk menekankan bahwa pelaporan nilai kritis uji diagnosis adalah sama pentingnya dengan masalah komunikasi.

IPSG.2.2 Standar baru Pemasukkan persyaratan baru mengenai proses serah terima pelayanan pasien yang efektif di dalam rumah sakit

IPSG.3 dan IPSG.3.1

Perubahan persyaratan

Pemecahan IPSG.3 (Edisi Keempat) menjadi 2 standar untuk memperjelas harapan terhadap obat-obatan high-alert (termasuk obat yang memiliki nilai persentase yang tinggi akan eror/kejadian sentinel dan obat yang terlihat/terdengar serupa; IPSG.3) dan elektrolit pekat (IPSG 3.1), menekankan pada kepatuhan yang lebih terfokus akan perihal dua perbedaan masalah medikasi tersebut.

IPSG.4 dan IPSG.4.1

Perubahan persyaratan

Pemecahan IPSG.4 (Edisi Keempat)menjadi 2 standar untuk memperjelas tujuan dan isi dari dari proses verifikasi preoperatif dan pendekatan terhadap prosedur jeda

IPSG.5 Perubahan persyaratan

Pemaduan elemen-elemen dari PCI. 9 (Edisi Keempat), sehingga menyatukan persyaratan akan kebersihan tangan menjadi satu standar hand-hy

IPSG.6 Perubahan persyaratan

Klarifikasi akan pentingnya melakukan pengkajian risiko jatuh dan pengkajian ulang pada pasien rawat inap maupun rawat jalan.

Catatan: Tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan Edisi Keempat berada dalam bab ini dan sekarang dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ pada bab tersebut.

Standar yang dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan Edisi Keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): Tidak ada.

Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta

Elemen Penilaian

Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat

Standar IPSG.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan IPSG.1

Keliru mengidentifikasi pasien terjadi di hampir semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Tujuan sasaran ini adalah dua hal: pertama, mengidentifikasi dengan tepat pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu yang tepat.

Kebijakan dan/atau prosedur ini memerlukan setidaknya dua bentuk untuk mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi, tanggal lahir, gelang berkode batang atau cara lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi. Pemakaian dua bentuk identifikasi berlaku di seluruh lokasi rumah sakit, seperti misalnya pelayanan rawat jalan atau lokasi rawat jalan lainnya, unit gawat darurat, atau kamar operasi.

Dua macam bentuk pengidentifikasi pasien yang berbeda diperlukan pada keadaan apapun yang melibatkan tindakan intervensi pada pasien. Sebagai contoh, pasien diidentifikasi sebelum mendapatkan terapi (seperti pemberian obat, pemberian darah atau produk darah; menyajikan nampan dengan diet ketat; atau melakukan terapi radiasi); melakukan tindakan prosedur (seperti memasukkan jalur intravena atau hemodialisis); dan sebelum tindakan diagnosis (seperti mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang), atau melakukan kateterisasi jantung atau prosedur diagnosis radiologi. Mengidentifikasi pasien koma yang tidak memiliki bentukidentifikasi juga termasuk dalam hal ini.

Elemen Penilaian IPSG.1

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua macam pengidentifikasi pasien, tidak termasuk didalamnya penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.

2. Pasien diidentifikasi sebelum diberikan terapi dan dilakukan tindakan prosedur. 3. Pasien diidentifikasi sebelum tindakan diagnosis (lihat AOP.5.7, EP 2)

Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Standar IPSG.2

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk meningkatkan efektifitas dari komunikasi lisan dan/ atau telepon di antara para pemberi pelayanan.

Standar IPSG.2.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses serah terima untuk hasil kritis dari uji diagnostik.

Standar IPSG.2.2

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima.

Maksud dan Tujuan IPSG.2 sampai IPSG.2.2

Komunikasi efektif, yaitu singkat, akurat, lengkap, jelas dan mudah dimengerti oleh penerima pesan akan mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berupa elektronik, lisan, atau tertulis. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi oleh komunikasi yang tidak baik termasuk perintah lisan atau telepon untuk tata laksana pasien, atau komunikasi via telpon untuk nilai kritis pemeriksaan, dan komunikasi serah terima. Komunikasi serah terima (handover) dapat juga dinyatakan sebagai komunikasi untuk proses pengoperan (handoff). Komunikasi dengan risiko kesalahan terbesar adalah perintah untuk tata laksana pasien yang diberikan secara lisan dan yang diberikan via telpon bila hal tersebut diizinkan oleh peraturan dan perundang-undangan negara. Aksen yang berbeda, dialek, dan artikulasi dapat membuat penerima pesan sulit memahami perintah yang diberikan. Sebagai contoh, nama obat dan nomor yang memiliki bunyi serupa seperti eritromisin-azitromisin atau lima belas-lima puluh dapat mempengaruhi ketepatan instruksi. Suara di latar belakang, interupsi, atau nama obat yang tidak familiar serta terminologi dapat memperburuk situasi. Setelah diterima, perintah lisan harus ditulis sehingga menjadi instruksi yang tertulis, hal ini akan menambah kompleksitas dan risiko dalam proses pemberian instruksi.

Pelaporan nilai kritis dari suatu uji diagnostik juga merupakan suatu isu dalam keselamatan pasien. Uji diagnosis termasuk di dalamnya, namun tidak hanya terbatas pada, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan kedokteran nuklir, prosedur ultrasonografi, MRI dan pemeriksaan diagnosis jantung. Termasuk di dalamnya nilai kritis untuk pemeriksaan diagnosis di samping tempat tidur pasien, seperti pemeriksaan di tempat perawatan pasien, radiografi portabel, USG di samping tempat tidur pasien, atau ekokardiografi transesofageal. Hasil uji yang berada di luar kisaran normal dapat diindikasikan sebagai kondisi dengan risiko tinggi atau mengancam nyawa. Sistem pelaporan formal yang mendeskripsikan dengan jelas nilai kritis dari uji diagnostik dikomunikasikan kepada para tenaga medis, dan proses dokumentasi informasi akan mengurangi risiko pasien. (Lihat juga AOP.5.4)

Praktik yang aman mengenai proses komunikasi lisan atau telepon termasuk poin di bawah ini:

 Membatasi komunikasi lisan untuk proses peresepan obat atau instruksi pemberian obat untuk situasi darurat dimana komunikasi tertulis atau elektronik memang tidak mungkin dilakukan. Sebagai contoh, instruksi lisan tidak diperbolehkan bila penulis resep ada di lokasi dengan rekam medis pasien tersedia. Instruksi lisan dibatasi untuk situasi di mana sulit atau tidak mungkin melakukan penulisan di dokumen atau secra elektronik, seperti saat prosedur yang mengharuskan tangan steril.

 Pembuatan panduan untuk permintaan dan penerimaan hasil uji untuk keadaan darurat atau pemeriksaan CITO, identifikasi dan definisi dari pemeriksaan kritis dan nilai kritis, kepada siapa dan oleh siapa nilai kritis tersebut dilaporkan, serta pemantauan kepatuhan.

 Penerima informasi menuliskan (atau memasukkan ke komputer) instruksi lengkap atau hasil pemeriksaan; penerima informasi membaca instruksi atau hasil pemeriksaan; dan pemberi informasi melakukan konfirmasi bahwa semua sudah ditulis, dan pembacaan ulangnya (read back) adalah benar/akurat. Penggunaan alternatif yang diizinkan dalam keadaan yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pembacaan ulang (read back), seperti di dalam ruang operasi dan situasi darurat di unit gawat darurat atau unit perawatan intensif. (Lihat COP.2.2; MMU.4; MMU.4.1; dan MOI. 11, EP 1)

Serah terima pelayanan pasien di dalam rumah sakit terjadi antara

 Sesama tenaga kesehatanseperti antar dokter atau dari dokter ke tenaga kesehatan lain, atau antar tenaga kesehatan saat pergantianwaktu kerja;

 Antara level yang berbeda di dalam rumah sakit seperti saat pasien dipindahkan dari ruang ICU ke ruang perawatan penyakit dalam atau dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi; dan

 Dari ruang perawatan pasien ke departemen untuk tindakan diagnosis atau departemen lain seperti radiologi atau fisioterapi.

Ketidaklengkapan informasi dalam komunikasi dapat terjadi dalam proses serah terima pasien dan akan berakhir dengan kejadian yang tidak diharapkan. Latar belakang suara, interupsi dan gangguan lain yang berasal dari aktivitas unit dapat menghambat proses komunikasi mengenai informasi pasien yang penting. Standarisasi yang mencakup hal-hal penting dalam komunikasi antara pasien, keluarga, pengurus pasien, dan tenaga kesehatan akan memberikan perbaikan yang signifikan untuk hasil yang berkaitan dengan proses serah terima dalam pelayanan pasien. (Lihat juga ACC.3)

Elemen Penilaian IPSG.2

1. Instruksi lisan yang lengkap didokumentasikan dan dilakukan pembacaan ulang (read back) oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi.

2. Instruksi via telpon di dokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi pemberi pesan.

3. Hasil pemeriksaan didokumentasikan dengan lengkap dan dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.

Elemen Penilaian IPSG.2.1

1. Rumah sakit memiliki definisi dari nilai kritis untuk masing-masing tipe uji diagnostik.

2. Rumah sakit telah mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa akan dilaporkan hasil kritis dari suatu uji diagnostik.

3. Rumah sakit mengidentifikasi rincian informasi yang harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian IPSG.2.2.

1. Hal penting yang telah distandarisasi dikomunikasikan oleh tenaga kesehatan selama proses serah terima berlangsung.

2. Formulir, perangkat, dan metode yang telah distandarisasi mendukung proses serah terima yang lengkap dan konsisten.

3. Data mengenai komunikasi serah terima dilacak dan digunakan untuk meningkatkan pendekatan yang aman dalam komunikasi serah terima.

Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Risiko

Tinggi

Standar IPSG.3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat- obatan risiko tinggi.

Standar IPSG.3.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk mengatur keamanan penggunaan elektrolit pekat.

Maksud dan Tujuan IPSG.3 dan IPSG.3.1

Manajemen yang memadai diperlukan untuk memastikan keselamatan pasien ketika rencana tata laksana pasien mencakup pemberian obat-obatan. Obat apapun, bahkan yang dapat dibeli tanpa resep, bila tidak digunakan secara benar dapat menyebabkan cedera. Namun, cedera yang disebabkan oleh obat-obatan berisiko tinggi lebih sering terjadi, dan cedera yang diakibatkan umumnya lebih berat bila pemberiannya tidak benar. Hal tersebut dapat memperberat penderitaan pasien dan berpotensi untuk menambah biaya perawatan pasien.

Yang termasuk di dalam obat-obatan berisiko tinggi (high alert medication) adalah:

 Obat-obatan yang memiliki persentase eror dan/atau kejadian sentinel yang tinggi, seperti insulin, heparin, atau obat kemoterapi; dan

 Obat-obatan yang memiliki nama, kemasan, dan label atau penggunaan klinis yang terlihat dan/atau terdengar serupa (LASA), seperti Xanax dan Zantac atau hidralazin dan hidroksizin Obat-obatan yang memiliki nama yang terlihat atau terdengar serupa (LASA) jumlahnya sangat banyak. Kebingungan terhadap nama obat merupakan penyebab kesalahan yang kerap terjadi dalam penggunaan obat-obatan di seluruh dunia. Berikut adalah hal yang memberikan kontribusi terhadap kebingungan:

 Pengetahuan akan nama obat yang tidak lengkap;

 Produk yang baru beredar;

 Kemasan atau label yang serupa;

 Kegunaan klinis yang serupa;

 Sediaan, dosis, dan frekuensi pemberian yang serupa; dan

 Peresepan yang sulit dibaca atau kesalahpahaman dalam proses instruksi lisan.

Daftar obat berisiko tinggi dan obat-obatan yang terlihat atau terdengar serupa (LASA) dapat diperoleh dari organisasi seperti misalnya WHO atau Insitut untuk Praktik Pengobatan Aman (Institute for Safe Medication Practices (ISMP)), atau dari kepustakaan.

Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak disengaja, (misalnya, kalium klorida [sama atau lebih besar dari 2 mEq/mL], kalium fosfat [sama atau lebih besar dari 3 mmol/mL], natrium klorida [lebih besar dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama atau lebih besar dari 50%]). Kesalahan dapat terjadi jika staf belum sungguh-sungguh mengenal unit perawatan pasien, yang dipekerjakan adalah perawat kontrak yang tidak diberi pengenalan secara memadai, atau dalam keadaan darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah dengan menyusun proses pengelolaan obat yang patut diwaspadai; termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit perawatan pasien ke farmasi. (Lihat juga MMU.3)

Rumah sakit perlu membuat daftar seluruh obat-obatan yang memiliki risiko yang bermakna terhadap pasien dengan menggunakan data dari rumah sakit yang terkait dengan penggunaan obat-obatan, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan berbagai informasi lain yang berhubungan. Daftar tersebut mencakup identifikasi obat yang berisiko menyebabkan kejadian yang tidak diharapkan, begitu juga yang berpotensi menyebabkan kebingungan karena terlihat/terdengar serupa. Sebagai bahan rujukan dalam mengelompokkan obat-obatan, rumah sakit dapat melihat dari kepustakaan dan/atau Departemen Kesehatan. Penyimpanan obat-obatan tersebut bertujuan mengurangi kemungkinan pemberian yang tidak diharapkan atau memberikan petunjuk yang ideal terhadap penggunaan obat-obatan secara benar. Strategi peningkatan keselamatan dalam penggunaan obat-obatan berisiko tinggi dibuat spesifik terhadap masing-masing risiko yang dapat ditimbulkan oleh masing-masing obat, dan selain strategi untuk penyimpanan obat berisiko tinggi, termasuk juga pencantuman proses peresepan, penyiapan, pemberian, dan pemantauan obat perlu dipertimbangkan sebagai tambahan. Rumah sakit perlu mengidentifikasi area-area yang memang perlu menggunakan elektrolit pekat berdasarkan pada bukti ilmiah dan praktik profesional, seperti unit gawat darurat atau ruang operasi, dan perlu mengidentifikasi cara pelabelan yang jelas dan penyimpanan di area tersebut sehingga aman dan terlindung untuk mencegah pemberian yang tidak diharapkan.

Elemen Penilaian IPSG.3

1. Rumah sakit memiliki daftar obat-obatan berisiko tinggi, termasuk didalamnya obat-obatan yang terlihat/terdengar serupa (LASA), dan daftar tersebut dibuat berdasarkan data yang dimiliki rumah sakit.

2. Rumah sakit menerapkan strategi untuk meningkatkan keselamatan penggunaan obat-obatan berisiko tinggi, yang termasuk didalamnya proses penyimpanan yang spesifik, proses peresepan, penyiapan, pemberian, atau pemantauan.

3. Keseragaman akan lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obatan berisiko tinggi, termasuk obat-obatan yang terlihat/terdengar serupa (LASA) di seluruh rumah sakit.

Elemen Penilaian IPSG.3.1

1. Rumah sakit memiliki proses untuk mencegah pemberian elektrolit pekat yang tidak diharapkan. 2. Elektrolit pekat hanya boleh berada di unit-unit pelayanan pasien yang telah ditentukan.

3. Diperlukan penyimpanan dan pemberian label yang jelas untuk elektrolit pekat yang berada di unit pelayanan pasien untuk mendukung keamanan pemberiannya.

Sasaran 4: Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar,

Prosedur yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang

Benar

Standar IPSG.4

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar.

Standar IPSG.4.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses jeda di kamar operasi sesaat sebelum operasi untuk memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar.

Maksud dan Tujuan IPSG.4 dan IPSG.4.1

Lokasi pembedahan yang salah, prosedur yang salah, pembedahan pada pasien yang salah adalah peristiwa mengkhawatirkan yang sangat umum terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini diakibatkan komunikasi yang tidak efektif atau tidak memadai antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien pada pemberian tanda-tanda lokasi pembedahan, dan kurang memadainya prosedur verifikasi lokasi pembedahan. Di samping itu, faktor-faktor yang sering kali turut berkontribusi adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam menilai, kurangnya pengkajian terhadap rekaman medis, budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah, masalah akibat tulisan tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan.

Tindakan bedah dan tindakan invasif yang termasuk di dalamnya adalah seluruh tindakan untuk melakukan investigasi dan/atau mengobati penyakit atau kelainan di tubuh manusia dengan cara memotong, memindahkan, mengubah atau memasukkan teropong (scope) diagnostik/terapeutik. Pihak rumah sakit perlu menetapkan seluruh area di dalam bangunan rumah sakit di mana tindakan bedah atau tindakan invasif dilakukan; sebagai contoh ruang kateterisasi jantung, departemen radiologi intervensi, ruang pemeriksaan gastrointestinal, dan lainnya. Pendekatan yang dilakukan oleh rumah sakit, termasuk di dalamnya, memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar berlaku di seluruh area rumah sakit yang melakukan tindakan bedah dan tindakan invasif.