Skenario 3 O

LAPORAN BBDM MODUL 5.1 LAPORAN BBDM MODUL 5.1

SKENARIO 3 SKENARIO 3 “

“BELANJA TERUSBELANJA TERUS””

Disusun oleh: Disusun oleh:

BBDM 10 BBDM 10

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO UNIVERSITAS DIPONEGORO 2017 2017

DAFTAR PESERTA DIDIK DAFTAR PESERTA DIDIK

BBDM 10 BBDM 10

 No.

 No. Nama Peserta Didik Nama Peserta Didik NIM NIM ParafParaf 1.

1. Qothrinnada Muslim Qothrinnada Muslim 2201011512009022010115120090 2.

2. Nadia Nadia Husna Husna Haris Haris 2201011512009122010115120091 3.

3. Maharani Maharani Shofa Shofa Yudina Yudina 2201011512009222010115120092 4.

4. Pramesti Pramesti Darojah Darojah 2201011512009322010115120093 5.

5. Denti Denti Natalia Natalia Erlytasari Erlytasari 2201011512009422010115120094 6.

6. Hening Hening Pangesti Pangesti Wulandaru Wulandaru 2201011512009522010115120095 7.

7. Darali Darali Noya Noya Kireina Kireina M M 2201011512009622010115120096 8.

8. Ika Ika Silviadewi Silviadewi Inzaghi Inzaghi 2201011512009722010115120097 9.

9. Reyhan Reyhan Zuhdi Zuhdi Gofita Gofita W W 2201011512009822010115120098 10.

10. Stevani Stevani Dwi Dwi Oktavia Oktavia 2201011512009922010115120099

Mengetahui Mengetahui Tutor BBDM 10 Skenario 3, Tutor BBDM 10 Skenario 3, SKENARIO 2 SKENARIO 2

““BELANJA TERUSBELANJA TERUS ““

Seorang wanita berusia 30 tahun datang diantarsaudaranya ke RS dengan keluhan Seorang wanita berusia 30 tahun datang diantarsaudaranya ke RS dengan keluhan marah-marah karena dilarang belanja oleh keluarganya . Keluarga mengatakan bahwa pasien belanja marah karena dilarang belanja oleh keluarganya . Keluarga mengatakan bahwa pasien belanja  barang

 barang yang tidak yang tidak dibutuhkan sepdibutuhkan seperti btu erti btu akik satu akik satu tas besar tas besar , p, p erhiasan wanita erhiasan wanita hingga bhingga beberapaeberapa tas dngan alas an untuk investasi . Setelah diteliti oleh keluarga perhiasaan dan batu tersebut tas dngan alas an untuk investasi . Setelah diteliti oleh keluarga perhiasaan dan batu tersebut

 No.

 No. Nama Peserta Didik Nama Peserta Didik NIM NIM ParafParaf 1.

1. Qothrinnada Muslim Qothrinnada Muslim 2201011512009022010115120090 2.

2. Nadia Nadia Husna Husna Haris Haris 2201011512009122010115120091 3.

3. Maharani Maharani Shofa Shofa Yudina Yudina 2201011512009222010115120092 4.

4. Pramesti Pramesti Darojah Darojah 2201011512009322010115120093 5.

5. Denti Denti Natalia Natalia Erlytasari Erlytasari 2201011512009422010115120094 6.

6. Hening Hening Pangesti Pangesti Wulandaru Wulandaru 2201011512009522010115120095 7.

7. Darali Darali Noya Noya Kireina Kireina M M 2201011512009622010115120096 8.

8. Ika Ika Silviadewi Silviadewi Inzaghi Inzaghi 2201011512009722010115120097 9.

9. Reyhan Reyhan Zuhdi Zuhdi Gofita Gofita W W 2201011512009822010115120098 10.

10. Stevani Stevani Dwi Dwi Oktavia Oktavia 2201011512009922010115120099

Mengetahui Mengetahui Tutor BBDM 10 Skenario 3, Tutor BBDM 10 Skenario 3, SKENARIO 2 SKENARIO 2

““BELANJA TERUSBELANJA TERUS ““

Seorang wanita berusia 30 tahun datang diantarsaudaranya ke RS dengan keluhan Seorang wanita berusia 30 tahun datang diantarsaudaranya ke RS dengan keluhan marah-marah karena dilarang belanja oleh keluarganya . Keluarga mengatakan bahwa pasien belanja marah karena dilarang belanja oleh keluarganya . Keluarga mengatakan bahwa pasien belanja  barang

 barang yang tidak yang tidak dibutuhkan sepdibutuhkan seperti btu erti btu akik satu akik satu tas besar tas besar , p, p erhiasan wanita erhiasan wanita hingga bhingga beberapaeberapa tas dngan alas an untuk investasi . Setelah diteliti oleh keluarga perhiasaan dan batu tersebut tas dngan alas an untuk investasi . Setelah diteliti oleh keluarga perhiasaan dan batu tersebut

 palsu

 palsu . . Pasien Pasien suka suka belanja belanja terus terus semenjak semenjak kembali kembali ke ke keluarga keluarga satu satu bulan bulan ini ini . . Suami Suami pasienpasien yang ada di Jerman memulangkan pasien ke keluarga di Indonesia . Menurut keluarga saat yang ada di Jerman memulangkan pasien ke keluarga di Indonesia . Menurut keluarga saat menjemput pasien di bandara petugas bandara melaporkan pada keluarga bahwa pasien menjemput pasien di bandara petugas bandara melaporkan pada keluarga bahwa pasien membagi-bagikan uangnya kepada siapa saja yang dia temui di pesawat dan bandara sambil membagi-bagikan uangnya kepada siapa saja yang dia temui di pesawat dan bandara sambil mengatakan dirinya kaya raya . Keluarga juga mengatakan pasien suka marah-marah , mengatakan dirinya kaya raya . Keluarga juga mengatakan pasien suka marah-marah , membanting barang-barang dirumahnya dan selalu mencurigai setiap orang yang datang membanting barang-barang dirumahnya dan selalu mencurigai setiap orang yang datang kerumahnya . Pasien juga mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyanjung kerumahnya . Pasien juga mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyanjung kecatikannya hingga selalu berdandan dengan riasan tebal berwarna terang , baju-baju berwarna kecatikannya hingga selalu berdandan dengan riasan tebal berwarna terang , baju-baju berwarna terang dan perhiasan bertumpuk-tumpuk di leher , tangan , dan kaki

terang dan perhiasan bertumpuk-tumpuk di leher , tangan , dan kaki

I.

I. TERMINOLOGITERMINOLOGI

(Tidak ada) (Tidak ada)

II.

II. RUMUSAN MASALAHRUMUSAN MASALAH

1.

1. Apa hubungan usia , jenis kelamin dengan gejala yang dialami pasien ?Apa hubungan usia , jenis kelamin dengan gejala yang dialami pasien ? 2.

2. Apa saja gejala kejiwaan yang dialami pasien ?Apa saja gejala kejiwaan yang dialami pasien ? 3.

3. Adakah hubungan suami memulangkan pasien dari Jerman dengan keluhan pasien?Adakah hubungan suami memulangkan pasien dari Jerman dengan keluhan pasien? 4.

4. Apa kemungkinan Apa kemungkinan penyebab gangguan jiwpenyebab gangguan jiwa pada a pada pasien pasien ?? 5.

5. Apa diagnosis Apa diagnosis dan diagnosis dan diagnosis banding ?banding ? 6.

6. Apa tindakan awal yang harus dilakukan keluarga dan dokter ?Apa tindakan awal yang harus dilakukan keluarga dan dokter ?

III.

III. BRAINSTORMINGBRAINSTORMING

1.

1. -Hubungan us-Hubungan usia karena ia karena masih masih muda bukan muda bukan karena gangguan karena gangguan organic . organic . Puncak usiaPuncak usia wanita 25-30 tahun .

wanita 25-30 tahun .

-Kalau wanita karena masih usia produktif yang mempunyai emosi labil dan naik turun , -Kalau wanita karena masih usia produktif yang mempunyai emosi labil dan naik turun , tetapi proses penyembuhan stress lebih cepat sembuh dari laki-laki serta wanita mudah tetapi proses penyembuhan stress lebih cepat sembuh dari laki-laki serta wanita mudah meluapkan emosi pada

meluapkan emosi pada oranglain se oranglain se hingga stress hingga stress lebih menurun .lebih menurun .

-skizoafektif antara gangguan afek dan skizoprenia sama-sama menonjol , tetapi dalam -skizoafektif antara gangguan afek dan skizoprenia sama-sama menonjol , tetapi dalam skenario

skenario skizoprenia kurang skizoprenia kurang menonjol .menonjol . Afektif

Afektif Tipe mania , kepercayaan yang melambung tinggi Tipe mania , kepercayaan yang melambung tinggi Skizoprenia

Skizoprenia Mencurigai orang lain setiap datang ke Mencurigai orang lain setiap datang kerumahnya , halusinasi auditorikrumahnya , halusinasi auditorik Maka , belum bisa ditentukan diagnosis pastinya karena perlu anamnesis yang lebih lagi . Maka , belum bisa ditentukan diagnosis pastinya karena perlu anamnesis yang lebih lagi . DD ;

DD ; - mania - mania dengan psikotikdengan psikotik - bipolar

- bipolar  periode depresi dan mania jelas terjadi periode depresi dan mania jelas terjadi - skizoafektif

- skizoafektif

- hormone kortisol diproduksi lebih banyak saat stress , dan hormone wanita - hormone kortisol diproduksi lebih banyak saat stress , dan hormone wanita mempengaruhi hal tersebut

mempengaruhi hal tersebut 2.

2. - - Halusinasi Halusinasi auditorik auditorik sesuai sesuai dengan afdengan afek yek yang dideriang diderita ta pasienpasien

-- Pasien merasa kaya dengan membagi-bagikan uang , membeli batu akik , merasaPasien merasa kaya dengan membagi-bagikan uang , membeli batu akik , merasa dirinya paling cantik , adanya waham kebesaran

dirinya paling cantik , adanya waham kebesaran

-- Mencurigai setiap orang yang datang ke tempatnyaMencurigai setiap orang yang datang ke tempatnya

-- Mood irritable karena suka marah-marah dan membanting barang-barang diMood irritable karena suka marah-marah dan membanting barang-barang di rumahnya

rumahnya , , mood mood expansiveexpansive 3.

3. - - Saat Saat di di Jerman Jerman , , pasien pasien sudah msudah mengalami gengalami gangguan jiwa angguan jiwa dan sdan suaminyauaminya sudah tidak kuat akhirnya di pulangkan ke Indonesia

sudah tidak kuat akhirnya di pulangkan ke Indonesia

-- Adanya hubungan keluarga yang kurang baik antara suami dan pasien misalnyaAdanya hubungan keluarga yang kurang baik antara suami dan pasien misalnya suami yang selingkuh , ekonomi , masalah dengan suami yang dia pendam lama suami yang selingkuh , ekonomi , masalah dengan suami yang dia pendam lama ketika saat di Indonesia respon terhadap stress tersebut baru terasa .

ketika saat di Indonesia respon terhadap stress tersebut baru terasa .

-- Karena pasien tidak ingin pulang tetapi dipaksa dipulangkan akhirnya menjadiKarena pasien tidak ingin pulang tetapi dipaksa dipulangkan akhirnya menjadi stressor

stressor 4.

4. - - Karena Karena keadaan yang keadaan yang tidak tidak sesuai sesuai dengan dengan keinginannya keinginannya , , bisabisa

menyebabkan stressor pada pasien dan pasien tidak kuat , sehingga bisa menyebabkan stressor pada pasien dan pasien tidak kuat , sehingga bisa terjadi gangguan jiwa .

terjadi gangguan jiwa .

-- Adanya dampak lingkungan yang mengalami perubahan antara Jerman dan IndonesiaAdanya dampak lingkungan yang mengalami perubahan antara Jerman dan Indonesia sehingga pasien mengalami stressor yang menyebabkan gangguan jiwa .

sehingga pasien mengalami stressor yang menyebabkan gangguan jiwa .

-- Adanya gangguan pada saraf pusat yang memerlukan pemeriksaan dan anamnesisAdanya gangguan pada saraf pusat yang memerlukan pemeriksaan dan anamnesis yang lebih lanjut , system limbic yang tergan

yang lebih lanjut , system limbic yang tergangguggu

-- Ketidakseimbangan neurotransmitter eksitasi yang berlebihanKetidakseimbangan neurotransmitter eksitasi yang berlebihan

-- Pasien menggunakan napzaPasien menggunakan napza

-- Gangguan mood terjadi pada fase manapun , karena adanya stressor yang tinggi tetapiGangguan mood terjadi pada fase manapun , karena adanya stressor yang tinggi tetapi ketahanan jiwanya rendah sehingga memudahkan terganggunya gangguan jiwa

ketahanan jiwanya rendah sehingga memudahkan terganggunya gangguan jiwa 5.

5. Diagnosis ; mania dengan psikotikDiagnosis ; mania dengan psikotik Diagnosis banding ;

Diagnosis banding ; -

- bipolar bipolar dengan dengan syarat syarat periode periode depresi depresi dan dan mania mania jelas jelas terjaditerjadi

-- Skizoafektif tipe maniaSkizoafektif tipe mania 6.

6. - - Keluarga dengan Keluarga dengan memberikan support memberikan support pada pasien pada pasien dan sdan segera dibawaegera dibawa ke RS , memperbaiki hubungan interpersonal , memperbaiki hubungan ke RS , memperbaiki hubungan interpersonal , memperbaiki hubungan  pasien dan suami

 pasien dan suami

-- Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan lengkap , memberikan obat psikotikDokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan lengkap , memberikan obat psikotik dan memilih metode yang tepat .

dan memilih metode yang tepat .

-- Adanya gangguan tidur bisa menyebabkan mania sehingga harus dijaga pola tidurnyaAdanya gangguan tidur bisa menyebabkan mania sehingga harus dijaga pola tidurnya dan diberikan obat-obatan golongan mood stabilizer .

dan diberikan obat-obatan golongan mood stabilizer .

IV.

IV. SKEMASKEMA

-- ManiaMania -- GangguanGangguan mood mood -- HalusinasiHalusinasi auditorik auditorik ANAMNESIS

ANAMNESIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSISDIAGNOSIS

-- Gangguan afektifGangguan afektif -- SkizopreniaSkizoprenia -- BipolarBipolar

-- Mania dengan gejalaMania dengan gejala pikotik

V. SASARAN BELAJAR

1. Etiologi manik dengan gejala psikotik

2. Dasar diagnosis manik dengan gejala psikotik (pemeriksaan fisik , status mental) 3. Diagnosis multiaksial dan diagnosis banding manik dengan gejala psikotik

4. Tata laksana manik dengan gejala psikotik

5. Edukasi dan pencegahan manik dengan gejala psikotik

VI. BELAJAR MANDIRI

1. ETIOLOGI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Gangguan mood dianggap sebagai penyakit genetik yang kompleks yang mempengaruhi lingkungan dan disebabkan oleh berbagai kelainan neurobiologic (Drayton & Weinstein, 2008). Diperkirakan beberapa faktor dapat dapat menjadi penyebab terjadinya seseorang mendapat gangguan mood, antara lain :

a. Faktor genetik

Sebanyak 80%-90% pasien dengan gangguan mood memiliki riwayat keluarga yang juga memiliki gangguan. Keluarga derajat pertama pasien dengan gangguan bipolar memiliki  prevalensi sebesar 15%-35% berawal dari gangguan mood dan 5%-10% memiliki risiko

langsung mengalami gangguan bipolar (Drayton & Weinstein, 2008).

Riwayat pada keluarga merupakan faktor predisposisi, artinya tanpa faktor pemicu tidak akan terjadi gangguan mood. Faktor predisposisi juga dapat terjadi ketika seorang anak meniru cara bereaksi yang salah dari orangtuanya yang mengalami gangguan afek.

b. Faktor biokimia

Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit amin  biogenic di dalam darah, urin, dan cairan serebrospinalis pada pasien gangguan mood. Amin  biogenic (Norepinefrin dan serotonin) merupakan dua neutransmiter yang paling berperan dalam  patofisiologis gangguan mood (Kaplan, dkk, 1996). Apabila Norepinefrin (NE) dan epinefrin mengalami penurunan kadar NE dan epinefrin menyebabkan depresi, sebaliknya peningkatan kadar keduanya menyebabkan mania (Ikawati, 2011).

Serotonin merupakan neurotransmiter aminergic yang paling sering dihubungkan dengan depresi. Penurunan serotonin dapat menyebabkan depresi. Pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di cairan serebrospinalnya. Selain kedua senyawa diatas, ada dopamine yang memiliki peranan dalam depresi dan mania pula. Data menunjukkan aktivitas dopamine yang menurun pada depresi dan meningkat pada mania (Kaplan, dkk, 1996).

Ketidakseimbangan hormonal dan gangguan dari sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terlibat dalam homeostatis dan respon stress juga dapat berkontribusi pada gambaran klinis gangguan mood (Ikawati, 2011).

Telah lama diamati bahwa peristiwa yang menyebabkan stress sering mendahului episode  pertama dan dapat meningkatkan serta memperpanjang waktu pemulihan dari gangguan mood.

Dapat juga akibat adanya perubahan kondisi hidup yang besar, seperti mengalai tsunami atau kematian orang yang berharga

d. Kerentanan Psikologis

Merupakan faktor dari kepribadian dan cara seseorang menghadapi masalah hidup.

e. Penyalahgunaan substansi

Penggunaan dari beberapa substansi yang mempengaruhi sistem syaraf pusat (misalnya, alkohol, antidepresan, kafein, stimulant sistem syaraf pusat, halusinogen atau ganja) dapat memperburuk gejala mania atau depresi (Drayton&Weinstein, 2008).

Selain itu, beberapa obat dapat menyebabkan kondisi mania, seperti bromokriptin, obat antidepresi, kokain, levodopa, kortikosteroid, dsb.

f. Adanya kondisi medis yang mendasar

Anxiety disorder, gangguan kecemasan termasuk didalamnya post traumatic stress disorder (PTSD yang banyak diderita tentara Amerika yang berperang di Afghanistan), phobia social, dan generalized anxiety disorder.

Attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD), Gangguan hiperaktivitas dan kurang atensi/ perhatian, ADHD mempunyai gejala yang tumpang tindih (overlap) dengan gangguan  bipolar. Oleh karena itu, gangguan mood sering sulit dibedakan dari ADHD. Gangguan ADHD sering keliru didiagnosa gangguan bipolar, atau sebaliknya. Bahkan kadang seseorang didiagnosa dengan 2 penyakit sekaligus.

Gangguan kesehatan fisik, seperti infeksi (HIV, sifilis, ensefalitis), kelainan hormonal (hipertiroidisme), Lupus, serta kelainan neurologis (tumor otak, trauma otak, sklerosis multiple, stroke, dsb).

2. DASAR DIAGNOSIS MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

A. HUBUNGAN DOKTER-PASIEN DAN TEKNIK WAWANCARA

Kemampuan untuk mengembangkan hubungan dokter dan pasien yang efektif memerlukan pemahaman yang benar mengenai kompleksitas perilaku manusia dan pendidikan yang terus-menerus mengenai teknik berbicara dan mendengarkan orang lain. Untuk mendiagnosis, menangani, dan mengobati penyakit yang diderita seseorang, dokter harus belajar mendengarkan.

Model Hubungan Dokter-Pasien

Hubungan dokter dan pasien mempunyai sejumlah model potensial. Dokter harus menyadari mengenai model mana yang berlaku pada seorang pasien dan mampu untuk

mengubah model, tergantung pada kebutuhan tertentu dari pasien tertentu dan kebutuhan  pengobatan dari situasi klinis tertentu.

Model aktif-pasif (active-pasive models)

Di mana pasien sepenuhnya pasif dan tanggung jawab diambil alih oleh dokter. Model ini sesuai jika pasien tidak sadar, terimobilisasi, atau delirium.

Model guru dan siswa (teacher-student model )

Di mana dominasi dokter ditekankan, sedang peran pasien adalah ketergantungan dan  penerimaan. Model ini sering terlihat saat pemulihan pasien dari pembedahan.

Model peranserta saling menguntungkan (mutual participation model )

Menyatakan persamaan antara dokter dan pasien, didasarkan pada model saling menguntungkan. Peranserta aktif diperlukan pada pengobatan penyakit kronis tertentu seperti gagal ginjal dan diabetes.

Model persahabatan ( friendship model )

Adalah hubungan disfungsional/ tidak etis. Model ini sering melibatkan hubungan yang terus menerus, sehingga menimbulkan pengaburan batas-batas antara profesionalisme dan keintiman.

Teknik Wawancara

1. Mendapatkan Rapport

Mendapatkan rapport merupakan langkah pertama dari wawancara dan pewawancara menggunakan respon empatiknya untuk mempermudah perkembangan rapport. Enam strategi untuk mengembangkan rapport  : (1) menempatkan pasien dan pewawancara dalam ketenangan; (2) menemukan keluhan dan mengekspresikan rasa empati; (3) menilai tilikan pasien dan menjadi mitra; (4) menunjukkan keahlian; (5) menegakkan wibawa sebagai dokter dan ahli terapi; (6) menyeimbangkan peran sebagai pendengar yang simpatik, seorang ahli, dan orang yang berwenang.

2. Memulai Wawancara

Dokter harus mengetahui nama pasiennya dan pasien mengetahui nama dokternya.

Pasienmempunyai hak untuk mengetahui posisinya dan status profesional orang yang terlibat dalam perawatannya.

Setelah memperkenalkan diri dan melakukan pemeriksaan awal lainnya, ucapan awal yang  berguna dan tepat adalah, “Dapatkah anda mence ritakan mengenai masalah yang anda hadapi”

3. Wawancara

Wawancara yang ideal dimulai dengan pertanyaan terbuka yang luas, dilanjutkan dengan  pertanyaan yang lebih spesifik, dan ditutup dengan pertanyaan langsung yang spesifik.

a. Refleksi : dokter mengulangi sesuatu yang telah dikatakan pasien (dengan cara suportif).

Misalnya : “Tampaknya anda risau menjadi beban bagi keluarga anda”

 b. Fasilitasi : dokter membantu pasien melanjutkan wawancara den gan memberikan isyarat verbal maupun nonverbal yang mendorong pasien untuk terus berbicara.

c . Keheningan : dapat memungkinkan pasien untuk merenung, menangis, atau hanya duduk dalam lingkungan yang menerima dan auportif.

d. Konfrontasi : adalah alat untuk menunjukkan kepada pasien bahwa dokter tidak menganggap  pasien tidak memberikan perhatian, atau merupakan suatu cara untuk menyangkal. Misalnya, seorang pasien yang baru saja menunjukkan usaha bunuh diri tetapi mengatakan kepada dokter bahwa hal tersebut tidak serius dapat dihadapkan dengan pernyataan, “Apa yang anda lakukan mungkin tidak membunuh anda, tetapi anda mengatakan kepada saya bahwa anda  berada dalam masalah yang serius dan anda membutuhkan pertolongan sehingga anda tidak

mencoba bunuh diri lagi”.

e. Kejelasan (clarification) : berusaha untuk mendapatkan perincian dari pasien mengenai apa yang baru saja dikatakan pasiennya. Misalnya, “Anda merasa tertekan. Kapankah anda merasa paling tertekan?”

f. Interpretasi : paling sering digunakan untuk menyatakan sesuatu mengenai perilaku atau  pikiran yang mungkin tidak disadari oleh pasien. Contoh, “Saat anda bercerita bagaimana marahnya anda karena keluarga tidak mendukung, saya berpikir anda juga mengatakan kepada saya betapa cemasnya anda kalau saya tidak membantu anda juga. Bagaimana menurut anda ?”

g. Penyajian terakhir : secara berkala selama wawancara, dokter mengambil waktu dan secara singkat meringkaskan apa yang telah dikatakan pasien sejauh ini.

h. Penjelasan : dokter menjelaskan rencana pengobatan kepada pasien dalam bahasa yang mudah untuk dimengerti dan membiarkan pasien berespon dan bertanya.

i. Transisi : memungkinkan dokter menyampaikan gagasan bahwa telah cukup didapatkan informasi mengenai satu subjek; hal ini mendorong pasien untuk melanjutkan kepada subjek lain.

 j. Pengungkapan diri ( self-revealation) : mengungkapkan diri secara terbatas dan berhati-hati oleh dokter mungkin berguna dalam situasi tertentu. Contoh, “Saya telah menikah, tetapi marilah kita berbicara sedikit mengenai mengapa penting bagi anda mengetahui hal tersebut. Jika kita berbicara mengenai hal ini, saya akan mempunyai lebih banyak informasi mengenai siapa anda dan apa permasalahan anda terhadap saya dan keterlibatan saya dalam perawatan anda”.

k. Dorongan positif ( positive reinforcement ) : memungkinkan pasien merasa nyaman dalam menceritakan segalanya kepada dokter, bahkan mengenai hal-hal tertentu seperti kepatuhan terhadap pengobatan. Misalnya, “Saya menghargai anda bercerita mengenai masalah  pengobatan? Semakin banyak yang saya ketahui tentang apa yang terjadi dengan anda,

semakin baik saya akan mengobati anda dengan cara yang anda rasakan nyaman”.

l. Menentramkan hati (reassurance) : Menentramkan hati pasien secara jujur dapat menyebabkan meningkatnya kepercayaan dan kepatuhan dan dapat dialami sebagai respon empatik dari dokter. Sebagai contoh, seorang pasien dengan penyakit terminal bertanya : “Apakah saya akan menjadi sehat, dokter ?” Dokter menjawab: “Saya akan melakukan segala sesuatu yang dapat saya lakukan untuk membuat anda merasa senyaman mungkin, dan anda  perlu mengetahui sebanyak yang saya ketahui mengenai apa yang terjadi pada anda. Kita  berdua tahu bahwa anda menderita penyakit yang serius. Saya ingin mengetahui dengan tepat mengenai apa yang anda pikirkan terjadi pada diri anda dan untuk memperjelas tiap  pertanyaan atau ke bingungan yang anda rasakan”.

m.  Nasehat : agar efektif dan bersifat empatik, nasehat dokter kepada pasien diberikan setelah  pasien dibiarkan bicara bebas mengungkapkan masalahnya sehingga dokter mempunyai dasar yang adekuat untuk membuat saran-saran. Memberikan nasehat terlalu cepat dapat menyebabkan pasien merasa dokter tidak sungguh-sungguh mendengarkan. Sebagai contoh: Pasien menyatakan “Saya tidak dapat menggunakan obat-obatan ini, hal ini

membosankan saya”. Dan dokter menjawab; “Baik, saya pikir anda lebih baik menghentikannya, dan saya akan mulai memberikan anda obat yang baru”. (Nasehat yang terlalu cepat diberikan). Jawaban yang lebih tepat adalah : “Saya menyesal mendengarnya. Ceritakan mengapa pengobatan ini membosankan anda, sehingga saya mempunyai gagasan yang lebih baik mengenai apa yang dapat kita lakukan untuk membuat anda merasa lebih nyaman”.

4. Mengakhiri wawancara :

Dalam mengakhiri wawancara, dokter harus :

- Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya dan membiarkan pasien mengetahui sebanyak mungkin mengenai rencana masa depan

- Mengucapkan terima kasih atas informasi yang diperlukan dan memberitahu bahwa informasi yang disampaikan sangat membantu dalam memperjelas langkah selanjutnya. - Menjelaskan tiap peresepan obat secara singkat dan jelas

- Membuat perjanjian lain atau memberikan rujukan dan beberapa petunjuk bagaimana  pasien dapat mencari pertolongan secepatnya jika diperlukan sebelum waktu perjanjian

selanjutnya.

B. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatrik adalah catatan kehidupan pasien yang diceritakan kepada dokter dalam kata-kata pasien dan sudut pandang pasien sendiri (autoanamnesis). Informasi tentang pasien  juga bisa didapatkan dari sumber-sumber lain (alloaanamnesis), seperti orang tua atau pasangan

hidup pasien. Di samping menggali data yang kongkrit dan aktual tentang kronologi  pembentukan gejala dan riwayat psikiatrik dan medis sebelumnya, dokter harus berusaha mendapatkan gambaran riwayat karakteristik kepribadian pasien, termasuk kelebihan dan kekurangan pasien. Teknik yang paling penting dalam mendapatkan riwayat psikiatrik adalah membiarkan pasien menceritakan permasalahannya dengan kata-katanya sendiri untuk membiarkan mereka merasa paling penting.

I. Data Identifikasi

Data identifikasi merupakan sketsa ringkas tentang karakteristik pasien, meliputi nama  pasien, usia, status perkawinan, jenis kelamin, pekerjaan, suku, agama, pendidikan, tempat dan situasi saat wawancara dilakukan, episode pertama/lebih gangguan tersebut, pasien datang sendiri, dirujuk atau dibawa orang lain.

II. Keluhan Utama

Keluhan utama (dengan kata-kata pasien sendiri) menyatakan mengapa ia telah datang atau dibawa untuk mendapatkan bantuan. Contoh : “Saya merasa sangat tertekan dan berpikir tentang membunuh diri saya sendiri”. “Saya tidak sakit, dialah yang gila”. Pasien membisu.

III. Riwayat Gangguan Sekarang

Riwayat gangguan sekarang memberikan gambaran lengkap dan kronologis tentang  peristiwa yang menyebabkan kejadian sekarang ini dalam kehidupan pasien. Hal-hal yang harus tertuang dalam riwayat gangguan sekarang : onset episode terakhir, peristiwa pencetuslangsung atau pemicu, perubahan perilaku pasien, perkembangan gejala pasien, peristiwa pencetus dimasa lalu yang merupakan bagian dari rantai yang menyebabkan peristiwa sekarang, pengaruhnya terhadap aktivitas kehidupan, sifat dari disfungsi (misalnya, perincian tentang perubahan faktor-faktor tertentu, seperti kepribadian, ingatan, bicara. Bila terdapat gejala psikofisiologi, harus dijelaskan lokasi, intensitas, dan fluktuasinya. Bila da ya nilai realitas pasien terganggu, informasi mengenai riwayat gangguan sekarang diperoleh dari anggota keluarga atau sumber lain (alloanamnesis).

IV. Riwayat Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatrik Sebelumnya

Informasi yang harus didapatkan pada bagian ini adalah onset gangguan episode pertama, gejala, beratnya hendaya, jenis pengobatan yang telah diterima, kekambuhan, nama

rumah sakit, derajat kepatuhan terhadap pengobatan, yang kesemuanya disampaikan secara kronologis.

 b. Riwayat Medik Sebelumnya

Adalah penyakit medis atau bedah yang berat dan trauma berat, khususnya yang memerlukan perawatan di rumah sakit (misalnya, trauma kranioserebral, penyakit neurologis, kejang, HIV/AIDS, gangguan kesadaran), termasuk penyebab, komplikasi, dan pengobatannya. Juga tentang gangguan psikosomatik, seperti hay fever , atritis rematoid, kolitis ulseratif, asma, hipertiroidisme, gangguan gastrointestinal, pilek rekuren, dan gangguan kulit.

c. Riwayat Penggunaan alkohol atau zat lainnya

Informasi yang harus didapatkan adalah jenis zat, jumlah, dan frekuensi pemakaian V. Riwayat Pribadi

a. Riwayat Pranatal dan Perinatal

Dokter mempertimbangkan sifat situasi rumah, di mana pasien dilahirkan, apakah pasien direncanakan dan diinginkan untuk dilahirkan. Apakah terdapat masalah dengan kehamilan dan persalinan?, apakah terdapat cidera atau cacat saat kelahiran?, bagaimana keadaan emosional dan fisik ibu saat pasien lahir?, apakah ibu menggunakan alkohol atau zat lain selama kehamilan ? Masa anak-anak awal (sampai usia 3 tahun)

Informasi yang harus didapatkan tentang kebiasaan makan (minum ASI atau susu formula, masalah makan), perkembangan awal (berjalan, berbicara, pertumbuhan gigi,  perkembangan bahasa, motorik, tanda kebutuhan tidak terpenuhi seperti membantingkan

kepala atau mengguncangkan tubuh, pola tidur, kecemasan pada orang asing,  penyimpangan maternal, kecemasan perpisahan, pengasuh lain di rumah) toilet training (usia, sikap orang tua, perilaku tentang hal ini), masalah perilaku (menghisap ibu jari, temperamen pemarah, tiks, menubrukkan kepala, menggoncang, night terrors, mengompol atau defekasi saat tidur, menggigit jari, masturbasi yang berlebihan), kepribadian saat anak (pemalu, tidak dapat diam, overaktif, menarik diri, persisten, senang keluar, takut-takut, atletik, ramah, pola permainan), mimpi atau fantasi awal yang rekuren.

 b. Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)

Dokter memusatkan pada subjek penting seperti identifikasi jenis kelamin, hukuman yang digunakan di rumah, siapa yang menegakkan disiplin dan mempengaruhi  pembentukan suara hati awal, pengalaman awal sekolah (reaksi pasien terhadap  perpisahan dengan ibunya), persahabatan, keakraban dengan teman, peran pasien (sebagai pemimpin atau pengikut), kerjasama dengan teman, perilaku anti social, impulsivitas, agresi, gangguan belajar, perkembangan intelektual, kekejaman terhadap  binatang dan masturbasi yang berlebihan juga harus digali.

c. Masa Anak-anak Akhir (pubertas sampai masa remaja

Informasi yang harus didapatkan adalah tentang hubungan sosial (sikap terhadap saudara kandung dan teman bermain, jumlah dan keakraban dengan teman, tokoh yang

diidealkan, kecemasan, perilaku anti sosial, peran dalam aktivitas kelompok), riwayat sekolah (kemajuan pasien, penyesuaian dengan sekolah, hubungan dengan guru,  pelajaran atau minat yang disukai, kemampuan atau bakat tertentu, aktivitas

ekstrakurikuler, olah raga, kegemaran), perkembangan kognitif dan motorik (membaca dan ketrampilan intelektual dan motorik lain, disfungsi otak minimal,

ketidakmampuanbelajar dan penatalaksanaannya serta efeknya). Masalah emosional dan fisik (nightmare, fobia, masturbasi, mengompol, membolos, pelanggaran, merokok,  pemakaian alkohol atau zat lain, anoreksia, bulimia, perasaan inferioritas, ide dan usaha  bunuh diri).

e. Masa Dewasa

1. Riwayat Pekerjaan : menggambarkan pilihan pekerjaan pasien, konflik yang  berhubungan dengan pekerjaan, ambisi serta tujuan jangka panjang, juga perasaan  pasien tentang pekerjaannya sekarang.

2. Riwayat Perkawinan dan Persahabatan : menggambarkan usia saat perkawinan,  permasalahan rumah tangga, kualitas hubungan seksual, serta bagaimana pasien melihat pasangannya. Juga hubungan persahabatan dengan seseorang dengan periode waktu yang lama.

3. Riwayat Ketentaraan : menggambarkan tentang penyesuaian umum pasien terhadap ketentaraan, apakah mereka melihat peperangan atau menderita suatu cidera.

4. Riwayat Pendidikan : gambaran tentang latar belakang pendidikan pasien.

5. Keagamaan : latar belakang keagamaan orang tua, sikap keluarga terhadap aturan agama, konflik tentang pendidikan agama anak, aktivitas keagamaan pasien serta  perkumpulan yang diikuti.

6. Aktivitas sosial : menggambarkan kehidupan sosial pasien dan sifat persahabatan. 7. Situasi Hidup Sekarang : menggambarkan dimana pasien tinggal, jumlah anggota

keluarga, jumlah kamar, dan susunan tempat tidur. Juga sumber penghasilan keluarga dan kesulitan keuangan.

8. Riwayat Hukum : apakah pasien pernah ditangkap?. Dengan sebab apa?. Riwayat  penyerangan atau kekerasan dan lain-lain.

f. Riwayat Psikoseksual

Meliputi keingin-tahuan awal, masturbasi infantile, aktivitas seksual, sumber  pengetahuan seksual, sikap pasien terhadap seks, kekerasan seksual, onset pubertas,

aktivitas seksual masa remaja seperti masturbasi, mimpi basah dan sikap terhadapnya, sikap terhadap lawan jenis, praktek seksual, masalah seksual, parafilia, pelacuran dan orientasi seksual.

Pernyataan singkat tentang penyakit psikiatrik, perawatan di rumah sakit, dan pengobatan anggota keluarga dekat pasien. Bagaimana sikap pasien terhadap orang tua dan saudara kandungnya? Bagaimana sikap orang tua dan saudara kandung terhadap pasien?

h. Mimpi, Khayalan, nilai hidup

Mimpi yang berulang mempunyai nilai tertentu. Apa fantasi pasien tentang masa depan? Sistem nilai sosial dan moral pasien, termasuk tentang nilai pekerjaan, uang, bermain, anak-anak, orang tua, teman-teman, seks, permasalahan masyarakat, dan masalah  budaya.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental adalah bagian dari pemeriksaan klinis yang menggambarkan tentang keseluruhan pengamatan pemeriksa dan kesan tentang pasien psikiatrik saat wawancara, yang meliputi penampilan, pembicaraan, tindakan, persepsi dan pikiran selama wawancara.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL HAL YANG HARUS DIKERJAKAN

I. Deskripsi Umum

A. Penampilan (istilah yang biasa digunakan Mengamati bentuk tubuh, postur,

: tampak sehat, sakit, agak sakit, ketenangan, pakaian, dandanan, rambut, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, dan kuku, tanda kecemasan

seperti anak-anak, kacau dsb.) B. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Mengamati dan/atau memeriksa cara (termasuk di sini adalah manerisme, tiks,

 berjalan, gerakan dan aktivitas pasien gerakan stereotipik, hiperaktivitas,

saat wawancara. agitasi, retardasi, fleksibilitas, rigiditas

dll.)

 bersahabat, menggoda, apatis, jawaban pasien saat wawancara  bermusuhan, merendahkan, dll.) psikiatrik

II. Mood dan Afek

A. Mood (adalah emosi yang meresap dan Menanyakan tentang suasana perasaan terus-menerus mewarnai persepsi pasien.

seseorang terhadap dunia. Digambarkan “Bagaimana perasaan anda akhir -akhir dengan depresi, kecewa, mudah marah, ini ?” (pertanyaan terbuka)

cemas, euforik, meluap-luap, ketakutan “Apakah anda merasa sedih ?”

dsb.) (pertanyaan tertutup)

B. Afek (adalah respon emosional pasien Mengamati variasi ekspresi wajah, irama yang tampak, digambarkan sebagai dan nada suara, gerakan tangan, dan meningkat, normal, menyempit, tumpul pergerakan tubuh.

dan datar)

C. Keserasian (serasi afek atau tidak serasi

Mengamati keserasian respon emosional afek)

(afek) terhadap masalah subjektif yang didiskusikan pasien.

III. Pembicaraan

(digambarkan dalam kecepatan produksi Mengamati selama proses wawancara  bicara, dan kualitasnya, seperti banyak

Logorrhea

: bicara yang banyak sekali,  bicara, tertekan, lambat, gagap, disprosodi, bertalian dan logis

spontan, keras, monoton, mutisme, dsb.)

F light of idea

: pembicaraan dengan kata-kata yang cepat dan terdapat

loncatan dari satu ide ke ide yang lain, ide-ide cenderung meloncat/ sulit dihubungkan.

Asosiasi longgar : pergeseran gagasan-gagasan dari satu subjek ke subjek lain yang tidak berhubungan, jika  berat, pembicaraan menjadi kacau atau

membingungkan (inkoheren)

IV. Gangguan Persepsi

(halusinasi, ilusi, depersonalisasi, Menanyakan tentang gangguan persepsi

derealisasi) yang pernah atau sedang dirasakan oleh

 pasien.

“Apakah anda pernah mendengar suara atau bunyi lain yang tidak dapat didengar oleh orang lain?

“Apakah anda dapat atau pernah melihat sesuatu yang tampaknya tidak dilihat orang lain?.

V. Pikiran

A. Proses atau bentuk pikiran (termasuk Menanyakan sesuatu permasalahan disini realistik, nonrealistik, autistik, untuk menilai  bentuk dan isi pikiran

irasional, dll.) pasien.

B. Isi pikiran (termasuk waham, Waham kejar : “Apakah anda merasa  preokupasi, obsesi, fobia, dsb.) orang-orang memata-matai anda?”

Waham cemburu : “Apakah anda takut  pasangan anda tidak jujur? bukti apa

yang anda miliki?”

Waham bersalah : “Apakah anda merasa bahwa anda telah melakukan kesalahan yang berat?” Apakah anda merasa pantas mendapat hukuman?” “Apakah anda merasa pikiran anda disiarkan sehingga orang lain dapat mendengarnya?” (waham siar pikir). “Apakah anda merasa pikiran atau kepala anda telah dimasuki oleh kekuatan atau sumber lain di luar?” (waham sisip pikir)

“Apakah anda merasa bahwa pikiran anda telah diambil oleh kekuatan atau orang lain?” (waham penarikan pikiran)

VI. Sensorium dan kognitif

A. Kewaspadaan dan tingkat kesadaran Pengamatan dan pemeriksaan secara

(sadar, pengaburan, somnolen, objektif (kuantitatif dengan glasgow stupor, koma, letargi,keadaan coma scale)

fugue/ fugue state)

B. Orientasi (terhadap waktu, tempat, Menanyakan tentang waktu, tempat,

orang dan situasi) orang dan situasi.

“Sekarang hari apa? tanggal, siang/malam? jam berapa sekarang? Di mana kita saat ini?kerjanya apa?

“Siapa yang  mengantar/ menunggui anda? anda kenl mereka ?

“Bagaimana suasana saat ini? ramai?

C. Daya ingat (daya ingat jauh/ remote  _{Menilai daya ingat dengan menanyakan} memory, daya ingat masa lalu yang  _{data masa anak-anak, peristiwa penting belum lama/ recent past}

memory, yang terjadi pada masa muda.

daya ingat yang baru saja/ recent Peristiwa beberapa bulan yang lalu, memory serta penyimpanan dan Peristiwa beberapa hari yang lalu, apa daya ingat segera/ immediate yang dilakukan kemarin, apa yang retention and recall memory) dimakan untuk sarapan, makan siang

dsb.

D. Konsentrasi dan perhatian Meminta pasien untuk mengulangi enam angka maju kemudian mundur.

Mengulang tiga kata, segera dan tiga sampai lima menit kemudian.

Pasien diminta mengurangi 7 secara  berurutan dari angka 100. Pasien diminta

mengeja mundur suatu kata sederhana

E. Kapasitas membaca dan menulis

Pasien diminta membaca dan mengikuti apa yang diperintahkan serta menulis kalimat sederhana tapi lengkap.

F. Kemampuan visuospasial Pasien diminta mencontoh suatu gambar, seperti jam atau segilima.

G. Pikiran abstrak

Menanyakan arti peribahasa sederhana,

 persamaan dan perbedaan benda.

H. Sumber informasi dan kecerdasan Pasien diminta menghitung uang (dengan memperhitungkan tingkat kembalian setelah dibelanjakan, jarak  pendidikandan status sosial antar kota.

ekonomi pasien)

VII. Pengendalian impuls Menanyakan tentang riwayat  pasien (Impuls seksual, agresif, atau lainnya) sekarang dan mengamati perilaku pasien

VIII. Pertimbangan dan tilikan

Derajat tilikan (kesadaran dan Menanyakan kemampuan pasien dalam  pengertian pasien bahwa mereka sakit) : aspek pertimbangan sosial, misalnya saat

1. Penyangkalan penyakit sama sekali

terjadi kebakaran (pertimbangan).

Menanyakan kesadaran dan pengertian

2. Agak menyadari tetapi sekaligus

 pasien tentang penyakitnya (tilikan)

“Tahukah anda kenapa dibawa / datang menyangkal

ke sini ?”

3. Menyadari tetapi melemparkan

“Apakah anda membutuhkan

 pengobatan / perawatan ?” kesalahan pada orang lain

“Apakah perawatan anda di Rumah Sakit 4. Menyadari bahwa penyakitnya ini merupakan kesalahan ?”

disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien

5. Tilikan intelektual : menerima  bahwa pasien sakit dan disebabkan

oleh perasaan irasional atau

gangguan tertentu pada diri pasien sendiri tanpa menerapkan

 pengetahuan tersebut untuk  pengalaman masa depan

6. Tilikan emosional sesungguhnya : kesadaran emosional tentang motif dan perasaan dalam diri pasien dan

orang yang penting dalam kehidupannya, yang dapat

IX. Reliabilitas Menilai kebenaran atau kejujuran pasien dalam melaporkan suatu situasi atau masalahnya

X. Global Assessment of Functioning Skala GAF mempunyai range dari 0-100,

(GAF) Scale yang setiap kelompok range tertentu yang menunjukkan gejala atau apa yang terjadi pada individu atau kelompok 100 - 91

Berfungsi secara optimal pada bidang yang luas, masalah hidup dapat diatasi sendiri dengan baik karena kualitas dirinya positif. Tidak ada symptom 90 - 81

(Ada sedikit simptom, mis : sedikit cemas menjelang ujian), berfungsi secara baik dalam semuabidangkehidupan,

 berminat & terlibat dalam

  berbagai

aktivitas, efektif secara sosial, umumnya

merasa puas terhadap

  hidupnya,

masalah tidak lebih dari  permasalahan

 biasa dalam kehidupan sehari-hari (misal

: adu argumentasi dengan anggota keluarga).

80 - 71

(Bila ada simptom merupakan   reaksi

yang biasa timbul karena   stresor

 psikososial, misal : sulit

  konsentrasi

setelah adu argumentasi

  dalam

keluarga), ada sedikit gangguan dalam

kehidupan sosial, pekerjaan atau sekolah

(misal : kadang

  terlambat

70 - 61

(Beberapa simptom ringan & menetap,

misal : sedih dan insomnia ringan) ATAU

sedikit kesulitan dalam kehidupan sosial,

 pekerjaan atau sekolah (misal : kadang

 berbohong, mencuri di rumah)

  tetapi

fungsi secara umum cukup

  baik,

mempunyai hubungan

  interpersonal

yang cukup berarti.

60 - 51

(Beberapa simptom pada taraf sedang,

efek datar dan bicara ngelantur,

kadang-kadang serangan panik);

  ATAU

gangguan fungsi pada taraf 

  sedang

sekolah (misal : tidak punya

  teman,

kehilangan pekerjaan).

50 - 41

(Simptom yang serius, misal keinginan

untuk bunuh diri, perilaku obsesif cukup

kuat, sering mengutil) ATAU gangguan

yang cukup serius pada fungsi kehidupan

sosial, pekerjaan, sekolah, misal : tidak

 punya teman, kehilangan pekerjaan).

40 - 31

(Beberapa disabilitas dalam

  hubungan

dengan realita & komunikasi, disabilitas

 berat dalam beberapa fungsi; misal :

 bicara tidak logis, tidak bisa dimengerti/

tidak relevan, menyendiri,

  menolak

30 - 21

Disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu   berfungsi

hampir semua bidang

20 - 11

Bahaya mencederai diri

  sendiri/

mengancam dan menyakiti orang lain

10 - 1

secara persisten dan lebih

  serius

membahayakan dirinya dan orang lain

(misal tindakan kekerasan

 

berulang-ulang)

3. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL DAN DIAGNOSIS BANDING DENGAN GEJALA PSIKOTIK

A. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I : F30.2 Mania dengan gejala psikotik

AKSIS II : F60.3 Gangguan kepribadian emosional tidak stabil AKSIS III : Tidak ada

AKSIS IV : masalah dengan keluarga ( dipulangkan oleh suami dari jerman ) AKSIS V : Tidak ada

B. DIAGNOSIS BANDING 1. Skizofrenia paranoid

Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang ditandai dengan gangguan utama dalam pikiran, emosi, dan perilaku, pikiran yang terganggu, dimana  berbagai pemikiran tidak salaing berhubungan secara logis, persepsi dan perhatian

yang keliru afek yang datar atau tidak sesuai, dan berbagai gangguan aktifitas motorik yang bizzare (perilaku aneh), pasien skizofrenia menarik diri dari orang lain dan kenyataan, sering kali masuk ke dalam kehidupan fantasi yang penuh delusi dan halusinasi. Jenis skizofrenia yang paling sering terjadi adalah skizofrenia paranoid . Jenis skizofrenia ini sering mulai sesudah mulai 30 tahun.Permulaanya mungkin subakut, tetapi mungkin juga akut. Kepribadian  penderita sebelum sakit sering dapat digolongkan schizoid. Mereka mudah

tersinggung, suka menyendiri, agak congkak dan kurang percaya pada orang lain.Pasien dengan skizofrenia paranoid, kemampuan dalamberpikir dan bertindak dalam kehidupansehari-hari mungkin masih lebih baikdibandingkan dengan tipe skizofrenialainnya. Permasalahan pada memori,konsentrasi atau emosi yang tumpulterkadang tidak sering nampak, namunskizofrenia paranoid tetap menjadi masalahyang serius, dengan komplikasi jangkapanjang yang serius, termasuk diantaranyapercobaan bunuh diri. Dengan terapi yangefektif, gejala yang muncul dapat dikontrolsehingga pasien dapat hidup lebih sehat danbahagia.

2. Skizoafektif tipe Manik

Gangguan skizoafektif adalah gangguan jiwa yang mempunyai gambaran  baik skizofrenia maupun gangguan afektif. Penyebab gangguan skizoafektif

hingga sekarang tidak diketahui meskipun beberapa data riset menunjukkan  bahwa skizoafektif terkait dengan faktor genetis. Gejala klinis yang timbul  pada gangguan skizoafektif berupa gejala skizofrenik maupun gejala mood yang menojol dalam episode penyakit yang sama, baik secara simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari. Gejala yang khas pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi, perubahan dalam berpikir, perubahan dalam persepsi. Bila gejala skizofrenik dan gannguan perasaan manik menonjol pada episode penyakit yang sama, gangguan disebut gangguan skizoafektif tipe manik.

Menurut DSM V-TR   kriteria diagnosis untuk menegakkan diagnosis gangguan Skizoafektif tipe Manik adalah sebagai berikut :

1) Pada saat episode yang sama, terdapat episode manik yang bersamaan dengan gejala pada kriteria untuk skizofrenia yakni gejala karakteristik berupa : terdapat 2 atau lebih dari gejala muncul dalam waktu yang signifikan selama 1 bulan (atau kurang bila berhasil diobati). Terdapat waham, halusinasi, disorganisasi dalam berbicara, perilaku disorganized, katatonik, gejala negatif yaitu afek yang mendatar dan lain-lain. Bila waham yang terdapat pada pasien adalah waham aneh atau halusinasi yang bersifat commenting maka 1 gejala sudah dapat memenuhi

2) Selama periode sakit (episode), terdapat waham atau halusinasi setidaknya minimal 2 minggu dimana tidak ada gejala gangguan mood/afektif yang  berarti

3) Gejala yang memenuhi kriteria episode gangguan mood jelas terjadi pada  bagian dari total durasi periode aktif dan residual dari penyakit, dan

4) Gangguan ini terjadi bukan karena efek langsung dari zat psikoatif ataupun  penyakit sistemik tertentu.

Sedangkan gejala utama untuk mood manik yaitu afek yang meninggi,  banyak bicara dan kecepatan bicara meningkat, hiperaktif, kebutuhan tidur yang berkurang, gangguan persepsi, gangguan proses pikir, gangguan fungsi intelektual serta sering berbohong.

3. Bipolar

Gangguan bipolar adalah gangguan mental yang menyerang kondisi psikis seseorang yang ditandai dengan perubahan suasana hati yang sangat ekstrem  berupa mania dan depresi, karena itu istilah medis sebelumnya disebut dengan manic depressive. Suasana hati penderitanya dapat berganti secara tiba-tiba antara dua kutub (bipolar) yang berlawanan yaitu kebahagiaan (mania) dan kesedihan (depresi) yang berlebihan tanpa pola atau waktu yang  pasti.

Setiap orang pada umumnya pernah mengalami suasana hati yang baik (mood high) dan suasana hati yang buruk (mood low). Akan tetapi, seseorang yang menderita gangguan bipolar memiliki ayunan perasaan ( mood swings) yang ekstrem dengan pola perasaan yang mudah berubah secara drastis. Suatu ketika, seorang pengidap gangguan bipolar bisa merasa sangat antusias dan  bersemangat (mania). Saat suasana hatinya berubah buruk, ia bisa sangat depresi, pesimis, putus asa, bahkan sampai mempunyai keinginan untuk  bunuh diri. Suasana hati meningkat secara klinis disebut sebagai mania, atau di saat ringan disebut hipomania. Individu yang mengalami episode mania juga sering mengalami episode depresi, atau episode campuran di saat kedua fitur mania dan depresi hadir pada waktu yang sama. Episode ini biasanya dipisahkan oleh periode suasana hati normal, tetapi dalam beberapa depresi individu dan mania mungkin berganti dengan sangat cepat yang dikenal sebagai rapid-cycle. Episode manik ekstrem kadang-kadang dapat menyebabkan gejala psikosis seperti delusi dan halusinasi.  Episode manik  biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara dua minggu sampai

lima bulan. Sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama.

Gejala-gejala dari tahap mania gangguan bipolar adalah sebagai berikut:  Gembira berlebihan.

 Mudah tersinggung sehingga mudah marah.  Merasa dirinya sangat penting.

 Merasa kaya atau memiliki kemampuan lebih dibanding orang lain.  Penuh ide dan semangat baru.

 Cepat berpindah dari satu ide ke ide lainnya.

 Mendengar suara yang orang lain tak dapat mendengarnya.   Nafsu seksual meningkat.

 Menyusun rencana yang tidak masuk akal.  Sangat aktif dan bergerak sangat cepat.

 Berbicara sangat cepat sehingga sukar dimengerti apa yang dibicarakan.  Menghambur-hamburkan uang.

 Membuat keputusan aneh dan tiba-tiba, namun cenderung membahayakan.  Merasa sangat mengenal orang lain.

 Mudah melempar kritik terhadap orang lain.  Sukar menahan diri dalam perilaku sehari-hari.  Sulit tidur.

 Merasa sangat bersemangat, seakan-akan satu hari tidak cukup 24 jam. Tanda dan gejala hipomania

Hipomania adalah bentuk kurang parah dari mania. Orang-orang dalam keadaan hipomanik merasa gembira, energik, dan produktif, tetapi mereka

mampu meneruskan kehidupan sehari-hari dan tidak pernah kehilangan kontak dengan realitas. Untuk yang lain, mungkin tampak seolah-olah orang dengan hipomania hanyalah dalam suasana hati yang luar biasa baik. Namun, hipomania dapat menghasilkan keputusan yang buruk yang membahayakan hubungan, karier, dan reputasi. Selain itu, hipomania sering meningkat menjadi mania penuh dan terkadang dapat diikuti oleh episode depresi berat.

Tahap hipomania mirip dengan mania, perbedaannya adalah penderita yang berada pada tahap ini merasa lebih tenang seakan-akan telah kembali normal serta tidak mengalami halusinasi dan delusi. Hipomania sulit untuk didiagnosis karena terlihat seperti kebahagiaan biasa, tapi membawa risiko yang sama dengan mania. Gejala-gejala dari tahap hipomania pada gangguan  bipolar adalah sebagai berikut:

 Bersemangat dan penuh energi dengan munculnya kreativitas.

 Bersikap optimis, selalu tampak gembira, lebih aktif, dan cepat mar ah.  Penurunan kebutuhan untuk tidur.

Tanda dan gejala depresi bipolar

 Suasana hati yang murung dan perasaan sedih yang berkepanjangan.  Sering menangis atau ingin menangis tanpa alasan yang jelas.

 Kehilangan minat untuk melakukan sesuatu.  Tidak mampu merasakan kegembiraan.  Mudah letih, tak bergairah, tak bertenaga.  Sulit konsentrasi.

 Merasa tak berguna dan putus asa.  Merasa bersalah dan berdosa.

 Rendah diri dan kurang percaya diri.

 Beranggapan masa depan suram dan pesimistis.  Berpikir untuk bunuh diri.

 Hilang nafsu makan atau makan berlebihan.

 Penurunan berat badan atau penambahan berat badan.  Sulit tidur, bangun tidur lebih awal, atau tidur berlebihan.

 Mual sehingga sulit berbicara karena menahan rasa mual, mulut kering, susah buang air besar, dan terkadang diare.

 Kehilangan gairah seksual.

 Menghindari komunikasi dengan orang lain. Tanda dan gejala episode campuran

Episode ini merupakan gangguan bipolar campuran dari kedua fitur gejala mania atau hipomania dan depresi. Tanda-tanda umum episode campuran termasuk depresi dikombinasikan dengan agitasi, iritabilitas,

kegelisahan, insomnia, distractibility, dan layangan pikiran ( flight of idea). Kombinasi energi tinggi dan rendah membuat suasana hati penderita berisiko tinggi untuk bunuh diri.

Dalam konteks gangguan bipolar, episode campuran ( mixed state) adalah suatu kondisi di saat tahap mania dan depresi terjadi bersamaan. Pada saat tertentu, penderita mungkin bisa merasakan energi yang berlebihan, tidak bisa tidur, muncul ide-ide yang berlalu-lalang di kepala, agresif, dan panik (mania). Akan tetapi, beberapa jam kemudian, keadaan itu berubah menjadi sebaliknya. Penderita merasa kelelahan, putus asa, dan berpikiran negatif terhadap lingkungan sekitarnya. Hal itu terjadi bergantian dan berulang-ulang dalam waktu yang relatif cepat. Alkohol, narkoba, dan obat-obat antipedresan sering dikonsumsi oleh penderita saat berada pada epiode ini. Episode campuran bisa menjadi episode yang paling membahayakan penderita gangguan bipolar. Pada episode ini, penderita paling banyak memiliki keinginan untuk bunuh diri karena kelelahan, putus asa, delusi, dan halusinasi. Gejala-gejala yang diperlihatkan jika penderita akan melakukan bunuh diri antara lain sebagai berikut:

 Selalu berbicara tentang kematian dan keinginan untuk  mati kepada orang-orang di sekitarnya.

 Memiliki pandangan pribadi tentang kematian.

 Mengkonsumsi obat-obatan secara berlebihan dan alkohol.

 Terkadang lupa akan hutang atau tagihan seperti tagihan listrik dan telepon. Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical  Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat  pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-10.

Pembagian menurut DSM-IV: 1. Gangguan mood bipolar I

Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal 

A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi mayor sebelumnya.

B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup  bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek

fungsi penting lainnya

Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini A. Saat ini dalam episode manic

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak  bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham,

atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup  bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek

fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini A. Saat ini dalam episode campuran

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup  bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek

fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini A. Saat ini dalam episode hipomanik

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau campuran

C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup  bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini A. Saat ini dalam episode depresi mayor

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup  bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek

fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini

A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi.

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup  bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek

fungsi penting lainnya.

2. Ganggguan Mood Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik.

3. Gangguan Siklotimia

A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.

C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut

Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan)

D. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak  bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham,

E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum

F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.

Pembagian menurut PPDGJ III:  F31 Gangguan Afek bipolar

a. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu,  pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan

energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa  penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali  pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah  peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya

stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

 b. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30).  F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan

 b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau. 1,2,5,8

 F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala  Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan

 b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau

 F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala  psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan

 b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau

 F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan

 b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.

 F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala  psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan

 b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau

 F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan

 b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.

 F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan

 b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.

 F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa  bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran).

 F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya  F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT.

4. PENATALAKSANAAN MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK Secara umum

Penderita perlu dirawat di rumah sakit karena biasanya tidak mempunyai pandangan dan kesadaran terhadap dirinya, sehingga dapat membahayakan kesehatan fisiknya seperti kurang memperhatikan kebersihan diri, tidak mau makan, tidak tidur berhari-hari,membuang  banyak uang atau menghabiskan miliknya yang sudah secara rutin secara

a. Medikamentosa Terapi kimiawi

1. Obat yang dapat diberikan ada beberapa senyawa : - Senyawa phenothiazine

o Promazine (prazine/verophen) 100 –  600 mg/hari

o Chlorpromazine(Largaktil / Megaphen / Propaphenin , Thorazine) 75 –  500 mg/hari

o Levomepromazine(Nozinan/Neurocil) 75 –  300 mg/hari o Thioridazine (Melleril) 75 –  500 mg/hari

o Trifluoperazine (Stelazine) 3 –  30 mg/hari - Senyawa alkaloid Rauwolfla

o Reserpine (Serpasil) 3 –  9 mg/hari - Senyawa butyrophenone

o Haloperidol (Haldol/Serenace/ Vesalium) 3 –  5 mg/hari

untuk mengatasi hiperaktivitas, impulsivitas, iritabilitas dengan onset yang cepat.

Ketelitian harus dilakukan jika ingin memberi antipsikotik  jangka panjang khususnya pada generasi pertama (golongan tipikal) karena dapat menimbulkan adanya efek samping. Trihexyphenidyl diberikan untuk mencegah gangguan ekstrapiramidal, sindrom neuroleptic maligna, dan tardive dyskinesi

2. Terapi elektrolit

Lithium Carbonat dapat diberikan dalam jumlah 1 gr/hari, umumnya dalam bentuk tablet.

 Berguna untuk mengurangi dopamine receptors supersentivity dengan meningkatkan ”cholinergic muscarinic activity”, dan menghambat ”Cyclic AMP (adenosine monophosphate) & phosphoinositides. Tapi  bukan berarti lithium tanpa cela. Indeks terapi sempit dan perlu  pengawasan ketat kadar lithium saat berada dalam darah. Penggunaan lithium kontraindikasi pada gangguan ginjal karena akan menghambat  proses ekskresi yang nantinya dapat menghasilkan toksik. Dilaporkan  juga lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka waktu yang lama. Karena kontraindikasi itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan pemakaiannya.

Haloperidol  Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala

negatif (menarik diri,pasien suka menyendiri) dan gejala  positif( waham,halusinasi, bicara kacau)

 Dosis : diberikan sesuai dosis anti psikosis yaitu 2x5mg  Efek samping:

kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)

2. gangguan otonomik( hipotensi, mulut kering, sulit miksi, hidung tersumbat)

3. gangguan Ekstrapiramidal: distonia, akatisia,

sindrom Parkinson : rigiditas, tremor, bradikinesia) 4. efek samping irreversible: gerakan involunter

 berulang: lidah, mulut, rahang, anggota gerak) Triheksilphenidil  Efek terapi : untuk mencegah efek samping dari obat

anti-psikosisnya (seperti Parkinson, akathisia,

diskinesia). Antikolinergik, mencegah munculnya efek samping extrapiramidal akibat pemakaian anti psikosis high potensial

 Dosis : Diberikan 2x2mg

Chlorpromazin Efek terapi :  efek farmakologinya adalah sebagai  psikotropik dan ia juga mempunyai efek sedatif dan anti-emetik. Chlorpromazine mempunyai efek anti-adrenergik kuat dan antikolinergik perifer lemah, serta efek  penghambatan ganglion yang relatif lemah. Ia juga

mempunyai efek antihistamin dan antiserotonin lemah.

b. Non medikamentosa 1. Psikososial

o terapi keluarga o terapi interpersonal o terapi tingkah laku o therapeutic community

o kurangi jumlah dan berat stressor

Terapi ini diberikan kepada pasien apabila kondisi pasien tenang dan cukup kooperatif untuk berkomunikasi.