Askep Perforasi Gaster 2

(1)

PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan

:

: ICU

ICU

Tanggal

Tanggal Pengkajian

Pengkajian :

: 13

13 febuari

febuari 2018

2018

Waktu

Waktu Pengkajian

Pengkajian

:

: 10:00

10:00 Wita

Wita

A. A. DATA BIOGRAFI

DATA BIOGRAFI

1.

1. Identitas Diri Klien

Identitas Diri Klien

N a m a

: Tn. A

TTL

:

: Gowa

Gowa 1

1 juli

juli 1959

1959

Umur

:

: 58

58 tahun

tahun

Jenis

Jenis Kelamin

Kelamin

:

: Laki-laki

Laki-laki

Alamat

:

: Kampung

Kampung mejang/Bontonompo

mejang/Bontonompo (Gowa)

(Gowa)

Status.

(2)

C. C. KEADAAN UMUM

KEADAAN UMUM

1. 1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit berat, terbaring lemah, sesak napas. Klien

Keadaan Sakit : Klien tampak sakit berat, terbaring lemah, sesak napas. Klien

menggunakan alat bantu oksigen Nasal kanul 6 liter/menit

2. 2. Keluhan Utama : Sesak

Keluhan Utama : Sesak

3. 3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak

Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak

D. D. TANDA

TANDA

_–

TANDA VITAL

1. 1. Tingkat Kesadaran

Tingkat Kesadaran

Kualitatif

:

: Delirium

Delirium

Kuantitatif

:

: GCS

GCS 10

10 (E3

(E3 M5

M5 V2)

V2)



Respon

Respon Motorik

Motorik

:

: Menarik

Menarik karena

karena sentuhan

sentuhan



Respon

Respon Bicara

Bicara

:

: Merintih

Merintih (karena

(karena diberi

diberi rangsangan

rangsangan nyeri)

nyeri)



Respon Membuka Mata: Patuh pada perintah/suara

2. 2. Tanda

Tanda –

– Tanda Vital

Tanda Vital

Tekanan

(3)

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram :

G1

G2

G3

X

?

x

?

58 ?

? ?

?

x

(4)

Komentar:

Generasi I :

-

Kakek dan nenek klien dari ayah sudah meninggal karena

faktor usia

-

Kakek dan nenek klien dari Ibu sudah meninggal karena faktor

usia, ada riwayat diabetes mellitus.

Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal karena faktor usia

Generasi III : Klien Tn.A saat ini berumur 58 tahun sedang dirawat di Ruangan

ICU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnose

Karsinoma Laring Klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara.

Saat ini klien tinggal bersama dengan kedua anaknya .

F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pengkajian Persepsi Kesehatan

_–

Pemeliharan Kesehatan

Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian Klien

mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya. Klien juga mengatakan selama

(5)

2. Data objektif

a. Kebersihan Rambut : Rambut klien berketombe. Klien belum pernah

keramas selama dirawat di Rumah Sakit.

b. Kebersihan Kulit: Kulit klien bersih. Klien mandi selama dirawat di

Rumah Sakit

c. Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien kotor dan bau.

2. Pola Nutrisi Metabolik

1) Data subjektif

a. Keadaan sebelum sakit: keluarga Klien mengatakan pola makannya

baik dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Keluarga Klien juga

mengatakan klien tidak ada alergi terhadap makanan.

b. Keadaan saat sakit: keluarga Klien mengatakan klien mengeluh mual,

tidak ada napsu makan

2) Data Objektif

(6)

ABDOMEN

Inspeksi :



Bentuk Perut Cekung.



Ada bayangan vena



Ada benjolan Massa



Tidak ada ascites

Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit

Palpasi:



Ada nyeri pada abdomen tembus ke belakang



Ada massa pada abdomen luka ileustomy



Ada nyeri tekan area epigastrium – area suprapubik



Ada nyeri tekan area lumbalis dextra – area iliaca

Perkusi

(7)

b. Keadaan saat sakit:



Keluarga klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar lewat

kateter urine.



Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar lewat

pempres dengan frekuensi tidak diketahui karena pengeluaran

feses tidak disadari.

2) Data Objektif

a. Observasi



Pola eliminasi BAK klien lewat kateter urine dengan produksi

1500 cc/8 jam, warna kuning jernih, bau ammonia.



Pola eliminasi BAB klien lewat pempres konsistensi encer, warna

feses hijau.

b. Pemeriksaan fisik

Peristaltic usus 16 x/menit

(8)

2) Data Objektif

a. Observasi



Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.

Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.



Aktivitas harian:

Makan

: Bantuan Orang (2)

Mandi

: Bantuan Orang (2)

Berpakaian

: Bantuan Orang (2)

Kerapian

: Bantuan Orang (2)

Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)

Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)

Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)

Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur

Postur Tubuh :

(9)

Palpasi:



Vocal Fremitus : Getaran tidak seimbang antara kiri dan kanan.

Pada Dada kiri kurang bergetar akibat efusi pleura.

Perkusi:



Terdengar bunyi Pekak yaitu perkusi jaringan yang padat akibat

adanya cairan di rongga pleura.

Auskultasi:



Suara Napas : Terdengar suara napas Bronchovesicular akibat

adanya cairan efusi pleura.



Suara Ucapan : Terdengar suara Pectoriloquy yang terdengar jauh

dan kurang jelas.



Suara Tambahan : Terdengar bunyi Pleura Friction Rub yaitu bunyi

yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu.

Jantung

(10)

Auskultasi:



Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi jantung II

pada fase diastole



Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop



Nadi : 120 x/menit



Bruit Aorta Negatif



Bruit Arteri Renalis Negatif



Bruit Arteri Femoralis Negatif

Lengan dan Tungkai



Tidak ada atropi otot



Terjadi kekakuan

sendi pada ekstremitas bawah



Uji kekuatan otot



Refleks fisiologi Positif

4

(11)



Nervus VII (Facialis) : Klien dapat merasakan asam, manis, asin

dan pahit.



Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Klien dapat mendengar dengan

baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.



Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji



Nervus XI (Accesorius) : Klien dapat menoleh kiri dan kanan



Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri

dan ke kanan.



Kaku Kuduk Negatif

5. Pola Tidur dan Istirahat

1) Data subjektif

a. Keadaan sebelum sakit



Keluarga klien mengatakan pola tidur klien baik dengan lama tidur

(12)

G. DATA PENUNJANG

1. Kimia Darah

Tanggal, 22 Januari 2017

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

KIMIA DARAH

Fungsi Hati

Albumin

1,9

3,5-5,0

gr/dl

Elektrolit

Natrium

Kalium

Klorida

131 3,6

98 136-145

3.5-5.1

97-111

mmol/l

Kesan / Saran :



Hipoalbuminemia



Hiponatremia

Tanggal, 15 Febuari 2018

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

(13)

RDW

sd

PLT

MPV

PCT

PDW

WBC

NEU

LYM

MON

EOS

BAS

ALY

LIC

41

18

11.5

0.021

24.3

7.5

65.8

17.2

13.4

0.9

2.7

0.9

6.1 39-52

150-500

6.0-11.0

0.150-0.500

11.0-18.0

4-10

2.00-7.50

1.00-4.00

0.20-1.00

0.00-0.50

0.00-0.20

0.00-0.25

0.00-0.30

µm

3

10

3

_/mm

3

µm

3

%

10

3

_/mm

3

Kesan/Saran:

H. TERAPI MEDIS

(14)

I. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

-

Klien mengatakan haus

-

Klien mengatakan haus

-

Klien mengatakan demam

-

Klien

mengatakan

menggigil

-

Klien mengatakan haus

-

Klien mengatakan demam

-

Klien mengatakan menggigil

--

Turgor kulit jelek

-

Mukosa bibir kering

-

Klien

mengalami

hipoalbunemia (Albumin 1,9

gr/dl)

-

Klien mengalami imbalance

elektrolit

(Natrium

130 mmol/l, Kalium 3,6 mmol/l,

Klorida 95 mmol/l).

-

Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah = 130/90

mmHg, Nadi = 120 x/i, RR

= 28 x/menit, S = 38ºC.

-

Terjadi

peningkatan

(15)

J. ANALISA DATA

No

Data focus

Masalah

1 Ds :

-

Klien mengatakan haus

Do :

-

Turgor kulit jelek

-

Mukosa bibir kering

-

Klien mengalami hipoalbunemia (Albumin 1,9 gr/dl)

-

Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130

mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88 mmol/l).

-

Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 130/90 mmHg,

Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC.

Kekurangan Volume Cairan dan

Elektrolit

(16)

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan

NANDA 2015

_–

2017

Tanggal ditemukan

Tanggal teratasi

1. Kekurangan Volume Cairan dan elektrolit

berhubungan dengan Intake yang tidak

adekuat.

(17)

Nama : Max Zakarias S

Nim : 1704042 Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

Page 17

INTERVENSI KEPERAWATAN

No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification (NOC)

Nursing Interventions Classification (NIC)

1 Kekurangan Volume Cairan dan elektrolit

berhubungan dengan Intake yang tidak adekuat, dibuktikan dengan:

Ds :

- Klien mengatakan haus

Do :

- Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering

- Klien mengalami hipoalbunemia (Albumin 2.5 gr/dl)

- Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130 mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88 mmol/l).

- Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 130/90 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC.

- Terjadi peningkatan hematokrit HCT 25.4%

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien akan :

 0606. Keseimbangan E lektrolit halaman 193, yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = devisiasi ringan dari kisaran normal – tidak devisiasi dari kisaran normal) dibuktikan dengan indicator sebagai berikit: (5 = tidak ada)

Kriteria Hasil:

 Menunjukkan kisaran normal serum – serum elektrolit ( kalium, kalsium dan Natrium)

 Menunjukkan enyut nadi dan tekanan darah dalam batas normal

 Tidak terjadi kesemutan pada eksktremitas Motilitas usus dalam batas normal

 4130. Monitor C airan halaman 229

Aktivitas Keperawatan:

1. Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon haus 2. Monitor warna, dan kuantitas urin

3. Monitor asupan dan pengeluaran

4. Tentukan faktor – faktor risiko yang mungkin menyebabkan ketidaseimbangan cairan (misalnya kehilangan albumin). 5. Monitor apakah pasien mengalami kehausan atau gejala

perubahan cairan (misalnya pusing, mual) 6. Periksa isi ulang kapiler

 2080. Manajemen E lektrolit / Cairanhalaman 167

1. Monitor tanda – tanda vital 2. Monitor tanda – tanda hidrasi

3. Monitor makanan / cairan yang di konsumsi 4. Berikan cairan yang tepat

5. Berikan suplemen eletrolit tambbahan yang diresepkan 6. Tingkatkanintake/asupan cairan per oral (Minum) 7. Anjurkan keluarga untuk membantu memberikan makanan

(18)

Page 18

yang baik.

8. Anjurkan pasien untuk banyak minum

9. Lakukan pemberian tranfusi darah (misalnya trombosit) Monitor kadar serum elektrolit yang abnormal

2 Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi dibuktikan dengan:

Ds :

- Klien mengatakan demam - Klien mengatakan menggigil

Do :

- Klien demam - Akral hangat

- Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC

- Klien mengalami anemia (RBC 2,91 x 106/mm3, HGB 8.4 gr/dl)

- Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x 103_{/ mm}3₎

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien akan :

 0800. Termoregulasihalaman 564,yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = sedikit terganggu – tidak terganggu)

Kriteria Hasil:

 Suhu tubuh dalam rentang normal (36-37,5ºC)

 Nadi dan Pernapasan dalam rentang Normal

 Tidak ada perubahan warna kulit dan dan tidak ada pusing

 3900. Pengaturan Suhuhalaman 308

1. Monitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya. 2. Monitor suhu dan warna kulit

3. Berikan Health Edukasi untuk mencegah dan mengontrol menggigil.

 3740. Perawatan Demamhalaman 355

4. Anjurkan pasien untuk banyak minum air untuk mengganti cairan tubuh yang telah hilang.

5. Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan aksila

6. Anjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk mencegah hilanganya kehangatan tubuh.

7. Berikan Health edukasi tentang manfaat asupan nutrisi yang adekuat.

(19)

Page 19

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn.A

No. RM

: 78 78 26

Kamar/Bed

: 8

Diagnosis Keperawatan

Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Kekurangan Volume Cairan dan elektrolit

Rabu 14 Febuari 2018 08.00 08.05 08.10 08.15

1. Memonitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon haus

Hasil : Membran mukosa kering, turgor kulit kering, klien mengatakan haus.

2. Memonitor asupan dan pengeluaran

Hasil : Klien diberikan cairan glukosa 5 % : Ringer Laktat 2 :1 dengan 20 tetes/menit. Pengeluaran urine 1500 cc/7 jam, Pengeluaran Feses konsistensi encer 1500 cc/7 jam 3. Memonitor pengisian ulang kapiler

Hasil : Pengisian kapiler > 2 detik 4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum

Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas 5. Memonitor kadar serum elektrolit yang abnormal

Hasil : Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130 mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88 mmol/l).

Rabu , 14 Febuari 2017 Jam 12.00

- Klien mengatakan masih haus O :

- Turgor kulit kering - Mukosa bibir kering - Pengisian kapiler > 2 detik

- Terpasang cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit.

A : Tujuan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

- Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan respon haus

- Monitor pengisian kapiler

(20)

Page 20

08.20

6. Penatalaksanaan pemberian suplemen eletrolit tambahan yang diresepkan

Hasil : Klien diberikan Combiflex 500 ml/liter

7. Penatalaksanaan pemberian tranfusi darah (misalnya trombosit)

Hasil : Klien diberikan transfuse Trombosit 2 Bag (500 ml

- Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit dan cairan Rabu 14 Febuari 2018 09.00 09.02 09.05 09.07 09.10 09.15

1. Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya.

Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 96 x/menit, P : 26 x/menit, S = 38ºC.

. Memonitor suhu dan warna kulit

Hasil : Suhu kulit demam dan warna kulit kemerahan. . Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral

untuk mengganti cairan tubuh yang telah hilang.

Hasil : Klien mengerti dan minum air mineral sekitar 3 gelas

. Menganjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan aksila

Hasil: ibu klien memberikan kompres hangat pada dahi dan ketiak

. Menganjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk mencegah hilanganya kehangatan tubuh.

Hasil : Ibu klien menyelimuti klien . Penatalaksaan pemberian obat antipiretik.

Hasil : Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena

Rabu , 14 Febuari 2017 Jam 12.00 S :

- Klien mengatakan masih demam dan menggigil O :

- Klien tampak demam - Akral hangat

- Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 120/90 mmHg, Nadi = 100 x/i, RR = 26 x/menit, S = 37,8ºC

- Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x 103_/

mm3₎

A: Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi - Observasi Vital sign

- Anjurkan klien banyak minum air putih

(21)

Page 21

dahi dan aksila

(22)

Page 22

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn.A

No. RM

: 78 78 26

Kamar/Bed

: 8

Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit

Kamis 15 Febuari 2018 22.00 22.05 22.10 22.15 22.20 22.25

Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas 5. Memonitor kadar serum elektrolit yang abnormal

Hasil : Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130 mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88 mmol/l).

6. Penatalaksanaan pemberian suplemen eletrolit tambahan

Kamis 15 Febuari Jam 00.00

S :

A : Tujuan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

(23)

Page 23

yang diresepkan

Hasil : Klien diberikan Combiflex 500 ml/litet

Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit dan cairan.

Hipertermi Kamis 15 febuari 2018

23.00 1. Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya.

Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 96 x/menit, P : 26 x/menit, S = 37,8ºC.

. Memonitor suhu dan warna kulit

Hasil : Suhu kulit demam dan warna kulit kemerahan. . Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral

untuk mengganti cairan tubuh yang telah hilang.

S :

- Klien mengatakan masih demam dan menggigil

O :

- Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x 103_{/ mm}3₎

A: Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi - Observasi Vital sign

- Anjurkan klien banyak minum air putih - Anjurkan keluarga untuk kompres hangat

pada dahi dan aksila

(24)

(25)

Page 25

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn.A

No. RM

: 78 78 26

Kamar/Bed

: 8

Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit

Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas 5. Penatalaksanaan pemberian suplemen eletrolit tambahan

yang diresepkan

Hasil : Klien diberikan Combiflex 500 ml/liter

S :

A : Tujuan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

- Anjurkan pasien makan buaha buahan Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit dan cairan

(26)

Page 26

Hipertermi 1. Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya.

Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 96 x/menit, P : 26 x/menit, S = 37,7ºC.

. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral untuk mengganti cairan tubuh yang telah hilang.

S :

- Klien mengatakan masih demam dan menggigil

O :

A: Tujuan tercapai P : Pertahankan intervensi - Observasi Vital sign

- Anjurkan klien banyak minum air putih - Anjurkan keluarga untuk kompres hangat

pada dahi dan aksila Kolaborasi pemberia antipiretik.