DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TB PARU

(1)

DIAGNOSIS DAN

PENATALAKSANAAN TB

PARU

Arifin Nawas

Divisi Infeksi ,Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/SMF

(2)

Diagnosis TB paru berdasarkan:

- gejala klinik

- pemeriksaan fisik - bakteriologik

- radiologik

(3)

Gejala klinik

- gejala respiratorik

- gejala sistemik

- gejala tuberkulosis ekstra paru

(4)

Gejala respiratorik

- batuk > 2 minggu - batuk darah

- sesak napas - nyeri dada

(5)

Gejala sistemik :

- demam - malaise

- keringat malam - anoreksia

(6)

Gejala tuberkulosis ekstra paru

tergantung organ terkena :

- limfadenitis tuberkulosa - meningitis tuberkulosa - pleuritis tuberkulosa

(7)

Pemeriksaan fisik

- tergantung dari organ yang terkena

- pada TB paru tergantung luas kelainan biasanya pada apeks lobus atas (S1 & S2)

dan apeks lobus bawah (S6),dapat

ditemukan berbagai bunyi napas pokok pada auskultasi

(8)

Pemeriksaan fisik

- pada pleuritis TB tergantung dari jumlah

cairan di rongga pleura, pada perkusi pekak ,auskultasi suara napas melemah sampai hilang

(9)

Pemeriksaan bakteriologik Bahan pemeriksaan - dahak - cairan pleura - bilasan bronkus - bilasan lambung - liquor cerebrospinalis - jaringan (biopsi/BJH)

(10)

Pemeriksaan bakteriologik

Cara pengumpulan dan pengambilan bahan

- dahak 3 kali (SPS)

- cairan ditampung dalam pot

- jaringan/BJH ,dibuat sediaan apus ditambahkan NaCl 0,9% 5 ml

(11)

Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain:

untuk biakan dan uji resistensi - mikroskopik

. biasa (Ziehl Nielsen)

. flouresens (auramin rhodamin) - biakan

. media Lowensten Jensen . Media Middle Brook

(12)

Interpretasi pemeriksaan dahak

-3 kali pos / 2 kali pos,1kali neg BTA pos - 1 kali pos ,2 kali neg  ulang BTA 3 kali . bila 1 kali pos, 2 kali neg  BTA pos . bila 3 kali neg  BTA neg

(13)

Rekomendasi WHO : skala IUATLD

- tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandangan : negatif

- ditemukan 1-9 BTA : tulis jumlah kuman - ditemukan 10-99 BTA : 1 +

- ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandangan : 2 +

- ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandangan : 3 +

(14)

Pemeriksaan biakan untuk mendeteksi:

-Mycobacterium tuberculosis

-Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT)

(15)

Pemeriksaan radiologik

- foto toraks PA

- foto lateral - top lordotik - CT Scan

(16)

Gambaran lesi aktif :

. bayangan berawan segmen apikal dan posterior

lobus atas dan segmen superior lobus bawah

. kaviti lebih dari satu dikelilingi bayangan opak

berawan atau nodular . bercak milier

(17)

lesi minimal :

bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru ,luas tidak lebih dari sela iga 2 depan

lesi luas :

(18)

(19)

Pemeriksaan khusus

1. BACTEC

2.Polymerase chain reaction (PCR) 3.Pemeriksaan serologi

a.Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

b.Immuno chromatographic tuberculosis(ICT) c.Mycodot

d.PAP e.IgG TB

(20)

Pemeriksaan penunjang lain

1.Analisa cairan pleura : - rivalta +

- sel limfosit >> - glukosa rendah 2.Pemeriksaan histopatologis jaringan

3.Pemeriksaan darah : LED meningkat proses aktif 4.Uji tuberkulin : bermakna bila konversi,bula

(21)

PENGOBATAN TB PARU

Pengobatan TB paru terbagi atas 2 fase : - fase intensif (2-3 bulan)

- fase lanjutan (4-7 bulan) Obat yang dipakai :

- lini 1 (obat utama)

(22)

Lini 1 - Rifampisin (R) - INH (H) - Piazinamid (Z) - Etambutol (E) - Streptomisim (S)

(23)

Kemasan

- Obat tunggal : disajikan secara terpisah

masing-masing R,H,Z,E,S

- Obat kombinasi dosis tetap (FDC =Eixed Dose Combination)

(24)

Tabel 4. Dosis OAT

Obat (mg/kg BB/ hari) Dosis Harian (mg/kg BB/hari) Intermiten (mg/kg/ BB/kali) Dosis Maks (mg) Dosis < 40 (mg)/ 40-60 Berat (kg) > 60 R 8-12 10 10 600 300 450 600 H 4-6 5 10 300 150 300 450 Z 20-30 25 35 750 1000 1500 E 15-20 15 30 750 1000 1500

(25)

Kombinasi dosis tetap

(Fixed dose combination)

Dosis tiap hari

• RHZE: R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)+E(275mg) • RHZ : R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg) • RH : R(300mg)+H(150mg) R(150mg)+H(75mg) • EH : H(150mg)+E(400mg) Dosis 3 X/ minggu • RHZ : R(150mg)+H(150mg)+Z(500mg)

(26)

Table 5. Dosage schedule for FDCs of WHO recommended strengths

Initial phase Continuation phase

2 months 4 months 6 months

RHZE* or RHZ RH EH*

Patient Body weight Daily Daily 3x weekly Daily

Children# Up to 7 1 1 1 1 8-9 1.5 1.5 1.5 -10-14 2 2 2 -15-19 3 3 3 -Adults 30-37 2 2 2 1.5 38-54## 3 3 3 2 55-70## 4 4 4 3 71 and more 5 5 5 3

(27)

Keuntungan kombinasi dosis tetap

1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal

2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja 3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap

penatalaksanaan yang benar dan standar

4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat yang lebih sedikit

5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan

(28)

Tabel 3. Paduan OAT yang dianjurkan pada pengobatan TB paru

Kategori Kasus Paduan OAT Paduan alternatif (Program) Program Nasional

I - TB paru BTA +, 2 RHZE/4 R3H3 2 RHZE/4 RH kasus baru

- BTA -, lesi luas/ kasus berat

- TB ekstrapulmonal 2HRZE/6HE berat

- TB kasus berat HIV +

II - Kambuh 2 RHZES/1HRZE/ 2HRZES/1HRZE - Gagal Pengobatan 5H3R3E3 5HRE

- Putus berobat

III - TB paru BTA (-), 2 RHZ/4 R3H3 2 RHZ/4 RH lesi minimal,HIV (-) 2 RHZ/6 HE

(29)

Tabel Efek samping OAT pada orang dewasa

Obat-obatan Efek samping utama

1.Isoniazid

• Hepatitis (meningkat dengan umur,kelainan fungsi hati pecandu alkohol)

• Neuropati perifer, hati-hati pada penderita DM, uraemia,malnutrisi,keganasan, pecandu alkohol, perempuan hamil)

2. Rifampisin

• Gangguan saluran cerna • Hepatitis

• Interaksi obat • Rash

• Gejala seperti flu • Kelainan darah 3. Pirazinamid • Hepatitis • Rash • Nyeri sendi

(30)

Obat-obatan Efek samping utama 4. Etambutol • Optic neuritis 5. Streptomisin (p.e)

• Ototoksik (hindari penderita > 60 tahun) • Gangguan fungsi ginjal

6. Ciprofloksasin

• Gangguan saluran cerna

(31)

Evaluasi pengobatan

1. Evaluasi klinik

2. Evaluasi bakteriologik 3. Evaluasi radiologik

4. Evaluasi efek samping obat 5. Evaluasi keteraturan berobat

(32)

Evaluasi klinik

. Pasien dievaluasi tiap 2 minggu pada

1 bulan pertama selanjutnya tiap 1 bulan . Respon pengobatan dan efek samping

serta komplikasi

Dinilai : keluhan, berat badan ,pemeriksaan fisik

(33)

Evaluasi bakteriologik

(0-2-6/9 bulan pengobatan)

- mendeteksi konversi sputum - kultur(biakan) dan resistensi

(34)

Evaluasi radiologik

(0-2-6/9 bulan pengobatan)

- sebelum pengobatan

- setelah 2 bulan pengobatan - akhir pengobatan

(35)

Evaluasi efek samping

. awal pengobatan periksa fungsi hati, fungsi

ginjal ,darah lengkap

. fungsi hati : SGOT,SGPT,bilirubin

fungsi ginjal : ureum kreatinin gula darah, asam urat

. uji visus dan buta warna

(36)

Evaluasi keteraturan berobat

. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan

. ketidakteraturan berobat menyebabkan

(37)

Kriteria sembuh

- BTA mikroskopik 2kali negatif ,pada fase intensif dan akhir pengobatan

- Foto toraks serial stabil - Biakan sputum negatif

(38)

Multi drug resistan (MDR)

Definisi

Resistensi ganda (MDR) menunjukkan M tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya

Resistensi terhadap OAT :

(39)

Penyebab MDR

- Pemakaian obat tunggal dalam pengobatanTB - Penggunaan paduan obat dak adekuat

- Pemberian obat yang tidak teratur

- Fenomena “addition syndrome”,obat ditambahkan dalam paduan yang tak berhasil (Crofton 1987)

- Penggunaan FDC yang pencampurannya tidak baik - Penyediaan obat yang tidak reguler

- Pemakaian OAT cukup lama

(40)

Tabel 6. Ranking OAT lini 2 pada MDR-TB

Ranking Obat Dosis/

hari

Aktiviti antimikrobial

Rasio level serum tertinggi terhadap kadar hambat minimal 1 Aminoglikosid a.Streptomisin b.Kanamisin atau Amikasin c.Kapreomisin

15mg/kg Baktesid yg melawan kuman

aktif membelah 20-30 5-7, 5 10-15 5-7,5 2 Pirazinamid 20-30mg/kg Bakterisid suasana asam 7,5-10

(41)