KENAIKAN BERAT BADAN ANTAR DIALISIS Sumi Ramadhani
Divisi Nefrologi Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Dialisis atau disebut juga dengan ‘cuci darah’ secara awam, merupakan terapi pengganti ginjal bagi pasien gagal ginjal kronik (GGK) selain transplantasi ginjal
yang biayanya jauh lebih mahal. Dikenal dua macam terapi dialisis, yaitu
hemodialisis dan peritoneal dialisis. Kedua jenis dialisis ini menggunakan cairan ‘pencuci’ yang disebut dengan dialisat. Memakai prinsip perpindahan cairan antar kompartemen pembuluh darah dan dialisat melalui selaput semipermeabel sintetis
(pada hemodialisis) dan alami (pada peritoneal dialisis), maka cairan berlebih, ureum,
atau zat toksik lainnya dapat dikeluarkan dari tubuh pasien gagal ginjal.1
Kenaikan berat badan antar dialisis merupakan salah satu masalah yang cukup
mengganggu praktisi kesehatan yang menangani pasien-pasien GGK. Tidak hanya menurunkan kualitas hidup pasien, namun mencerminkan ‘compliance’ pasien dan adekuasi dialisis yang kurang baik. Terdapat dua faktor utama yang berperan dalam
OVERLOAD, COMPLIANCE, DAN ADEKUASI DIALISIS
Kelebihan Cairan Pada Pasien GGK
Kelebihan cairan, khususnya pada penderita GGK kebanyakan berasal dari asupan
cairan dan garam yang berlebih, serta kurangnya adekuasi/efisiensi dialisis. Secara
fisiologis, ginjal mempertahankan homeostasis cairan tubuh dengan cara mengontrol
volume cairan ekstraseluler melalui pengaturan ekskresi natrium dan air. Hormon
antidiuretik (ADH), disekresikan sebagai respon terhadap perubahan dalam volume
darah, tonisitas dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan
tubuh. Secara umum, seperti penyakit kronis lainnya, penyebab edema/overload pada GGK ialah peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, naiknya permeabilitas kapiler
atau tekanan osmotik interstisial, dan penurunan tekanan osmotik plasma.2
Yang penting juga diketahui ialah konsep Volume Darah Arteri Efektif (VDAE) bagi
pasien gagal ginjal dengan masalah jantung. VDAE ialah volume darah arteri yang
adekuat untuk mengisi keseluruhan kapasitas pembuluh darah arteri. VDAE normal
ialah apabila curah jantung terhadap resistensi pembuluh darah perifer seimbang.
VDAE dapat berkurang pada kondisi perdarahan, dehidrasi, gagal jantung, dan
kondisi pro inflamasi seperti sepsis dan sirhosis hepatis. Penurunan VDAE akan
memicu ginjal untuk mengaktifkan sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS) serta
hipotalamus mengaktivasi pelepasan ADH yang menyebabkan retensi natrium dan
air. Sayangnya, hormon ADH ini juga akan merangsang pusat haus, sehingga pasien
akan bertambah banyak minumnya. Beban overload ini semakin berat pada pasien
GGK yang komposisi cairan tubuhnya memang sudah terganggu.2
Dialisis dan IDWG
IDWG tidak terlepas dari adekuasi dialisis, yang diukur dengan ureum reduction ratio (URR) dan Kt/V atau bersihan ureum oleh dialiser/alat.3,4,5 Sebagai jenis dialisis terbanyak dilakukan, adekuasi hemodialisis tergantung kualitas dialiser, membran
dialiser, cairan dialisat, dan compliance pasien.3,4 Jenis membran dialiser non selulosa memiliki resiko aktivasi komplemen yang lebih rendah, resiko syok juga rendah
dialisis efisien. Selain itu dialisat yang steril juga menurunkan resiko endotoksin dan
menurunkan komplikasi dialisis. Kadar natrium dialisat berkisar 135-145 meq/l.
Dialisat hipotonik telah diteliti mengurangi resiko hipertensi dan hipernatremia pasca
dialisis, namun gangguan hemodinamik lebih tinggi. Sementara itu dialisat hipertonik
bersifat sebaliknya, ditambah berkurangnya resiko kelainan miokardium dan
endotoxemia. Namun perlu diingat, rasa haus dan IDWG akan lebih tinggi pada
pasien dengan dialisat hipertonik.1,3
Waktu dan frekuensi dialisis telah dikemukakan sebagai faktor yang juga
mempengaruhi adekuasi dialisis. Sekarang telah banyak diteliti mengenai dialisis
waktu panjang/long conventional dialysis, long nocturnal dialysis, serta short daily dialysis. Meskipun begitu, pada dialisis konvensional 5 jam 2 kali seminggu, dikatakan adekuat bila URR> 80% dan rentang Kt/V antara 1,2-1,5.1,4
Dikenal juga metode ultrafiltrasi yang diatur menggunakan alat dialisis dapat
digunakan untuk menarik cairan ekstraseluler yang berlebih. Keadaan hipernatremia
dapat ditanggulangi dengan menggunakan dialisat dengan natrium dibawah
konsentrasi natrium predialisis (metode transpor difusi).3
Berat Kering/Dry Weight (DW) dan IDWG
Berat kering paling baik diartikan sebagai berat terendah (diluar cairan berlebih)
seorang pasien dapat mentoleransi dialisis tanpa menimbulkan gejala hipotensi.
Karena DW fisiologis biasanya dihasilkan oleh fungsi ginjal, permeabilitas vaskuler,
konsentrasi protein serum, dan regulasi air tubuh dalam keadaan normal, maka untuk
pasien dialisis secara teori adalah lebih rendah untuk mencegah kenaikan IDWG. Di
berbagai sentra, penentuan DW ini sering disertai trial and error, karena penentuannya yang belum baku. Sering hanya melihat gejala overload cairan dan
hipertensi post dialisis.5
Penghitungan yang akurat terhadap volume cairan tubuh tergantung 3 hal, yaitu (1) Kapasitas cairan kompartemen ekstraseluler (ECF) dan intraseluler (ICF), (2) Jumlah cairan per kompartemen, dan (3) Kandungan zat solut, misalnya natrium, yang mempengaruhi perpindahan cairan antar kompartemen, IDWG, dan pengeluaran
cairan selama dialisis. 2,5
bersamaan, sisa nefron yang masih berfungsi baik akan berusaha untuk
menyeimbangkan kadar garam dan volume cairan. Kegagalan selanjutnya
menimbulkan banyak sel yang mengkerut dan terbentuk ruang ekstraseluler yang
lebih luas. Ketika proses dialisis nantinya menurunkan kadar ureum, kenaikan BMI
dan cairan ekstraseluler dapat terjadi tanpa terdeteksi. Masalah lain yang sering
timbul ialah terdapatnya fakta bahwa pasien dengan IDWG tinggi selalu DWnya tidak
tercapai dan memiliki resiko hipotensi intradialisis yang tinggi, meskipun terlihat
tanpa edema dan tekanan darah selalu normal setelah dialisis (silent hypervolemia). Monitoring tekanan darah berkelanjutan selama 12 jam dikatakan dapat mengurangi
kejadian ini.5
Beberapa biomarker yang terus diteliti untuk membantu menentukan DW dan
keadaan hipervolemia untuk mencegah kenaikan IDWG seperti kadar hormon atrial
natriuretic peptide (ANP) dan kadar cyclic guanidinie monophosphate (cGMP) yang
akan meninggi pada overhidrasi. Begitu pula pemeriksaan bioimpedance (BIA),
pengukuran diameter vena cava, monitoring tekanan darah berkelanjutan, yang telah
diteliti, apabila keseluruhan modalitas ini digabungkan, hasilnya lebih bermakna.5
Malnutrisi, Asupan Air dan Garam pada GGK IDWG dan Malnutrisi
Kenaikan IDWG karena malnutrisi mengikuti teori underfilling dan sindroma wasting, karena rendahnya kadar albumin pasien. Beberapa survey menunjukkan bahwa 40% pasien dengan gagal ginjal mengalami malnutrisi terutama Protein-Energi
malnutrisi. Penyebab malnutrisi ini disebabkan oleh berbagai faktor, dimana tersering
penyebabnya adalah intake makanan yang kurang. Indikator status gizi seperti turunnya intake makanan dan massa otot merupakan salah satu penyebab secara independen terhadap kematian 12 bulan lebih dini.6 Komplikasi gastrointestinal
sering terjadi pada pasien, yang menyebabkan turunnya intake makanan dan malnutrisi. Pengobatan komplikasi gastrointestinal dapat memperbaiki status gizi
pada pasien. Faktor yang mempengaruhi nutrisi pasien dialisis pada GGK yaitu:
selera makan/appetite menurun (anoreksia, uremia, gastroparesis), pembatasan diet, kehilangan zat gizi selama dialisis, proses katabolik (demam, infeksi, inflamasi
hiperglucogenemia). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan nilai GFR
(<50 mL/menit) diikuti juga dengan penurunan intake kalori dan energi. Penyebab malnutrisi lainnya pada pasien gagal ginjal adalah meningkatnya kehilangan zat gizi.
Pada pasien dialisis, akan terjadi kehilangan asam amino sebanyak 6-12 gram, 2-3
gram peptida dan sedikit protein per sesi dialisis. Selama dialisis peritoneal, pasien
akan mengalami kehilangan asam amino sebesar 2-4gram, tetapi pada realitanya
kehilangan ini meningkat menjadi 8-9 gram(termasuk 5-6 gram albumin). Pasien
dengan peritonitis akan mengalami kehilangan protein total sebesar 15 gram per sesi
dialisis, hingga peritonitis diatasi.1,6
Beberapa pemeriksaan rutin mengenai status nutrisi yang disarankan seperti:
pemeriksaan albumin serum dan indeks antropometri setiap bulan, Subjective Global
Assessment (kuesioner) dan evaluasi diet minimal setiap 6 bulan.7
Asupan Natrium & Air
Secara fisiologis, keseimbangan natrium dan volume plasma ekstraseluler diatur oleh
ekskresi natrium renal. Saat terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR),
kompensasi ginjal ialah dengan menaikkan fraksi ekskresi natrium (FNA). Namun
pada GGK, mekanisme kompensasi ini menurun, sehingga diet rendah garam
sekalipun (120-200 mmol/hari) terkadang masih menimbulkan retensi natrium. Pada
pasien GGK dengan dialisis, asupan natrium berlebih terbukti menaikkan IDWG,
resiko hipertensi, edema, dan gagal jantung.7,8
Seiring dengan retensi natrium, GGK juga menimbulkan retensi cairan. Kelebihan
asupan air akan memperberat overload volume dan menaikkan IDWG, dimana air mempengaruhi tonus plasma dan volume sel-sel tubuh. Stimulasi rasa haus dan FNA
renal merupakan dua komponen utama dalam menjaga keseimbangan cairan
tubuh.7,9,10
Penatalaksanaan Kenaikan IDWG
Dalam mencegah dan terapi kenaikan IDWG sebaiknya mempertimbangkan hal-hal
a. Meningkatkan compliance pasien terhadap dialisis:
- Hemodialisis dengan metode short daily hemodialysis (SDHD), long
nocturnal daily hemodialysis (LNDHD), dan long conventional
hemodialysis (LHD) telah direkomendasikan oleh banyak penelitian dapat
menurunkan IDWG, memperbaiki Kt/V dan DW, serta menurunkan
komplikasi kardiovaskuler.9
- Menjaga kualitas dialiser, memperhatikan peresepan dialisat yang
disesuaikan dengan keadaan pasien GGK.4,5,9
b. Memperbaiki nutrisi pasien dialisis, khususnya energi kalori dan protein:
- Kebutuhan Kalori : Menurut National Kidney Foundation, kebutuhan kalori pada pasien gagal ginjal pada hemodialisis dalam kondisi metabolik
yang seimbang adalah 30-35 kalori/Kg. Pada pasien yang dihemolisis
dengan menggunakan metode CAPD, sekitar 200-300 kalori dari
dekstrosa dalam larutan dialisat, sehingga kalori ini perlu diperhatikan.
Sedangkan pada pasien dengan gagal ginjal yang mengalami edema, perlu
diketahui berat badan aktual pasien agar pemenuhan kebutuhan energi
dapat diketahui. Berdasarkan National Kidney Foundation dan data
NHANES II berat badan perkiraan (berdasarkan perhitungan rumus)
digunakan dalam menentukan energi. Rumus untuk mengetahui berat
badan perkiraan adalah sebagai berikut: berat badan ideal+[(aktual
edema-free weight-idealweight)x0,25]1,6,8
- Kebutuhan protein pada pasien gagal ginjal sangat bergantung pada jenis gagal ginjal yang dialami oleh pasien dan jenis dialisis yang
dilakukan oleh pasien. Pada pasien dewasa dengan gagal ginjal kronis
yang tidak menerima dialisis, maka konsumsi nitrogen per kilogram
bahan makanan adalah 0,6 gram apabila kebutuhan kalori terpenuhi dan
protein yang dikonsumsi harus berasal dari protein dengan nilai biologis
yang tinggi. Penurunan asupan protein dapat mereduksi sindroma
uremikum dan menghambat dialisis pada pasien dengan gagal ginjal
kronis yang stabil. Pada pasien dengan hemodialisis, maka kebutuhan
kalori sebesar 1,2 gram per kilogram berat badan per hari untuk pasien
dengan dialisis yang stabil dan sebesar 1,2-1,3 gram untuk pasien dengan
c. Seimbangkan asupan garam, elektrolit serta cairan
- Asupan natrium: dianjurkan 40-120 meq/hari dan 2,54-3,82 g/hari sebagai
garam. Selain garam, elektrolit lainnya yang harus diperhatikan ialah
kalium 70-80 meq/hari, kalsium ≤ 1 mg/hari, dan fosfat 10-17 mg/KgBB/hari.1,2,7,8
- Asupan cairan: dianjurkan 750-1500 ml/hari, termasuk air dari makanan.
Namun anjuran ini sifatnya tidak kaku. Hati-hati pada keadaan dehidrasi
atau overhidrasi. Sebaiknya dihitung balance cairan menggunakan berat aktual. Perhatikan juga kondisi penyulit pada masing-masing pasien
GGK.5,7
- Rasa haus yang timbul akibat xerostomiasis ataupun keadaan rongga
mulut dan gigi yang kurang higienis sebaiknya segera ditanggulangi, agar
pasien GGK tidak semakin banyak minum. Hindarilah penambahan
obat-obatan yang mengganggu kerja kelenjar saliva, serta menjaga kadar gula
darah bagi penderita diabetes.10
d. Terapi farmakologi:
Penggunaan diuretik tidak dapat berdiri sendiri, namun harus disertai
penanganan kenaikan IDWG lainnya. Hal ini disebabkan perbedaan waktu
paruh macam-macam diuretik. Golongan tiazid memiliki waktu paruh yang
panjang sehingga dapat diberikan satu kali atau dua kali sehari, sementara
loop diuretic seperti furosemide dan bumetanid waktu paruhnya singkat sehingga pemberiannya 3-4 kali per hari. Efek loop diuretic kemudian akan di counter oleh ginjal sehingga terjadi retensi natrium kembali (Post diuretic sodium chloride retention). Karena itu, retensi garam sangat penting bagi pasien yang menggunakan obat golongan ini.2
KESIMPULAN
o Kenaikan IDWG merupakan masalah yang sering timbul pada pasien GGK
yang apabila tidak ditangani secara tepat, dapat menurunkan compliance pasien terhadap dialisis dan menurunkan kualitas hidup.
o Dalam penatalaksanaan kenaikan IDWG perlu dipahami mengenai adekuasi
dialisis, dry weight, asupan nutrisi, elektrolit, dan cairan bagi pasien GGK.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rahardjo P., Susalit E., Suhardjono, Hemodialisis, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, edisi V, Interna Publishing, Jakarta, 2010, hal. 1050-1052
2. Effendi I., Pasaribu R., Edema Patofisiologi dan Penanganan, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, edisi V, Interna Publishing, Jakarta, 2010, hal. 946-951
3. Hecking M., et al, Dialysate Sodium Concentration and the Association with Interdialytic Weight Gain, Hospitalization, and Mortality, dalam Clinical Journal of American Society of Nephrology, volume 7, Januari, 2012, hal. 92-100, diambil dari www.cjasn.org
4. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, 2006, Updates Hemodialysis adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access,. Am J Kidney Dis 2006; 48(Suppl 1), diambil dari www.uptodate.com 5. Jaeger JQ, Mehta RL, Assessment of Dry Weight in Hemodialysis: An Overview, dalam Journal of American Society of Nephrology, volume 10, hal. 392–403, 1999
6. Kusuma RJ, Manajemen Diet Untuk Pasien dengan Gagal Ginjal, diambil dari www.scribd.com
7. Zadeh KK, Kople JD, Nutritional Management of patients undergoing maintenance hemodialysis, dalam Kopple and Massry’s Nutritional Management of Renal Disease, Lippincott-Williams & Wilkins, hal. 433-466, diambil dari books.google.co.id
8. Heimbϋrger O, Stenvinkel P, Lindholm B, Nutritional Effects & Nutritional Management of Chronic Peritoneal Dialysis, dalam Kopple and Massry’s Nutritional Management of Renal Disease, Lippincott-Williams & Wilkins, hal. 477-480, diambil dari books.google.co.id
9. Chazot C., Jean G., The advantages and challenges of increasing the duration and frequency of maintenance dialysis sessions, dalam Nature Clinical Practice Nephrology, volume 5, no. 1, 2009, diambil dari www.nature.com/clinicalpractice
