ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SO

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SOFT TISSUE TUMOR DI RUANG 18 RSUD

dr.SAIFUL ANWAR MALANG A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Nn.I Diagnosa Medis : soft tissue tumor No.RM : 11351439

Usia : 29 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Tgl.MRS : 08 Oktober 2017 Tgl.Pengkajian : 10 Oktober 2017

Alamat/ telp. : Dsn. Talun. Kesamben, Blitar Status Pernikahan : menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa/Indonesia Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta Lama Bekerja : 7 th

Sumber Informasi : Dari pasien sendiri

Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Tn. W Alamat/ telp. : Dsn. Talun. Kesamben, Blitar Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta

2. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :

Pasien mengalami benjolan di sekitar pangkal paha sejak 2 tahun yang lalu. Saat Pengkajian :

Pasien mengtakan sedikit nyeri pada benjolan

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T) P : Nyeri disebabkan karena gejala yang timbul dari penyakit. Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.

R : Nyeri yang dirasakan bagian pangkal paha kanan (inguinal dekstra) S : Skala nyeri 5

T : Nyeri hilang timbul

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(2)

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang 2. Riwayat :

1) Kecelakaan : Ya / tidak

2) Operasi : Ya / tidak, SC (sectio caesaria) 3) Alergi Obat : Ya / tidak

4) Alergi makanan : Ya / tidak 5) Alergi lain-lain : Ya / tidak

6) Kebiasaan : merokok : Ya / tidak , ket : -7) Alcohol : Ya / tidak , ket : -

8) Kopi : Ya / tidak ,

9) Lain-lain : Ya / tidak , ket : Pasien sering mengkonsumsi susu putih dan tidak suka mengkonsumsi air putih.

10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

5. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

6. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 0

2 Mandi 0 0

3 Berpakaian/berdandan 0 0

4 Toileting 0 0

5 Berpindah 0 0

6 Berjalan 0 0

7 Naik tangga 0 0

Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain (partial) 3 = dibantu orang lain (total)

(3)

4 = tidak mampu

Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain

7. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi, sayur, lauk pauk, buah dll.

TKTP (B)

2 Frekuensi 3 x sehari

Teratur / tidak teratur

3 x sehari Teratur / tidak teratur 3 Porsi yang

dihabiskan

1 Porsi yaitu 1 piring ukuran sedang habis

1 Porsi yaitu 1 piring ukuran sedang tidak dihabiskan 4 Komposisi Menu Nasi : 200gr, Hewani : 50gr,

Nabati : 25gr, Sayur : 100gr, Buah : 100gr, Susu : 200cc, Protein : 50gr.

Kalori : 3000kal/kg BB Protein : 125g (2 1_/

2 g/kg BB)

5 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

6 Nafsu makan Ada Menurun

7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir

8 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada

9 Kesulitan makan Tidak kesulitan Tidak ada

8. POLA ELIMINASI

NO Kriteria SMRS MRS

1. Buang Air Besar (BAB) :

Frekuensi 2-3 kali sehari 1 kali sehari

Konsistensi feces Lembek Lembek

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Bau Khas feses Khas feses

Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 3-4 kali sehari 2-3 kali sehari Jumlah

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Urin Khas Urin

Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

9. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO Kriteria SMRS MRS

1 Tidur siang 3 Jam/ sehari

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

2 Jam/ hari

(4)

malam Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

3 Kebiasaan sebelum tidur

Ada / tidak ada, Ket :

-Ada / tidak ada, Ket :

-4 Kesulitan tidur

Ada / tidak ada, Ket :

-Ada / tidak ada, Ket :

-5 Upaya mengatasi

Tidk ada Tidak ada

10. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS

1 Mandi Mandiri

2x sehari

Tidak mandi hanya diseka

2 Handuk Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

3 Keramas Mandiri

2x sehari

Tidak keramas

4 Gosok gigi Mandiri

3x sehari

Mandiri 3x sehari 5 Kesulitan Ya / tidak

Ket : - Ya / tidakKet : -6 Upaya

mengatasi

Tidak ada Tidak ada

11. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a) Pengambil keputusan : sendiri ( - ) / dibantu orang lain ( √ ) sebutkan : Orang tua b) Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /

lain-lain : Tidak dapat melakukan kebersihan diri dan beraktivitas.

c) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Berlibur bersama teman-teman dan berkumpul bersama keluarga.

d) Harapan setelah menjalani perawatan : Ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.

e) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Lebih menjaga pola makan untuk menjaga kesehatannya.

12. POLA PERAN HUBUNGAN

a) Peran dalam keluarga : Sebagai istri.

b) Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada / lainnya, sebutkan : Orang tua

c) Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket : -d) Upaya untuk mengatasi : keluarga memberi semangat agar pasien cepat sembuh.

(5)

13. POLA KOMUNIKASI

a) Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : Jawa.

b) Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain c) Afek : Tidak ada.

d) Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu orang tua. e) Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1,5 juta – 2 juta ( ) Rp. 500.000 – 1 juta

14. POLA SEKSUALITAS

a) Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada. b) Upaya mengatasi :

-15. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a) Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :

-b) Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Sholat dan membaca Al-Qur’an.

c) Harapan terhadap sakitnya : Agar dapat segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.

B. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum :

a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma b. GCS : E4V5M6

c. TTV :

- TD : 110/70 mmHg - Nadi : 80 x/m

- Suhu : 37,5 o_C

- Pernafasan : 22 x/m 2) Kepala & Leher

A. Kepala

Keluhan : tidak ada keluhan

Inspeksi : Kulit kepala bersih, rambut lembab, tidak ada benjolan.

Palpasi : Tidak daa massa, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri yang dirasakan diarea kepala

B. Mata

Visus : - ka /- ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar /

Inspeksi : Mata simetris, sklera putih, konjungtiva anemis, dan tidak ada peradangan. C. Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret diarea hidung.

(6)

D. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : Dengan menggunakan penlight tidak ada peradangan atau tonsilitis, bibir pucat, terdapat stomatitis.

E. Telinga

Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak ada luka luka atau massa, dan tidak ada cairan atau sekret yang keluar.

Palpasi : Tidak ada sensasi nyeri, dan tidak ada krepitasi. Gangguan pendengaran :

Tes rinne : ka / ki : weber : scwabach : -F. Leher

Inspeksi : Trakea lurus, tidak DVJ, tidak ada benjolan. Palpasi : Tidak ada nyeri, posisi trakea simetris. 3) Dada/ Thorax

Inspeksi : Bentuk dada anterior dan posterior simetris, tidak ada deviasi, tidak ada bendungan vena pada dinding dada.

Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kuat pada paru kanan dan kiri. Auskultasi

- JANTUNG : S1 dan SII murni, tida ada suara tambahan. - PARU : Vesikuler.

Perkusi

- JANTUNG : Pekak.

- PARU : Sonor disemua lapang paru. 4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Palpasi : -5) Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen flat/datar, umbilicus normal tidak menonjol. Palpasi : Terdapat nyeri tekan dibagian bawah sebelah kiri.

Auskultasi : Bising usus terdengar 1 menit 10 x/m. Perkusi : Suara Tympani.

6) Genetalia

Inspeksi & Palpasi : -7) Rectum & Anus

Inspeksi :

Palpasi (rectal tusse) : -8) Ekstremitas

Pergerakan normal, tonus otot kuat, tidak ada nyeri dan fraktur. 9) Kulit & Kuku

Kulit lembab, CRT <2 Detik.

10). Inguinal Dextra terdapat benjolan dan ada nyeri tekan.

(7)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium :

Hasil Lab tanggal 10 Oktober 2017

- Hemoglobin 12.90 g/dl

- Eritrosit 4,91

- Leukosit 10,18

- Hematokrit 37,70

- trombosit 370

- MCV 76,80

- MCH 26,30

- MCHC 34.20

- RDW 14,30

- PDW 11,8

- MPV 10,5

-H. TERAPI/ PENGOBATAN INFUS RL 500cc/jam

INJECTION: RANITIDIN 50mg

METOCLORAMIDE 10 mg

(8)

Page 8 of 20

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :

Pasien mengatakan merasakan nyeri didaerah benjolan (inguinal dextra) P: Nyeri akibat gejala penyakit saat ini.

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk yang dirasakan pasien.

R : Nyeri yang dirasakan bagian inguinal dextra S : Skala nyeri 5 T : Nyeri hilang timbul DO : k/u lemah, tampak gelisah

TTV

TD (140/80 mmHg) HR (80 x/m)

RR (20 x/m) S (36,9 o_C)

STT

terjadinya inflamasi

menstimulasi respon nyeri

nyeri akut

Nyeri akut

2 DS :

Pasien mengatakan kapan akan di lakukan operasi DO : k/u lemah, tampak gelisah

TTV

TD (140/80 mmHg) HR (80 x/m)

RR (20 x/m) S (36,9 o_C)

STT

Pre operasi

perubahan fisik

anatomi kulit abnormal

kurang pengetahuan CEMAS

Ansietas

3. DS :

Pasien mengatakan sedikit terasa panas pada luka operasi

DO :k/u lemah, TTV

TD (120/80 mmHg) HR (80 x/m)

RR (20 x/m) .

STT

Pre operasi

adanya luka post op

tempat masuknya organisme

Resiko Infeksi

(9)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pada otot 2. Ansietas berhubungan dengan pre operasi

(10)

NURSING CARE PLAN

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan otot

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang dalam waktu 1-2 jam.

Kriteria Hasil :

- Pasien mengungkapakan nyeri berkurang sampai dengan hilang.

- Ekspresi wajah nampak rileks.

- Skala nyeri 0-3

1. Kaji dan catat lokasi, serta lamanya intensitas nyeri.

2. Perhatikan adanya keluhan peningkatan atau menetapnya nyeri abdoment dan punggung bawah.

3. Ajarkan teknik distraksi dan rileksasi. 4. Istirahatkan atau atur posisi pasien

senyaman mungkin.

5. Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan punggung.

6. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat analgesik.

1. Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus.

2. Obstrukasi lengkap ureter dan dapat menyebabkan pertorasi dan ekstravasasi urine dengan cara perirenal.

3. Mengarahkan kembali perhatian dan membantu dalam relaksasi otot.

4. Membantu mengurangi rasa nyeri.

5. Meningkatkan relakasasi, menurunkan tegangan otot dan meningkatkan kooping.

6. Analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri.

(11)

2. Ansietas berhubungan dengan akan di lakukan operasi

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam

pasien dapat

mendemonstrasikan

kooping yang positif dan mengungkapkan penurunan kecemasan.

- Menunjukkan rileks dan melaporkan penurunan ansietas sampai tingkat yang dapat ditangani. -Menyatakan kesadaran

perasaan ansietas dan cara sehat menerimanya.

1. Kaji tingkat kecemasan.

2. Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhannya.

3. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan.

4. Berikan dorongan spiritul.

1. Mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien sehingga memudahkan dalam tindakan selanjutnya.

2. Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga aman dalam segala hal tindakan yang diberikan.

3. Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekerjasama dalam perawatannya.

(12)

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam resiko infeksi dapat terkontrol

- Bebas dari tanda dan gejala infeksi

-Menunjukkan perilaku hidup sehat

1. Kaji tanda dan gejala infeksi 2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

4. Tingkatkan intake nutrisi 5. Pertahankan lingkungan aseptik 6. Berikan terapi antibiotik apabila perlu

7.

1. Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi 2. Untuk mencegah terpajan pada organisme infeksi 3. Mempertahankan teknik steril

4. Mencegah terjadinya infeksi

5. Membantu meningkatkan respon imun

(13)

IMPLEMENTASI Hari-1

No Hari/ Tanggal

Jam Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

1. Senin, 10/10/2017 Pukul : 04.00 WIB

Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi atau dorongan kontraksi uretral.

1. Mengkaji dan catat lokasi, serta lamanya intensitas nyeri.

2. Memperhatikan adanya keluhan peningkatan atau menetapnya nyeri abdoment dan punggung bawah.

3. Mengajarkan teknik distraksi dan rileksasi. 4. Mengistirahatkan atau atur posisi pasien

senyaman mungkin.

5. Memberikan tindakan nyaman, seperti pijatan punggung.

6. Mengkolaborasi dengan tim medis pemberian obat analgesik ;

P.O : Asamefenamat 3x500 mg

S

Pasien mengatakan nyeri didaerah perut bagian bawah tembus punggung bagian belakang.

O

Grimice (+), nyeri tekan pada perut bagian bawah, pasien nampak mengelus area yang nyeri, skala nyeri 6-7.

A

Masalah belum teratasi P

Lanjutkan intervensi

R/ Mengkaji skala nyeri pasien

2 Senin, 10/10/2017 Pukul : 04.00 WIB

Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi mekanik kandung kemih oleh batu ureter.

1. Mengawasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urine.

2. Memeriksa semua urine, catat adanya keluaran batu.

3. Mengnjurkan pasien meningkatkan S

Pasien mengatakan susah BAK, BAK tidak lancar, pasien sering merasakan BAK tapi sulit dikeluarkan. O

(14)

pemasukan cairan : 3-4 liter/hari.

4. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk pemeriksaan laboratorium: elektrolit, BUN, kreatinin.

Distensi urine (+) Retensi urine (+) A

R/ Lab elektrolit, BUN, kreatinin. 3. Senin,

10/10/2017 Pukul : 04.00 WIB

Ansietas berhubungan

dengan akan

dilakukannya prosedur pembedahan.

1. Mengkaji tingkat kecemasan.

2. Memberikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhannya.

3. Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan.

4. Memberikan dorongan spiritul.

S

Pasien mengatakan dirinya cemas dengan kondisi dan keadaan dirinya karena penyakit yang diderita dan akan dilakukan tindakan operasi.

O

Wajah pasien nampak pucat, pasien nampak tidak tenang dan gelisah.

A

R/ Operasi tanggal 27/10/2017

(15)

Hari-2

No Hari/ Tanggal

1. Selasa, 11/10/2017 Pukul : 15.00 WIB

senyaman mungkin.

S

Pasien mengatakan masih nyeri didaerah perut bagian bawah tapi kadang-kadang.

O

Grimice (-), nyeri tekan pada perut bagian bawah, pasien sudah tidak mengelus area yang nyeri, skala nyeri 5. A

Masalah teratasi sebagian P

R/ Mengkaji skala nyeri pasien

2 Selasa, 11/10/2017 Pukul : 15.00 WIB

3. Mengnjurkan pasien meningkatkan pemasukan cairan : 3-4 liter/hari.

S

Pasien mengatakan dapat dikeluarkan, tapi masih belum lancar.

O

(16)

4. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk pemeriksaan laboratorium: elektrolit, BUN, kreatinin.

Retensi urine (-) A

R/ Menganjurkan minum ditingkatkan lagi.

3. Senin, 11/10/2017 Pukul : 04.00 WIB

dengan akan

S

Pasien mengatakan dirinya cemas menunggu jadwal operasi dan bertanya kapan kepastian dilakukan operasi. O

Wajah pasien nampak pucat (-), pasien nampak gelisah dan tidak tenang.

A

R/ Operasi tanggal 27/10/2017.

(17)

Hari-3

No Hari/ Tanggal

1. Rabu, 25/10/2017 Pukul : 15.00 WIB

senyaman mungkin.

S

Pasien mengatakan nyeri berkurang. O

Grimice (-), nyeri tekan pada perut bagian bawah (-), pasien sudah tidak mengelus area yang nyeri, skala nyeri 1.

A

Masalah teratasi. P

R/ NCCT Hari ini masih menunggu hasil

2 Selasa, 24/10/2017 Pukul : 15.00 WIB

3. Mengnjurkan pasien meningkatkan pemasukan cairan : 3-4 liter/hari.

4. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk S

Pasien mengatakan sudah bisa BAK dengan lancar sedikit-demi sedikit.

O

(18)

pemeriksaan laboratorium: elektrolit, BUN, kreatinin.

A

Masalah teratasi. P

R/ Tetap menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih.

3. Senin, 23/10/2017 Pukul : 04.00 WIB

dengan akan

S

Pasien mengatakan dirinya lega sudah mengetahui jadwal operasi, dan tidak cemas lagi.

O

Wajah pasien nampak rileks. A

Masalah teratasi. P

R/ Operasi tanggal 27/10/2017.

(19)

PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, ... 2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya ... 3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket ... 4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket ... 5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket ...

Rawat jalan ke : ……… Frekuensi :

(20)

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

………DI………

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tgl MRS :

No Reg : Tgl Pengkajian :

Jenis kelamin : Alamat :

Umur : Diagnosa Medis :

II. DATA FOKUS

Data Subyektif (Keluhan Pasien) :

Data Obyektif :

III. Dx. KEPERAWATAN

IV. PLANNING

V. IMPLEMENTASI

VI. EVALUASI