BAB II
Pengelolaan Kasus
A.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri
Defenisi
Menurut Asosiasi Nyeri International (1979) nyeri adalah suatu
pengalaman sensorik dan emoisonal yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara aktual maupun
potensial. Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang dimanifestasikan
sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh pesepsi jiwa yang nyata, ancaman,
dan fantasi luka (Menurut Kozier dan Erb, 1983)
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu.Nyeri bersifat subjektif dan sangat
bersifat individual.Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan
mental sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi
ego seorang individu (Mahon, 1994 dalam Potter & Perry, 2005).
Fisiologi Nyeri
Fisiologi nyeri terdiri atas 3 fase, yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi (Potter
& Perry, 2005).Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut
saraf perifer.Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu
dari bebrapa rute saraf dan akirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di
medula spinalis. Pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmiter tanpa
hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta
asosiasi kebudayaan dalam mempersepsikan nyeri (McNair, 1990 dalam Potter
Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri didasarkan pada waktu/durasi terjadinya nyeri. Secara umum
nyeri dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah nyeri yang berlangsung tidak lebih dari 6 bulan dan
serangan nyeri bersifat mendadak.Penyebab nyeri diketahui dan daerah nyeri
juga dapat diidentifikasi (Long, 1996).Nyeri akut yang tidak diatasi secara
adekuat mempunyai efek yang membahyakan di luar ketidaknyamanan yang
disebabkanya karena dapat mempengaruhi sistem pulmonari, kardiovaskuler,
gastrointestinal, endokrin dan imunologik (Potter & Perry 1997).
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah yang berlangsung selama lebih dari 6 bulan.Nyeri
kronik berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan, karena
biasanyanyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya.Jadi, nyeri ini biasanya dikaitkan dengan
kerusakan jaringan (Guyton & Hall 1997).Nyeri kronik mengakibatkan supresi
pada fungsi sistem imun yang dapat meningkatkan pertumbuhan tumor,
depresi, dan ketidakmampuan.
Skala Nyeri
Skala nyeri berfungsi untuk mengukur seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu tersebut.Kategori dalam skala nyeri Bourbanis memiliki 5 kategori
dengan menggunakan skala rentang 0-10. Menurut AHCPR (1992) kriteria
nyeri pada skala ini yaitu:
0 : Tidak nyeri
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien meringis, menyeringai, dapat
menunjukan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikanya, dapat mengikuti perintah
dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tetapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya.
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.
1) Pengkajian
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat
dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien.(Sigit, 2010)
mengidentifikasi komponen-komponen tersebut, diantaranya:
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri, perawat harus mempercayai ketika
pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka.Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien
adalah nyata.Sebaliknya ada beberapa pasien yang terkadang justru
menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.
2. Karakteristik Nyeri ( P, Q, R, S, T)
P : Provocate/Paliatif
Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri, harus dapat
mengeksplorasikan perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa
yang dapat mencetuskan nyeri.
Q : Qualitatif
Kualitas nyeri yang diungkapakan oleh klien,biasanya klien
mendeskripsikan nyeri dengn kaliamat: tajam, tumpul, berdenyut,seperti
tertindih, perih, tersayat tertusuk dan lain-lain dimana tiap klien mungkin
R : Regio
Region ini bertujuan untuk mengkaji lokasi nyeri, maka perawat meminta
klien untuk menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman
oleh klien.
S : Severe
Tingkat keparahan atau intensitas tentang nyeri merupakan karakteristik
yang sbujektif.Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri
yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, atau berat.
T : Time
Menentukan Lama waktu serangan durasi nyeri,perawat dapat
menanyakan “Kapan nyeri mulai dirasakan?”, Sudah berapa lama nyeri
dirasakan, “Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap
hari?”, Seberapa sering nyeri kambuh?”, atau dengan kata-kata lain yang
semakna.
3. Respon Fisiologis
Stimulus pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan
respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus-menerus maka respon
fisiolgis yang mengalami nyeri berubah , seperti respon simpatik akan
mengakibatkan dilatasi pupil, penurunan motilitas saluran cerna, peningkatan
pernapasan, peningkatan frekuensi denyut jantung, pucat, dan peningkatan
tegangan otot. Respon parasimpatik mengakibatkan pernapasan cepat,
penurunan denyut jantung, mual, muntah, lelah dan lemas.
4. Respon Perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukan oleh pasien antara
lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian
nyeri yang sakit, menggeretakan gigi, ekspresi wajah meringis. Mengerutkan
alis, ekspresi verbal menangis, mengerang mengaduh, menjerit, meraung.
5. Respon Afektif
Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, depresi, atau
6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan atau
perubahan dalam kegiatan sehari-harinya. Perubahan-perubahan yang perlu
dikaji antara lain: perubahan pola tidur, pengruh nyeri pada aktivitas
sehari-hari misal: makan, minum, mandi, BAK atau BAB, serta perubahan pola
interaksi terhadap orang lain.
7. Persepsi klien tentang nyeri
Bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan
proses penayakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.
8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi
terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang
biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang klien alami.
2) Analisa Data
Analisa data pada nyeri yaitu:
1. Lemah, letih, lesu
2. Gelisah
3. Takikardi
4. Berkeringat
5. Mual
6. Muntah
7. Anoreksia
8. Hipersensitivitas
9. Meringis
10. Perubahan tekanan darah
11. Melindungi area nyeri
3) Rumusan Masalah
1) Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) berhubungan dengan proses inflamasi
3) Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.
4) Perencanaan
1) Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan proses inflamasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri
berkurang.
Kriteria Hasil:
1. Nyeri berkurang
2. Mampu beraktivitas, tidur, dan istirahat.
3. Klien merasa nyaman
Implementasi:
1. Mengobservasi,catat lokasi, lamanya intensitas nyeri (skala 0-10) dan
penyebaran.Memperhatikan tanda non verbal, contohnya memperhatikan
tanda-tanda vital, gelisah.
2. Kaji lokasi, karaktersitik, durasi, frekuensi dan tingkat keparahan.
3. Dorong klien menyatakan persaan tentang nyeri.
4. Perhatikan keluhan peningkatan nyeri dan anjurkan pasien untuk istirahat
serta batasi aktifitas klien.
5. Ajarkan menggunakan teknik relaksasi dengan meningkatkan istirahat,
latihan napas dan memusatkan kembali perhatian.
6. Anjurkan klien melakukan tirah baring, biarkan klien melakukan posisi
yang nyaman.
7. Ajarkan klien melakukan distraksi: pengalihan pada hal-hal lain seperti
membayangkan hal yang indah, membaca buku,dan mendengarkan musik.
Rasional:
1. Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus.
Nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan, gelisah dan
ansietas berat.
2. Membantu mengatasi nyeri ketika muncul berdasarkan karakterisrik,
lokasi, durasi dan tingkat keparahanya.
3. Takut/masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan
ambang persepsi nyeri.
4. Membantu menstimulus rasa sakit dan relaksasi.
5. Tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra
abdomen namun pasien akan melakuakan posisi yang menghilangkan
nyeri secara alamiah.
6. Meningkatkan istirahat memusatkan kembali perhatian dapat
meningkatkan koping.
7. Tindakan ini dapat mengurangi/ mengalihkan perasaan nyeri yang akan
muncul.
8. Antibiotika untuk membunuh/menghambat pertumbuhan agen patogen
biologik.
2) Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) akut berhubungan dengan stress
Tujuan: `nyeri berkurang/teratasi
Kriteria Hasil :
1. Klien menyatakan kenyamanan menjadi lebih baik
2. Perilaku klien atau gejala yang berhubungan dengan nyeri berkurang atau
hilang.
3. Klien memperagakan usaha untuk mengurangi nyeri.
4. Klien menghubungkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan
penurunan rasa nyeri.
Intervensi :
1. Kaji derajat nyeri
a. Jelaskan penyebab nyeri
b. Jelaskan berapa lama nyeri akan berlangsung
c. Jelaskan karakteristik nyeri yang mungkintimbul selama prosedur
diagnosis.
3. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut.
4. Tunjukan penerimaan perawat terhadap respons nyeri individu:
a. Kenali adanya rasa nyeri.
b. Dengarkan dengan penuh perhatian tentang nyeri yang terjadi.
c. Tunjukan bahwa perawat sedang mengkaji nyeri klien.
d. Diskusikan alasan mengapa individu mengalami peningkatan dan
penurunan nyeri.
5. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
6. Ajarkan tindakan penurunan nyeri noninvasif.
Rasional :
1. Pengkajian nyeri Dapat dengan menggunakan skala 0-10
2. Pengetahuan yang memadai memberi orientasi tentang penyakit yang
lebih baik, mengurangi kecemasan yang dapat meningkatkan sensasi
nyeri, sekaligus meningkatkan hubungan perawat-klien dalam
meningkatkan rasa aman.
3. Ketakutan dapat menjadi faktor yang nyaman meningkatkan sensasi
nyeri.
4.Tindakan memberi perhatian kepada klien akan meningkatkan rasa
percaya klen kepada perawat, sehingga dapat tergali data yang lebih
akurat tentang nyeri, menurunkan hambatan dalam menyampaikan
keluhan, serta meningkatkan rasa aman klien yang secara tidak langsung
dapat mengurangi persepsi nyeri.
5.Memberi dasar pengetahuan objektif tentang nyeri dan tindakan yang
6. Distraksi memberikan manipulasi pada tingkat persepsi (tingkat tinggi
otak) sehingga menurunkan nyeri.
7. Tindakan nyeri noninvasif antara lain:
a. Relaksasi
b. Stimulasi kutan
c. Distraksi
3) Gangguan rasa nyaman (nyeri) kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan
Tujuan: Nyeri berkurang/teratasi
Kriteria hasil:
1.Nyeri berkurang setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri.
2. Adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari.
Intervensi:
1. Kaji pengaruh nyeri kronis dalam kehidupan individu
2. Jelaskan hubungan nyeri kronis dan depresi
3. Diskusikan dengan klien tentang berbagai terapi modalitas tindakan
yang tersedia.
Rasional :
1. Nyeri kronis dapat mempengaruhi aspek-aspek
a. Kinerja (pekerjaan, tanggung jawab)
b. Interaksi sosial
c. Finansial
d. Kegiatan sehari-hari (tidur, makan)
e. Kognitif/ suasana hati (konsentrasi, depresi)
f. Respon dari anggota keluarga.
2. Nyeri kronis dapat menyebabkan depresi yang ditunjukan dengan
perubahan perilaku.Orientasi perubahan perilaku meningkatakan
3. Berbagi terapi modalitas seperti terapi keluarga, kelompok, modifikasi
perilaku dan program latihan yang lain diharapakan klien mampu
beradaptasi terhadap nyeri yang dialami.
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT B.Asuhan Keperawatan Kasus
1.Pengkajian I.BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Nasrani
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sipagabu Kec.Nassau
Tanggal Masuk RS : 16-06-2013
No. Register : 00.55.83.50
Ruangan/Kamar : RA1/III-4
Tanggal Pengkajian : 17-06-2013
Tanggal Operasi : (-) tidak ada
Diagnosa Medis : Kolelitiasis (Batu Empedu)
II.KELUHAN UTAMA
Klien mengalami penyakit dengan diagnosa medis kolelitiasis, seperti tertusuk
benda tajam dan berdenyut, klien merasakan nyeri di bagian abdomen kuadran
kanan atas regio hypocondriak kanan atas, skala nyeri 8, nyeri dimulai sejak 3
bulan terakir muncul tiba-tiba dengan waktu yang tidak teratur, lama serangan
durasi nyeri kurang lebih 20 menit.
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : Nn. P mengatakan sebelum masuk
ke rumah sakit selama 3 tahun terakir sering mengonsumsi makanan
berkimiawi seperti saos, indomie, dll.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat/tidur, masase di daerah
abdomen.
B. Quantity/quality
1.Bagaimana dirasakan : Nn.P mengatakan bahwa ia merasa
nyeri dibagian abdomen kuadran kanan atas.
2.Bagaimana dilihat : Terlihat distensi abdomen pada
klien dan tampak sesekali wajah meringis kesakitan.
C. Region
1.Dimana lokasinya : Dibagian abdomen kuadran kanan
atas hypocandriac kanan atas
D. Severity : Nn P mengatakan bahwa ia tidak
dapat bekerja ketika nyeri muncul dan mengganggu aktivitas lainya.
E. Time : Nn P mengatakan bahwa ia
merasakan hal ini sejak 3 bulan yang lalu.
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A.Penyakit yang pernah dialami : Kolelitiasis (Batu Empedu)
B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan : periksa USG, Obat
antibiotik, dan Analgetik
C.Pernah dirawat/dioperasi : pernah dirawat
D.Lama dirawat : 1 minggu
E. Alergi : (-) tidak ada
F. Imunisasi : Lengkap
V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A.Orang Tua : Orang Tua Nn. P mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit seperti dialami Nn.P
B. Saudara Kandung : Orang Tua Nn. P mengtakan
anaknya yang lain tidak mempunyai riwayat penyakit yang kronis seperti
Nn. P
C.Penyakit Keturunan yang ada : Orang tua Nn. P mengatakan bahwa
keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan.
D.Anggota keluarga yang meninggal : Nn P mempunyai 4 saudara
semuanya belum ada yg meninggal.
E. Penyebab meninggal : Nn. P mengatakan semua
saudaranya masih hidup.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Nn. P mengatakan ingin cepat
sembuh dari penyakit yang di deritanya
− Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
− Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan
kembali kerumah.
− Harga diri : Klien merasa dirinya selama di RS
mendapatkan banyak dukungan dari keluarga dan teman-teman
sekolahnya.
− Peran diri : Sebagai anak, dan adik dari 4
kakanya
− Identitas : Anak ke 5 dari 5 bersaudara
C. Keadaan emosi : Terkadang tidak stabil ketika
muncul nyeri di abdomen
D. Hubungan sosial :
− Orang yang berarti : Orang Tuanya
− Hubungan dengan keluarga : Baik, selama klien di RS klien
sering berbincang dengan anggota keluarga yang menjaga atau
berkunjung.
− Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan orang lain baik
karena Nn. P berinteraksi dengan baik dan berduka.
E. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Nn. P mengatakan tidak
ada hambatan selama berbincang dengan orang lain.
F. Spritual
− Nilai dan keyakinan : Nasrani
− Kegiatan ibadah : Nn. P Berdoa dengan keluarga yang
menjaga saat malam sebelum tidur.
VII.PEMERIKSAAN FISIK
A.Keadaan Umum : lemas, tampak meringis seperti kesakitan.
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh : 38,5 oC
− Tekanan darah : 130/90 mmHg
− Pernapasan : 24x/i
− Skala nyeri : rentang 8
− TB : 160 cm
− BB : 60 Kg
C.Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
− Bentuk : Simetris tidak ada benjolan
− Ubun-ubun : Sudah membentuk tengkorak kepala
− Kulit kepala : Normal tidak ada tanda radang
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut leba, lurus,penyebaran rambut merata dan berwarna
− Bau : Rambut tidak berbau
− Warna Kulit : Kuning langsat.
Wajah
− Warna Kulit : Agak pucat
− Struktur wajah : Normal, bulat dan simetris
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bagian mata lengkap dan simetris
− Palpebra : (-) merah, (-) benjolan.
− Konjungtiva dan sklera : sklera; lengkap, konjungtiva; merah
(-), pucat (-), perdarahan (-)
− Pupil : Isokor (sama besar)
− Cornea dan iris : Cornea; tidak keruh, Iris; lengkap
− Visus : Penglihatamn klien masih baik,
tidak terdapat kerusakan penglihatan.
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, medial/deviasi (-)
− Lubang hidung : Lubang sama besar, (-) kotoran,
perdarahan (-), kemerahan (-)
− Cuping hidung : Pernapasan cupinghidung (-)
Telinga
− Bentuk telinga : simetris
− Ukuran telinga : Normal, sama besar
− Lubang telinga :(-) kemerahan, (-) kotoran
− Ketajaman pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan
baik jika lawan bicara berbicara dengan suara yang lembut
Mulut dan Faring
− Keadaan bibir : Pucat (-), mukosa bibir lemabab
− Keadaan gusi dan gigi : (-) pembengkakan, (-)kotor, gigi;
lengkap warna agak kekuningan
− Keadaan lidah : LidahNy. P terlihat bersih, Tidak
pucat
− Orofaring : (-) pembengkakan
Leher
− Posisi trachea : Berada dimedial
− Thyroid : pembesaran (-), kemerahan (-),
Nyeri tekan (-)
− Suara : Jelas
− Kelenjar limfe : Normal
− Vena jugularis : Teraba/normal
Pemeriksaan integumen
− Kebersihan : terjaga dengan baik
− Kehangatan : Hangat
− Warna : Kuning langsat
− Tugor : Elastis,kembali kurang dari 2 detik
− Kelembaban : lembab
− Kelainaan pada kulit : Tidak ada
Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk : posisi simetris kanan dan kiri
− Warna payudara dan putting : sesuai dengan wrana kulit
− Produksi ASI : Belum menghasilkan ASI
− Aksilla dan clavicula : tidak terdapat benjolan.
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks : Normal
− Pernafasan : 30x/i
− Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tampak kesulitan
bernafas
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : Normal kanan dan kiri
− Perkusi : Resonan
− Auskultasi : Vesikuler
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : (-) pembengkakan, kemerahan (-),
(-) luka
− Auskultasi : (-) bunyi tambahan, frekuensi
88x/i.
− Palpasi : Pulsasi teraba
− Perkusi : (-) Pembesaran
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi : Simetris,terlihat distensi abdomen
− Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 10x/i,
tidak ada suara tambahan
− Palpasi : Ada nyeri tekan, ada tanda distensi
abdomen
− Perkusi : Tympani
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia : tidak dapat dikaji (privasi)
− Anus dan perineum : tidak dapat dikaji (privasi)
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas: Otot simetris, tidak ada udem,
kekuatan otot kanan; 5 Otot kiri; 5
Pemeriksaan neurologi : Normal, tidak ada kelainan
Fungsi motorik : Baik, tidak ada masalah kelainan
otot
Fungsi sensotik : Normal
Refleks : Dextra skala, dan sinistra Skala
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.Pola makan dan minum
− Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
− Nafsu/selera makan : Pasien tidak nafsu makan, porsi
makan tidak habis ½ piring
− Nyeri ulu hati : Ada nyeri
− Mual dan Muntah : Ada,terkadang muncul ketika mulai makan/minum
− Waktu pemberian makan : Pagi,siang,sore
− Jumlah dan jenis makan : Beberapa sendok, bubur
− Waktu pemberian cairan/minum : Cairan NaCl 20 gtt/i
− Masalah makan dan minum : Tidak nafsu makan, klien
makan dibantu keluarga.
II.Perawatan diri/personal hygiene
− Kebersihan tubuh : Keluarga pasien menjaga
kebersihan tubuh pasien
− Kebersihan gigi dan mulut : Kebersihan gimul terjaga
−Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih, kuku dipotong
keluarga
III.Pola kegiatan/Aktivitas
− Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan,eliminasi,ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian,atau total : Pola
kegiatan/aktivitas dilakuakan dibantu sebagian oleh keluarga
karena pasien masih lemas.
− Uraiakan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Nn. P dan keluarga yang menjaga berdoa seturut keyakinan ketika malam hari
sebelum tidur.
IV.Pola Eliminasi
1.BAB
− Pola BAB : Keluarga mengtakan pasien BAB
1x sehari
− Karakter feses : Kuning, tidak keras
−Riwayat payudara : Tidak ada perdarahan
− Diare : Tidak ada mengalami diare
− Penggunaan laksatif : Tidak menggunakan obat laksatif
2. BAK
− Pola BAK : 3x/hari
− Karakter Urine : Kuning/keruh
− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
− Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
− Penggunaan diuretik : Tidak ada
2.ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1.
2.
3.
DS : Klien mengatakan nyeri
pada abdomen kuadran kanan
atas regio hipocondriak kanan
atas, klien mengtakan nyeri
berat.
DO: Klien tampak
meringis,gelisah, T :38,50C,
RR: 24x/i, RR: 84x/i, skala
nyeri: 8.
DS: Pasien mengatakan tidak
nafsu makan,terasa pahit, dan
mual.
DO: makanan yang disediakan
RS tidak habis, Ketika makan
terkadang muntah
DS: Klien sering menanyakan
kondisi penyakitnya.
DO: Wajah tampak tegang,
tremor, dan berkeringat.
Nyeri b/d proses inflamasi d/d
nyeri didaerah abdomen kuadran
kanan atas regio hipocondriak
kanan atas, meringis,gelisah,
T :38,50C, RR: 24x/i, RR: 84x/i,
skala nyeri: 8.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake
makanan yang tidak adekuat d/d
mual,muntah, makanan yang
disediakan RS tidak habis.
Ansietas b/d kurang pengetahuan
tentang proses penyakit d/d klien
menanyakan kondisi
penyakitnya,wajah tegang, tremor,
dan berkeringat.
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri)
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) b/d proses inflamasi d/d sakit
didaerah abdomen kuadran kanan atas hypocondriak kanan
atas,meringis,gelisah, T :38,50C, RR: 24x/i, RR: 84x/i, skala nyeri: 8.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake makanan yang
tidak adekuat d/d mual,muntah, makanan yang disediakan RS tidak habis.
3. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang proses penyakit d/d klien
3.PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari
Tanggal
No.Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa/
18-19-2013
1 Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
nyeri berkurang.
Kriteria Hasil:
-Nyeri berkurang
-Mampu beraktivitas, tidur, dan istirahat.
-Klien merasa nyaman
No.Dx Rencana Tindakan Rasional
1 1.Mengobservasi,catat lokasi,
lamanya intensitas nyeri (skala
0-10) dan
penyebaran.Memperhatikan tanda
non verbal, contohnya
memperhatikan tanda-tanda vital,
gelisah.
2.Kaji lokasi, karaktersitik, durasi,
frekuensi dan tingkat keparahan.
3.Dorong klien menyatakan persaan
tentang nyeri.
1.Membantu mengevaluasi
tempat obstruksi dan
kemajuan gerakan kalkulus.
Nyeri tiba-tiba dan hebat
dapat mencetuskan
ketakutan, gelisah dan
ansietas berat.
2.Membantu mengatasi
nyeri ketika muncul
berdasarkan karakterisrik,
lokasi, durasi dan tingkat
keparahanya.
3.Takut/masalah dapat
meningkatkan tegangan
otot dan menurunkan
ambang persepsi nyeri.
4.Perhatikan keluhan peningkatan
nyeri dan anjurkan pasien untuk
istirahat serta batasi aktifitas klien.
5.Ajarkan menggunakan teknik
relaksasi dengan: meningkatkan
istirahat, latihan napas dalam dan
memusatkan kembali perhatian.
6.Anjurkan klien melakukan tirah
baring, biarkan klien melakukan
posisi yang nyaman.
7.Ajarkan klien melakukan
distraksi: pengalihan pada hal-hal
lain seperti membayangkan hal
yang indah, membaca buku,dan
mendengarkan musik
8.Kolaborasi pemberian antbiotik
sesuai indikasi contoh: ketorolak
dosis 30 mg.
rasa sakit dan relaksasi.
5. Meningkatkan istirahat
memusatkan kembali
perhatian dapat
meningkatkan koping.
6. Tirah baring pada posisi
fowler rendah menurunkan
tekanan intra abdomen
namun pasien akan
melakuakan posisi yang
menghilangkan nyeri secara
alamiah.
7. Tindakan ini dapat
mengurangi/ mengalihkan
perasaan nyeri yang akan
muncul.
8.Antibiotika untuk
membunuh/menghambat
pertumbuhan agen patogen
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan Senin/17
− Peningkatan berat badan
− Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Kriteria hasil:
-Menunjukan kemajuan mencapai berat badan
-Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Rencana Tindakan Rasional
1. Bantu pasien makan jika tidak mampu.
2. Sajikan makanan yang mudah dicerna,
dalam keadaan hangat, tertutup dan
berikan sedikit-sedikit tetapi sering.
3. Selingi makan dengan minum.
4. Ukur intake makanan dan timbang berat
badan.
5. Kaji tanda vital, sensori, bising usus.
6. Atur posisi semifowler saat memberikan
makanan.
7. Berikan suasana menyenangkan pada saat
makan, hilangkan rangsangan berbau.
8. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan
pasien, makanan yang menyebabkan
distres, dan jadwal makan yang disukai
1. Membantu pasien makan.
2. Meningkatkan selera makan dan
intake makan.
3. Memudahkan makanan masuk.
4. Berguna dalam mengukur
keefektifan nutrisi dan dukungan
cairan.
5. Membantu mengkaji keadaan
pasien.
6. Mengurangi regurtasi.
7. Untuk meningkatkan napsu
makan/menurunkan mual.
8. Melibatkan pasien dalam
perencanaan, memampukan pasien
memiliki rasa kontrol dan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
Senin/17 Juni 2013
3 Tujuan:
Kecemasan dapat teratasi.
Kriteria hasil:
- Pasien menunjukan rileks dan melaporkan penurunan
ansietas sampai tingkat dapat ditangani.
- Menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan dapat
menerima.
Rencana Tindakan Rasional
1.Dorong menyatakan perasaan klien.
2.Catat petunjuk perilaku mis: gelisah, peka
rangsang, menolak, kurang kontak mata,
perilaku menarik perhatian.
3.Berikan informasi yang akurat dan nyata
tentang apa yang dilakuakan, mis: tirah
baring, pemabatasan masukan peroral, dan
prosedur.
4.Berikan lingkungan tenang dan istirahat.
1.Membuat hubungan teraupetik.
Membantu pasien/orang terdekat dalam
mengidentifikasi maslah yang
menyebabkan stres.
2.Indikator derajat ansietas/stres mis,
pasien dapat merasa tidak terkontrol di
rumah, kerja/masalah pribadi.Stres
dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik
kondisi, juga reaksi lain.
3.Keterlibatan pasien dalam perencanaan
perawatan memberikan rasa kontrol
dan membantu menurunkan ansietas.
4.Memindahkan pasien dari stres luar
meningkatkan relaksasi, membantu
menurunkan ansietas.
5.Dorong pasien/orang terdekat untuk
menyatakan perhatian, perilaku perhatian.
6.Bantu pasien untuk
mengidentifikasikan/memerlukan perilaku
koping yang digunakan pada masa lalu.
7.Bantu pasien belajar mekanisme koping
baru, mis: teknik mengatasi stres,
ketrampilan organisasi.
pasien merasa stres berkurang,
memungkinkan energi untuk ditujukan
pada penyembuhan/perbaikan.
6.Perilaku yang berhasil dapat dikuatkan
pada penerimaan masalah/stres saat ini,
meningkatkan rasa kontrol diri pada
pasien.
7.Belajar cara baru untuk mengatasi
masalah dapat membantu dalam
menurunkan stres, dan ansietas,
meningkatkan penyakit.
4.PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal
No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Senin
17- 06-
2013
1 1.Melakukanobservasi, mencatat
lokasi, lamanya intensitas nyeri
(skala 0-10) dan
penyebaran.Memperhatikan
tanda non verbal, contohnya
memperhatikan tanda-tanda vital,
gelisah.
2.Mengkaji lokasi, karaktersitik,
durasi, frekuensi dan tingkat
keparahan.
S: Klien mengatakan
nyeri masih terasa dan
menggangu aktifitasnya.
O: Klien tampak gelisah
3.Mendorong klien menyatakan
persaan tentang nyeri.
4.Memperhatikan keluhan
peningkatan nyeri dan
menganjurkan pasien untuk
istirahat serta batasi aktifitas
klien.
5.Menganjurkan klien
menggunakan teknik relaksasi
dengan meningkatkan istirahat,
latihan napas dan memusatkan
kembali perhatian.
6.Menganjurkan klien
melakukan tirah baring, biarkan
klien melakukan posisi yang
nyaman.
7.Melakukan kolaborasi
pemberian antbiotik sesuai
indikasi contoh: ketorolak dosis
30 mg.
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
-Memantau TTV
-Mengkaji skala nyeri
-Menanyakan
lokasi,durasi.
-Kolaborasi dalam
Senin, 17
Juni 2013
2 -Memberi diet kepada klien.
-Memantau berat badan klien.
-Menganjurkan klien untuk
makan nasi yang hangat dan
berikan sedikit-sedikit tetapi
sering.
- Mengatur posisi semi fowler
saat memberikan makan.
S : Klien mengatakan tidak selera makan
O:
− Makan tidak habis
− TD: 110/70mmHg
− HR: 68x/i
− RR: 26x/i
− T:37oC
− BB : 60kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
-Memantau berat badan
klien.
- Menganjurkan klien
untuk makan nasi yang
hangat dan berikan
sedikit-sedikit tetapi
sering.
Senin, 17
Juni 2013
3 - Dorong klien menyatakan
perasaanya.
- Catat petunjuk perilaku mis:
gelisah, peka rangsang, menolak,
kurang kontak mata, perilaku
menarik perhatian.
-Dorong pasien/orang terdekat
untuk menyatakan perhatian,
perilaku perhatian.
S : -Klien mengatakan dia
kawatir.
-Klien merasa takut
dengan penyakit yang
saat ini dialami.
O: -Gelisah
-Kontak mata yang buruk
-Memandang sekilas
A : Masalah teratasi
-Bantu pasien untuk
mengidentifikasikan/memerlukan
perilaku koping yang digunakan
pada masa lalu.
-Bantu pasien belajar mekanisme
koping baru, mis: teknik
mengatasi stres, ketrampilan
organisasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
-Dorong pasien/orang
terdekat
untuk menyatakan
perhatian, perilaku
perhatian.
- Bantu pasien belajar
mekanisme koping baru,
mis: teknik mengatasi
stres, ketrampilan
organisasi.
No.Dx Hari/
Tanggal
Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa18
Juni 2013
1 -Mengkaji skala nyeri klien (skala
nyeri : 8)
-Menanyakan area lokasi, durasi,
frekuensi nyeri.
-Mengobservasi keadaan klien,
klien tampak gelisah.
Mengukur TTV
TD: 130/80
RR : 24X/I
HR: 86x/i
T : 38.5 0C
-Menganjurkan klien untuk
minum air hangat
-Mengkolaborasikan dalam
S: Klien mengatakan
nyeri masih terasa dan
menggangu aktifitasnya.
O: Klien tampak gelisah
TD: 130/80
P: Intervensi dilanjutkan
pemberian antibiotik sesuai
indikasi dokter seperti :
keterolac 1 amp/ 8 jam.
-Menganjurkan klien tehnik
relaksasi: tarik nafas dalam.
-Mengkaji skala nyeri
-menanyakan lokasi,
durasi.
-Kolaborasi dalam
pemberian analgesik.
Selasa 18
Juni 2013
2 -Memberi diet kepada klien.
-Menganjurkan klien untuk makan
nasi yang hangat dan berikan
sedikit- sedikit tetapi sering.
-Mengatur posisi semi fowler saat
memberikan makan.
S: Klien mengatakan
tidak selera makan.
O:
-Makan tidak habis
-TD: 110/70 mmHg
A:Masalah teratasi
sebagian.
P:Intervensi
dilanjutkan.
-Memantau TTV
-Membantu memberi diet
kepada klien.
-Memabantu pasien
mengatur posisi
semifowler saat
Selasa
18 Juni
2013
3 -Dorong klien menyatakan
perasaanya.
-Catat petunjuk perilaku mis:
gelisah, peka rangsang, menolak,
kurang kontak mata, perilaku
menarik perhatian.
-Dorong pasien/orang terdekat
untuk menyatakan perhatian,
perilaku perhatian.
S: Klien mengatakan
terkadang takut apakah
penyakitnya bisa
disembuhkan.
O: Klien tampak gelisah,
kontak mata kurang.
TD: 130/80 mmHg
RR: 24x/i
HR: 86x/i
T: 380 C
A: Masalah belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
-Memantau TTV
-Menganjurkan keluarga
memberikan perhatian
dan menanyakan keadaan
klien.
Hari/
Tanggal
No.Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Rabu
19 Juni
2013
1 -Mengkaji skala nyeri klien.
-Mengobservasi keadaan klien,
mengkaji TTV.
- Mendorong klien menyatakan
perasaan tentang nyeri.
-Menganjurkan klien untuk
S: Klien mengatakan nyeri masih ada.
O: Klien tampak mulai
tenang.
TD: 110/70
RR: 24x/i
melakukan relaksasi tarik nafas.
dalam dan melakukan masase
disekitar daerah nyeri.
- Ajarkan klien melakukan
distraksi: pengalihan pada
hal-hal lain seperti membayangkan
hal yang indah, membaca buku,
dan mendengarkan musik
T:37 0C
Skala nyeri: 6
A: -Masalah belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
-Memantau vital sign
-Kolaborasi dalam
pemberian analgesik.
Rabu
19 Juni
2013
2 - Memantau keadaan umum
klien
dan Melakukan vital sign.
TD :110/70
HR: 84x/i
RR: 26x/i
T : 37,5 0C
-Membantu memberi diet
kepada klien.
-Memabantu pasien mengatur
posisi semifowler saat
memberikan makanan.
-Menganjurkan klien untuk
makan nasi yang hangat dan
berikan sedikit-sedikit tetapi
sering.
-Menganjurkan pasien untuk
istirahat.
S: -Klien mengatakan tidak nafsu makan.
-Klien mengatakan terasa mual.
A: Masalah teratasi
sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
-Memantau TTV
-Menganjurkan nasi yang
diberikan hangat dan
Rabu
19 Juni
2013
3 -Bantu pasien untuk
mengidentifikasikan/
memerlukan perilaku koping
yang digunakan pada masa lalu.
-Bantu pasien belajar
mekanisme koping baru, mis:
teknik mengatasi stres,
ketrampilan organisasi.
S: Klien mengatakan sudah sedikit tenang saat ditemani mengobrol dan berbicara tentang penyakit klien.
O: Klien terlihat tenang dan mulai terbuka berbicara tentang kecemasanya.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutakan. -Mendorong klien
menyatakan perasaanya. -Mencatat petunjuk perilaku. -Mendorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian.
