peptic ulcer

(1)

BAB I BAB I

DEFINISI & PATOFISIOLOGI DEFINISI & PATOFISIOLOGI 1.1

1.1 DefinisiDefinisi

PUD (

PUD ( peptic peptic Ulcer Ulcer DiseaseDisease)) merupakan salah satu kelainan ulceratif padamerupakan salah satu kelainan ulceratif pada saluran cerna bagian atas yang membutuhkan asam dan pepsin untuk saluran cerna bagian atas yang membutuhkan asam dan pepsin untuk pembentukannya

pembentukannya11..

PUD kronis berbeda dari erosi dan gastritis dimana PUD kronis merusak ke PUD kronis berbeda dari erosi dan gastritis dimana PUD kronis merusak ke mukosa lebih dalam sampai ke mukosa muskularis

mukosa lebih dalam sampai ke mukosa muskularis2.2. Hal ini terjadi karena faktorHal ini terjadi karena faktor agresif (asam lambung, pepsin, dan infeksi H.

agresif (asam lambung, pepsin, dan infeksi H. pylori pylori) lebih dominan dari pada) lebih dominan dari pada faktor independen pelindung mukosa (prostaglandin,

faktor independen pelindung mukosa (prostaglandin, gastric mucusgastric mucus, bikarbonat dan, bikarbonat dan aliran darah mukosa).

aliran darah mukosa).44

Tiga penyebab umum dari PUD yaitu

Tiga penyebab umum dari PUD yaitu Helycobacter Helycobacter pyloripylori (100%(100% menyebabkan

menyebabkan Duodenal Duodenal Ulcer Ulcer dan 80% menyebabkandan 80% menyebabkan Gastric Ulcer Gastric Ulcer 44), obat anti), obat anti inflamasi non steroid (NSAID), dan Stres ulcer yaitu sters yang berhubungan inflamasi non steroid (NSAID), dan Stres ulcer yaitu sters yang berhubungan dengan kerusakan mukosa (

dengan kerusakan mukosa (Stresss-reStresss-releted leted mucosal damagemucosal damage / SRMD). / SRMD).11

Struktur anatomi dan lokasi yang umum terjadi

Struktur anatomi dan lokasi yang umum terjadi tukak tukak pada gastric dan duodenal

pada gastric dan duodenal11

PUD dibagi menjadi 2 berdasarkan letak ulcer: PUD dibagi menjadi 2 berdasarkan letak ulcer:

a.

a. Gastric ulcer Gastric ulcer ::

Tukak yang terjadi pada lambung. Tukak yang terjadi pada lambung.

80% kasus berhubungan dengan infeksi

80% kasus berhubungan dengan infeksi H. H. pyloripylori dan penggunaandan penggunaan NSAIDs.

(2)

1.2

1.2 Etiologi dan Faktor resikoEtiologi dan Faktor resiko

Kebanyakan PUD terjadi karena hipersekresi asam dan pepsin yang dapat Kebanyakan PUD terjadi karena hipersekresi asam dan pepsin yang dapat dipicu

dipicu NSAID, NSAID, H.H. pylori pylori, dan faktor lainnya (kerudsakan mukosa yang disebabkan, dan faktor lainnya (kerudsakan mukosa yang disebabkan karena stress/ SRMD)sehingga dapat merusak pertahanan mukosa normal dan karena stress/ SRMD)sehingga dapat merusak pertahanan mukosa normal dan mekanisme pertahanan diri.

mekanisme pertahanan diri.11 Penyebab

Penyebab lain yang lain yang jarang terjadi jarang terjadi dapat dikadapat dikarenakan renakan hipersekresi ahipersekresi asamsam lambung (contohnya

lambung (contohnya Zollinger- Zollinger- Ellison’s Ellison’s syndromesyndrome), infeksi virus (contohnya), infeksi virus (contohnya cytomegalovirus

cytomegalovirus), isufisiensi pada vaskuler (), isufisiensi pada vaskuler (crack cocaine associated crack cocaine associated ), radiasi,), radiasi, kemoterapi (contohnya

kemoterapi (contohnya hepatic artery infusionshepatic artery infusions),), Rare Rare genetic genetic subtypessubtypes dandan idiopatik.

idiopatik.11

Beberapa faktor yang dapat menyebabkan resiko tinggi PUD adalah Beberapa faktor yang dapat menyebabkan resiko tinggi PUD adalah1,21,2 a.

a. H.H. pylori pylori

Infeksi H.

Infeksi H. pylori pylori menyebabkan gastritis kronis, PUD, kankermenyebabkan gastritis kronis, PUD, kanker lambung, dan MALT (

lambung, dan MALT (mucosa-assmucosa-associated lymfhoid ociated lymfhoid tissuetissue). Hanya 20% dari). Hanya 20% dari yang terinfeksi H.

yang terinfeksi H. pylori pylori berkembang menjadi gejala PUD.berkembang menjadi gejala PUD. b.

b. NSAIDNSAID

Banyak bukti penelitian bahwa pemakaian kronis NSAID non Banyak bukti penelitian bahwa pemakaian kronis NSAID non selektif

selektif dapat dapat menyebabkan menyebabkan luka padluka pada saa saluran cerna. luran cerna. (sehingga da(sehingga dapatpat diartikan bah

diartikan bahwa NSAID bewa NSAID berkontribusi dalam rkontribusi dalam terjadinya terjadinya peptic ulcer). peptic ulcer). 15- 15-30% dari pengguna NSAID non selektif menyebabkan PUD 30% dari pengguna NSAID non selektif menyebabkan PUD ((GastrodeudeGastrodeudenal nal ulcer ulcer ).).

c.

c. Merokok.Merokok.

Merokok dapat menyebabkan tertunda pengosongan lambung, Merokok dapat menyebabkan tertunda pengosongan lambung, menghambat sekresi bikarbonat dari pankreas, dan pemicu dari menghambat sekresi bikarbonat dari pankreas, dan pemicu dari deudenoga

deudenogastric stric refluxreflux. Merokok dapat menyebabkan sekresi asam lambung,. Merokok dapat menyebabkan sekresi asam lambung, tetapi efek tersebut tidak konsisten.

tetapi efek tersebut tidak konsisten. d.

d. Faktor psikologi (stres).Faktor psikologi (stres).

Faktor psikologi merupakan faktor penting dalam pathogenesis Faktor psikologi merupakan faktor penting dalam pathogenesis PUD. Tetapi masih kontrofersi (masih sedikit penelitiannya).

PUD. Tetapi masih kontrofersi (masih sedikit penelitiannya). Emosional Emosional stress

stress meningkatkan resiko kebiasaan seperti merokok, penggunaanmeningkatkan resiko kebiasaan seperti merokok, penggunaan NSAID, respon inflamasi atau resisten terhadap infeksi H.

NSAID, respon inflamasi atau resisten terhadap infeksi H. pylori pylori.. e.

e. Faktor makanan dan minuman.Faktor makanan dan minuman.

Makanan dan minuman yang mengandung kafein, susu, alkohol, Makanan dan minuman yang mengandung kafein, susu, alkohol, makanan pedas dapat menyebabkan dyspepsia tetapi tidak meningkatkan makanan pedas dapat menyebabkan dyspepsia tetapi tidak meningkatkan resiko dari PUD. Meskipun kaffein dapat menstimulasi asam lambung, kopi resiko dari PUD. Meskipun kaffein dapat menstimulasi asam lambung, kopi atau teh y

atau teh yang dihilangang dihilangkan kandukan kandungan ngan kaffeinnya (dekaffeinnya (dekaffeinasi), minumankaffeinasi), minuman yang bebas dari karbonat dan kaffein seperti wine, bir juga dapat yang bebas dari karbonat dan kaffein seperti wine, bir juga dapat meningkatkan

meningkatkan asam lambungasam lambung. Sehingga . Sehingga tidak ada dtidak ada data yang ata yang menunjangmenunjang informasi ini. Pada konsentrasi tinggi alcohol menyebabkan kerusakan informasi ini. Pada konsentrasi tinggi alcohol menyebabkan kerusakan mukosa lambung akut dan pendarahan GI (saluran cerna bagian atas), tetapi mukosa lambung akut dan pendarahan GI (saluran cerna bagian atas), tetapi

(3)

masih belum ada bukti yang cukup yang dapat menyatakan bahwa alcohol masih belum ada bukti yang cukup yang dapat menyatakan bahwa alcohol dapat menyebabkan PUD.

dapat menyebabkan PUD. f.

f. Penyakit yang berhubungan dengan PUDPenyakit yang berhubungan dengan PUD

Terdapat bukti epidemologi Ulkus deudenum berhubungan dengan Terdapat bukti epidemologi Ulkus deudenum berhubungan dengan penyakit kronis tertentu. Tetapi mekanisme patofisiologi belum jelas. penyakit kronis tertentu. Tetapi mekanisme patofisiologi belum jelas. Penyakit yang memiliki kaitan erat dengan Ulkus deudenum antara lain, Penyakit yang memiliki kaitan erat dengan Ulkus deudenum antara lain, systemic mastocytosis, multiple endocrine neoplasia type 1, chronic systemic mastocytosis, multiple endocrine neoplasia type 1, chronic pulmonary diseases, chronic renal failure, kidney stones, hepatic cirrhosis, pulmonary diseases, chronic renal failure, kidney stones, hepatic cirrhosis,

α

α1-antitrypsin deficiency. Sedangkan penyakit lainnya yang kemungkinan1-antitrypsin deficiency. Sedangkan penyakit lainnya yang kemungkinan memiliki hubunga

memiliki hubungan dengan n dengan Ulkus deudenUlkus deudenum yaitu um yaitu cystic fibrosis, cystic fibrosis, chronicchronic

pancreatitis,

pancreatitis, Crohn’s Crohn’s disease, disease, dan dan coronary coronary artery artery diseasedisease, polycythemia, polycythemia vera, dan h

vera, dan hyperparathyroidismyperparathyroidism..

1.3

1.3 PatofisiologiPatofisiologi

Pada individu yang sehat terdapat keseimbangan fisiologi antara sekresi Pada individu yang sehat terdapat keseimbangan fisiologi antara sekresi asam lambung dan pertahanan mukosa saluran cerna. Sebaliknya pada PUD asam lambung dan pertahanan mukosa saluran cerna. Sebaliknya pada PUD terdapat ganguan keseimbanga

terdapat ganguan keseimbangan antara faktor n antara faktor agresif (asam lambung, pepsin, garamagresif (asam lambung, pepsin, garam empedu, H. pylori, dan NSAID) dan mekanisme defensif mukosa (aliran darah empedu, H. pylori, dan NSAID) dan mekanisme defensif mukosa (aliran darah mukosa, mukus, sekresi bikarbonat mukosa, sel mukosa restitusi, dan pembaruan mukosa, mukus, sekresi bikarbonat mukosa, sel mukosa restitusi, dan pembaruan sel epitel)

sel epitel)..1,21,2

a.

a. Asam lambung dan PepsinAsam lambung dan Pepsin Pada

Pada Gastric ulcer Gastric ulcer

Bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi Bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi difusi balik ion H

difusi balik ion H++, Histamin terangsang untuk lebih banyak , Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan sam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan mengeluarkan sam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut/kronik, dan tukak gaster.

akut/kronik, dan tukak gaster.55

Plasma membran sel epitel epitel lambung terdiri dari Plasma membran sel epitel epitel lambung terdiri dari lapisan-lapisan lipid bersifat pendukung mukosa barier. Dalam faktor asam lapisan lipid bersifat pendukung mukosa barier. Dalam faktor asam lambung termasuk faktor genetik, yaitu seseorang mempunyai massa sel lambung termasuk faktor genetik, yaitu seseorang mempunyai massa sel parietal ya

parietal yang besng besar. Tukak ar. Tukak gaster gaster yang yang letaknya dletaknya dekat pyekat pylorus ataulorus atau dijumpai bersama dengan tukak duodeni biasanya disertai hipersekresi dijumpai bersama dengan tukak duodeni biasanya disertai hipersekresi asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain dilambung biasanya asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain dilambung biasanya disertai hiposekresi asam.

(4)

b.

b. H.H. pylori pylori

Helicobacter

Helicobacter pyloripylori merupakan bakteri berbentuk spiral, grammerupakan bakteri berbentuk spiral, gram negatifsensitif

negatifsensitif terhadap terhadap pH, pH, bakteribakteri mikroaerophilicmikroaerophilic berada diantara lapisanberada diantara lapisan mucus dan permukaan lapisan sel epitel di lambung, atau lokasi lain dimana mucus dan permukaan lapisan sel epitel di lambung, atau lokasi lain dimana terdapat sel epitel tipe

terdapat sel epitel tipe gastricgastric..11

Patofisiologi Infeksi akibat H.pylori tidak diketahui dengan pasti, tapi Patofisiologi Infeksi akibat H.pylori tidak diketahui dengan pasti, tapi diduga karena H. pylori menghasilkan sitotoksin yang mengakibatkan diduga karena H. pylori menghasilkan sitotoksin yang mengakibatkan hancurnya mukosa lambung, sekresi interleukin-8 dan terjadi adherence dari hancurnya mukosa lambung, sekresi interleukin-8 dan terjadi adherence dari sel epitel lambung

sel epitel lambung karena meningkatnya sekresi asam lambung. H.pylori dapatkarena meningkatnya sekresi asam lambung. H.pylori dapat memproduksi

memproduksi urease urease dalam jumlah dalam jumlah yang yang besar dimanbesar dimana urease a urease mengkatalismengkatalis hidrolisis urea menjadi ammonia. Peningkatan jumlah amonia akan hidrolisis urea menjadi ammonia. Peningkatan jumlah amonia akan mempengaruhi ketahanan mukosa lambung sehingga terjadi ulkus. mempengaruhi ketahanan mukosa lambung sehingga terjadi ulkus. Peningkatan basal dan stimulasi sekresi asam terjadi pada individu yang Peningkatan basal dan stimulasi sekresi asam terjadi pada individu yang terinfeksi H.pylori.

terinfeksi H.pylori.22 c.

c. NSAIDNSAID

NSAID dapat menyebabkan PUD dengan cara

NSAID dapat menyebabkan PUD dengan cara menghambat COX-1menghambat COX-1 sehinggasehingga menyebabkan penghabatan sistesis prostaglandin yang secara sekunder menyebabkan penghabatan sistesis prostaglandin yang secara sekunder berpengaruh pada sekresi mucus. (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang berpengaruh pada sekresi mucus. (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa)

merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa)1,21,2 H.

H. pylori pylori dan NSAID merupakan penyebab perubahan dalam pertahanandan NSAID merupakan penyebab perubahan dalam pertahanan mukosa dengan mekanisme yang berbeda dan merupakan faktor penting dalam mukosa dengan mekanisme yang berbeda dan merupakan faktor penting dalam pembentukan PUD.

(5)

BAB II BAB II DIAGNOSIS DIAGNOSIS 2.1

2.1 Clinical Assessmet of DyspepsiaClinical Assessmet of Dyspepsia77

Diagnosa PUD Diagnosa PUD *Memenuhi

*Memenuhi Alarm signsAlarm signs antara lain: pendarahan saluran cerna yang kronis (hematemesis,antara lain: pendarahan saluran cerna yang kronis (hematemesis, melena, anemia defisiensi besi), penurunan berat badan tanpa disengaja >10%, kesulitan melena, anemia defisiensi besi), penurunan berat badan tanpa disengaja >10%, kesulitan menelan yang progresif, muntah yang menetap,

menelan yang progresif, muntah yang menetap, abdominal swellingabdominal swelling, dan jika pasien berusia > 55, dan jika pasien berusia > 55 tahun dengan gejala

tahun dengan gejaladyspepsiadyspepsiatanpa sebab yang jelas dan menetap.tanpa sebab yang jelas dan menetap. ** Meninjau pengobatan yang mungkin menjadi penyebab

** Meninjau pengobatan yang mungkin menjadi penyebab dyspepsiadyspepsia antara lain: kalsiumantara lain: kalsium antagonis, nitrat, teofilin, bifosfonat, steroid, dan NS

(6)

2.2

2.2 Gejala Gejala dan dan Tanda Tanda Peptic Peptic UlcerUlcer Gejala Peptic Ulcer

Gejala Peptic Ulcer

Gejala PUD yang paling sering terjadi adalah rasa sakit pada bagian perut Gejala PUD yang paling sering terjadi adalah rasa sakit pada bagian perut (sering pada bagian epigastric) dan terasa seperti terbakar, tapi bisa berupa (sering pada bagian epigastric) dan terasa seperti terbakar, tapi bisa berupa ketidak nyamanan yang tidak jelas, perut terasa penuh, atau kram.

ketidak nyamanan yang tidak jelas, perut terasa penuh, atau kram.

Rasa sakit yang khas pada waktu malam yang dapat membangunkan pasien saat Rasa sakit yang khas pada waktu malam yang dapat membangunkan pasien saat tidur, khususnya pada jam 12 malam sampai pukul 3

tidur, khususnya pada jam 12 malam sampai pukul 3 dini haridini hari

Keparahan dari rasa sakit akibat tukak bervariasi pada masing-masing pasien, Keparahan dari rasa sakit akibat tukak bervariasi pada masing-masing pasien, dan bisa terjadi musiman untuk jangka waktu tertentu.

dan bisa terjadi musiman untuk jangka waktu tertentu.

Perubahan karakter nyeri dapat menunjukan adanya komplikasi Perubahan karakter nyeri dapat menunjukan adanya komplikasi Rasa sakit dapat disertai

Rasa sakit dapat disertai dengan mulas, kembung dan bersendawa.dengan mulas, kembung dan bersendawa.

Mual, muntah dan anorexia, lebih umum terjadi pada pasien dengan GU dari Mual, muntah dan anorexia, lebih umum terjadi pada pasien dengan GU dari pada DU, tetapi bisa juga

pada DU, tetapi bisa juga tanda-tanda ulkus terkait komplikasi.tanda-tanda ulkus terkait komplikasi.11 Tanda Peptic Ulcer

Tanda Peptic Ulcer

Penurunan berat badan berkaitan dengan mual,muntah dan anorexia. Penurunan berat badan berkaitan dengan mual,muntah dan anorexia.

Komplikasi, termasuk perdarahan pada ulkus, perforasi, penetrasi, atau Komplikasi, termasuk perdarahan pada ulkus, perforasi, penetrasi, atau obstruksi.

obstruksi. 11 2.3

2.3 Tes Tes LaboratoriumLaboratorium

Sekresi asam lambung Sekresi asam lambung

Konsentrasi serum gastrin pada saat puasa yang digunakan pada pasien yang Konsentrasi serum gastrin pada saat puasa yang digunakan pada pasien yang tidak ada perbaikan terapi atau diduga hipersekresi

tidak ada perbaikan terapi atau diduga hipersekresi

Hematokrit dan hemoglobin yang rendah (terkait pendarahan) dan

Hematokrit dan hemoglobin yang rendah (terkait pendarahan) dan stoolstool hemoccult

hemoccult test test menunjukan positif menunjukan positif Test terhadap H.

Test terhadap H. pylori pylori11 2.4 Radiologi

2.4 Radiologi

Radiologi sering digunakan sebagai diagnosis awal untuk peptic ulcer Radiologi sering digunakan sebagai diagnosis awal untuk peptic ulcer karena terkait dengan harga lebih murah dari pada

karena terkait dengan harga lebih murah dari pada endoscopyendoscopy dan banyak tersedia.dan banyak tersedia. Pemeriksaan radiologi biasanya menggunakan kontras

Pemeriksaan radiologi biasanya menggunakan kontras ganda,kareganda,karena dengan na dengan kontraskontras ganda dapat mendeteksi sampai 60-80% adanya ulkus, sedangkan jika digunakan ganda dapat mendeteksi sampai 60-80% adanya ulkus, sedangkan jika digunakan single contras (barium sulfat) hanya dapat mendeteksi 30% adanya ulkus.

single contras (barium sulfat) hanya dapat mendeteksi 30% adanya ulkus.11 Endoskopi

Endoskopi

Fiberoptic upper endoscopy

Fiberoptic upper endoscopy ((esophagogastroduodenoscopyesophagogastroduodenoscopy [EGD])[EGD]) merupakan

merupakan gold standart gold standart dapat mendeteksi sampai lebih dari 90%dapat mendeteksi sampai lebih dari 90% peptic peptic ulcer ulcer ,, dengan cara melihat secara langsung, biopsy,

dengan cara melihat secara langsung, biopsy, dapat melihat daerah dapat melihat daerah yang mengalamiyang mengalami erosi superficial dan daerah yang mengalami pendarahan. Endoscopy digunakan erosi superficial dan daerah yang mengalami pendarahan. Endoscopy digunakan jika

jika sudah sudah diduga diduga adanya adanya komplikasi komplikasi dan dan jika jika dibutuhkan dibutuhkan diagnosis diagnosis yang yang lebihlebih akurat. Jika pada saat

akurat. Jika pada saat test radiologi ditemukan adanya keganasantest radiologi ditemukan adanya keganasan peptic ulcer peptic ulcer makamaka diperlukan adanya pemeriksaan endoscopy dan histologinya.

(7)

Test untuk mendeteksi H.

Test untuk mendeteksi H. pylori pylori

Tes yang digunakan untuk mendeteksi H.

Tes yang digunakan untuk mendeteksi H. PyloriPylori dapat dibedakan menjadi 2,dapat dibedakan menjadi 2, yaitu endoskopi dan non endoskopi

yaitu endoskopi dan non endoskopi 1.

1. Endoscopy Endoscopy

Rapid Urease Rapid Urease Test Test

Tes ini

Tes ini sensitif sensitif lebih dalebih dari 90% ri 90% dan sdan spesifik pesifik lebih dlebih dari 95% ari 95% terhadapterhadap H.

H. pylori pylori..

Sebelum dilakukan pengujian pasien tidak boleh

Sebelum dilakukan pengujian pasien tidak boleh mengkonsumengkonsumsi:msi: 

 H2RAs and PPIs selama 1-2 minggu, danH2RAs and PPIs selama 1-2 minggu, dan 

 Antibiotik dan garam bismuth selama 4 Antibiotik dan garam bismuth selama 4 mingguminggu Hal ini bertujuan untuk menghindari resiko negatif palsu. Hal ini bertujuan untuk menghindari resiko negatif palsu.

Adanya

Adanya urease urease H.pylori, H.pylori, urea urea dimetabolisme dimetabolisme menjadi menjadi amonia amonia dandan bikarbonat yang menyebabkan peningkatan pH, yang merubah warna bikarbonat yang menyebabkan peningkatan pH, yang merubah warna kuning menjadi merah, dari indikator pH-sensitif. Hasil test lebih cepat kuning menjadi merah, dari indikator pH-sensitif. Hasil test lebih cepat (dalam

(dalam 24 24 jam), jam), lebih muralebih murah dah dari pada ri pada histoligi dan histoligi dan kulture, kulture, dan dan testtest ini untuk infeksi H.Pylori aktif.

ini untuk infeksi H.Pylori aktif.22 Histologi

Histologi

H. pylori dapat dideteksi secara histology, pada bagian mukosa H. pylori dapat dideteksi secara histology, pada bagian mukosa lambung

lambung secara secara endoskopi.endoskopi.66. Test ini mempunyai sensitifitas lebih dari. Test ini mempunyai sensitifitas lebih dari 95% bdan spesifik sampai lebih dari 90% untuk medeteksi adanya 95% bdan spesifik sampai lebih dari 90% untuk medeteksi adanya infeksi H.

infeksi H. PyloriPylori (test standart). Dapat digunakan juga untuk (test standart). Dapat digunakan juga untuk menganalisa dan mengevaluasi lebih lanjut jaringan yang terinfeksi menganalisa dan mengevaluasi lebih lanjut jaringan yang terinfeksi (gastritis, ulkus, adenokarsinoma) untuk test infeksi H. pylori aktif. (gastritis, ulkus, adenokarsinoma) untuk test infeksi H. pylori aktif.11 Pada metode ini

Pada metode ini mempunyai kelemahan yaitumempunyai kelemahan yaitu a.

a. didapatkan hasil yang tidak didapatkan hasil yang tidak langsunglangsung b.

b. Tidak dianjurkan untuk diagnose awalTidak dianjurkan untuk diagnose awal c.

c. Lebih mahal dari padaLebih mahal dari pada Rapid Urease Rapid Urease Test Test ..11 Culture

Culture1,2,61,2,6 

 Tes ini sensitif untuk menetukan pilihan antibiotik danTes ini sensitif untuk menetukan pilihan antibiotik dan resistensinya. Sensitifitas bisa sampai 100 %.

resistensinya. Sensitifitas bisa sampai 100 %. 

 Bisanya digunakan secara terbatas pada pasien yang gagal padaBisanya digunakan secara terbatas pada pasien yang gagal pada terapi eradikasi H.pylori. Untuk tes infeksi H. pylori aktif.

terapi eradikasi H.pylori. Untuk tes infeksi H. pylori aktif. 

 Hasilnya tidak langsung, tak dianjurkan untuk diagnosa awal,Hasilnya tidak langsung, tak dianjurkan untuk diagnosa awal, biayanya lebih mahal dari pada

(8)

Metabolisme urea dari H.

Metabolisme urea dari H. pylory pylory dan test yang digunakan untuk deteksidan test yang digunakan untuk deteksi H.

H. pylori pylori66 2.

2. Nonendoscop Nonendoscopy, y, dilakukan dilakukan nonendoscnonendoscopyopy jika pada pemeriksaan tidak jika pada pemeriksaan tidak membutuhkan

membutuhkan biopsybiopsy mukosa lambungmukosa lambung.. Urea Breath Test

Urea Breath Test 1,2,61,2,6 

 Memiliki senMemiliki sensitivitas dan sitivitas dan spesifisitas spesifisitas > 95 > 95 % untuk % untuk infeksi H.infeksi H. pylori.

pylori. 

 Penderita diberikanPenderita diberikan Radiolabeled Radiolabeled ureaurea CC1313 (Isotop non radioaktif)(Isotop non radioaktif) dan C

dan C1414 (Isotof radioaktif) secara oral,(Isotof radioaktif) secara oral, radiolabeled urearadiolabeled urea tersebuttersebut dihidrolisa menjadi amonia dan

dihidrolisa menjadi amonia dan radiolabeled bicarbonateradiolabeled bicarbonate oleholeh urease H.

urease H. PyloriPylori.. Radiolabeled Radiolabeled bicarbonatebicarbonate diabsobsi ke dalamdiabsobsi ke dalam pembuluh

pembuluh darah darah dan dan diekskresikan diekskresikan melalui melalui pernafasan. pernafasan. Untuk Untuk mendeteksi C

mendeteksi C1313 menggunakan spektrometer masa dan Cmenggunakan spektrometer masa dan C1414 dengandengan scintillation counter

scintillation counter .. 

 Untuk menghindari negatif palsu, penderita tidak dianjurkanUntuk menghindari negatif palsu, penderita tidak dianjurkan mengkonsumsi H

mengkonsumsi H22RA dan PPI selama 1 sampai 2 minggu sebelumRA dan PPI selama 1 sampai 2 minggu sebelum

test serta garam bismut dan antibiotik selama 4 minggu sebelum test serta garam bismut dan antibiotik selama 4 minggu sebelum test.

test. 

 Untuk mendeteksi H.Untuk mendeteksi H. pylori pylori sebelum pengobatan dan untuk sebelum pengobatan dan untuk eradikasi paska pengobatan.

eradikasi paska pengobatan.



 Hasil biasanya membutuhkan waktu sekitar 2 hari, biayanya lebihHasil biasanya membutuhkan waktu sekitar 2 hari, biayanya lebih murah dari pada tes yang menggunakan biopsi mukosa lambung, murah dari pada tes yang menggunakan biopsi mukosa lambung, tetapi lebih mahal daripada tes serologis.

tetapi lebih mahal daripada tes serologis. Serologic Antibody Tests (SAT)

Serologic Antibody Tests (SAT)1,2,61,2,6 

 SAT merupakan tes yang banyak tersedia dan murah.SAT merupakan tes yang banyak tersedia dan murah. 

 SAT memiliki sensitifitas 85 % dan memiliki spesifisitas 79 %.SAT memiliki sensitifitas 85 % dan memiliki spesifisitas 79 %. 

 SAT digunakan untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap H.SAT digunakan untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap H. pylori pylori dalam serum, darah dan urine.

dalam serum, darah dan urine. 

 SAT SAT tidak tidak dianjurkan dianjurkan untuk untuk konfirmasi konfirmasi terapi terapi eradikasi eradikasi H.H. Pylori

(9)



 Didapatkan hasDidapatkan hasil yang cepat ( 15 menit il yang cepat ( 15 menit ) namun kurang akurat jika) namun kurang akurat jika di banding tes laboratorium dengan ELISA.

di banding tes laboratorium dengan ELISA.11 

 Hasil tidak terpengaruh oleh H2RAs, PPI, antibiotik, Hasil tidak terpengaruh oleh H2RAs, PPI, antibiotik, atau bismuth.atau bismuth.22

Fecal Antigen Test

Fecal Antigen Test (FAT)(FAT)1,2,61,2,6



 Tes Tes ini ini lebih lebih sensitivitas sensitivitas (97,6 (97,6 %) %) dan dan spesifik spesifik (96 (96 %) %) ,, dibandingkan dengan Tes UBT pada diagnosis awal. Hal ini dibandingkan dengan Tes UBT pada diagnosis awal. Hal ini berguna

berguna dalam dalam diagnosis diagnosis infeksi infeksi H.H. pylori pylori dan untuk pemantauandan untuk pemantauan kemanjuran terapi eradikasi.

kemanjuran terapi eradikasi.66 

 Disamping itu tes ini juga lebih murah dan mudah dari pada UBT.Disamping itu tes ini juga lebih murah dan mudah dari pada UBT.22 

 Bisa digunakan untuk tes Bisa digunakan untuk tes pada anak-anak pada anak-anak 11 

 Tes ini Tes ini kurang akurang akurat untuk kurat untuk mendeteksi mendeteksi H.H. pylori pylori pada eradikasipada eradikasi setelah pengobatan.

setelah pengobatan.11 

 Bila Pasien minum obat H2RA, PPI dan Antibiotik dapatBila Pasien minum obat H2RA, PPI dan Antibiotik dapat menyebab

(10)

BAB III BAB III

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN 3.1

3.1 Tujuan Tujuan TerapiTerapi Terapi PUD

Terapi PUD bertujuan untuk menbertujuan untuk menghilangkan gghilangkan gejala ulkus, menyejala ulkus, menyembuhkan,embuhkan, mencegah

mencegah kekambuhan, kekambuhan, mencegamencegah h komplikasi komplikasi berhubungan berhubungan dengan dengan ulkus,ulkus, memilih regimen obat yang paling efektif dan efisien biaya.

memilih regimen obat yang paling efektif dan efisien biaya.1,61,6 , eradikasi H., eradikasi H. Pylori,menurunka

Pylori,menurunkan n morbiditas.morbiditas. 1515 3.1

3.1 Terapi Terapi non non FarmakologiFarmakologi1,21,2



 Menghindari stress psikis, merokok, dan penggunaan NSAID (terutama COX-1).Menghindari stress psikis, merokok, dan penggunaan NSAID (terutama COX-1). 

 Menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dyspepsia dan gejala ulcerMenghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dyspepsia dan gejala ulcer

(seperti, makanan pedas, kafein, alcohol). (seperti, makanan pedas, kafein, alcohol). 3.2

3.2 Terapi Terapi FarmakologiFarmakologi Skema Management

Skema ManagementGastric UlcerGastric Ulcer

Gastric Ulcer Gastric Ulcer

(GU) (GU)

Hentikan NSAIDs jika menggunakan Hentikan NSAIDs jika menggunakan

Terapi eradikasi Terapi eradikasi Dosis penuh PPI Dosis penuh PPI selama 2 bulan selama 2 bulan Test untuk Test untuk H. H.pylori pylori Endoskopi dan Endoskopi dan test untuk H. test untuk H.pylori pylori

Rujuk ke spesialis Rujuk ke spesialis ((secondary care secondary care ))

Endoscopy Endoscopy H. H.pylori pylori positif positif Tukak berkaitan Tukak berkaitan dengan dengan penggunaan penggunaan NSAIDs NSAIDs Hasil positif,tukak Hasil positif,tukak tidak berkaitan tidak berkaitan dengan penggunaan dengan penggunaan NSAIDs NSAIDs H.pylori negatif H.pylori negatif Sembuh Sembuh Tidak Tidak sembuh sembuh

Dosis penuh PPI Dosis penuh PPI selama 1 atau 2 bulan selama 1 atau 2 bulan

H. H.pylori pylori negatif negatif H. H.pylori pylori positif

positif _{Pengobatan dengan dosis}_{Pengobatan dengan dosis}

rendah jika dibutuhkan rendah jika dibutuhkan

Ulcer Ulcer sembuh sembuh Ulcer tidak Ulcer tidak sembuh, sembuh, H.pylori negatif H.pylori negatif Rujuk ke spesialis Rujuk ke spesialis ((secondary care secondary care )) Penilaian berkala

Penilaian berkala (ulcer) (ulcer)

Lanjutkan terapi mandiri Lanjutkan terapi mandiri

(Diadaptasi dari

(11)

1.

1. Pada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosaPada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosa Duodenal Duodenal Ulcer Ulcer penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B)

penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B) 77, pertimbangan, pertimbangan mengurangi dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan mengurangi dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan alternative analgesic dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari). alternative analgesic dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari). (Rekomendasi C). Pada pasien resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan (Rekomendasi C). Pada pasien resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan memerkukan terapi lanjutan NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2 memerkukan terapi lanjutan NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2 selective

selective NSAIDs).NSAIDs).77 

 Pada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bilaPada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bila sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan,

menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan,88 sebesar 3,5sebesar 3,5 kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD

kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD9.9. dan peptic ulcer jarangdan peptic ulcer jarang dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID.

dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID.88 2.

2. Dilakukan Test H.Dilakukan Test H. pylori carbon- pylori carbon-13 urea bre13 urea breath test, stool antigen teath test, stool antigen test st .. a.

a. Bila Test H.Bila Test H. pylori pylori positif positif 

 ulcer ulcer berkaitan dengan pengunaan NSAIDberkaitan dengan pengunaan NSAID Dilakukan peng

Dilakukan pengobatan PPI dengan dobatan PPI dengan dosis penuh selama 2 bulanosis penuh selama 2 bulan, , dilanjutkandilanjutkan terapi

terapi eradikasi, eradikasi, kemudian kemudian dilakukandilakukan endoscopyendoscopy (setelah 6-8 minggu (setelah 6-8 minggu pengobatan)pengobatan) dan test H.

dan test H. pylori pylori kembalikembali menggunakanmenggunakan carbon-13 urea breath test carbon-13 urea breath test . Bila test H.. Bila test H. pylori

pylori positif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun bilapositif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun bila ulcer ulcer tidak sembuhtidak sembuh tapi H.

tapi H. pylori pylori negatif dirujuk ke spesialis untuk mendapatkan penanganan lebihnegatif dirujuk ke spesialis untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.. Apabila H.

lanjut.. Apabila H. pyloripylori negatif dannegatif dan ulcer ulcer sembuh maka diberikan pengobatansembuh maka diberikan pengobatan PPI dosis rendah dengan

PPI dosis rendah dengan pemantauapemantauan secara berkala n secara berkala dan dilakukandan dilakukan self careself care..77 

 ulcer ulcer tidak berkaitan dengan penggunaan NSAIDtidak berkaitan dengan penggunaan NSAID Pemberian terapi eradikasi, kemudian dilakukan

Pemberian terapi eradikasi, kemudian dilakukan endoscopyendoscopy (setelah 6-8(setelah 6-8 minggu pengobatan)dan test H.

minggu pengobatan)dan test H. pylori pylori kembalikembali menggunakanmenggunakan carbon-13 ureacarbon-13 urea breath test

breath test . Bila test H.. Bila test H. pylori pylori positif maka kembali ke terapi eradikasi. Namunpositif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun bila

bila ulcer ulcer tidak sembuh tapi H.tidak sembuh tapi H. pylori pylori negatif dirujuk ke spesialis untuk negatif dirujuk ke spesialis untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.. Apabila H.

mendapatkan penanganan lebih lanjut.. Apabila H. pyloripylori negatif tetapinegatif tetapi ulcer ulcer sembuh maka diberikan pengobatan PPI dosis rendah dengan pemantauan secara sembuh maka diberikan pengobatan PPI dosis rendah dengan pemantauan secara berkala dan dilakukan

berkala dan dilakukan self careself care..77 b.

b. Bila Test H.Bila Test H. pylori pylori negatif negatif

Pengobatan dengan PPI dosis penuh selama 1 atau 2 bulan, setelah itu Pengobatan dengan PPI dosis penuh selama 1 atau 2 bulan, setelah itu dilakukan pemeriksaan

dilakukan pemeriksaan endoscopyendoscopy (ketika 6-8 minggu (ketika 6-8 minggu setelah pengobatan).setelah pengobatan). 

 Keadaan pasien membaik atau sembuh maka pasien diberikan PPI dosisKeadaan pasien membaik atau sembuh maka pasien diberikan PPI dosis rendah dengan pemantauan secara berkala kemudian dilanjutkan dengan rendah dengan pemantauan secara berkala kemudian dilanjutkan dengan self care.

self care. 

(12)

Skema Management

Skema Management Duodenal Ulcer Duodenal Ulcer

Duodenal Ulcer Duodenal Ulcer

(DU) (DU)

Hentikan NSAIDs jika

Hentikan NSAIDs jika menggunakan sebelumnyamenggunakan sebelumnya

Terapi eradikasi Terapi eradikasi PPI dengan dosis PPI dengan dosis penuh selama 2 bulan

penuh selama 2 bulan Test H.Test H.pylori pylori

Test ulang Test ulang H. H.pylori pylori Terapi eradikasi Terapi eradikasi Kembali untuk Kembali untuk terapi mandiri terapi mandiri

PPI dengan dosis PPI dengan dosis penuh selama 1 atau penuh selama 1 atau

2 bulan 2 bulan

Terapi dosis rendah bila Terapi dosis rendah bila

diperlukan diperlukan

Eklusi penyebab lain Eklusi penyebab lain

dari DU dari DU

Periksa ulang. Periksa ulang.

Hasil test negatif Hasil test negatif Hasil test Hasil test positif positif Tukak Tukak berhubungan berhubungan dengan dengan penggunaan penggunaan NSAIDs NSAIDs Hasil positif,tukak Hasil positif,tukak tidak berhubungan tidak berhubungan dengan penggunaan dengan penggunaan NSAIDs NSAIDs Ada Ada respon respon Tidak ada Tidak ada respon atau respon atau kambuh kambuh positif positif Negatif

Negatif Ada Ada

respon respon Tidak ada Tidak ada respon respon Tidak ada Tidak ada respon atau respon atau kambuh kambuh Ada respon Ada respon Ada respon Ada respon

Tidak ada respon Tidak ada respon

(Diadaptasi dari

(Diadaptasi dari Dyspepsia: Dyspepsia: managing dyspmanaging dyspepsia in adults in prepsia in adults in primary careimary care ))77 1.

1. Pada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosaPada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosa Duodenal Duodenal Ulcer Ulcer penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B)

penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B) 77, pertimbangan mengurangi, pertimbangan mengurangi dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan alternative analgesic dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan alternative analgesic dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari). (Rekomendasi C). Pada pasien dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari). (Rekomendasi C). Pada pasien resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan memerkukan terapi lanjutan resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan memerkukan terapi lanjutan NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2

NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2 selectiveselective NSAIDs).NSAIDs).77 

 Pada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bilaPada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bila sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan

menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan88 sebesar 3 ,5sebesar 3 ,5 kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD

kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD9.9. dan peptic ulcer jarangdan peptic ulcer jarang dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID.

(13)

2.

2. Test H.Test H. pylori pylori dilakukan dengan menggunakan Carbon-13 UBT,dilakukan dengan menggunakan Carbon-13 UBT, stool antigen test stool antigen test , test, test serologi.

serologi. a.

a. Hasil test positif Hasil test positif 

 Ulcer Ulcer berhubungan dengan penggunaan NSAIDberhubungan dengan penggunaan NSAID

Dilakukan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama 2 bulan, dilanjutkan Dilakukan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama 2 bulan, dilanjutkan dengan terapi eradikasi. Untuk mengetahui ada tidaknya respon eradikasi maka dengan terapi eradikasi. Untuk mengetahui ada tidaknya respon eradikasi maka dilakukan

dilakukan pengulangan pengulangan test test H.H. PyloriPylori dengan menggunakan Carbon-13 UBT.dengan menggunakan Carbon-13 UBT. Bila dari hasil test H.

Bila dari hasil test H. PyloriPylori tersebut positif dilakukan kembali terapi eradikasitersebut positif dilakukan kembali terapi eradikasi kemudian

kemudian dilanjutkan dilanjutkan terapiterapi self careself care..77 

 Ulcer Ulcer tidak berhubungan dengan penggunaan NSAIDtidak berhubungan dengan penggunaan NSAID

Dilakukan terapi eradikasi, kemudian untuk mengetahui ada tidaknya respon Dilakukan terapi eradikasi, kemudian untuk mengetahui ada tidaknya respon eradikasi maka dilakukan pengulangan test H.

eradikasi maka dilakukan pengulangan test H. PyloriPylori dengan menggunakandengan menggunakan Carbon-13 UBT.Bila dari hasil test H.

Carbon-13 UBT.Bila dari hasil test H. PyloriPylori tersebut positif dilakukan kembalitersebut positif dilakukan kembali terapi erad

terapi eradikasi kemudikasi kemudian dilanjutkan ian dilanjutkan terapiterapi self careself care....77 b.

b. Hasil test negatif Hasil test negatif

Diberikan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama1 atau 2 bulan Diberikan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama1 atau 2 bulan



 Tidak ada responTidak ada respon

Dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU melalui pemeriksaan Dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU melalui pemeriksaan ulang.

ulang. 

 Terdapat responTerdapat respon

Dilakukan terapi PPI dosis rendah, namun bila tidak terdapat respon Dilakukan terapi PPI dosis rendah, namun bila tidak terdapat respon maka dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU dengan maka dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU dengan pemeriksaan ulang. Jika terdapat respon tetap dilakukan pemeriksaan pemeriksaan ulang. Jika terdapat respon tetap dilakukan pemeriksaan ulang kemudian diteruskan dengan terapi

ulang kemudian diteruskan dengan terapi self careself care..77 Dosis PPI yang digunakan untuk terapi PUD

Dosis PPI yang digunakan untuk terapi PUD1111 Nama

Nama Obat Obat DU DU GUGU

Lansoprazole

Lansoprazole 15 15 mg mg 1 1 kali kali sehari sehari (4-8 (4-8 minggu) minggu) 30 30 mg mg 1 1 kali kali sehari sehari sampai sampai 88 minggu

minggu Omeprazole

Omeprazole 20 20 mg mg 1 1 kali kali sehari sehari (4-8 (4-8 minggu) minggu) 40 40 mg mg 1 1 kali kali sehari sehari (4-8 (4-8 minggu)minggu) Rabeprazole

Rabeprazole 20 20 mg/hari mg/hari sebelum sebelum makan makan (4(4 minggu)

minggu)

20 mg/

20 mg/ hari hari samapi 6 samapi 6 mingguminggu Esomeprazole

Esomeprazole 20 20 mg/hari mg/hari sebelum sebelum makan makan (4(4 minggu)

minggu)

20 mg/ hari (4-8 minggu) 20 mg/ hari (4-8 minggu) Pantoprazole

Pantoprazole 40 40 mg mg 1 1 kali kali sehari sehari sampai sampai 8 8 minngu minngu 20 20 mg/ mg/ hari hari (4-8 (4-8 minggu)minggu)



(14)

Terapi Eradikasi Terapi Eradikasi

Pada pasien yang menggunakan NSAID yang sebelumya diketahui menderita PUD Pada pasien yang menggunakan NSAID yang sebelumya diketahui menderita PUD . terapi eradikasi H.pylori menurunkan angka kekambuhan PUD. Pada penelitian tunggal . terapi eradikasi H.pylori menurunkan angka kekambuhan PUD. Pada penelitian tunggal selama 6 bulan, angka kekambuhan menurun dari 18% menjadi 10% (rekomendasi B). selama 6 bulan, angka kekambuhan menurun dari 18% menjadi 10% (rekomendasi B).77

Terapi eradikasi H.pylori menurunkan kekambuhan gastrik ulcer pada pasien yang Terapi eradikasi H.pylori menurunkan kekambuhan gastrik ulcer pada pasien yang positif H.pylori. setelah 3-12 bulan, 45% pasien tanpa ulcer yang yang menerima terapi positif H.pylori. setelah 3-12 bulan, 45% pasien tanpa ulcer yang yang menerima terapi suppresi asam jangka pendek, eradikasi meningkat sebesar 32%. NNT untuk satu pasien suppresi asam jangka pendek, eradikasi meningkat sebesar 32%. NNT untuk satu pasien yang mendapatkan benefit dari 3 pasien yang menerima terapi eradikasi. Dari penelitian yang mendapatkan benefit dari 3 pasien yang menerima terapi eradikasi. Dari penelitian menunjukkan ada

menunjukkan adanya manfaat yang positif nya manfaat yang positif dari eradikasi H.pylori akan tetapi besarnya efek dari eradikasi H.pylori akan tetapi besarnya efek tidak konsisten (rekomendasi AI).

tidak konsisten (rekomendasi AI).77

Terapi eradikasi H.pylori merupakan terapi yang cost-effective untuk pasien yang Terapi eradikasi H.pylori merupakan terapi yang cost-effective untuk pasien yang positif H.pylori dengan PUD. Terapi eradikasi memberikan tambahan waktu bebas dari positif H.pylori dengan PUD. Terapi eradikasi memberikan tambahan waktu bebas dari dyspepsia pada accepta

dyspepsia pada acceptable cost pada model ble cost pada model yang konservatif dan lebih banyak cost-savingsyang konservatif dan lebih banyak cost-savings pada model optimistic (rekomendasi AII).

pada model optimistic (rekomendasi AII).77 Regimen Pengobatan Infeksi H.

Regimen Pengobatan Infeksi H. pylori pylori1010 Treatment (10 to 14 days

Treatment (10 to 14 days of therapyof therapy

recommended) recommended) Cost Convenience Cost Convenience factor factor Tolerability Tolerability Triple therapy Triple therapy 1. Omeprazole (Prilosec)

1. Omeprazole (Prilosec), 20 , 20 mg twomg two

times daily

$260 (LAC†)

$260 (LAC†) Twice-dailyTwice-daily

dosing

Fewer significant side effects,

but more abnormal taste

versus other regimens

Or

Lansoprazole (Prevacid), 30 mg two

times daily times daily 195 (LAC†‡) 195 (LAC†‡) Plus Plus

Metronidazole (Flagyl), 500 mg two

times daily times daily 200 (OAC) 200 (OAC) Or Or Amoxicillin,

Amoxicillin, 1 1 g g two two times times daily daily 194 194 (LMC)(LMC)

Plus

Clarithromycin (Biaxin), 500 mg two

times daily

199 (OMC)

2. Ranitidine bismuth citrate (Tritec), 400

mg twice daily mg twice daily 118 118 (RCT) (RCT) Twice-dailyTwice-daily dosing dosing

Increased diarrhea versus

other regimens

Plus

Clarithromycin, 500 mg twice daily

Or

Metronidazole,

Metronidazole, 500 500 mg mg twice twice daily daily 136 136 (RCA)(RCA)

Plus

Tetracycline,

Tetracycline, 500 500 mg mg twice twice daily daily 73 73 (RMT)(RMT)

Or

Amoxicillin,

Amoxicillin, 1 1 g g twice twice daily daily 92 92 (RMA)(RMA)

Quadruple therapy

3. Bismuth subsalicylate (Pepto B

3. Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol),ismol),

525 mg four times daily/2 tablets four

times daily times daily 142 (BMT§ plus 142 (BMT§ plus H2R†) H2R†) 18

18 pills pills daily daily More More side side effects; effects; increasedincreased

nausea versus other regimens

Plus

Metronidazole,

Metronidazole, 250 250 mg mg four four times times daily daily 87 87 (BMT(BMT

[separately] plus

H2R†)

(15)

Plus

Tetracycline, 500 mg four times daily

Plus

H2RA for 28 days

4. Bismuth subsalicylate, 525 mg four

times daily/2 tablets four times daily

206

206 (BMT (BMT plus plus PPI) PPI) 18 18 pills pills daily daily Increased Increased nauseanausea

Plus

Metronidazole, 250 mg four times daily

Plus

Tetracycline,

Tetracycline, 500 500 mg mg four four times times daily daily 153 153 (BMT(BMT

separately] plus PPI)

Plus

PPI for 14 days

LAC = lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin; OAC = omeprazole, amoxicillin, clarithromycin; LMC = lansoprazole, LAC = lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin; OAC = omeprazole, amoxicillin, clarithromycin; LMC = lansoprazole, metronidazole, clarithromycin; RCT= ranitidine bismuth citrate, cla

metronidazole, clarithromycin; RCT= ranitidine bismuth citrate, cla rithromycin, tetracycline; RCA = ranitidine bismuthrithromycin, tetracycline; RCA = ranitidine bismuth citrate, clarithromycin, amoxicillin; RMT=ranitidine bismuth citrate, metronidazole, tetracycline; RMA = ranitidine citrate, clarithromycin, amoxicillin; RMT=ranitidine bismuth citrate, metronidazole, tetracycline; RMA = ranitidine bismuth citrate, metronidazole, amoxicillin; BMT = bismuth subsalicylate, metronidazole, tetracycline; H2RA = bismuth citrate, metronidazole, amoxicillin; BMT = bismuth subsalicylate, metronidazole, tetracycline; H2RA = histamine H2-receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.

histamine H2-receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.



 Pada Meta analisa dan systematic review dari penelitian RCT untuk terapiPada Meta analisa dan systematic review dari penelitian RCT untuk terapi eradikasi pada pasien PUD H.

eradikasi pada pasien PUD H. pylori pylori positif positif dengadengan n short short and and long-termlong-term treatment

treatment 

 Dalam penyembuhan DU, terapi eradikasi lebih efektif dari padaDalam penyembuhan DU, terapi eradikasi lebih efektif dari pada ulcer ulcer Healing drug

Healing drug(UHD) (34 percobaan, 3910 pasien, risiko relatif (RR) dari(UHD) (34 percobaan, 3910 pasien, risiko relatif (RR) dari ulkus bertahan = 0,66, 95% confidence interval (CI) 0,58-0,76) dan ulkus bertahan = 0,66, 95% confidence interval (CI) 0,58-0,76) dan pengobatan tidak ada ( dua percobaan, 207 pasien, RR 0,37, 95% CI pengobatan tidak ada ( dua percobaan, 207 pasien, RR 0,37, 95% CI 0,26-0,53).

0,26-0,53). 

 Dalam penyembuhan GU, tidak ada perbedaan signifikan yangDalam penyembuhan GU, tidak ada perbedaan signifikan yang terdeteksi antara terapi eradikasi dan UHD (15 percobaan, 1974 pasien, terdeteksi antara terapi eradikasi dan UHD (15 percobaan, 1974 pasien, RR 1,23, 95% CI 0,90-1,68).

RR 1,23, 95% CI 0,90-1,68). 

 Dalam mencegah kekambuhan DU tidak ada perbedaan yang signifikanDalam mencegah kekambuhan DU tidak ada perbedaan yang signifikan antara terapi eradikasi dan terapi pemeliharaan dengan UHD (empat antara terapi eradikasi dan terapi pemeliharaan dengan UHD (empat percobaan, 319 pasien, ulkus berulang RR 0,73, 95% CI 0,42-1,25), percobaan, 319 pasien, ulkus berulang RR 0,73, 95% CI 0,42-1,25), tetapi terapi eradikasi lebih efektif daripada tidak ada pengobatan (27 tetapi terapi eradikasi lebih efektif daripada tidak ada pengobatan (27 percobaan 2509 pasien, RR 0,20, 95% CI 0,15-0,26).

percobaan 2509 pasien, RR 0,20, 95% CI 0,15-0,26).

Dari penelitian diatas peneliti menyimpulkan bahwa terapi eradikasi efektif Dari penelitian diatas peneliti menyimpulkan bahwa terapi eradikasi efektif dalam waktu 1-2 minggu untuk pengobatan PUD yang disebabkan dari dalam waktu 1-2 minggu untuk pengobatan PUD yang disebabkan dari H.

H. pylori. pylori.1313

Dosis H2RA yang digunakan untuk terapi PUD: Dosis H2RA yang digunakan untuk terapi PUD:1111

DU GU

Cimetidine

(16)

BAB IV BAB IV

MEKANISME KERJA OBAT MEKANISME KERJA OBAT 1.

1. AmoxicillinAmoxicillin

Menghambat sintesis dinding sel dengan mengikat satu atau lebih protein Menghambat sintesis dinding sel dengan mengikat satu atau lebih protein penicillin sehingga menghambat langkah transpeptidasi sisntesis peptidoglikan di penicillin sehingga menghambat langkah transpeptidasi sisntesis peptidoglikan di dinding sel

dinding sel bakteri yang bakteri yang pada akhirnypada akhirnya a terjadi penghamterjadi penghambatan biosintesis batan biosintesis dindingdinding sel.

sel.1111

(Diambil dari:

(Diambil dari: Color Atlas of Color Atlas of PharmacologyPharmacology1212))

2.

2. ClarithomycinClarithomycin

Efek bakteriostatik oleh

Efek bakteriostatik oleh ClarithromycinClarithromycin melalui ikatanmelalui ikatan reversiblereversible Clarithromicin

Clarithromicin dengan ribosom subunit 50S yang menyebabkan hambatan padadengan ribosom subunit 50S yang menyebabkan hambatan pada reaksi transpeptidase, translokasi, inhibisi pada sintesis protein, dan inhibisi reaksi transpeptidase, translokasi, inhibisi pada sintesis protein, dan inhibisi pertumbuhan sel sehingga menghambat perkembangbiakan sel.

pertumbuhan sel sehingga menghambat perkembangbiakan sel. 11,1811,18 3.

3. MetronidazoleMetronidazole

Ketika masuk ke dalam mikroorganisme , metronidazole berinteraksi Ketika masuk ke dalam mikroorganisme , metronidazole berinteraksi dengan DNA mikroorganisme tersebut sehingga menyebabkan hilangnya struktur dengan DNA mikroorganisme tersebut sehingga menyebabkan hilangnya struktur

(17)

DNA helix dan kerusakkan yang menyebabkan penghambatan sintesis protein dan DNA helix dan kerusakkan yang menyebabkan penghambatan sintesis protein dan kematian sel.

kematian sel.1111

(Diambil dari:

4.

4. TetrasiklinTetrasiklin

Tetrasiklin menghambat sintesis protein melalui ikatan dengan ribosom Tetrasiklin menghambat sintesis protein melalui ikatan dengan ribosom subunit 30S sehingga menghambat ikatan t-RNA dengan asam amino dalam proses subunit 30S sehingga menghambat ikatan t-RNA dengan asam amino dalam proses sintesis protein bakteri.

(18)

(Diambil dari:

5.

5. PPIPPI

Menekan asam lambung dan merangsang sekresi asam dengan menghambat Menekan asam lambung dan merangsang sekresi asam dengan menghambat sel parietal H

sel parietal H++ KK++ Pompa ATP yang akan memecah KH ATP. Dalam hal iniPompa ATP yang akan memecah KH ATP. Dalam hal ini pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan untuk pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan asam dari kanakuli sel parietal ke dalam l

(19)

Mekanisme Kerja

Mekanisme Kerja Proton Pump Inhibitor Proton Pump Inhibitor (PPI)(PPI)

(Diambil dari:

(Diambil dari: Color Atlas of PharmacologyColor Atlas of Pharmacology1212)) 6.

6. MisoprostolMisoprostol

Derifat prostaglandin semisintetik yang mempunyai stabilitas yang lebih Derifat prostaglandin semisintetik yang mempunyai stabilitas yang lebih besar dari pada prostaglandin alami sehingga memungkinkan untuk memberian besar dari pada prostaglandin alami sehingga memungkinkan untuk memberian secara oral, seperti merilis prostaglandin lokal, meningkatkan produksi lender dan secara oral, seperti merilis prostaglandin lokal, meningkatkan produksi lender dan menghambat sekresi asam.

menghambat sekresi asam.1212 Menghambat produksi asam dengan caraMenghambat produksi asam dengan cara berikatanberikatan dengan reseptor EP

dengan reseptor EP33 pada sel-sel parietal. Ikatan prostaglandin dengan reseptorpada sel-sel parietal. Ikatan prostaglandin dengan reseptor

menyebabkan penghambatan adenilil siklase dan penurunan kadar AMP siklik menyebabkan penghambatan adenilil siklase dan penurunan kadar AMP siklik intrasel. PGE juga dapat mencegah terjadinya luka lambung berkat efek intrasel. PGE juga dapat mencegah terjadinya luka lambung berkat efek sitoprotektifnya, yang meliputi stimulasi sekresi musin dan bikarbonat serta sitoprotektifnya, yang meliputi stimulasi sekresi musin dan bikarbonat serta peningkatan aliran dara mukosa.

peningkatan aliran dara mukosa.1717

Misoprostol 200 mcg 4 kali sehari secara peroral, dapat mereduksi resiko Misoprostol 200 mcg 4 kali sehari secara peroral, dapat mereduksi resiko GU dan DU karena induksi NSAID dan komplikasi pendarahan GI tetapi untuk GU dan DU karena induksi NSAID dan komplikasi pendarahan GI tetapi untuk pasien yang menderita diare

(20)

Mekanisme Kerja Misoprostol Mekanisme Kerja Misoprostol

(Diambil dari:

(Diambil dari: Color Atlas of PharmacologyColor Atlas of Pharmacology11



 Pada CochraPada Cochrane, diidentifikasi dane, diidentifikasi dari 8 trial ri 8 trial dengan jangka dengan jangka waktu 3 sampawaktu 3 sampai 24i 24 bulan membandingkan misoprostol dengan placebo.

bulan membandingkan misoprostol dengan placebo. 

 Misoprostol efektif dalam menurunkan resiko dari GU (RR: 0.28,Misoprostol efektif dalam menurunkan resiko dari GU (RR: 0.28, 95%, Cl:

95%, Cl: 0.17-0.47;Q: p=0.0015;size: p=0.76).0.17-0.47;Q: p=0.0015;size: p=0.76). 

 Dosis tinggi misoprostol (800 µg/ hari) dapat memberikanDosis tinggi misoprostol (800 µg/ hari) dapat memberikan efficacyefficacy yang

yang besar tetapi besar tetapi juga memberikan efek juga memberikan efek samping yang samping yang besar besar dandan withdrawal

withdrawal dari pdari pada ada dosis ydosis yang ang rendah rendah (400 µg/ hari). (400 µg/ hari). Tidak Tidak seperti H2RA dan PPI, misoprostol secara signifikan berhubungan seperti H2RA dan PPI, misoprostol secara signifikan berhubungan dengan terjadinay diare,

dengan terjadinay diare, nausea,nausea,dan nyeri perut. Keseluruhan 27%dan nyeri perut. Keseluruhan 27% pasien pada penelitian eksperimen yang besar satu atau lebih terjadi pasien pada penelitian eksperimen yang besar satu atau lebih terjadi efek samping.

efek samping.77 

 RCT dari 8.843 pasien, misoprostol 800mcg/hari dapat mengurangiRCT dari 8.843 pasien, misoprostol 800mcg/hari dapat mengurangi komplikasi serius dari gastrointestinal 1,5% /tahun dapat direduksi 40%, komplikasi serius dari gastrointestinal 1,5% /tahun dapat direduksi 40%, dari angka kejadian tersebut, penurunan resiko absolute 0.38% (95%Cl: dari angka kejadian tersebut, penurunan resiko absolute 0.38% (95%Cl: 0.57% - 0.95%)

0.57% - 0.95%)77 

 Pada sistemaPada sistematic review, dinytic review, dinyatakan atakan 35 studi memen35 studi memenuhi kriteria selekuhi kriteria seleksi: 19si: 19 uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan PPI 5. Misoprostol dan PPI

PPI 5. Misoprostol dan PPI mengurangi tukak lambung dan duodenum lebihmengurangi tukak lambung dan duodenum lebih baik dibandingkan plasebo.

baik dibandingkan plasebo.1616

7.

7. H2RAH2RA

H

H22 reseptor antagonis bekerja dengan cara menghambat sekresi dari asamreseptor antagonis bekerja dengan cara menghambat sekresi dari asam

lambung. Histamin, dilepaskan dari sel mast, terikat pada reseptor H

lambung. Histamin, dilepaskan dari sel mast, terikat pada reseptor H22 dandan

mengaktivasi adenilat siklase dan juga meningkatkan cAMP (

mengaktivasi adenilat siklase dan juga meningkatkan cAMP ( cyclic adenosincyclic adenosin monophospate

monophospate) intrasel. Peningkatan dari cAMP mengaktivasi proton pump sel) intrasel. Peningkatan dari cAMP mengaktivasi proton pump sel parietal untuk mensekresi ion

parietal untuk mensekresi ion hidrogen melawan gradien konsentrasi untuk bertukarhidrogen melawan gradien konsentrasi untuk bertukar dengan ion K

dengan ion K++. . HH22 reseptor antagonis menginhibisi secara kompetitif dan selektif reseptor antagonis menginhibisi secara kompetitif dan selektif

kerja dari histamin di reseptor H

kerja dari histamin di reseptor H22 pada sel parietal, sehingga menurunkan basal danpada sel parietal, sehingga menurunkan basal dan

stimulasi dari sekresi asam lambung. stimulasi dari sekresi asam lambung. 2,122,12

(21)

Mekanisme kerja

Mekanisme kerja H H 22Receptor Antagonist Receptor Antagonist (H(H22RA)RA)

(Diambil dari:

Efek antagonis reseptor-H

Efek antagonis reseptor-H22yang paling menonjol adalah sekresi asam yang paling menonjol adalah sekresi asam basal,basal,

selain itu adalah supresi produksi asam yang distimulasi (oleh makanan, gastrin, selain itu adalah supresi produksi asam yang distimulasi (oleh makanan, gastrin, hipoglikemia, atau stimulasi vagus), yang walau efeknya tidak begitu besar tetapi hipoglikemia, atau stimulasi vagus), yang walau efeknya tidak begitu besar tetapi tetap signifikan. Oleh karena itu, terutama efektif dalam menekan sekresi asam tetap signifikan. Oleh karena itu, terutama efektif dalam menekan sekresi asam dimalam hari (nokturnal),

dimalam hari (nokturnal), yang menggambaryang menggambarkan aktifitas utama kan aktifitas utama sel parietal basal.sel parietal basal.1717 H

H22reseptor antagonis dapat diberikan jika pasien tidak reseptor antagonis dapat diberikan jika pasien tidak memberikan respon terhadapmemberikan respon terhadap

terapi PPI. Hal ini didasarkan karena beberapa pasien secara individual lebih terapi PPI. Hal ini didasarkan karena beberapa pasien secara individual lebih memberikan respon terhadap H

memberikan respon terhadap H22 reseptor antagonis dibandingkan PPIreseptor antagonis dibandingkan PPI

(Rekomendas (Rekomendasi Bi B).).33



 4 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan4 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan full full dosedose HH22reseptorreseptor

antagonis (ranitidine 150mg/hari) dengan placebo dalam mereduksi antagonis (ranitidine 150mg/hari) dengan placebo dalam mereduksi kejadian

kejadian ulcer ulcer yang dideteksi olehyang dideteksi oleh endoscopyendoscopy. Dosis tersebut dapat. Dosis tersebut dapat mereduksi resiko GU (RR: 0.74, Cl

mereduksi resiko GU (RR: 0.74, Cl95%95%0.54-1.01;Q: p=0.69,size0.54-1.01;Q: p=0.69,size:n/a).:n/a).

laju DU pada kontrol sebesar 6% dan H

laju DU pada kontrol sebesar 6% dan H22RA dapat mereduksi sebesarRA dapat mereduksi sebesar

3.9% (CI

3.9% (CI95%95%: -0.6%-8,4%; Q: : -0.6%-8,4%; Q: p=0.05,size:np=0.05,size:n/a)/a)77 

 3 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan H3 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan H22reseptorreseptor antagonisantagonis

dosis ganda dengan placebo dalam mereduksi resiko GU (RR:0.44, dosis ganda dengan placebo dalam mereduksi resiko GU (RR:0.44, CI

(22)

menetralisir asam lambung, dan menstimulasi ketahanan mukosa lambung. efek menetralisir asam lambung, dan menstimulasi ketahanan mukosa lambung. efek sitoprotektif dari antasida mungkin berhubungan dengan efek stimulasi sitoprotektif dari antasida mungkin berhubungan dengan efek stimulasi prostaglandin yang ikut dalam meningkatkan ketahanan mukosa lambung.

prostaglandin yang ikut dalam meningkatkan ketahanan mukosa lambung.22 Al yang terkandung dalam antasida dapat menekan H.

Al yang terkandung dalam antasida dapat menekan H. pylori pylori dan merubahdan merubah defense mukosa. Efek samping GI yang secara umum tegantung pada besarnya defense mukosa. Efek samping GI yang secara umum tegantung pada besarnya dosis. Mg dapat menyebabkan diare osmotik

dosis. Mg dapat menyebabkan diare osmotik dan Al dan Al menyebabkmenyebabkan konstipasi.an konstipasi.11 Mg seharusnya tidak boleh diberikan pada pasien dengan CIcr < 30 Mg seharusnya tidak boleh diberikan pada pasien dengan CIcr < 30 ml/menit terkait

(23)

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA 1.

1. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM.Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy:Pharmacotherapy: a patophysiologic approach

a patophysiologic approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008 2.

2. Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, Guglielmo BJ, Alldredge BK, CorelliKoda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, Guglielmo BJ, Alldredge BK, Corelli RL,et al.

RL,et al. Applied therapeutics: The Clinical Applied therapeutics: The Clinical Used of Used of DrugDrug. 9th ed.Lippincots; William. 9th ed.Lippincots; William & Wilkins.

& Wilkins. 3.

3. North of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: managingNorth of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care. Newcastle Upon

dyspepsia in adults in primary care. Newcastle Upon Tyne: Crown; 2004.Tyne: Crown; 2004. 4.

4. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, longo DL, Jameson JL.Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, longo DL, Jameson JL. Harrison’s Harrison’s manual of medicine

manual of medicine 116th6thed. New York: McGraw-Hill; 2005.ed. New York: McGraw-Hill; 2005. 5.

5. Perhimpunan Spesialis Penyakit Dalam Perhimpunan Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.Indonesia. Buku Ajar Ilmu pen Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam jilid yakit Dalam jilid II edisi ke

II edisi ketigatiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2001. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2001 6.

6. Kumar P, Clark M.Kumar P, Clark M. Clinical MedicineClinical Medicine. 7. 7thth ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009 7.

7. National Institute for Clinical Excellence.National Institute for Clinical Excellence. Dyspepsia: Dyspepsia: management management of of dyspepsia dyspepsia inin adults in primary care

adults in primary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence;. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2004

2004 8.

8. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH.Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylor Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidali infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis

anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Hamiton, lancet. Hamiton, lancet [abstract ] Canada: Division of Gastroenterology, Department of Medicine, McMaster [abstract ] Canada: Division of Gastroenterology, Department of Medicine, McMaster University Medical Center; 2002[ cited 2011 Nov 20]

University Medical Center; 2002[ cited 2011 Nov 20] Jan 5;359(9300):14-22.Jan 5;359(9300):14-22. AvailableAvailable from: URL:

from: URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809181

9.

9. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH.Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylor Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidali infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a

anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysismeta-analysis. Lancet 2002;359:14. Lancet 2002;359:14 – –

22.

22. http://www.ncbi.nlm.nih.ghttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/118ov/pubmed/1180918109181 10.

10. Meurer LN, Bower DJ,Meurer LN, Bower DJ, American American Family Family PhisicianPhisician. Medical College of Wisconsin,. Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin 2002 [cited 2011 Nov 20] Apr 1;65(7):1327-1337. Available Milwaukee, Wisconsin 2002 [cited 2011 Nov 20] Apr 1;65(7):1327-1337. Available from: URL:

from: URL: http://www.aafp.org/afp/2002/0401/p1327.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2002/0401/p1327.html

11.

11. Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP, Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL.Lance LL. Drug information handb Drug information handbook.ook. 2020thth ed.ed. New York: Levi-Comp;

New York: Levi-Comp; 2011-2012.2011-2012. 12.

12. Lullmann H, Ziegler A, Mohr K, Bieger D.Lullmann H, Ziegler A, Mohr K, Bieger D. Color atlas of pharmacology.Color atlas of pharmacology. NewNew York:Thieme;2000

York:Thieme;2000 13.

13. Gisbert, J.P. and Pajares, J.M.Gisbert, J.P. and Pajares, J.M. Systematic review and meta-analysis: is 1-week protonSystematic review and meta-analysis: is 1-week proton pump

pump inhibitor-based inhibitor-based triple triple therapy therapy sufficient sufficient to to heal heal peptic peptic ulcer?ulcer? Alimentary Alimentary Pharmacology & Therapeutics

Pharmacology & Therapeutics.. 2005;21(7):795-804. [cited 2011 Nov18]; Available2005;21(7):795-804. [cited 2011 Nov18]; Available flom: URL:

flom: URL:

http://onlinelibrary.wiley.com

(24)

16.

16.Rostom ARostom A.. Therapeutics Review: misoprostol, double dose H2 receptor antagonists,Therapeutics Review: misoprostol, double dose H2 receptor antagonists, and proton pump inhibitors reduce GI ulcers in long term NSAID use

and proton pump inhibitors reduce GI ulcers in long term NSAID use.. ((20002000)) CochraneCochrane Database Syst Rev

Database Syst Rev 2000;(4):2000;(4):CD002296. (latest version CD002296. (latest version 21 Aug 21 Aug 2000)2000) [cited 2011 Nov[cited 2011 Nov 18]; Available from: URL:

18]; Available from: URL: http://ebm.bmj.com/content/6/3/88.fullhttp://ebm.bmj.com/content/6/3/88.full

17.

17. Joel G.H, Lee E.L, editor.Joel G.H, Lee E.L, editor. Goodman dan Gilman.Goodman dan Gilman. Dasar Farmak Dasar Farmakologi Terapi. Vol.1.ologi Terapi. Vol.1. Penerbit buku Kedokteran. EGC. Jakarta.

Penerbit buku Kedokteran. EGC. Jakarta. 20072007 18.

18. Sweetman SC.Sweetman SC. Martindale: Martindale: the the complete complete drug drug referencereference. . 36th 36th ed. ed. London:London: Pharmaceutica