TESIS
VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR PULP (PEPTIC
ULCER PERFORATION) DALAM MEMPREDIKSI
MORTALITAS PADA PASIEN DENGAN PERFORASI
ULKUS PEPTIKUM YANG DI OPERASI DI RSUP
SANGLAH – DENPASAR
INGE KURNIAWATI
NIM : 1214028105
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
ii
VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR PULP (PEPTIC
ULCER PERFORATION) DALAM MEMPREDIKSI
MORTALITAS PADA PASIEN DENGAN PERFORASI
ULKUS PEPTIKUM YANG DI OPERASI DI RSUP
SANGLAH – DENPASAR
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
INGE KURNIAWATI
NIM : 1214028105
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iii
VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR PULP (PEPTIC
ULCER PERFORATION) DALAM MEMPREDIKSI
MORTALITAS PADA PASIEN DENGAN PERFORASI
ULKUS PEPTIKUM YANG DI OPERASI DI RSUP
SANGLAH – DENPASAR
Tesis untuk Memperoleh Gelar Spesialis Bedah Umum Pada Bagian/SMF Ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
INGE KURNIAWATI
NIM : 1214028105
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iv
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 16 MEI 2017
Pembimbing I, Pembimbing II,
dr. I Ketut Wiargitha, SpB(K)Trauma Dr.dr.Tjok GB Mahadewa SpBS(K)Spinal
NIP.196006211987101001 NIP 197409062002121001
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana
dr. I Ketut Wiargitha, SpB(K)Trauma NIP.196006211987101001
Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana
dr. Putu Anda Tusta Adiputra SpB(K)Onk NIP.197506212003121002
v
Tesis Ini Telah Diuji pada
Tanggal 16 Mei 2017
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
Nomor :
Tertanggal :
Ketua : dr. I Ketut Wiargitha, SpB(K)Trauma Anggota :
1. Dr. dr. Tjok Gde Bagus Mahadewa,M.Kes, SpBS(K) Spinal 2. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K)
3. dr. Gede Suwedagatha, Sp.B (K) Trauma 4. dr. Gede Budhi Setiawan, Sp.B(K)Onk
vi
vii
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat – Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis
dengan judul “Validitas diagnostik skor PULP (Peptic Ulcer Perforation)
dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum
yang di operasi di RSUP Sanglah-Denpasar”.
Karya tulis ini merupakan salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen / SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar.
Penulis mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya kepada :
dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar sekaligus pembimbing utama penelitian ini, sekaligus pembimbing metodologi penelitian yang telah dengan penuh kesabaran dan perhatiannya memberikan bimbingan, dorongan semangat, inspirasi, dan nasehat sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini dengan baik.
Dr. dr. Tjokorda Gde Mahadewa, SpBS(K) sebagai pembimbing akademik, pembimbing kedua, sekaligus pembimbing statistik penelitian yang telah memberikan bimbingan dan masukan, serta keilmuannya untuk memperlancar penyelesaian karya tulis ini.
viii
Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) sebagai Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum.
dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B(K)Onk sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar yang memberikan dukungan dan semangat bagi penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dengan baik.
dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B–KBD dan Seluruh Staf Pengajar Departemen / SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar sebagai guru dan teladan bagi penulis yang dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan ilmu, bimbingan, dukungan dan semangat kepada penulis selama mengikuti pendidikan Bedah Umum dan dalam menyelesaikan karya tulis ini.
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, sebagai Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan bagi penulis untuk mengikuti program studi Combined Degree.
dr. I Wayan Sudana, M.Kes sebagai Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar di lingkungan RSUP Sanglah yang bertaraf internasional yang beliau pimpin.
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD–KEMD, sebagai rektor Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas Udayana.
ix
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) sebagai Direktur Program Pasca Sarjana Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti pendidikan combined degree di program pasca sarjana ini.
Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Pendidikan Spesialis Bedah Umum di fakultas kedokteran Universitas Udayana. Orang tua, saudara dan sahabat yang menjadi inspirasi bagi penulis, yang senantiasa memberikan motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani pendidikan spesialis ini.
Seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas kerjasama, dukungan dan bantuannya dalam proses penelitian ini serta selama proses pendidikan.
Seluruh staf di Instalasi Rekam Medis Sanglah, sekretariat Bedah, seluruh staf dan paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan Bedah, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat Darurat Bedah dan staf badan koordinator pendidikan RSUP Sanglah Denpasar, atas kerjasama dan bantuannya selama penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.
Akhir kata, penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam karya tulis ini, namun semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi dunia pendidikan, dan mohon maaf atas segala kekurangan. Kritik dan saran yang membangun sangat bermanfaat bagi penulis di kemudian hari
Denpasar, Mei 2017
x
ABSTRAK
VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR PULP (PEPTIC ULCER
PERFORATION) DALAM MEMPREDIKSI MORTALITAS PADA
PASIEN DENGAN PERFORASI ULKUS PEPTIKUM YANG DI OPERASI DI RSUP SANGLAH – DENPASAR
Perforasi ulkus peptikum merupakan kegawatdaruratan non trauma yang banyak ditemui, dan memberikan mortalitas hingga 70%. Perlunya suatu sistem skor untuk skrining dan stratifikasi awal penderita di triage untuk memprediksi tingkat mortalitas paska operasi. Tujuan dari penelitian ini adalah memvalidasi skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien perforasi ulkus peptikum yang dioperasi.
Pada penelitian retrospektif cross sectional ini, kami mendata 50 pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang dioperasi, setiap pasien akan dihitung skor PULP dan ada tidaknya mortalitas paska operasi. Dimana parameter untuk membentuk skor PULP adalah usia, adanya penyakit keganasan aktif atau AIDS, sirosis hepatis, penggunaan obat steroid, pre operatif syok, onset nyeri hingga pasien datang ke RS, peningkatan serum kreatinin, dan status fisik ASA pasien. Akan dihitung nilai “cut off” terbaik, sensitivitas, spesifisitas, NPP, NPN, dan akurasi skor PULP dalam memprediksi mortalitas paska operasi.
Nilai “cut off” terbaik pada penelitian ini adalah > 7, dimana pasien dengan skor PULP > 7 memiliki resiko mortalitas tinggi paska operasi (> 25%), sedangkan skor PULP <7 memiliki resiko rendah (<25%). Uji validitas yang dilakukan terhadap skor PULP dalam memprediksi perforasi ulkus peptikum yang dioperasi terhadap mortalitas pasca operasi sebagai pemeriksaan baku emas, didapatkan sensitivitas 91,7%, spesifisitas 65,4%, angka prediksi positif 71%, angka prediksi negatif 89,9% dan akurasi 78%.
Kesimpulan dari penelitian ini Skor PULP memiliki validitas yang baik dan dapat digunakan sebagai alat skrining penderita dengan perforasi ulkus peptikum yang akan dioperasi.
xi
ABSTRACT
VALIDITY OF PULP (PEPTIC ULCER PERFORATION) SCORE TO PREDICT MORTALITY IN PATIENTS WITH OPERATED PPU
(PERFORATED PEPTIC ULCER) IN SANGLAH HOSPITAL
Perforated peptic ulcer is one of non traumatic emergency case in emergency unit, and have high mortality rate, more than 70% in elderly. Accurate and early identification of high-risk surgical patients with perforated peptic ulcer (PPU) is important for triage and risk stratification. The objective of the present study was to evaluate the validity of PULP score to predict mortality in patients with operated PPU.
Between January 2015 to December 2016, 50 consecutive patients with PPU whom performed laparotomy were studied retrospectively. This study was a diagnostic test to evaluate the validity of PULP score to predict mortality in patient with operated PPU and determine the best cut-off point. Presentation ≥ or <24 hours, age older than 65 years old, presence of preoperative shock, ASA score, presence of AIDS or active malignancy, liver failure, concomitant use of steroids and serum creatinine > 14.7 g/dL were evaluate in PULP score.
The cut off point for PULP score in present study is > 7, based on the optimal cut-off value, patients could be divided into low-risk patients (a score of <7 points), and high-risk patients (a score of > 7 points). PULP score had 91.7% sensitivity, 65.4% specificity, and 78% accuracy in this study. Positive predictive value and negative predictive value were 71% and 89.9%.
The PULP score sensitively predicts mortality in patients operated for perforated peptic ulcer and can assist in risk stratification and triage.
12
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perforasi ulkus peptikum merupakan indikasi operasi kegawatdaruratan lambung yang paling sering dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang berpotensial mengancam nyawa. Perforasi terjadi pada sekitar 2-10% kejadian ulkus peptikum (Behrman, 2005). Mortalitas dan morbiditas yang diakibatkan oleh perforasi ulkus peptikum ini sangatlah penting, dimana proporsi resiko mortalitas dilaporkan sebesar 20-50% di beberapa penelitian yang berbasis populasi (Christensen, dkk., 2007; Lohsiriwat, dkk., 2009; Lau, dkk., 2011; Thorsen, dkk., 2011; Bae, dkk., 2012; Møller, dkk., 2012). Perforasi itu sendiri merupakan penyebab kematian pada 70% pasien dengan ulkus peptikum dan resiko mortalitas akibat penyakit ini meningkat 10 kali lipat dibanding penyakit akut abdomen yang lain seperti apendisitis akut dan kolesistitis akut (Bertleff dan Lange, 2010; Søreide, dkk., 2014; Menekse, dkk., 2015).
Beberapa sistim skoring yang dikembangkan untuk memprediksi hasil akhir telah dilaporkan dalam berbagai penelitian, akan tetapi tidak satupun dari sistim skoring tersebut mampu menunjukkan superioritas satu dengan yang lain (Thorsen, dkk., 2013). Tujuan diadakannya sistim skoring ini adalah untuk memfasilitasi penatalaksanaan secara adekuat pasien dengan perforasi ulkus peptikum serta menurunkan angka mortalitas dan morbiditas (Boey, dkk., 1987; Lee, dkk., 2001; Mishra, dkk., 2003; Rix dan Bates, 2007; Lohsiriwat, dkk.,
13
2009). Lebih lanjut, identifikasi pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang beresiko tinggi terjadinya perburukan kondisi setelah pembedahan adalah penting untuk pengambilan keputusan secara klinis. Identifikasi awal dan akurat pasien yang beresiko tinggi dapat membantu stratifikasi tingkat resiko dan sangat berguna di triase, seperti waktu dan lama stabilisasi fungsi respirasi dan sirkulasi preoperatif, perawatan di unit intensif (ICU) pasca operasi serta tingkat dan lama observasi (Lohsiriwat, dkk., 2009; Møller, dkk., 2012).
Sistim skoring yang paling dikenal untuk memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum adalah skor Boey (Boey, dkk., 1987). Skor Boey ini sering dipakai oleh karena kesederhanaannya dan nilai prediksi yang tinggi untuk mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum (Lohsiriwat, dkk., 2009). Akan tetapi, akurasi skor ini untuk memprediksi morbiditas masih dipertanyakan (Lee, dkk., 2001; Lohsiriwat, dkk., 2009). Møller, dkk. (2012) memperkenalkan untuk pertama kalinya sistim skoring PULP (Peptic Ulcer Perforation) yang ditujukan secara spesifik untuk memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang dioperasi. Skor PULP terlihat lebih akurat, akan tetapi lebih kompleks dan belum divalidasi selain metode kohort (Møller, dkk., 2012; Thorsen, dkk., 2014).
Di Indonesia sendiri, sistem skor jarang dipergunakan terutama unuk kasus kasus perforasi ulkus peptikum dimana kasus ini termasuk salah satu kegwat daruratan bedah non trauma yang banyak. Dengan berkembangnya masyarakat dan pengetahuan yang mudah diperoleh lewat media internet, para praktisi kesehatan dituntut untuk memperikan penjelasan dan prognostik pasien terhadap
14
pasien dan keluarga. Diharapkan skor PULP dapat digunakan untuk sarana skrining kemungkinan terjadinya mortalitas paska operasi untuk pasien dengan perforasi ulkus peptikum. Karena adanya perbedaan karakteristik sampel masyarakat Asia tenggara terutama Indonesia, dengan masyarakat Amerika – Eropa terutama di bagian gaya hidup mengkonsumsi alkohol, obat – obatan, dan perbedaan pada banyaknya penderita AIDS, maka perlu dilakukan suatu validasi skor ini untuk masyarakat Indonesia. Kemampuan skor ini memprediksi pasien di Indonesia, dan berapa titik potong terbaik untuk menentukan mortalitas perlu dikaji lebih lanjut.
Berdasarkan data-data tersebut, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai validasi diagnostik skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah, Denpasar. Karena sejauh yang peneliti ketahui, skor ini belum pernah diterapkan di Indonesia. Dengan perbedaan kelompok populasi umur penderita perforasi ulkus peptikum, perbedaan latar sosio-ekonomi, pemahaman tentang kesehatan khususnya ulkus peptikum dan perbedaan gaya hidup, hal ini dapat memberikan perbedaan dalam resiko terjadinya mortalitas pasca operasi. Hal tersebut diharapkan memberikan dampak yang positif terutama mengenai identifikasi awal dan memfasilitasi stratifikasi pasien yang beresiko tinggi, yang dimana setelah adanya stratifikasi pasien dapat memberikan panduan penanganan preoperatif yang adekuat dan pasca operasi yang memadai.
15
1.2 Rumusan Masalah
Dengan memperhatikan latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut:
Bagaimana validasi diagnostik skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah – Denpasar?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui validasi diagnostik skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah – Denpasar.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui nilai “cut off” skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah – Denpasar.
2. Mengetahui sensitivitas skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah – Denpasar.
3. Mengetahui spesifisitas skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah – Denpasar.
16
4. Mengetahui nilai prediksi skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah – Denpasar.
5. Mengetahui akurasi skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah – Denpasar.
1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademik
Memberikan data dan menambah khasanah pengetahuan tentang hubungan dan peran skor PULP pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum. Hasil penelitian yang didapatkan juga dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian berikutnya mengenai tingkat morbiditas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi.
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Dapat dipergunakan sebagai alat untuk identifikasi awal dan stratifikasi pasien yang beresiko tinggi akan terjadinya perburukan klinis pasca operasi.
2. Dapat dipergunakan sebagai modalitas pertimbangan penatalaksanaan yang lebih adekuat terutama penanganan preoperatif dan pasca operasi, seperti perawatan secara intensif di unit intensif (ICU).
