TESIS
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL DAN
PENGARUH PENINGKATAN TEKANAN INTRA
KRANIAL TERHADAP HASIL AKHIR PADA PASIEN
CEDERA KEPALA BERAT DI RSUP SANGLAH
DENPASAR
LIDYA KURNIAWAN
PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2016
ii
TESIS
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENINGKATAN
TEKANAN INTRA KRANIAL DAN PENGARUH
PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL TERHADAP
HASIL AKHIR PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT DI
RSUP SANGLAH DENPASAR
LIDYA KURNIAWAN NIM 1114028104
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iii
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENINGKATAN
TEKANAN INTRA KRANIAL DAN PENGARUH
PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL TERHADAP
HASIL AKHIR PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT DI
RSUP SANGLAH DENPASAR
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana
LIDYA KURNIAWAN NIM 1114028104
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iv
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 27 OKTOBER 2016
Pembimbing I, Pembimbing II,
Dr.dr.Nyoman Golden,Sp.BS (K) dr.I Wayan Niryana,MKes, Sp.BS (K)
NIP 196203071989031001 NIP 197507072005011002
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana
Universitas Udayana,
Dr. dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M. Sc, Sp.GK NIP.195805211985031002
Direktur
Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP.195902151985102001
v
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 27 Oktober 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana Nomor :
Tanggal Oktober 2016
Ketua : Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) Anggota :
1. dr. I Wayan Nirayan, MKes, Sp.BS (K) 2. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS (K) 3. Dr. dr. I Ketut Sudartana, SpB-KBD 4. dr. I Gede Suwedagatha, SpB (K) Trauma
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat – Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul “Faktor – faktor
yang Mempengaruhi Peningkatan Tekanan Intra Kranial dan Pengaruh Peningkatan Tekanan Intra Kranial Terhadap Hasil Akhir pada Cedera Kepala Berat di RSUP Sanglah Denpasar”.
Karya tulis ini merupakan salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.
Penulis mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya kepada :
Dr.dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K) sebagai pembimbing utama penelitian ini, sekaligus pembimbing metodologi penelitian dan statistik yang telah dengan penuh kesabaran dan perhatiannya memberikan bimbingan, dorongan semangat, inspirasi, dan nasehat sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini dengan baik.
dr. I Wayan Niryana, MKes, SpBS (K) sebagai pembimbing kedua yang telah memberikan bimbingan dan masukan, serta keilmuannya untuk memperlancar penyelesaian karya tulis ini.
Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) sebagai Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum.
vii
dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B(K)Onk sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang memberikan dukungan dan semangat bagi penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dengan baik.
dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B–KBD dan Seluruh Staf Pengajar Departemen / SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar sebagai guru dan teladan bagi penulis yang dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan ilmu, bimbingan, dukungan dan semangat kepada penulis selama mengikuti pendidikan Bedah Umum dan dalam menyelesaikan karya tulis ini.
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, sebagai Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan bagi penulis untuk mengikuti program studi Combined Degree.
dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes sebagai Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar di lingkungan RSUP Sanglah yang bertaraf internasional yang beliau pimpin. Penulis bangga dapat menjalani pendidikan di rumah sakit berstandar JCI.
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD–KEMD, sebagai rektor Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas Udayana.
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) sebagai Direktur Program Pasca Sarjana Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti pendidikan combined degree di program pasca sarjana ini.
viii
Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Pendidikan Spesialis Bedah Umum di fakultas kedokteran Universitas Udayana.
Orang tua, adik, suami dan putri tercinta yang menjadi inspirasi bagi penulis, yang senantiasa memberikan motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani pendidikan spesialis ini.
Seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas kerjasama, dukungan dan bantuannya dalam proses penelitian ini serta selama proses pendidikan.
Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh staf sekretariat Bedah, seluruh staf dan paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan Bedah, Instalasi Rawat Darurat Bedah dan staf badan koordinator pendidikan RSUP Sanglah Denpasar, atas kerjasama dan bantuan dan dukungannya selama penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.
Akhir kata, “tidak ada gading yang tak retak”, penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam karya tulis ini, namun semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi dunia pendidikan, dan mohon maaf atas segala kekurangan. Kritik dan saran yang membangun sangat bermanfaat bagi penulis di kemudian hari
Denpasar, Oktober 2016
ix
ABSTRAK
Faktor – faktor yang Mempengaruhi Peningkatan Tekanan Intra Kranial dan Pengaruh Peningkatan Tekanan Intra Kranial Terhadap Hasil Akhir pada Pasien Cedera Kepala
Berat di RSUP Sanglah Denpasar
Latar Belakang : Target penatalaksanaan pasien cedera kepala berat adalah
mencegah terjadinya cedera otak sekunder yang ditandai oleh perburukan hasil akhir. Salah satunya adalah dengan melakukan pemantauan tekanan intra kranial (TIK), dan tekanan perfusi serebral (CPP). TIK yang tinggi dan CPP yang rendah menghasilkan hasil akhir yang buruk. TIK yang tinggi dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti hipoksia dan adanya lesi perdarahan pada CT Scan kepala. Sedangkan CPP yang rendah secara langsung dipengaruhi oleh hipotensi dan TIK yang tinggi. Penelitian ini menganalisa berbagai faktor resiko yang dapat menyebabkan peningkatan TIK dan pengaruh peningkatan TIK terhadap hasil akhir.
Metode : Penelitian ini merupakan kohort prospektif yang melibatkan 42 pasien
cedera kepala berat, yang dipilih secara konsekutif pada periode Juni – Oktober 2016. Sampel menjalani pemeriksaan tekanan darah, analisa gas darah dan CT Scan kepala. Selanjutnya dilakukan pemantauan TIK dan hasil akhir dinilai menggunakan skor Glasgow Outcome Scale pada saat pasien keluar rumah sakit. Faktor resiko yang diidentifikasi yaitu hipotensi, hipoksia dan gambaran subarachnoid hemorrhage (SAH) dihubungkan dengan nilai TIK dengan menggunakan analisa bivariat. Selanjutnya hubungan antara nilai TIK yang tinggi dengan hasil akhir dianalisa dengan menggunakan analisa bivariat dengan CI 95%.
Hasil : Ditemukan dua faktor resiko yang bermakna mempengaruhi peningkatan TIK,
yaitu : hipotensi (P : 0,001 ; RR : 0,271 ; 95% CI : 0,095 – 0,775), dan hipoksia (P : 0,000 ; RR : 0,125 ; 95% CI : 0,034 – 0,457). Nilai TIK yang tinggi ≥ 20 mmHg menghasilkan hasil akhir yang buruk / unfavorable (P : 0,000 ; RR : 2,286 ; 95% CI : 1,311 – 3,984)
Kesimpulan : Hipoksia dan hipotensi mempengaruhi peningkatan TIK, di mana TIK
yang tinggi menyebabkan hasil akhir yang buruk.
Kata Kunci : Cedera kepala berat, cedera otak sekunder, hipoksia, hipotensi, SAH, pemantauan
x
ABSTRACT
Factors Affecting The Increase in Intra Cranial Pressure and The Influence of High Intra Cranial Pressure on Outcome in Severe Head Injury Patients in Sanglah General Hospital
Denpasar
Background : Severe head injury management targets is to prevent the secondary
brain injury characterized by deterioration in outcome. One of the management is by Intra Cranial Pressure (ICP) and Cerebral Perfusion Pressure (CPP) monitoring. High ICP and low CPP caused unfavorable outcome. Many factors affecting elevated ICP, such as hypoxia and hemorrhage lesions pictured on head CT Scan. Low CPP affected directly by hypotension and high ICP. This study analyzes various risk factors that can lead to increased ICP and the influence of high ICP on outcome.
Method : This study is prospective cohort, involving 42 severe head injury patients,
selected consecutively from June – October 2016. We examine the blood pressure, blood gas analysis and perform head CT Scan on these samples. ICP monitoring was then performed and the outcome was assessed using Glasgow Outcome Scale score when the patient discharged. Risk factors were identified as hypoxia, hypotension and subarachnoid hemorrhage (SAH) related to ICP value using bivariate analysis. Furthermore, the relationship between high ICP and outcome were analyzed using bivariate analysis, with 95% confident interval.
Result : We found two risk factors that significantly influenced the increase of ICP,
which is hypotension (P : 0,001 ; RR : 0,271 ; 95% CI : 0,095 – 0,775), and hypoxia (P : 0,000 ; RR : 0,125 ; 95% CI : 0,034 – 0,457). High ICP value ≥ 20 mmHg caused unfavorable outcome (P : 0,000 ; RR : 2,286 ; 95% CI : 1,311 – 3,984).
Conclusion : Hypoxia and hypotension influenced the increase of ICP, where high
ICP caused unfavorable outcome.
Keywords : Severe head injury, secondary brain injury, hypoxia, hypotension, SAH,
xi
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DEPAN ... i
LEMBAR PENGESAHAN ... iii
LEMBAR BUKTI UJI TESIS ... v
UCAPAN TERIMA KASIH ... vi
ABSTRAK ... ix
ABSTRACT ... x
DAFTAR ISI... xi
DAFTAR GAMBAR ... xv
DAFTAR TABEL ... xvi
DAFTAR SINGKATAN………... xvii
DAFTAR LAMPIRAN ...……….. xix
BAB I PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan Masalah ... 4 1.3 Tujuan Penelitian ... 5 1.3.1 Tujuan Umum ... 5 1.3.2 Tujuan Khusus ... 5 1.4 Manfaat Penelitian ... 5 1.4.1 Manfaat Ilmiah ... 5
xii
1.4.2 Manfaat Praktis ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7
2.1 Cedera kepala ... 7
2.1.1 Patofisiologi cedera kepala ... 8
2.1.2 Cedera Otak Primer dan Cedera Otak Sekunder ... 11
2.1.3 Klasifikasi Cedera Kepala ... 11
2.2 Tekanan Intra Kranial (TIK) ... 13
2.2.1 TIK Normal dan Patologik ... 15
2.2.2 Patofisiologi Peningkatan TIK ... 17
2.2.3 Indikasi Pemantauan TIK ... 20
2.2.4 Metode Pemantauan TIK ... 21
2.2.4. A. Extrernal Ventricular Drain (EVD) ... 26
2.2.4. B. Sub dural kateter ... 28
2.2.4. C. Microtransducer system... 30
2.2.5 Gelombang TIK (ICP wave form) ... 36
2.2.6 Komplikasi Pemantauan TIK ... 39
xiii
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP
DAN HIPOTESA PENELITIAN ... 41
3.1 Kerangka berpikir ... 41
3.2 Kerangka konsep ... 42
3.3 Hipotesa Penelitian ... 42
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ... 43
4.1 Rancangan Penelitian ... 43
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 43
4.3 Sumber Data ... 44
4.3.1 Populasi ... 44
4.3.2 Kriteria Inklusi ... 44
4.3.3 Kriteria Eksklusi ... 45
4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel ... 45
4.3.5 Besar Sampel ... 45
4.4 Variabel Penelitian ... 46
4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel ... 46
4.4.2 Definisi Operasional Variabel ... 47
4.5 Bahan Penelitian ... 48 4.6 Instrumen Penelitian ... 48 4.7 Prosedur Penelitian ... 49 4.7.1 Tahap Persiapan ... 49 4.7.2 Pelaksanaan Penelitian ... 49 4.8 Alur penelitian ... 49
xiv
4.9 Analisis Data ... 51
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ... 54
5.1 Data Demografi Sampel Penelitian ... 54
5.2 Analisa Faktor Resiko ... 55
5.3 Pembahasan... 57
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ... 62
6.1 Simpulan ... 62
6.2 Saran ... 62
DAFTAR PUSTAKA ... 64
xv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1.1.1 Doktrin Monro-Kellie ... 9
Gambar 2.1.1.2 Point of compensation and decompensation .. ... 10
Gambar 2.1.1.3 Herniasi otak ... 10
Gambar 2.2.1 Kurva volume TIK ... 14
Gambar 2.2.1.1 TIK Bergantung pada posisi tubuh ... 15
Gambar 2.2.4.1 Lokasi pemasangan pemantauan TIK..……….23
Gambar 2.2.4.2 Lokasi pengukuran TIK pada TBI ... 23
Gambar 2.2.4.3 Lokasi pemasangan skull bolt ………...24
Gambar 2.2.4.4 External Ventricular Device ……….27
Gambar 2.2.4.5 Lokasi pemasangan kateter sub dural dan sub dural bolt …………..……..29
Gambar 2.2.4.6 Macam - macam jenis microtransducer ……….….31
Gambar 2.2.4.7 Catheter tip transducer ………....… 31
Gambar 2.2.4.8 Diameter dan penampang transducer ……….. 32
Gambar 2.2.4.9 A. Codman ICP monitor, B. Camino ICP monitor ………...32
Gambar 2.2.4.10 Codman ICP microsensor ………..……….33
Gambar 2.2.4.11 Camino ICP monitor ………...33
Gambar 2.2.4.12 Spiegelberg ICP monitor ………....35
Gambar 2.2.5.1 Lundberg "A" Waves of ICP………..………...37
Gambar 2.2.5.2 Lundberg "B" Waves of ICP ………. 38
Gambar 3.2.1 Konsep penelitian ………42
Gambar 4.1.1 Bagan rancangan penelitian ……….43
Gambar 4.8.1 Bagan alur penelitian ……….………...50
xvi
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Variasi definisi cedera kepala ……….. ………. 8
Tabel 2.1.2.1 Penyebab cedera otak sekunder………11
Tabel 2.1.3.1 Glasgow Coma Scale (GCS) ………... 12
Tabel 2.1.3.2 Pemeriksaan fisik pada cedera kepala ……… 13
Tabel 2.2.1.1 Perubahan TIK menurut beberapa kondisi fisiologis ………. .16
Tabel 2.2.3.1 Indikasi pemantauan TIK ...……… 20
Tabel 2.2.3.2 Indikasi pemantauan TIK menurut The Brain Trauma Foundation .………. 21
Tabel 2.2.4.1 Perbandingan metode pemantauan TIK .….……… 22
Tabel 2.2.4.2 Karakteristik alat pemantauan TIK ………... 25
Tabel 2.3.1 Glasgow Outcome Scale (GOS) ………..40
Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ……… 55
Tabel 5.2 Resiko Relatif Masing – masing Komponen Faktor Resiko Terhadap Peningkatan TIK……… 56
xvii
DAFTAR SINGKATAN
ABP : Arterial Blood Pressure
AGD : Analisa Gas Darah
AUC : Area Under ROC Curve
CBF : Cerebral Blood Flow
CI : Confident Interval
CKB : Cedera Kepala Berat
CMRO2 : Cerebral Metabolicrate for Oxygen
CPP : Cerebral Perfusion Pressure / Tekanan Perfusi Serebral
CSF : Cerebrospinal Fluid
CT scan : Computed Tomographic scan
EVD : External Ventricular Drain
FN : False Negative
FP : False Positive
GCS : Glasgow Coma Scale
GOS : Glasgow Outcome Scale
ICB : Intra Cerebral Bleeding
ICH : Intra Cerebral Hematoma
ICP : Intra Cranial Pressure
IRD : Instalasi Rawat Darurat
IVH : Intra Ventricular Hemorrhage
MAE : Meatus Acusticus Externa MAP : Mean Arterial Pressure
MRI : Magnetic Resonance Imaging
NPN : Normal Probability Negative
NPP : Normal Probability Positive
OR : Odds Ratio
PCO2 : Tekanan karbondioksida
xviii ROC : Receiver Operating Characteristic
RR : Risk Ratio / Relative Risk
SaO2 : Saturasi oksigen
SAH : Sub Arachnoid Hemorrhage
SDH : SubDural Hemorrhage
TBI : Traumatic Brain Injury
TIK : Tekanan Intra Kranial
TN : True Negative
TP : True Positive
UK : United Kingdom
xix
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
LAMPIRAN 1. Surat Kelaikan Etik ... 72
LAMPIRAN 2. Surat Ijin Penelitian ... 73
LAMPIRAN 3. Lembar Pengumpulan Data ... 74
LAMPIRAN 4. Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian ... 76
LAMPIRAN 5. Tabel Induk ... 80