Laporan Pendahuluan Stroke Infark

(1)

A.

A. TINJAUAN TEORITINJAUAN TEORI

1.

1. PengertianPengertian

CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak,

progresif

progresif cepat, cepat, berupa berupa defisit defisit neurologi neurologi fokal fokal atau atau global global yangyang

berlangsung

berlangsung 24 24 jam jam terjadi terjadi karena karena trombositosis trombositosis dan dan emboli emboli yangyang

menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh

darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria

karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan

cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131)

2.

2. EtiologiEtiologi

Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008:

Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)235)

a.

a. Trombosis serebriTrombosis serebri

Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga

menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema

dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua

yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan

aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini

disebabkan karena adanya:

1)

1) Aterosklerostis: Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya mengerasnya/berkurangnya kelenturan kelenturan dandan

elastisitas dinding pembuluh darah.

2)

2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akanHiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan

menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat

melambatkan aliran darah cerebral

3)

(2)

1)

1) Penyakit jantung, reumatikPenyakit jantung, reumatik

2)

2) Infark miokardiumInfark miokardium

3)

3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk

gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri

gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri

4)

4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardiumEndokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

3.

3. Faktor resiko terjadinya strokeFaktor resiko terjadinya stroke

Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236):

1)

1) Hipertensi.Hipertensi.

2)

2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung:Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung:

Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi

ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium),

penyakit jantung kongestif.

3)

3) Kolesterol tinggiKolesterol tinggi

4)

4) ObesitasObesitas

5)

5) Peningkatan hematocritPeningkatan hematocrit

6)

6) Diabetes MelitusDiabetes Melitus

7)

7) MerokokMerokok

4.

4. PatofisiologiPatofisiologi

1.

1. Klasifikasi ( Arief Mansoer, dkk, 2000) berdasarkan KlinikKlasifikasi ( Arief Mansoer, dkk, 2000) berdasarkan Klinik

a.

a. Stroke Hemoragik (SH)Stroke Hemoragik (SH)

Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin

disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah

tertentu, biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau

saat aktif. Namun bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran

pasien umumnya menurun.

b.

b. Stroke Non Hemoragik (SNH)Stroke Non Hemoragik (SNH)

Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya

terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi

hari. Tidak terjadi iskemi yang menyebabkan hipoksia dan

selanjutnya dapat timbul edema sekunder, kesadaran pasien

umumnya baik.

(3)

2. Berdasarkan Perjalanan Penyakit

a. Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas

Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai beberapa jam (24 jam)

b. Stroke Involution atau Progresif

Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Munculnya gejala makin bertambah buruk, proses progresif beberapa jam sampai beberapa hari.

c. Stroke Complete

Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak awal serangan dan sedikit

memperlihatkan parbaikan dapat didahului dengan TIA yang berulang.

5. Manisfestasi klinis

1. Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu:

a. Lobus Frontal

1) Deficit Kognitif: kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir

abstrak.

2) Deficit Motorik: hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).

(4)

b. Lobus Parietal 1. Dominan :

Defisit sensori antara lain defisit visual (jarak visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).

Defisit bahasa/komunikasi

- Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)

- Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)

- Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)

- Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

- Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).

2) Non Dominan

- Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain: - Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal

terhadap ekstremitas yang mengalami paralise) - Disorientasi (waktu, tempat dan orang)

- Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan objek-objak dengan tepat)

- Agnosia (ketidak mampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)

(5)

- Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

- Disorientasi kanan kiri

c. Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta. d. Lobus Temporal: defisit pendengaran, gangguan keseimbangan

tubuh.

2. Penurunan Kesadaran 6. Pemeriksaan Penunjang

Periksaan penunjang pada pasien CVA infark: a. Laboratorium :

b. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252)

c. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122)

(6)

f. Angiografi serebrum: membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk, 2005:1122).

g. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122) h. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber

kardioembolus potensial (Prince, dkk, 2005:1123).

i. CT scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140).

j. MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

k. Penatalaksanaan medis :

l. Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):

a. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :

1) Mempertahankan saluran nafas yang paten 2) Kontrol tekanan darah

3) Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter

4) Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.

b. Terapi Konservatif

1) Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral

2) Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi

(7)

3) Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.

4) Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:

c. Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg d. Osmoterapi antara lain:

Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.

Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari e. Posisi kepala head up (15-30⁰)

f. Menghindari mengejan pada BAB g. Hindari batuk

h. Meminimalkan lingkungan yang panas 2. Kompliksi

Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253) a. Dalam hal imobilisasi:

Infeksi pernafasan (Pneumoni), nyeri tekan pada decubitus, Konstipasi

b. Dalam hal paralisis:

Nyeri pada punggung, Dislokasi sendi, deformitas c. Dalam hal kerusakan otak:

Epilepsy, Sakit kepala d. Hipoksia serebral e. Herniasi otak f. Kontraktur

(8)

(9)

(10)

8. Konsep Asuhan Keperawatan Pengkajian

a. BIODATA

Pengkajian biodata di fokuskan pada:

Umur: karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin: laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita. Ras: kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

b. KELUHAN UTAMA.

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi: penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.

c. UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.

Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.

d. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.

e. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal: sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.

f. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.

g. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan

sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi: a. mandi

(11)

c. bab / bak d. berpakaian e. berhias

f. aktifitas mobilisasi

PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI. a. Sistem Respirasi (Breathing) :

batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan.

Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.

b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur

c. Sistem neurologi

1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien

2) Refleks Patologis

Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang

ada apakah bleeding atau infark 3) Pemeriksaan saraf kranial

a)Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman

(12)

ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

c) Saraf III, IV dan VI: apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral

disisi yang sakit

d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat

e) Saraf XII: lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan normal.

d. Sistem perkemihan (Bladder): terjadi inkontinensia urine

e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual

f. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid gSistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan,

nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut.

Mungkin mengalami

inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.

h. Sistem muskuloskeletal dan integument: kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis

(13)

atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

3. SOSIAL INTERAKSI.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

4. Pola Fungsi kesehatan

h. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

i. Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291) j. Pola eliminasi

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. (Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)

k. Pola aktivitas dan latihan

Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)

(14)

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

n. Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

o. Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

p. Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis

histamin.

q. Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

r. Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)

s. Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan radiologi

1. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292)

(15)

2. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000: 292)

3. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur

(Doengoes, 2000: 292)

4. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita

Stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes, 2000: 292)

b. Pemeriksaan laboratorium

1. Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292)

2. Pemeriksaan darah rutin

3. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan

(16)

6. PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat

2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen

3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari

4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan dalam konsep diri pasien

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan tindakan/rehabilitasi

9. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi

(Marilynn E. Doenges, 2000: 293)

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995,

doengoes, 2000: 295)

3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E.

Doenges, 2000)

4. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan kontrol/koordinasi otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes,

2000: 301)

5. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)

(17)

10. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:

1. Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa,

intelektual dan emosi.

Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal Kriteria hasil:

- Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori

- Tidak ada tanda TIK meningkat

- Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit - Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu:

36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit) Rencana tindakan

a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

(18)

3) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

4) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

5) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

6) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

7) Memperbaiki sel yang masih viabel

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia

Tujuan:

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil:

- Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara optimal)

- Bertambahnya kekuatan otot

- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas - Mempertahankan integritas kulit

Rencana tindakan

a. Ubah posisi klien tiap 2 jam

b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

(19)

f. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien Rasional

1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

3. Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada sar af sensori

Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal. Kriteria hasil:

- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Rencana tindakan

a. Tentukan kondisi patologis klien

b. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

(20)

e. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

f. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. g. Lakukan validasi terhadap persepsi klien

Rasional

1) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

2) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari

gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

3) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

4) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

5) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.

6) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.

7) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

(21)

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil:

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

Rencana tindakan

a. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi Rasional

1) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

3) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

(22)

5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil:

- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan - Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan

a. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang f. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair,

makan lunak ketika klien dapat menelan air

g. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang

Rasional

1) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

2) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi 3) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan

(23)

4) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

5) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

6) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

7) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

8) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

9) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan

segala sesuatu melalui mulut

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil

- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Rencana tindakan

a. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

b. Rubah posisi tiap 2 jam

(24)

e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

Rasional

1) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

2) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

3) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol 4) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

5) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan 6) Mempertahankan keutuhan kulit

(25)

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan , Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company,

(26)

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek , EGC, Jakarta. Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar , PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf , Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III , Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Suraba ya.