KOP SKPD
KOP SKPD
BERITA ACARA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
(PHO)
(PHO)
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Nomor
Nomor Kontrak Kontrak Awal Awal :: Tanggal
Tanggal Kontrak Kontrak Awal Awal :: Nilai
Nilai Kontrak Kontrak Awal Awal :: Addendum Addendum I I :: Addendum Addendum II II :: Lokasi : Lokasi : Volume : Volume : Masa
Masa Pelaksanaan Pelaksanaan :: Tahun
Tahun Anggaran Anggaran ::
PELAKSANA : PELAKSANA :
CV...
CV...
Jl. ... Jl. ...KOP SKPD
KOP SKPD
Nomor
Nomor : : Meulaboh, Meulaboh, ... Lampiran
Lampiran : :
--Kepada Yth : Kepada Yth :
Ketua Panitia Serah T
Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaanerima Pertama Pekerjaan Dinas ... Dinas ... di – di – Tempat Tempat Perihal :
Perihal : Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan PekerjaanPemeriksaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ...
Pembangunan ...
Dengan Hormat, Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat kontraktor CV... Nomor: ... Sehubungan dengan surat kontraktor CV... Nomor: ... tanggal ... perihal Permohanan PHO (terlampir), bahwa pekerjaan telah mencapai tanggal ... perihal Permohanan PHO (terlampir), bahwa pekerjaan telah mencapai 100% pada tanggal ………, maka dengan ini diminta kepada Panitia Serah Terima 100% pada tanggal ………, maka dengan ini diminta kepada Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi (PHO) Pembangunan ..., untuk Pertama Pekerjaan Konstruksi (PHO) Pembangunan ..., untuk melakukan proses Pemeriksaaan dan Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan tersebut dalam melakukan proses Pemeriksaaan dan Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan tersebut dalam rangka Serah Terima
rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).Pertama Pekerjaan (PHO). Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.samanya disampaikan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran Dinas ... Dinas ... ... ... NIP. NIP. Tembusan Tembusan 1.
1. Kepala Kepala Dinas Dinas ……… 2.
2. Kontraktor Kontraktor Pelaksana Pelaksana CV. CV. ……….………. 3. Pertinggal
KOP SKPD
KOP SKPD
Meulaboh, ………. Meulaboh, ………. Nomor : Nomor : Lampiran : Lampiran : -Kepada Yth : Kepada Yth :Para Anggota Panitia Serah
Para Anggota Panitia Serah Terima Pertama PekerjaanTerima Pertama Pekerjaan ... ... di – di – Tempat Tempat Perihal :
Perihal : Undangan RapatUndangan Rapat
Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ... Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ... Nomor: ... tanggal ..., tentang Serah Terima Pekerjaan Nomor: ... tanggal ..., tentang Serah Terima Pekerjaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ..., bersama ini dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ..., bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara
kami mengharap kehadiran Saudara pada:pada: Hari
Hari / / Tanggal Tanggal ::
Jam :
Jam :
Tempat : Tempat : Acara
Acara : : Rapat Rapat Pertemuan Pertemuan dalam dalam rangka rangka Serah Serah Terima Terima Pertama Pertama PekerjaanPekerjaan Pembangunan ...
Pembangunan ... Atas kehadiran saudara kami
Atas kehadiran saudara kami sampaikan terima kasih.sampaikan terima kasih.
Panitia Serah Terima Pertama
Panitia Serah Terima Pertama PekerjaanPekerjaan
... ... ... ... Ketua Ketua
KOP SKPD
KOP SKPD
Nomor
Nomor : : ... ... Meulaboh, ...Meulaboh, ... Lampiran
Lampiran : : --Kepada Yth : Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ... Dinas ... di di Tempat Tempat Perihal :
Perihal : Pemeriksaan PekerjaanPemeriksaan Pekerjaan
Dengan Hormat, Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ... Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ... Tanggal ..., dengan ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai Tanggal ..., dengan ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal ... dan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui 100% pada tanggal ... dan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui batas Waktu yang ditentukan dalam kontrak Adendum.
batas Waktu yang ditentukan dalam kontrak Adendum.
Dengan demikian Masa Pemeliharaan selama ... hari terhitung mulai tanggal Dengan demikian Masa Pemeliharaan selama ... hari terhitung mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ... dan masa klaim ... ... sampai dengan tanggal ... dan masa klaim ... hari kalender.
hari kalender.
Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagai dasar untuk Serah Terima Pekerjan. Konstruksi ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagai dasar untuk Serah Terima Pekerjan.
Panitia Serah Terima Pertama
Panitia Serah Terima Pertama PekerjaanPekerjaan ... ... ……….. ……….. Ketua Ketua Tembusan Tembusan 1.
1. Kepala Kepala Dinas Dinas ……….………... 2.
2. Kontraktor Kontraktor Pelaksana Pelaksana CV. CV. ………..……….. 3. Pertinggal
KOP SKPD
KOP SKPD
BERITA ACARA BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI
NOMOR : ... NOMOR : ...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., Panitia Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Dinas ..., Tim Penilai dan Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Dinas ..., Tim Penilai dan Kontraktor CV..., telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang Kunjungan Kontraktor CV..., telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang Kunjungan Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada tanggal ... bertempat di Dinas Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada tanggal ... bertempat di Dinas ...
...
Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat untuk mengambil Keputusan sebagai berikut :
untuk mengambil Keputusan sebagai berikut :
PASAL I PASAL I
Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain : Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain :
1.
1. Pemeriksaan Pemeriksaan Visual Visual di ldi lokasi okasi perkerjaan.perkerjaan. 2.
2. Pemeriksaan Pemeriksaan Administrasi meAdministrasi meliputi Doliputi Dokumen Pra-kontrakumen Pra-kontrak, Kontrak dan Ak, Kontrak dan Adendum.dendum.
PASAL II PASAL II
Rencana Kerja Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan kunjungan Lapangan Rencana Kerja Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan kunjungan Lapangan Pertama :
Pertama : 1.
1. Rapat Rapat Pertama Pertama tanggal tanggal ……….………. 2.
2. Pemeriksaan Pemeriksaan Visual Visual tanggal tanggal ... 3.
3. Pemeriksaan Pemeriksaan Administrasi Administrasi tanggal tanggal ...
PASAL III PASAL III
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :
masing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :
1. Setelah diadakan pemeriksaan visual selama 2 (dua) hari terhadap kualitas dan 1. Setelah diadakan pemeriksaan visual selama 2 (dua) hari terhadap kualitas dan performance hasil pelaksanaan pekerjaan, masih ditemukan beberapa kerusakan / cacat performance hasil pelaksanaan pekerjaan, masih ditemukan beberapa kerusakan / cacat mutu / kekurangan pekerjaan sesuai daftar kekurangan / cacat mutu
mutu / kekurangan pekerjaan sesuai daftar kekurangan / cacat mutu (terlampir).(terlampir). 2.
2. Setelah diadSetelah diadakan pemeriksaan Aakan pemeriksaan Administrasi Kandministrasi Kantor dan berdasarkan tor dan berdasarkan ketentuan-ketentuaketentuan-ketentuann Kontrak, dapat disimpulkan bahwa administrasi telah memenuhi persyaratan Kontrak yang Kontrak, dapat disimpulkan bahwa administrasi telah memenuhi persyaratan Kontrak yang dituangkan dalam daftar Hasil
dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
PASAL IV PASAL IV
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Panitia memutuskan, periode perbaikan selama 14 Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Panitia memutuskan, periode perbaikan selama 14 (empat belas) hari mulai tan
Selama periode tersebut, Kontraktor harus menyelesaikan perbaikan pekerjaan yang rusak/ Selama periode tersebut, Kontraktor harus menyelesaikan perbaikan pekerjaan yang rusak/ cacat/ kurang sempurna, sesuai dengan Daftar Kekurangan/Cacat Mutu (terlampir) dari Berita cacat/ kurang sempurna, sesuai dengan Daftar Kekurangan/Cacat Mutu (terlampir) dari Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini.
Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini.
PASAL V PASAL V
Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
PASAL VI PASAL VI
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
sebagaimana mestinya.
Mengetahui dan Menyetujui Mengetahui dan Menyetujui
Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
NO NAMA
NO NAMA JABATAN DALAMJABATAN DALAM PANITIA
PANITIA KETERANGANKETERANGAN I.
I. Unsur Unsur PanitiaPanitia
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. Ketua Ketua Sekretaris Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………. 1………. 2………. 2………. 3………. 3………. 4………. 4………. 5………. 5………. 6………. 6………. 7………. 7………. 8………. 8………. II.
II. Unsur Unsur Pengguna Pengguna JasaJasa 9.
9. ………... ………... Kuasa Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran Anggaran 9. 9. …....….... 10.
10. ……….. ……….. PPTK PPTK Dinas Dinas …….. …….. 10……….10………. III.
III. Unsur Unsur Penyedia Penyedia JasaJasa 11. 11. 12. 12. ………. ………. ………. ………. Direktur Utama Direktur Utama General Superintendent / General Superintendent / Site Engineer Site Engineer 11. ….... 11. ….... 12………. 12………. IV.
IV. Konsultan Supervisi / DireksiKonsultan Supervisi / Direksi Teknis
Teknis 13.
KOP SKPD
KOP SKPD
BERITA ACARA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA
PEMBANGUNAN
PEMBANGUNAN ...
...
...
...
TAHUN ANGGARAN 20……
TAHUN ANGGARAN 20……
Nomor : ... Nomor : ...Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
1. Nama Nama :: Jabatan
Jabatan : Kuasa : Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran Anggaran ... Alamat :
Alamat :
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Aceh Barat Nomor : ... tanggal Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Aceh Barat Nomor : ... tanggal ..., telah ditunjuk selaku Kuasa Pengguna Anggaran ..., ..., telah ditunjuk selaku Kuasa Pengguna Anggaran ..., yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut ”PIHAK PERTAMA””PIHAK PERTAMA”.. 2. 2. Nama Nama :: Jabatan : Jabatan : Alamat : Alamat :
Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: ... Tanggal ... oleh Notaris Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: ... Tanggal ... oleh Notaris ... di Meulaboh. Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran ... di Meulaboh. Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran dasarnya, bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ..., yang dasarnya, bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ..., yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ”PIHAK KEDUA”.”PIHAK KEDUA”. Berdasarkan :
Berdasarkan : 1.
1. Surat Perjanjian Surat Perjanjian Pelaksanaan Pelaksanaan Pekerjaan NomoPekerjaan Nomor: ...r: ... tanggal... tanggal ... antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Kontrak ... antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaa
Pemborongan Pekerjaan Pembangunan ...n Pembangunan ... 2.
2. Berita Acara Berita Acara Hasil Kunjungan Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Lapangan Pertama / Pemeriksaan / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan daridari Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Pembangunan ... Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Pembangunan ... Nomor :
Menyatakan bahwa : Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pembangunan 1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pembangunan ... tersebut kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA ... tersebut kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan tersebut.
menerima penyerahan tersebut. 2.
2. Waktu pelaksanaWaktu pelaksanaan Pekerjaan an Pekerjaan ... (………) hari Kalender ... (………) hari Kalender sesuai dengansesuai dengan waktu yang telah ditentukan dalam kontrak dan Addendum Waktu.
waktu yang telah ditentukan dalam kontrak dan Addendum Waktu. 3.
3. Selama masa PeSelama masa Pemeliharaameliharaan PIHAK KEDUA wn PIHAK KEDUA wajib memelihara ajib memelihara hasil Pekerjahasil Pekerjaan tersebutan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat seperti pada serah T
sehingga kondisi tetap seperti pada saat seperti pada serah Terima Pertama pekerjaan.erima Pertama pekerjaan. 4.
4. Serah terima Serah terima Pekerjaan Pekerjaan Akhir (FHO) Akhir (FHO) akan dilakan dilaksanakan aksanakan pada tanpada tanggal ...ggal ...
Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA CV... CV... ... ... Direktur Direktur PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
... ... NIP. NIP. Mengetahui / Menyetujui : Mengetahui / Menyetujui : PA / KEPALA DINAS PA / KEPALA DINAS ... ... NIP. NIP.
Asisten Keistimewaan Aceh, Asisten Keistimewaan Aceh, Pembangunan dan Ekonomi Pembangunan dan Ekonomi
Setdakab Aceh Barat Setdakab Aceh Barat
... ...
NIP. NIP.
RENCANA KEGIATAN MASA
RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN
PEMELIHARAAN
NO.
NO. KEGIATAN KEGIATAN URAIAN URAIAN PENANGANANPENANGANAN
NO NAMA
NO NAMA JABATAN DALAMJABATAN DALAM PANITIA
PANITIA KETERANGANKETERANGAN I.
I. Unsur Unsur PanitiaPanitia
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. Ketua Ketua Sekretaris Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………. 1………. 2………. 2………. 3………. 3………. 4………. 4………. 5………. 5………. 6………. 6………. 7………. 7………. 8………. 8………. II.
II. Unsur Unsur Pengguna Pengguna JasaJasa 9.
9. ………... ………... Kuasa Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran Anggaran 9. 9. …....….... 10.
10. ……….. ……….. PPTK PPTK Dinas Dinas …….. …….. 10……….10………. III.
III. Unsur Unsur Penyedia Penyedia JasaJasa 11. 11. 12. 12. ………. ………. ………. ………. Direktur Utama Direktur Utama General Superintendent / General Superintendent / Site Engineer Site Engineer 11. ….... 11. ….... 12………. 12………. IV.
IV. Konsultan Supervisi / DireksiKonsultan Supervisi / Direksi Teknis
Teknis 13.
13. ………. ………. Site Site Engineer Engineer 13. 13. …....….... DAFTAR DOKUMEN
REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal
Tanggal Inspeksi Inspeksi : : ………..……….. Nomor
Nomor Kontrak Kontrak : : ... ... tanggal tanggal ... NO. URAIAN NO. URAIAN STATUS STATUS JUMLAH KETERANGAN JUMLAH KETERANGAN ADA TIDAK ADA TIDAK I. I. 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 II. II. 1 1 2 2 3 3 4 4 III. III. 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 DOKUMEN KONTRAK DOKUMEN KONTRAK
Rencana Kerja & Syarat (RKS) Rencana Kerja & Syarat (RKS) Gambar Rencana
Gambar Rencana
Daftar Kuantitas dan Harga Daftar Kuantitas dan Harga Perjanjian / Kontrak
Perjanjian / Kontrak
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Adendum
Adendum
PROSES VERBAL PROSES VERBAL
Risalah Rapat Preconstruction Meeting Risalah Rapat Preconstruction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Contract Change Order
Contract Change Order
Justifikasi Teknik Untuk Addendum / Justifikasi Teknik Untuk Addendum / Amandemen
Amandemen
LAPORAN-LAPORAN LAPORAN-LAPORAN
Instruksi Kepada Pemborong / Regest Instruksi Kepada Pemborong / Regest Laporan Harian Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Mingguan Laporan Bulanan Laporan Bulanan
Gambar (As Built Drawing) Gambar (As Built Drawing)
NO NAMA
NO NAMA JABATAN DALAMJABATAN DALAM PANITIA
PANITIA KETERANGANKETERANGAN I.
I. Unsur Unsur PanitiaPanitia
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. Ketua Ketua Sekretaris Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………. 1………. 2………. 2………. 3………. 3………. 4………. 4………. 5………. 5………. 6………. 6………. 7………. 7………. 8………. 8………. II.
II. Unsur Unsur Pengguna Pengguna JasaJasa 9.
9. ………... ………... Kuasa Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran Anggaran 9. 9. …....….... 10.
10. ……….. ……….. PPTK PPTK Dinas Dinas …….. …….. 10……….10………. III.
III. Unsur Unsur Penyedia Penyedia JasaJasa 11. 11. 12. 12. ………. ………. ………. ………. Direktur Utama Direktur Utama General Superintendent / General Superintendent / Site Engineer Site Engineer 11. ….... 11. ….... 12………. 12………. IV.
IV. Konsultan Supervisi / DireksiKonsultan Supervisi / Direksi Teknis
Teknis 13.
KOP KONSULTAN
KOP KONSULTAN
Nomor
Nomor : : Meulaboh, Meulaboh, ... Lampiran
Lampiran : : --Perihal :
Perihal : Rekomendasi PHORekomendasi PHO Kepada Yth :
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
……….pada Dinas ... ……….pada Dinas ... di – di – Meulaboh Meulaboh
1. Sehubungan dengan surat dari Kontraktor Pelaksana CV... Nomor: 1. Sehubungan dengan surat dari Kontraktor Pelaksana CV... Nomor: ...tanggal ... perihal Permohanan PHO untuk pelaksanaan ...tanggal ... perihal Permohanan PHO untuk pelaksanaan pekerjaan Pembangunan……….. sesuai dengan Kontrak Nomor pekerjaan Pembangunan……….. sesuai dengan Kontrak Nomor :……….tang
:……….tanggal………, gal………, maka maka kami kami selaku selaku Konsultan Konsultan SupervisiSupervisi memberikan rekomendasi kepada Kontraktor tersebut untuk dapat diserahterimakan memberikan rekomendasi kepada Kontraktor tersebut untuk dapat diserahterimakan mengingat prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (sudah selesai).
mengingat prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (sudah selesai).
2. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar dapt menjadi bahan 2. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar dapt menjadi bahan
pertimbangan
pertimbangan, , atas perhatian dan kerja atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.samanya disampaikan terima kasih.
Hormat kami, Hormat kami,
DIREKSI TEKNIS/KONSULTAN PENGAWAS DIREKSI TEKNIS/KONSULTAN PENGAWAS
... ... Ketua Ketua Tembusan Tembusan 1.
1. Kepala Kepala Dinas Dinas ……… 2.
2. Kontraktor Kontraktor Pelaksana Pelaksana CV. CV. ……….………. 3. Pertinggal
3. Pertinggal
NOTE: NOTE:
Jika ditandatangani oleh Direksi Teknis/Pengawas Lapangan dari Dinas, maka Kop Jika ditandatangani oleh Direksi Teknis/Pengawas Lapangan dari Dinas, maka Kop menggunanakan KOP SKPD.
KOP KONSULTAN
KOP KONSULTAN
Nomor
Nomor : : Meulaboh, Meulaboh, ... Lampiran
Lampiran : : 1 1 (satu) (satu) berkasberkas Perihal :
Perihal : Permohonan PHOPermohonan PHO Kepada Yth :
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas ... Dinas ... di – di – Tempat Tempat Dengan hormat, Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan………., sesuai dengan Surat Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan………., sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : ...tanggal ... dimana pekerjaan telah Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : ...tanggal ... dimana pekerjaan telah selesai kami laksanakan, untuk itu kami mengajukan permohonan PHO ini.
selesai kami laksanakan, untuk itu kami mengajukan permohonan PHO ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, Pemohon, CV... CV... ... ... Direktur Direktur Tembusan Tembusan 1.
1. Kepala Kepala Dinas Dinas ……… 2.
2. Kontraktor Kontraktor Pelaksana Pelaksana CV. CV. ……….………. 3.