PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PADA ANEMIA
Dr. Fatma C. Wijaya, Sp.PK
Bagian Patologi Klinik
Definisi anemia
• Anemia : keadaan yang ditandai dengan
menurunnya kadar hemoglobin (Hb) di
bawah nilai normal (nilai rujukan)
• Biasanya diikuti oleh penurunan nilai
hematokrit (Ht)
• Kadar Hb tergantung pada umur, jenis
kelamin, letak geografis dan metode
pemeriksaan yang dipakai
Nilai normal Hb menurut WHO
Bayi baru lahir
16,5 ± 3,0 g/dl
Anak pra sekolah
11,0 g/dl
Anak sekolah
12,0 g/dl
Wanita hamil
11,0 g/dl
Wanita dewasa
12,0 - 14,0 g/dl
Diagnosis anemia
• Anamnesis
riwayat diet, kuning, obat-obatan,
penyakit ginjal, penyakit hati, perdarahan,
penyakit infeksi, ras, penyakit genetik
• Pemeriksaan fisik
pucat, organomegali,
ikterik, ulkus di kaki (HbS/Talassemia),
koilonikia, luka-luka di sudut bibir
Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis anemia
• Kadar Hb, Ht, NER, leukosit, trombosit, RDW, LED
• Evaluasi sediaan hapus darah tepi (gambaran darah
tepi)
• Hitung retikulosit
• Kadar besi serum (SI), daya ikat besi total (TIBC),
saturasi tansferin
• Evaluasi sumsum tulang/BMP (morfologi, cadangan
besi)
• Analisa Hb
• Analisa feses, darah samar (tinja, urin)
• Pemeriksaan kimia klinik : asam folat, Vit. B12, LDH,
bilirubin
• Tumor marker
Klasifikasi anemia
secara morfologi dan etiologi
• Berdasarkan morfologi
– Anemia normositik normokrom
– Anemia mikrositik hipokrom
– Anemia makrositik
• Berdasarkan etiologi
– Akibat kehilangan darah
– Aktivitas eritropoiesis berkurang
– Destruksi eritrosit meningkat
Klasifikasi anemia menurut etiologi
1. Akibat kehilangan darah
•
Akut
•
Menahun
2. Aktivitas eritropoiesis berkurang
•
Gizi :def. protein, asam folat, besi, vitamin B12
•
Kegagalan sumsum tulang : anemia aplastik,
anemia pada keganasan
3. Destruksi eritrosit meningkat
•
Bawaan : kelainan membran eritrosit, kelainan
enzim erirosit, gangguan pembentukan rantai
hemoglobin
•
Didapat : imunologi, mekanik, infeksi, zat kimia,
fisika
Anemia mikrositik hipokrom
• Penyebab : gangguan pada hemoglobin
(heme+globin)
• Gangguan pembentukan heme : gangguan
metabolisme protoporfirin (anemia sideroblastik)
dan defisiensi besi (anemia defisiensi besi)
• Gangguan pembentukan globin (thalassemia
dan hemoglobinopati)
Diagnosis anemia mikrositik hipokrom
Tes laboratorium Interpretasi
Gambaran darah tepi Anemia mikrositik hipokrom (MCV ↓, MCHC ↓) Feritin Menurun Elektroforesis Hb Anemia def. besi Normal Thall/ Hb pati Anemia sideroblastik Meningkat Ringed sideroblast + Abnormal Normal Diagnosis Anemia Peny.kronis RDW Meningkat Normal Besi serum BMP Meningkat Menurun Menurun Meningkat Normal Normal Normal Normal/ Meningkat Normal/ Meningkat Normal
Anemia sideroblastik
• Patogenesis : gangguan pembentukan protoporfirin timbunan besi
dalam mitokondria eritrosit berinti (eritrosit muda) pewarnaan
Prussian Blue (ringed sideroblast) atau timbunan besi dalam eritrosit (siderosit)
• Etiologi : kongenital dan didapat
– Kongenital : sex linked recessive karena defisiensi enzim delta amino levulanic acid (ALA) synthetase
– Didapat : menyertai penyakit keganasan sumsum tulang (MDS, mielosklerosis, leukemia, mieloma) atau akibat zat kimia (etanol, timah) dan obat-obatan (Anti TB, sitostatik, kloramfenikol)
• Laboratorium :
– GDT : mikrositik hipokrom (dimorfik), sel target +, basophillic stippling +, pulasan besi (siderosit)
– Leukosit dan trombosit : normal
– BMP: hiperplasia seri eritrosit dengan ringed sideroblast 10-40% dari eritrosit berinti. Cadangan besi (hemosiderin) tampak
meningkat
– Saturasi transferin meningkat > 55% (N 20-45%) – Besi serum dan feritin serum: meningkat
Anemia defisiensi besi
• Anemia yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan besi tubuh • Etiologi :
– Kebutuhan yang meningkat – Intake besi kurang
– Kehilangan besi dari tubuh • Laboratorium
– GDT mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis, banyak sel pensil, beberapa sel target dan ovalosit. Jumlah trombosit dapat normal atau trombositosis
– Pengukuran cadangan besi tubuh : besi serum (SI) menurun, daya ikat besi total (TIBC) meningkat, saturasi transferin < 5%, kadar feritin serum menurun
– BMP : hiperseluler dengan eritropoiesis hiperaktif, dominasi metarubrisit, hemosiderin sumsum tulang dengan pulasan prussian blue berkurang
– Pemeriksaan untuk mencari etiologi : analisa makanan, tumor markers (CEA), hemostasis (PT, APTT), analisa tinja, Hb uria dan hemosiderinuria
Thalassemia dan Hemoglobinopati
• Etiologi : mutasi DNA gangguan sintesis rantai polipeptida globin
• Thalassemia : berkurangnya sintesis rantai polipeptida yang normal karena berkurangnya kecepatan sinteasis salah satu rantai
polipeptida
• Hemoglobinopati : terdapat kelainan pada salah satu atau lebih asam amino yang menyusun rantai polipeptida
• Laboratorium
– GDT : eritrosit mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel target 5-30% dari populasi eritrosit, eritrosit berinti +,
polikromasi, basophillic stippling +. Leukosit dan trombosit normal
– BMP : hiperseluler, dominasi rubrisit, cadangan besi meningkat – Analisa hemoglobin (elektroforesis hemoglobin, HPLC)
Anemia penyakit kronis (ACD)
• Definisi : Anemia derajat ringan sampai sedang yang
terjadi pada infeksi kronis, radang, trauma atau penyakit
keganasan yang telah berlangsung 1-2 bulan, tidak
disertai oleh hemolitik, perdarahan, penggantian jaringan
sumsum tulang, penyakit hati&ginjal atau kelainan
endokrin
• Patogenesis :
– Penglepasan sitokin spesifik ke dalam sirkulasi pada
infeksi
– Penurunan ketahanan hidup eritrosit
– Respon sumsum tulang terhadap eritropoietin
terganggu
– Gangguan metabolisme besi (gangguan reutilisasi
besi)
• Laboratorium : besi serum menurun, TIBC normal atau
rendah, feritin serum meningkat, hemosiderin sumsum
tulang meningkat
Diagnosis anemia normositik normokrom
Tes laboratorium Interpretasi
Gambaran darah tepi Anemia normositik normokrom (MCV N, MCHC N)
Retikulosit Meningkat Normal/Menurun Perdarahan/ Darah samar (feses, urin dll) Positif Diagnosis Blood loss anemia Negatif
Coomb’s Test Positif Negatif
AIHA Non AIHA BMP Hiperseluler/ Eritroid hiperplasia Normal Hipo seluler Mielo ptisis Displasia Abnormal Anemia Aplastik, infeksi, malnutrisi, PNH MDS Anemia sekunder (Peny. hati/ ginjal, def.hormon) Tumor Leukemia mielo fibrosis Infeksi
Sediaan hapus darah tepi
normositik normokrom
Retikulosit
Brillian Cresyl Blue (supra vital)
Anemia normositik normokrom dengan retikulositosis
1.
Anemia pasca pendarahan
Perdarahan akut
retikulositosis
Perdarahan kronik
anemia defisiensi besi
2 bentuk perdarahan akut:
•
Perdarahan keluar tubuh (menorrhagia,
hematemesis, melena, hematuria, epistaksis,
hemaptoe)
•
Perdarahan yang terjadi di dalam tubuh
(perdarahan dalam rongga abdomen, jaringan
lunak, usus, thorak )
2.
Anemia hemolitik
Definisi :
Suatu keadaan dimana terjadi destruksi eritrosit yang
berlebihan atau terjadi pemendekan umur eritrosit, yang
tidak dapat dikompensasi dengan peningkatan produksi
eritrosit oleh sumsum tulang.
Etiologi
Kelainan intrinsik (bawaan) atau ekstrinsik (didapat)
Intrinsik : Hb varian, talasemia, Def. G6PD,
sferositosis herediter, ovalositosis herediter.
Ekstrinsik : Kelainan autoimun, obat-obatan
(sefalosporin, penisilin), racun ular,
parasit
(malaria), hipersplenisme
Pemeriksaan laboratorium pada anemia hemolitik
• Tanda peningkatan destruksi eritrosit
– Peningkatan kadar ureum, bilirubin indirek serum,
peningkatan ekskresi urobilinogen urin/feses
• Tanda peningkatan produksi eritrosit : retikulositosis,
BMP : hiperseluler dengan dominasi rubrisit, cadangan
besi meningkat.
• Tanda hemolisis intravaskuler : hemoglobinemia,
hemoglobinuria, hemosiderinuria, penurunan kadar
haptoglobin dan hemopeksin serum
• Pemeriksaan khusus untuk mencari etiologi : GDT,
– GDT
• Tampak gambaran normositik normokrom.
• Dapat mikrositik hipokrom apabila terjadi hemoglobinuria atau hemosiderin uria menahun.
• Dapat pula makrositik jika terjadi retikulositosis berat.
• Pada GDT dapat ditemukan kelainan membran eritrosit yang bersifat bawaan seperti sferosit, ovalosit, sel target dan
fragmentosit (sel Burr, sel helmet).
• Terkadang dapat ditemukan parasit malaria.
– Coomb Test dilakukan pada dugaan anemia hemolitik
autoimun. Pada GDT penderita anemia hemolitik autoimun dapat terlihat adanya autoaglutinasi
– Aktifitas G6PD jika diduga terdapat anemia hemolitik akibat
• Terjadi penurunan aktifitas eritropoiesis yang disebabkan
oleh :
– Pengurangan selularitas sumsum tulang seperti pada
anemia aplastik/hipoplastik, infeksi, malnutrisi,
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
– Penggantian sumsum tulang oleh jaringan lain
(mieloptisis) seperti pada penyakit infeksi, fibrosis
sumsum tulang, leukemia, metastase tumor
Anemia normositik normokrom dengan
retikulositopenia
Laboratorium
– GDT
• Pada anemia aplastik didapatkan pansitopenia dengan limfositosis relatif.
• Pada infeksi didapatkan anemia normostik normokrom. Jumlah leukosit dan netrofil meningkat dengan pergeseran ke kiri. Terdapat kelainan morfologi leukosit berupa
vakuolisasi sitoplasma, inti piknotik, granulasi toksik dan badan Dohle.
• Pada anemia mieloptisis didapatkan anemia normositik
normokrom dengan tear drop cell dan poikilositosis, eritrosit berinti +. Jumlah leukosit normal atau meningkat dengan shift to the left.
– BMP
Aktifitas hemopoiesis menurun, mungkin dijumpai sel lain seperti sel ganas, sel leukemia, granuloma atau fibrosis
Anemia makrositik
• Pada anemia makrositik dijumpai banyak makrosit pada
sediaan hapus darah tepi.
• Keadaan ini dapat disebabkan oleh anemia
megaloblastik, penyakit hati dan pada keadaan dengan
retikulositosis (pasca pendarahan atau hemolitik akut)
Diagnosis anemia makrositik
Tes laboratorium
Interpretasi
Gambaran darah tepi Anemia makrositik (MCV ↑, MCHC ↑) Hitung retikulosit Meningkat Normal/menurun
Perdarahan
akut hemolitikAnemia BMP
Diagnosis
Megaloblastik Non megaloblastik
Kadar folat
dan Vit B12 Menurun
Def. folat/ Vit B12 Normoblast Displasia Peny. ginjal Hipotiroid Peny. hati Alkoholik MDS
Anemia megaloblastik
• Etiologi
– Defisiensi asam folat
• Intake kurang, alkoholisme, malabsorbsi, hamil,
menyusui, leukemia, anemia hemolitik dll
– Defisiensi vitamin B
12• Anemia pernisiosa, pasca gastrektomi, infeksi
Dyphyllobothrium latum
– Obat-obatan
• Sitostatika, difenilhidantoin dll
– Kelainan kongenital
• Anemia pernisiosa juvenilis, anemia diseritropoietik
kongenital
Laboratorium
– GDT
• Eritrosit makrositik dengan anisositosis dan poikilositosis (makroovalosit, sel megaloblast dan Howell-Jolly +).
• Kesan jumlah leukosit dan trombosit menurun, morfologi leukosit abnormal (hipersegmentasi netrofil segmen dan Giant stab cell +)
– BMP
• Hiperseluler dan dishemopoiesis.
• Diseritropoiesis seperti eritrosit berinti yang megaloblastik. • Disgranulositosis seperti hipersegmentasi netrofil, giant stab
cell dan giant metamyelocyte +.
– Kimia klinik: kadar LDH serum dan kadar bilirubin indirek meningkat
– Pemeriksaan khusus untuk etiologi : • Kadar vit B12
• Kadar asam folat • Analisa makanan
• Analisa tinja untuk mencari sisa makanan dan telur cacing Dyphyllobotrium latum
Anemia makrositik pada penyakit hati
• Peranan hati dalam hematologi
– Tempat hemopoiesis dari usia janin 6 minggu-6
bulan
– Menghasilkan EPO
– Menghasilkan transferin
– Menghasilkan transkobalamin
• Pada penyakit hati terjadi gangguan esterifikasi
kolesterol
kolesterol bebas di plasma meningkat
pertukaran pasif antara lipid plasma dgn membran
eritrosit
kolesterol bebas di membran eritrosit
meningkat melebihi fosfolipid
peningkatan luas
Kepustakaan
• Kenzie SB.General aspects and classification of anemia.
In:Textbook of Hematology. 2nd Ed. William&Wilkins. Baltimore; 1996 : 91-120
• Wirawan R. Klasifikasi dan Strategi Diagnosis Anemia. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik. Marzuki S, Editor. FKUI. Jakarta; 2002:1-22
• Fisbach F, Dunning MB. A manual of laboratory and diagnostic test. 8th Ed. William&Wilkins. Wisconsins; 2009 : 56-184
