ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN - Elib Repository

(1)

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma Keperawatan

NUR FITRIYANI A01401935

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

(2)

ii

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma Keperawatan

(3)

(4)

(5)

(6)

vi

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan

hidayah-Nya serta kemudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan

karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Dengan Masalah

Ketidaefektifan bersihan jalan napas Pada Pasien Stroke Hemoragik Di Ruang

Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Soedirman Kebumen”. Meskipun banyak hambatan dalam proses pengerjaannya, tapi penulis berhasil menyelesaikan karya

tulis ilmiah ini tepat pada waktunya.

Penyusunan karya tulis ilmiah ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat

memperoleh derajat diploma keperawatan pada program studi keperawatan Stikes

Muhammadiyah Gombong. Penyusunan karya tulis ilmiah ini dilakukan dengan

suatu prosedur terstruktur dan terencana. Proses penulisan karya tulis ilmiah

sedikit memenuhi beberapa kesulitan dan hambatan, namun kesulitan dan

hambatan itu Alhamdulillah dapat diatasi berkat adanya bimbingan, niat dan

kemauan dari penyusun sendiri. Penulis menyadari akan keterbatasan karya tulis

ilmiah ini, namun berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak akhirnya

proses penyusunan ini dapat terselesaikan, oleh sebab itu penulis mengucapkan

banyak terima kasih kepada :

1. Teristimewa untuk Bapak Dalio dan Ibu Roisah selaku orang tua penulis,

Wahyu Setyawan dan Etik Dwi Setyaningrum selaku kakak penulis serta

seluruh anggota keluarga yang telah memberikan dorongan, baik berupa

moril maupun materil serta doa yang tidak henti – hentinya kepada penulis

dalam mencapai cita – citanya.

2. Ibu Herniyatun, M. Kep, Sp. Mat selaku ketua Stikes Muhammadiyah

Gombong yang memberikan kesempatan penulis dapat menempuh studi di

Stikes Muhammadiyah Gombong.

3. Ibu Isma Yuniar., M.Kep.Ns selaku dosen pembimbing yang telah

memberikan bimbingan, arahan, dan motivasi dalam penyusunan karya

(7)

vii

5. Terima kasih kepada teman – teman seperjuangan Prodi DIII Keperawatan

yang selalu memberikan semangat dan masukkan kepada penulis.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya tulis ilmiah ini sepenuhnya

masih jauh dari kesempurnaan, karena kesempurnaan hanya milik Allah SWT.

Karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan

dari berbagai pihak, demi mengejar kesempurnaan yang tidak ada batasnya. Akhir

kata penulis mengucapkan banyak terima kasih atas kebaikan yang diberikan dari

semua pihak kepada peneliti.

Kebumen, Juli 2017

(8)

viii

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD. Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

ABSTRAK

Pendahuluan : Masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah penderita stroke di Indonesia menduduki urutan pertama di Asia. Di asia khususnya Indonesia kasus stroke menduduki peringkat pertama, setiap tahun diperkirakan 500 ribu orang mengalami stroke. Penderita stroke mayoritas mengalami penurunan kesadaran umumnya mengalami gangguan pernapasan dan gangguan sirkulasi, sehingga akan mengalami masalah tentang bersihan jalan napas karena akumulasi sekret. Penanganannya adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir (suction).Tujuan:Menganalisis asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien stroke hemoragik dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas di Intensive care Unit RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN. Hasil : Masalah yang muncul dalam asuhan keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret dan ketidakefektifan perfusu jaringan serebral berhubungan dengan infark serebri.Tindakan :Penulis melakukan tindakan penghisapan lendir / suction. Evaluasi :Evaluasi dari hasil implementasi yang dilakukan penulis oleh dua pasienyaitu Tn. K dan Tn. M yaitu pada Tn. K pada tanggal 8 Juli 2017 pukul 14.00 wib dengan hasil data subyektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien nampak sesak, terdengar adanya suara napas tambahan, analisa masalah belum teratasi dan pada Tn. M tanggal 16 Juli 2017 pukul 14.00 wib dengan hasil data subyektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil sesak berkurang, masih sedikit terdengar suara napas tambahan, analisa masalah belum teratasi.

(9)

ix

THE NURSING CARE FOR MR. K HAVING INEFFECTIVE AIRWAY CLEARANCE IN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) OF

DR. SOEDIRMAN HOSPITAL OF KEBUMEN

ABSTRACT

Background: Stroke is an increasingly health problem since the stroke patient of Indonesia is on the first rank in Asia. Stroke patient usually has consciousness decrease and respiratory circulation disturbance. These will cause problemsin airway clearance because of accumulation of secretion. Thesecretioncan be handled by performing mucus suction.

Objective: To analyze the nursing care forstroke patients, escpecially hemorrhagic stroke patient with ineffective airway clearance problems in Intensive Care Unit (ICU) of dr. Soedirman of Kebumen.

Method:This scientific paper is an analytical descriptive with a case study. Data were obtained through interview, direct observation, physical examination, and documentation study. The subject was Mr. K, a hemorrhagic stroke patient.

Result:After having nursing care, the airway clearance of the patient was not totally solvable because there were still shortness of breath and additional breath sound.

(10)

x

HALAMAN JUDUL ... ii

LEMBAR PERSETUJUAN ... iii

LEMBAR KEASLIAN TULISAN ... iv

LEMBAR PENGESAHAN ... v

KATA PENGANTAR ... vi

ABSTRAK ... viii

DAFTAR ISI ... x

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Rumusan Masalah ... 5

C. Tujuan Penulisan ... 5

D. Manfaat Penulisan ... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7

A. Stroke Hemoragik ... 7

1. Pengertian ... 7

2. Klasifikasi ... 8

3. Etiologi ... 10

4. Manifestasi Klinis ... 11

5. Faktor Resiko ... 13

6. Komplikasi ... 14

7. Penatalaksanaan Medis ... 14

8. Patofisiologis ... 16

B. Asuhan Keperawatan Dalam Ketidakefektifan Berihan Jalan Napas . 18 1. Pengkajian ... 18

2. Diagnosa ... 24

3. Perencanaan ... 25

4. Pelaksanaan ... 30

(11)

xi

3. Suction ... 34

BAB III METODE STUDI KASUS ... 39

1. Jenis / Desain / Rancangan Studi Kasus Karya Tulis ... 39

2. Subyek studi kasus ... 39

3. Fokus studi kasus ... 40

4. Definisi operasional ... 40

5. Instrumen studi kasus ... 41

6. Metode pengumpulan data ... 42

7. Lokasi dan waktu studi kasus ... 43

8. Analisa data dan penyajian data ... 43

9. Etika studi kasus ... 44

BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN ... 47

A. Hasil Studi Kasus ... 47

1. Asuhan Keperawatan pada Tn. K ... 47

2. Asuhan Keperawatan pada Tn. M ... 54

B. Pembahasan ... 62

C. Keterbatasan Studi Kasus ... 71

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 72

A. Kesimpulan ... 72

B. Saran ... 71

(12)

1 A. Latar Belakang

Indonesia merupakan salah satu negara berkembang yang saat ini

sedang mengalami masa peralihan, dari masyarakat agraris menjadi negara

industri. Indonesia juga menghadapi dampak perubahan tersebut dalam

bidang kesehatan. Penyakit tidak menular (PMT) merupakan penyakit kronis.

Empat jenis PMT utama menurut WHO adalah penyakit kardiovaskular

(penyakit jantung koroner), stroke (cerebrovascular disease), kanker, dan

penyakit pernapasan kronik (asma dan PPOK), dan diabetes (Riset

Kesehatan, 2013).

Cerebrovascular Disease (CVD) atau stroke adalah penyakit yang

menyerang otak yaitu berupa gangguan fungsi saraf lokal dan/global,

munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada

stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik :

Gangguan saraf tersebut menimbulkan gejala antara lain : kelumpuhan wajah

atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), mungkin

penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain – lain.

Menurut WHO (2015), kasus stroke di seluruh dunia diperkirakan

mencapai 50 juta jiwa, dan 9 juta diantaranya menderita kecacatan berat, yang

lebih memprihatinkan lagi 10 persen diantaranya mereka yang terserang

stroke mengalami kematian. Tingginya angka kejadian stroke bukan hanya

dinegara maju saja, tetapi juga menyerang negara berkembang seperti

Indonesia karena perubahan tingkah laku dan pola hidup masyarakat.Berbagai

fakta data di Rumah Sakit Umum (RSUD) Raden Matther Jambi

menunjukkan bahwa sampai saat ini, stroke masih merupakan masalah utama

dibidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Di Asia khususnya

Indonesia kasus stroke menduduki peringkat pertama, setiap tahun

(13)

dengan penyakit stroke di Indonesia meninggal dunia dan diperkirakan tahun

2020 penyakit jantung dan stroke menjadi penyebab utama kematian didunia

(Yayasan Stroke Indonesia, 2010). Berdasarkan data yang berhasil

dikumpulkan oleh Yayasan Stroke Indonesia, masalah stroke semakin penting

dan mendesak karena kini jumlah penderita stroke di Indonesia menduduki

urutan pertama di Asia (Yastroki, 2012).

Didalam data rumah sakit menunjukkan bahwa stroke merupakan

penyakitpenyebab utama kematian. Pada tahun 2030 diperkirakan 23,6 juta

orang akan meninggal akibat penyakit jantung dan stroke. Menurut SP2RS

(Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit), stroke termasuk dalam 10

peringkat utama penyakit sistem sirkulasi darah rumah sakit di Indonesia. Di

Makasar, data statistik menunjukkan terdapat kecenderungan meningkatnya

jumlah penderita stroke. Dari dua rumah sakit pendidikan (RS umum dan RS

pelamonia)kasus stroke menempati 40% dari semua pasien rawat inap di UPF

Penyakit Saraf, dimana dalam dua tahun terjadi peningkatan sebesar 126

penderita baru (Bustan, 2011).

Stroke hemoragik adalah kondisi medis yang ditandai dengan pecahnya

satu atau lebih pembuluh darah didalam otak. Darah keluar melalui pembuluh

darah yang pecah disekeliling jaringan otak, akumulasi dan menekan jaringan

otak disekitarnya. Terbentuknya gumpalan darah juga dapat menghentikan

suplai darah ke jaringan otak lainnya. Terdapat dua tipe stroke hemoragik dari

lokasi dimana pembuluh darah tersebut pecah yaitu troke intraserebral dan

subarakhnoid (Ikawati, 2011).

Penderita stroke mayoritas mengalami penurunan kesadaran umumnya

mengalami gangguan jalan napas dan gangguan sirkulasi. Pada penderita

stroke dengan penurunan kesadaran akan mengalami masalah tentang

bersihan jalan napas karena akumulasi sekret. Dimana saat mukus menutup

sebagian saluran napas maka terjadi penurunan tidal volume yang berdampak

pada penurunan saturasi oksigen, sehingga tubuh melakukan kompensasi

dengan peningkatan frekuensi pernapasan dan peningkatan denyut jantung

(14)

kondisi tersebut yaitu dengan pemberian oksigen (Hudak & Gallo,

2010).Pemenuhan kebutuhan oksigen ditunjukan untuk menjaga

kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan kehidupannya dan

melakukan aktivitas bagi berbagai organ dan sel. Adanya kekurangan oksigen

ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat

menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan

(Anggraini & Hafifah, 2014).

Keadaan tersubut akan muncul masalah bersihan jalan napas dalam

diagnosa keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan ketidakmampuan dalam

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga

bersihan jalan nafas (Nanda, 2013).

Dikatakan penderita mengalami ketidakefektifan bersihan jalan napas

yaitu dyspnea, orthopnea, sianosis, kelainan suara napas seperti rales,

wheezing, kesulitan berbicara, gelisah, perubahan frekuensi dan irama napas,

produksi sputum, dan batuk tidak efektif atau tidak ada. Pengeluaran dahak

yang tidak lancar akibat ketidakefektifan jalan nafas adalah penderita

mengalami kesulitan bernafas dan gangguan pertukaran gas di dalam paru

paru yang mengakibatkan timbulnya sianosis, kelelahan, apatis serta merasa

lemah. Dalam tahap selanjutnya akan mengalami penyempitan jalan nafas

sehingga terjadi perlengketan jalan nafas dan terjadi obstruksi jalan nafas.

Untuk itu perlu bantuan untuk mengeluarkan dahak yang lengket sehingga

dapat bersihan jalan nafas kembali efektif (Nugroho, 2011). Obsuksi jalan

napas merupakan kondisi yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk

secara efektif, dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebih akibat

penyakit infeksi, imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak efektif karena

penyakit persyarafan seperti cerebrovaskular accident (CVA).

Penanganan untuk ketidaefektifan bersihan jalan napas akibat

akumulasi sekresi adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir

(suction) dengan memasukkan selang kateter suction melalui

(15)

jalan napas, mengurangi retensi sputum dan mencegah infeksi paru. Secara

umum, pasien yang terpasang ETT memiliki respon tubuh yang tidak baik

sehingga sangat diperlukan tindakan penghisapan lendir (suction).

Kurt (2007) menyatakan dalam jurnalnya yang berjudul “Emergent Endotracheal Intubation and Mortality in Traumatic Brain Injury” bahwa

penggunaan endotrakhea intubasi pada pasien dapat memperpanjang

kehidupan. Kemudian penulis juga melakukan suction dengan tujuan untuk

membersihkan sekret maupun saliva yang menumpuk pada jalan nafas, agar

oksigen masuk dengan bebas.

Menurut Wiyoto (2010), apabila tindakan suction tidak dilakukan pada

pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas maka pasien tersebut akan

mengalami kekuarangan suplai oksigen (hipoksemia), dan apabila suplai

oksigen tidak terpenuhi dalam waktu 4 menit maka dapat menyebabkan

kerusakan otak yang permanen. Cara yang mudah untuk mengetahui

hipoksemia adalah dengan pemantauan kadar saturasi oksigen (SpO2) yang

dapat mengukur seberapa banyak presentasi oksigen yang mampu dibawa

oleh hemoglobin.

Berdasarkan rekap data RSUP Persahabatan, khususnya ruang rawat

melati atas Mei – Juni 2014 ditemukan banyak 16 kasus, yang hampir 90%

mengalami stroke hemoragik dan pasien mengalami ketidakefektifan bersihan

jalan napas dan hampir 100% pasien dilakukan penghisapan lendir.

Berdasarkan uraian diatas maka penulis mengangkat kasus stroke ini

dikarenakan melihat dari penderita stroke yang mengalami peningkatan setiap

tahunnya dan tergolong penyakit yang beresiko tinggi. Selain itu, dalam

menangani masalah pasien dengan masalah ketidakefektifan bersihan jalan

napas diperlukan peran perawat untuk menjaga kebersihan jalan napas.

Berdasarkan alasan tersebut penulis mengangkat kasus tentang perawatan

pasien dengan stroke sebagai bahan karya tulis ilmiah dengan judul “ Asuhan

Keperawatan Dengan Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Pasien

Stroke Hemoragik Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Soedirman

(16)

B. Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan diatas, dapat

disusun rumusan masalah sebagai berikut : “Bagaimanakah gambaran asuhan

keperawatan dalam masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan

napas pada pasien stroke hemoragik?”.

C. Tujuan Studi Kasus

a. Tujuan Umum

Menggambarkan asuhan keperawatan pasien dengan masalah

keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien stroke

hemoragik.

b. Tujuan Khusus

1. Mendiskripsikan pengkajian dengan masalah bersihan jalan napas

pada pasien stroke hemoragik.

2. Mendiskripsikan diagnosa keperawatan dengan masalah bersihan

jalan napas pada pasien stroke hemoragik.

3. Mendiskripsikan tindakan keperawatan dengan bersihan jalan napas

pada pasien stroke hemoragik.

4. Menggambarkan asuhan keperawatan masalah ketidakefektifan

bersihan jalan napas.

5. Menggambarkan proses peningkatan bersihan jalan napas

menggunakan suction.

6. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan dengan ketidakefektifan

bersihan jalan napas menggunakan suction.

D. Manfaat Studi Kasus

Karya Tulis ini, diharapkan memberikan manfaat bagi :

1. Masyarakat

Masyarakat dapat merawat penderita stroke dan meningkatkan

pengetahuan tentang gangguan bersihan jalan napas terutama pada pasien

(17)

2. Bagi Pengembangan Ilmu dan Teknologi Keperawatan

Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan

dalam bersihan jalan napas pada pasien stroke hemoragik.

3. Penulis

Memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil riset keperawatan,

(18)

27] ; [1 sreen]. Avaible from : URL : www.merkmanual.com/home/seco6/ch086d.html.

Battcaca, B. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan gangguan Sitem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Berman, A, Synder, S, dan Kozier, B. (2010). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis (5th ed). Jakarta : PT. EGC.

Bustan, MN. (2007). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Rineka Cipta.

Buston, M. (2011). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Rinek.

Dapertemen Kesehatan RI (Depkes RI). (2008). Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007. Jakarta : Badan Penelitian dan Pengem-bangan Kesehatan.

Doenges, Moorhose, dan Murr. (2010). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3th ed).

Karisa dan Sumawarti. (2013) (Alih Bahasa).

Garner, Anne & Yogen Amin. Publish online : 2012. The Management of neuromuscular respiratory failure : A review. Vol. 2. University College London Hospitals, 394 – 398.

Global Rights, Elsevier. (2013). Nursing Outcames Classification (NOC). (5th ed.). United Kingdom : CV. Mocomedia.

Hahn. 2010. 10 consideration for Endotracheal Suctioning. Rtmaga=ine.com

melalui http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/19.Diakses pada tanggal 1/2./2013.

Herdman, T. Heather. (2012). NANDA International DIAGNOSA

KEPERAWATAN Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Buku Kedokteran : EGC.

(19)

(Ahli Bahasa). Jakarta : PT. EGC.

Ikawati, Z. (2011). Penyakit Sistem Terapi dan Tatalaksana Terapinya.

Yogyakarta : Bursa Ilmu

Israr, Yayan A. Stroke. [Online]. 2008 [Cited 2013 Oct 27]; [1 sreen]. Avaible from :URL :http://yayanakhrar.files.wordpress.com/2009/01/case-s-t-r-o-k-e.pdf.

Junaidi, I. (2011). Stroke Waspadai Ancamanya. Yogyakarta : CV. Andi.

Kozier dan Erb. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis (5th ed). Eny Maliya, Esti Wahyuningsih, Devi Yulianti (Ahli Bahasa). Jakarta : PT. EGC.

Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2011). Buku Ajar Findamental Keperawatan, Konsep Proses dan Praktik. Jakarta : PT. EGC

Kurt. R, Donninghoff. (2007). Emmegent Endotrcheal Intubation and Mortality In Traumatic Brain Injur. Jurnal Emergency Media. 184 – 189.

Lynda Juall, Carpenito. (2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.

Maggiore, S.M. et al,. (2013). Decreasing the Adverse Effect of Endotracheal Suctioning During Mechanical Ventilation by Changing Practice. Continuing Respiratory Care Education, Vol 58, 1588-1597.

Medical Record RSUD AWS. (2016). 10 Besar Penyakit, diperoleh dari http://rsudaws.com/10-besar.html, diunduh tanggal 30 juni 2016

Moleong, Lexy. J. (2007). Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung : PT. Remaja Rosda Karya.

Muttaqin, A. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persayarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika

(20)

e. outcome. 063001. html.

Notoatmojo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta : PT. Rineka APR.

Notoatmojo, Soekidjo. (2007). Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta : Rineka Cipta

Nursalam. (2011). Proses dsn Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Ozden, D & Gorgulu, R. S. (2014). Effect of Open and Close Suction System on The Haemodynamic Parameters In Cardiac Surgery Patients.Jurnal.

Dipublikasikan. Fakultas Keperawatan Universitas Dokuz. Eylul : Turki

Potter, P.A & Perry, A. G. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Buku 3.Edisi : 7. Renata Komalasari, Dian Evriyani, Enie Novieastari, Alfrina Hany dan Sari Kurnianingsih (Ahli Bahasa). Jakarta : Salemba Medika.

Price, S. A dan Wilson, L. M. (2008). Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit (6th ed). Jakarta : EGC.

Pudiastuti, RD. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Nuha Medika.

Ratnasari. (2015). Hubungan Penerapan Oksigenasi Pasien Gawat Darurat Dengan Peningkatan Kesadaran Kuantitatif Pada Pasien Di IGD RSUD DR Abdoer Rahem Situbondo. Jurnal Keperawatan Rahem Situbondo.

Jurnal Kepwerawatan Fikes UMJ.

Riset Kesehatan. (2013). Riset Kesehatan Dasar, RIS KESDAS. Jakarta : Balitbang Kemenkes.

Safrizal, Saanin, & Bahtiar. (2013). Hubungan Oxygen Delivery Dengan Outcome Rawatan Pasien Cedera Kepala Sedang. Padang : Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Unand

Schell,H.M & Puntilo, K. A. (2006). Nursing Secrets Series Critical Care Nursing Secrets. Second Edition. Philadelphina : Mosby Elsevier

(21)

Smeltzer. (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta.

Sudoyo, A. W. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 2 3 (4th ed). Internal Publishing. JakartaComprehensive Overview of Nursing theand interdiscaplinary Care of the AcuteIschemic from The American Heart its soogton.

Tarwoto dan Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Timby, B. K. (2009). Fundamental Nursing Skill and Concepts. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins.

Weinstock, Doris. (2010). Rujukan cepat di ruang ICU/ CCU. Jakarta : EGC

Whoold Health Organization. (2010). The Top 10 Causa of Death.

http://emedicine.medscape.com/article/196662 - overview. (diakses Juli 2016).

Whoold Health Organization. (2015). Riset Cardiovaskulae Diseases World Health Organization. Geneva Cited July 15th 2014. Avaibble From URL :

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/about_avd/en/accessed on.

Wiyoto. (2010). Hubugan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Prosedur Suction Dengan Perilaku Dalam Melakukan Tindakan Suction di ICU

Rumah Sakit dr. Kariadi Semarang (Online),

(http://digilib.unimus.ac.id/gdl.php?mod=browse&op+read+jtptunimus-gdl-wiyotog2a2-5560, diakses tanggal 01 November 2013, jam 09.35 WITA).

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA

PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Imliah Ini Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Persyaratan Untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma Keperawatan

(27)

A.PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Temapat, Tanggal lahir : Kebumen, 4 Juli 1940

Umur / Jenis Kelamin : 77 tahun / Laki - laki

Alamat : Lembupurwo, Kebumen

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SD

No. Rekam Medik : 350-296

Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2017 pukul 13.00 WIB

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. S

Umur : 51 tahun

Alamat : Lembupurwo, Kebumen

Hubungan dengan pasien : anak kandung

a. Keluhan utama

Pasien nampak sesak dan mengalami penurunan kesadaran.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soedirman Kebumen pada tanggal 5Juli 2017 pukul 21:38

WIB dengan penurunan kesadaran. keluarga mengatakan sebelumnya pasien sempat jatuh

sekitar pukul 09:00 WIB dan pasien beranjak tidur dan tidak sadarkan diri. Pada tanggal 6

Juli 2017 pukul 12:45 WIB pasien dibawa ke ruang ICU. Pada pukul 13:00 WIB dilakukan

pengkajian didapatkan hasil tekanan darah 167/88 mmHg, nadi 167x/menit, RR 38x/menit,

suhu 37.80C, dan SpO2 98%, pasien terpasang mayo ukuran 3, terpasang NRM 10 lpm,

terpasang kateter ukuran 16, dan terpasang NGT. Kesadaran sopor dengan GCS E2M2V1 ,

pasien sesak terdengar suata napas tambahan, bibir sianosis. Pasien sempat kejang, akral

dingin, dan kelumpuhan anggota tubuh bagian kanan. Terpasang infus asering 20 tpm.

(28)

Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di RS Depok ±5 tahun yang lalu dengan

keluhan hipertensi. Keluarga mengatakan pasien sering mengeluh nyeri kepala dan berobat

ke puskesmas. Pasien menderita vertigo.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan dikeluarganya terdapat riwayat penyakit seperti ini yaitu kak pasien

dan istri pasien. Kakak pasien meninggal ±30 tahun yang lalu dan istri pasien meninggal

sejak ±10 tahun yang lalu. Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

menular seperti TBC dan HIV.

e. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki : Kawin

: Perempuan : Ikatan Saudara

: Meinggal : _Pasien

4. Pola Fungsional Virginia Handerson

a. Pola Napas

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien sering mengeluh nyeri kepala, pasien

tidak mengalami gangguan pernapasan, pasien mengeluh sesak bila

merasa capek.

Saat dikaji : pasien nampak sesak dengan RR 38x/menit, terpasang NRM 10 lpm,

terdengar suara napas tambahan, terdapat sekret disaluran pernapasan.

b. Pola Nutrisi

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien nafsu makan bai, makan 3x sehari

dengan porsi sedang dengan nasi, lauk pauk, dan sayur. Minum 3 – 5

gelas sedang air putih, sering minum kopi 5 gelas sedang sehari, pasien

(29)

Saat diakji : Pasien terpasang NGT, pasien dilakukan bilas lambung dan cairan

yang keluar ±300 cc. Cairan berwarna hijau kehitaman.

c. Pola Eliminasi

Sebelum MRS : Kelurarga mengatakan pasien BAB 1 – 2 hari sekali dengan

konsistensi padat, berwarna coklat dan berbau khas. BAK 10 – 12 x/hari

dengan warna kuning pekat dan berbau khas. Pasien tidak ada keluhan

saat BAB dan BAK.

Saat dikaji : Pasien terpasang katetr, urin tertampung ±250cc/6jam, urine berwarna

kuning pekat. Pasien belum BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit.

d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien tidur malam pukul 21:00 WIB sampai

03:00 WIB, pasien tidur nyenyak terkadang terbangun karena ingin

BAK. Pasien terkadang sulit tidur. Pasien jaarang tidur siang.

Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran

e. Pola gerak dan keseimbangan

Sebelum MRS :Keluarga mengatakan pasien dapat melakukan aktivitas tanpa bantuan

orang lain, pasien berjalan pelan tanpa alat bantu gerak.

Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami penurunan

kekuatan otot bagian kanan.

f. Rasa aman dan nyaman

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien jarang meggunakan alas kaki saat

melakukan pekerjaan rumah. Keluarga mengatakan takut bila ada benda

yang dapat melukai kaki pasien.

Saat dikaji : Pasien mengalmi penuruann kesadaran dan tempat tidur pasien

terpasang restrain (pelindung tempat tidur).

g. Pola mempertahankan daya suhu tubuh

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien sering menggunakan baju pendek, jika

pasien merasa dingin pasien menggunakan pakaian berlengan panjang

dan selimut.

Saat dikaji : Pasien demam dengan suhu 37.80C. Pasien menggunakan selimut dan

pakaian yang disediakan rumah sakit.

(30)

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan bellum begitu mengerti mengenai penyakit yang

dialami pasien.

Saat dikaji : Keluarga nampak cemas, dan sering bertanya – tanya tentang kondisi

pasien.

i. Pola rekreasi

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien suka melakukan kegiatan seperti

berkebun.

Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran.

j. Pola spirittual

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien selalu menjalankan ibadah shalat 5

waktu. Jika pasien sakit pasien selalu berdoa dan menganggap bahwa

ini adalah peringatan untuknya.

Saat dikaji : Keluarga selalu mendoakan pasien agar lekas sembuh dan keluarga

melantunkan ayat – ayat al-qur’an disisi pasien saat waktu kunjung.

k. Pola komunikasi

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan apsien menggunakan bahasa jawa dan

berkomunikasi dengan baik dan lancar.

Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran, mulut pasien terpasang mayo

dan NRM 10 lpm.

l. Pola berpakaian

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien mengganti pakaiannya 2x sehari.

Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran, pakaian pasien diganti

2x/hari disediakan oleh RS.

m. Personal hygiene

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien mandi 2x/hari yaitu pada waktu pagi dan

sore, menggunakan sabun mandi. Pasien jarang menggosok gigi

terkadang tidak pernah menggosok gigi dalam satu hari, menggunakan

pasta dan sikat gigi. Keramas seminggu sekali menggunakan sampo.

Saat dikaji : Pasien diseka oleh perawata 1x/hari yaitu pada pagi hari, tetapi sejak

kemarin pasien belum diseka dan belum dilakukan oral hygiene.

n. Pola bekerja

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien senang berkebun. Bila badan terasa lelah

pasien mearsa sesak.

(31)

5. Pengkajian Kritis ―B6‖

a. B1 / Breathing

Pasien nampak sesak dengan RR 38x/menit, terdapat retraksi dinding dada, terdengar suara

napas tambahan, terdapat sekret di saluran napas, terpasang NRM 10 lpm, dan terpasang

mayo.

b. B2 / Blood

Irama jantung reguler, tidak terdapat bunyi tambahan (s3), tekanan darah 167/88 mmHg,

nadi 167x/menit.

c. B3 / Brain

Kesadaran sopor dengan GCS E2M3V1, reaksi pupil isokor, simetris dengan diameter 2mm

/ 2mm, dan mengalami penurunan kekuatan otot tubuh bagian kanan.

d. B4 / Bladder

Pasien terpasang kateter, urin tertampung sebanyak ±250cc/6jam, urin berwarna kuning

pekat, tidak ada distensi kandung kemih, pemasangan kateter hari kedua.

e. B5 / Bowel

Mukosa bibir pucat, lidah kotor, tidak mengalami distensi abdomen, terpasang NGT,

dilakukan bials lambung cairan yang keluar ±300cc, cairan berwarna hijau kehitaman, tidak

emngalami distensi abdomen.

f. B6 / Bone

Pasien mengalami penurunan kekuatan otot tubuh bagian kanan, tidak ada fraktur atau luka,

turgor kulit buruk, akral dingin, dan CRT >2 sekon.

6. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran / GCS : Sopor / E2M2V1

Tanda – tanda Vital :

Tekanan darah : 167/88 mmHg Nadi : 167x/menit

RR : 38x/menit Suhu : 37.80C

SpO2 : 97 %

BB / TB : 54 kg / 164 cm

Pemeriksaan Head To Toe

(32)

Kepala simetris, tidak ada lesi, bersih, rambut pendek berwarna putih, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.

b. Wajah

Sklera ikterik, konjungtiva anemis, reflek pupil terahadp cahaya ada, mulut pelo, tidak ada

pernapasan cuping hidung, terpasang NRM 10 lpm, RR 38x/menit, mulut sianosis, terdapat

sekret disalauran napas, mulut terpasang mayo.

c. Dada

Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, RR 38x/menit, tidak ada polip, simetris

Palpasi : Simetris, tidak ada nteri tekan, ictus cordis pada IC ke tiga

Perkusi : Sonor

Aukultasi : Irama reguler, ronkhi.

d. Abdomen

Inspeksi : simetris, cembung, warna kulit sawo matang, tidak ada bekas luka

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati

Aukultasi : bising usus 12x/menit

e. Extermitas

Atas : Tidak ada oedem, kekuatan otot tangan kiri 4, kanan 1. Terpasang infus

asering 20 tpm

Bawah : Tidak oedem, kekuatan otot kaki kiri 4, kanan 1. Akral teraba hangat.

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi

Pada tanggal 5 Juli pukul 21:38 WIB

Hasil bacaan : Terdapat infark serebri di kortek sinistra dengan jumlah cairan ±150cc

b. Laboratorioum

Pada tanggal 5 Juli 2017 pukul 21:41 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

(33)

Eosinofil

a. Terapi pada tanggal 6 Juli 2017 (diberikan di IGD)

Nama Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

Metilprednisolon

b. Terapi pada tanggal 7 Juli 2017

(34)

Sonde (DG) 200 cc NGT 08 12 17 22

c. Terapi pada tanggal 8 Juli 2017

Manitol

Waktu Analisa Data Problem Etiologi

Tanggal

Keluarga mengatakan pasien sering

merasa nyeri pada kepala dan

pernah menderita vertigo.

Do :

- Pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu sopor dengan GCS E2M2V1

- Mengalami penurunan kekuatan otot tubuh bagian kanan, akral

- Hasil radiologi terdapat infrak serebri dikorteks sinistra RR 38x/menit, terdapat retraksi dinding dada

- Terdapat suara napas tambahan

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

Akumulasi

(35)

- Terdapat sekret disaluran napas - Pasien tidak dapat batuk dan

menelan.

C.PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret.

D.INTERVENSI KEPERAWATAN

Waktu dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi ttd

Tanggal

6 Juli /

pukul

13.30

WIB

1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 7

jam diharapkan masalah

ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral teratasi

dengan kriteria hasil:

1 : Gangguan ekstrem

2 : Berat

- Hindari aktivitas jika TIK meningkat - Observasi kondisi

fisik pasien b. Terapi oksigen

- Bersihkan jalan

napas dari sekret - Pertahankan jalan

napas tetap efektif

bersihan jalan napas

kembali efektif dengan

a. Respiratory Management

- Pantau rate, irama,

kedalaman, dan

usaha napas.

- Perhatikan gerakan

(36)

kriteria hasil : - Kolaborasi dalam

pemberian

- Memonitor ukuran,

- S: -

O : Kesadaran pasien

sopor dengan GCS

(37)

2

kesimetrisan, reaksi pupil dan bentuk pupil mata pasien

- Memonitor tanda –

tanda vital

- Memberikan oksigenasi NRM 10 lpm

- Mendengarkan suara

napas tambahan

- Mengobservasi gerakan dada, rate, kedalaman, dan usaha respirasi

- S : -

O : Ada reflek pupil

terhadap cahaya, simetris

2mm/2mm

- S :-

O : Tekanan darah

167/88 mmHg, nadi

167x/menit, suhu 37.80C

- S :-

O : Pasien nampak

nyaman, sesak berkurang

- S : -

O : Suara napas ronkhi,

terdapat sedikit sekret

dimulut.

- S : -

O : gerakan dada

simetris, RR 32x/menit,

terdapat retraksi dinding

dada, napas nampak

berat dan dalam.

Tangga

l 7 Juli

2017

pukul

08.00

WIB

1

- Melakukan perawatan pada pasien : Menyeka dan oral hygiene.

- Memberikan terapi

sesuai program

- Mengkaji kesadaran

- S : -

O : Pasien nampak bersih,

baju terganti.

- S :-

O: Terapi masuk sesuai

program, tidak ada reaksi

alergi.

- S :-

O: kesadaran sopor

(38)

Pukul

- Memonitor ukuran,

kesimetrisam, reaksi dan bentuk pupil mata pasien

- Mengaulkultasi suara napas tambahan

- Memposisikan pasien miring kanan

- Memposisikan pasien

- S: -

O: Ada reflek terhadap

cahaya, simetris dengan

diameter 2mm/2mm.

- S: -

O: Suara napas ronkhi, RR

39x/menit, terdapat sekret

dimulut, pasien tidak

dapat batuk dan menelan.

- S: -

O: Tekanan darah 168/101

mmHg, nadi 127x/menit,

RR 39x/menit, suhu

36.40C, SpO2 97%

- S:-

O: Sesak napas berkurang,

RR 30x/menit, suara

ronkhi berkurang, sekret

berkurang, sekret

berwarna putih encer.

- S:-

RR 29x/menit, suhu

36.40C, SpO2 : 98%

- S:-

O: Setelah 5 menit

kemudian kejang, sesak

bertambah RR 42x/menit

(39)

Pukul

11.30

WIB

Pukul

13.00

WIB

Pukul

13.15

WIB 1

1

2

supinasi

- Mengobservasi NGT

dan memberikan diit

- Menghitung balance

cairan

- Memonitor keadaan

dan kesadaran pasien

tanda vital

- Memonitor status

oksigenasi

- Mengaukultasi suara napas tambahan

- Melakukan

penghisapan lendir

O: Kejang berkurang,

sesak berkurang RR

33x/menit

- S: -

O: tidak ada aspirasi,

Sonde masuk 200cc, tidak

ada muntahan.

- S: -

O: Input 320, output 600.

Bc -225cc

- S: -

O: keadaan lemah,

kesadaran koma dengan

GCS E1M1V1

- S: -

RR 32x/menit, suhu

36.00C, SpO2 97%.

- S :-

O: Pasien terpasang NRM

10 lpm, RR 33x/menit,

SpO2 97%

- S :-

O: Suara napas ronkhi,

terdapat sekret dimulut

- S: -

(40)

-Memonitor kesadaran

dan keadaan umum

pasien

-Memonitor ukuran,

kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil mata pasien

-Mengobservasi tanda – tanda vital

-Mengaukultasi suara napas tambahan

- S : -

O:Pasien nampak bersih,

(41)

Pukul

-Mengobservasi irama, kedalaman, dan usaha respirasi.

-Melakukan penghisapan lendir

-Mengobservasi tanda – tanda vital setelah suction

-Memberikan sondse

melalui NGT

-Menghitung balance

cairan

-Memonitor kesadaran pasien

-Memonitor tanda – tanda vital

- S: -

O: Simetris, terdapat

retraksi dinding dada,

napas tampak dalam.

- S: -

O: Sekret berkurang, suara

(42)

6 Juli

2017 /

Pukul

14.00

WIB

2 O:

Kesadaran pasien sopor E2M2V1, pupil isokor, simetris

dengan diameter 2mm, tekanan darah 167/88 mmHg,

nadi 167x/menit, RR 38x/menit, suhu 37.80C, SpO2 97%,

pasien terpasang NRM 10 lpm, terpasang mayo.

A:

Masalah belum teratasi

P:

Monitoring neurologis, monitor oksigenasi, monitor

hemodinamik.

S:-

O:

Pasien nampak sesak dengan RR 38x/menit, terdapat

sekret pada saluran pernapasan, dilakukan penghisapan

lendir, pernapasan terdengar suara napas tambahan,

terdapat retraksi dinding dada, pasien posisi semifowler.

A:

P:

Respiratory Management, Airway Management, dan

Airway Suctioning.

Tanggal

7 Juli

2017 /

Pukul

14.00

WIB

1 S:-

O:

Kesadaran pasien koma dengan GCS E1M1V1, pupil

isokor, simetris dengan diameter 2mm, tekanan darah

132/111 mmHg, nadi 128x/menit, RR 27x/menit, suhu

36.40C, SpO2 91%, pasien kejang saat dimiringkan

kekanan, dan kejang berkurang saat diposisikan supinasi

pasien terpasang NRM 10 lpm.

A:

P:

Monitor Neurologis, Monitor status hemodinamik,dan

(43)

2 S: -

O:

Pasien nampak sesak RR 27x/menit, sekret produksi,

dilakukan suction berkala, suara napas tambahan,

terdapat retraksi dinding dada, napas tampak dalam.

A:

P:

Monitory respiratory, Airway management, dan airway

suctioning.

Tanggal

7 Juli

2017 /

Pukul

14.oo

WIB 1

2 S:-

O:

Keadaan umum pasien lemah, kesadaran koma dengan

GCS E1M1V1, pupil isokor, simetris dengan diameter

1mm, tekanan darah 90/77 mmHg, nadi 74x/menit, suhu

36.00C, RR 25x/menit, SpO2 81%, pasien terpasang

NRM 10 lpm.

A:

P:

Monitor status neurologis, Monitor hemodinamik, dan

monitor terapi oksigenasi.

S: -

O:

Suara napas tambahan, produksi sekret, terdapat retraksi

dinding dada, napas tampak dalam, dilakukan suction,

tanda – tanda vital setelah dilakukan suction yaitu

tekanan darah 90/77 mmHg, nadi 74x/menit, SpO2 81%,

SpO2 81%, RR 25x/menit, bibir sianosis, belum ada

reflek batuk dan menelan.

A:

P:

(44)

management.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA

PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Imliah Ini Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Persyaratan Untuk Menyelesaikan Program

Pendidikan Diploma Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG PRODI DIII KEPERAWATAN

(45)

A.PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Tempat / Tanggal lahir : Kebumen / 1 Juli 1937

Umur / Jenis Kelamin : 80 tahun / Laki - laki

Alamat : Kutowinangun, Kebumen

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Kawin

No. Rekam Medik : 542-360

Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2017 Pukul 09.00 WIB

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

Nama : Ny. S

Umur : 50 tahun

Alamat : Kutowinangun, Kebumen

Hubungan dengan pasien : Anak kandung

3. Riwayat penyakit

a. Keluhan utama

Pasien nampak sesak dan mengalami penurunan kesadaran.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soedirman Kebumen pada tanggal 14 Juli 2017 dengan

penurunan kesadaran. dan dilakukan perawatan bangsal Kenanga, karena kondisi kondisi

pasien mengalami penurunan kesadaran dan adanya gangguan bersihan jalan napas maka

pada tanggal 12 Juli 2017 pukul 10.00 WIB pasien dipindahkan ke ICU. Saat dilakukan

pengkajian pada tanggal 14 Juli 2017 pukul 09.00 WIB didapatkan tekanan darah 112/80

mmHg, nadi 120x/menit, RR 28x/menit, suhu 38.10C, dan SpO2 98%. Pasien sedang

diberikan terapi parasetamol 500 mg, suara napas terdengar ronkhi, terdapat sekret dimulut.

Pasien tidak dapat batuk dan menelan, pasien mengalami mual dan muntah. Pasien

(46)

dengan GCS E4M3V1, terpasang binasal kanul 4 lpm, terpasang kateter no 16, dan urin yang

tertampung ±300cc, terpasang NGT. Pemeriksaan kekuatan oto kiri 5, untuk otot kanan 2

untuk tangan, dan 3 untuk kaki. Tangan kiri terpasang infus parasetamol 60 tpm.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Kebumen dengan

keluhan yangb sama. Pasien memiliki riwayat hipertensi, riwayat jatuh dari kamar mandi

±12 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan pasien jarang minum obat jika sakit hanya

mengoleskan balsem disekitar tubuh yang sakit. Pasien memiliki riwayat stroke ± 1 tahun 3

bulan yang lalu.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama

dengan pasien dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC dan HIV.

e. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki : Kawin

: Perempuan : Ikatan Saudara

: Meinggal : Pasien

4. Pola Virginia Handerson

a. Pola napas

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat asma, tidak

mengalami gangguan pernapasan, pasien tidak mengalami sesak.

Saat dikaji : Pasien nampak sesak dengan RR 28x/menit, terdapat seret dimulut,

suara napas ronkhi, terpasang binasal kanul.

b. Pola Nutrisi

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan nafsu makan pasien kurang, makan 2x/hari

(47)

putih sebanyak 5 – 7 gelas sedang perhari, pagi teh manis satu gelas

besar, dam sore minum satu gelas sedang kopi. Pasien tidak memiliki

riwayat alergi terhadap makanan atau minuman tertentu.

Saat dikaji : Pasien terpasang NGT, pasien diberikan sonde diit jantung 4x/hari

sebanyak 200 cc.

c. Pola Eliminasi

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien BAB 2 – 3 hari sekali dengan konsistensi

padat dan berwarna coklat. Pasien BAK 6 – 9x/hari dengan warna

kuning dan berbau khas. Tidak ada keluhan saat BAB ataupun BAK.

Saat dikaji : Pasien terpasang kateter, urin tertampung sejumlah ±300cc/6 jam,

warna kuning jernih. BAB 1 – 2 hari sekali dengan konsistensi cair

berwarna coklat dan berbau khas.

d. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum MRS : Keluarga mengtakan pasien tidur malam ±6jam, tidur sering terbangun

pada malam hari karena keluhan ingin BAK dan sering tiba – tiba

terbangun saat dini hari dan pasien jarang tidur siang.

Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien terbangun bila sesak

dan merasa mual.

e. Pola gerak dann keseimbangan

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien dapat melakukan kegiatan dan aktivitas

secara mandiri. Pasien dapat berjalan secara pelantanpa alat bantu

gerak.

Saat dikaji : Pasien mengalami kelemahan anggota badan sebelah kanan dengan

kekuatan otot kanan 2 untuk tangan dan 3 untuk kaki, otot kiri 5 untuk

tangan dan kaki.

f. Peronal hygiene

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien mandi 2x/hari menggunakan sabun

mandi. Pasien gosok gigi 1x/hari menggunakan sikat dan pasta gigi.

Keramas 1x seminggu menggunakan shampoo.

Saat dikaji : Pasien diseka oleh perawat setiap pagi, oral hygiene, dan keramas.

g. Berpakaian

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien dapat memilih dan memakai pakaiannya

secara mandiri. Pasien mengganti pakaiannya 2x/hari setiap setelah

(48)

Saat dikaji : Pasien menggunakan pakaian yang disediakan RS, pakaian diganti 1x

sehari dan diganti jika pakaian basah atau kotor. Pasien dibantu

sepenuhnya oleh perawat.

h. Mempertahankan suhu tubuh

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan jika dingin pasien menggunakan pakaian

panjang dan jika merasa panas pasien mengenakan pakaian tipis dan

pendek.

Saat dikaji : Pasien mengenakan pakaian dari RS. Pasien nampak menggunakan

selimut dan suhu pasien 38.10C.

i. Bahaya lingkungan dan kecelakaan

Sebelum MRS : Pasien selalu menjaga tubuhnya dari bahaya seperti memakai sandal

saat berpegian.

j. Komunikasi

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan dapat bberomunikasi dengan orang lain secara

lancar dan baik dengan menggunakan bahasa jawa.

k. Bekerja

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien menjadi petani, pasien senang melakukan

kegitannya itu. Sehingga pasien lupa makan dan istirahat.

l. Ibadah

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien menjalankan ibadah shalat 5 waktu.

Saat dikaji : Pasien tidak dapat menjalankan ibadah shalat 5 waktu.

m. Rekreasi

Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien mengisi waktu luang untuk berkebun dan

berkumpul bersama keluarganya.

Saat dikaji : Pasien hanya tiduran, keluarga sering menjenguk dan mengajak

berbicara dengan pasien.

n. Belajar

Sebelum MRS :Keluarga mengatakan keluarga sudah sedikit mengerti penyakit yang

diderita pasien karena sebelumnya pasien pernah menderita penyakit

seperti ini.

(49)

5. Pengkajian Kritis B6

a. B1 / Breathing

Pasien nampak sesak dengan RR 28x/menit, terdapat retraksi dinding dada, terdapat sekret

disaluran napas, terdapat suara napas tambahan, terpasang binasal kanul 4 lpm.

b. B2 / Blood

Irama jantung regular, tekanan darah 112/80 mmHg, nadi 120x/menit.

c. B3 / Brain

Kesadaran somnolen dengan GCS E4M3V1, pupil isokor, simetris dengan ukuran diameter

2mm, mengalmai penurunan kekuatan otot tubuh bagian kanan.

d. B4 / Bladder

Pasien terpasang kateter, tidak ada distensi kandung kemih, pemasangan kateter hari ke

dua.

e. B5 / Bowel

Mukosa bibir kering, tidak mengalmai distensi abdomen, terpasang NGT.

f. B6 / Bone

Pasien mengalami kelemahan anggota tubuh bagian kanan, tidak ada fraktur atau luka,

turgor kulit baik, suhu 38.10C, CRT <2 sekon.

6. Pengkajian Fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran / GCS : somnolen E4M3V1

Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 112/80 mmHg Nadi : 120x/menit

RR : 28x/menit suhu : 38.10C

SpO2 : 98%

BB / TB : 57 kg . 169 cm

Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala dan leher

Kepala simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada nyeri tekan, rambut jarang, berwarna

putih, pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

(50)

Sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, simetris dengan diameter 2mm/2mm, tidak

ada pernapasan cuping hidung, hidung terpasang binasal kanul 4lpm, RR 28x/menit,

terdapat mukus dimulut, pasien tidak dapat batuk dan menelan.

c. Dada

Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada, simetris, RR 28x/menit, tidak ada bekas luka.

Palpasi : Simetris, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat.

Perkusi : Sonor

Aukultasi : Tidak ada auara tambahan (s3), suara napas tambahan (ronkhi)

d. Abdomen

Inspeksi : Simetris, cembung, kulit sawo amtang, bersih.

Aukultasi : Bising usus 13x/menit.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ.

Perkusi : Thympani

e. Ektermitas

Mengalami penurunan kekuatan otot tubuh bagian kanan.

Ekstermitas atas : Tidak ada oedem, kekuatan otot kanan 2, kiri 5, dan terpasang infus

parasetamol 60 tpm pada tangan kanan.

Ekstermitas bawah : Tidak oedem, kekuatan otot kanan 3 dan kiri 5.

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Radiologi

1) Pada tanggal 3 Juli 2017 pukul 21:55 WIB

Hasil pemeriksaan rontgen thorak adalah terdapat cardiomegali, oedem paru, dan

adanya pelebaran pada vasculer.

Hasil pemeriksaan USG adalah terdapat kelainan pada hepar, VU, dan VF.

Hasil bacaan CT-scan adalah terdapat infark serebri dikortex sinistra dan cairan ±75cc.

b. Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 3 Juli 2017 pukul 19:01 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah otomatis

Hemoglobin

Leukosit

Hemotokrit

L 11.9

8.3

L 35

g/dL

10^3/µ L

%

13.2 – 17.3

3.8 – 10.6

(51)

Eritrosit

Tanggal 14 Juli 2017

(52)

Uriter

(53)

Parasetamol inf.

Methyldopa

Waktu Analisa Data Problem Etiologi

(54)

14 Juli

2017 /

Pukul

09.00

WIB

Keluarga mengatakan pasien

memiliki riwayat stroke ±3 bulan

yang lalu dan memiliki riwayat

hipertensi.

Do:

- Kesadaran somnolen dengan GCS E4M3V1

- Mengalami penurunan

kekuatan otot tubuh bagian kanan

- Terpasang binasal kanul 4 lpm - Bibir kering, conjungtiva

anemis

- Hasil radiologi : Terdapat infark serebri dikortex sinistra dengan jumlah cairan ±75 cc - Tekanan darah 112/80 mmHg,

- Terdapat sekret dimulut, suara napas ronkhi

- Terdapat retraksi dinding dada - Pasien tidak dapat abtuk dan

C.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret.

D.INTERVENSI KEPERAWATAN

Waktu dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi ttd

Tanggal

14 Juli /

pukul

13.30

(55)

WIB jaringan serebral teratasi

1 : Gangguan ekstrem

2 : Berat

- Hindari aktivitas jika TIK meningkat - Observasi kondisi

fisik pasien d. Terapi oksigen

- Bersihkan jalan

napas dari sekret - Pertahankan jalan

napas tetap efektif

bersihan jalan napas

kembali efektif dengan

kriteria hasil :

- Perhatikan gerakan

dada, amati - Kolaborasi dalam

pemberian broncodilator f. Airway Suctioning

- Aukultasi suara

(56)

otot bantu napas

2

2 5

4

5

Keterangan :

1 : Berat

2 : Cukup

3 : Sedang

4 : Ringan

5 : Tidak ada gangguan

sesudah dilakukan suction

- Gunakan aliran

rendah untuk

menghilangkan sekret

- Monitor status

oksigen pasien dan status hemodinamik.

E.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu dx Implementasi Respon ttd

Tanggal 14

Juli 2017

Pukul 08.00

WIB

09.00 WIB 1

-Menyeka pasien dan melakukan oral hygiene

-Memberika terapi obat sesuai program

-Memberikan sonde

sesuai diit sebanyak 200 cc melaui via NGT

-Mengkaji kesadaran

pasien

- S: -

O: Pasien nampak

wangi dan bersih

- S: -

O: Terapi obat

masuk sesuai

program, tidak ada

alergi

- S: -

O: Sonde 200 cc

masuk melaui via

NGT, pasien tidak

muntah

- S: -

O: Kesadaran pasien

(57)

2

-Memonitor reaksi pupil

-Mengobservasi kondisi pasien

-Memonitor tanda – tanda vital

-Mengkaji kekuatan otot pasien

-Mengobservasi rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi.

-Memonitor suara napas tambahan

GCS E4M3V1

- S: -

O: Pupil isokor,

simetris dengan

diameter 2mm.

- S: -

O: keadaan umum

pasien lemah, akral

hangat.

- S: -

O: tekanan darah

159/79 mmHg, nadi

66x/menit, suhu

37.00C, SpO2 97%.

- S: -

O: Penurunan

kekuatan otot bagian

kanan. Pada bagian

kanan kekuatan pada

tangan 2 dan kaki 3.

- S: -

O: RR 28x/menit,

terdapat retraksi

dinding dada,

simetris, napas

tampak dalam.

- S: -

O: terdapat suara

napas tambahan

(58)

11.30 WIB

12.00 WIB 2

2

-Memposisikan pasien semifowler

-Kolaborasi dalam

pemberian obat nebulizer

-Memberikan sonde 200 cc melalui via NGT

-Menghitung balance

cairan pasien

-Memberikan terapi

nebulizer

-Mendengarkan suara

napas pasien

belum dapat batuk

dan menelan, tetapi

sudah ada sedikit

reflek batuk.

- S: -

O: Pasien dalam

posisi semifowler,

pasien nampak

nyaman.

- S: -

O: Menambahkan

terapi fentolin 4x

sehari

- S: -

O: Sonde masuk

melalui via NGT,

tidak ada reflek

muntah.

- S: -

O: Input 700, aoutpu

600, dan bc +100

- S: -

O: Terapi inhalasi

masuk, produksi

mukus bertambah,

pasien sesak

bertambah.

- S: -

O: Suara terdengar

(59)

13.00 WIB

14.00 WIB 1

2

1

-Melakukan penghisapan lendir (suction)

-Mengkaji kesadaran

-Mengkaji reflek pupil

-Mengaukultasi suara napas pasien

-Mengobservasi tanda – tanda vital pasien

batuk

- S: -

O: Sesak berkurang,

sekret berkurang,

pasien nampak

nyaman, sekret

berwarna kuning

kental.

- S: -

O: Kesadaran

somnolen dengan

GCS E4M3V1 ,

pasien mulai dapat

membuka mata.

- S: -

O: Pupil isokor,

simetris dengan

diameter 2mm.

- S: -

Suara napas ronkhi,

RR 26x/menit.

- S: -

O: Tekanan darah

124/98 mmHg, nadi

112x/menit, RR

24x/menit, suhu

36.40C, SpO2 99%.

Tanggal 15

Juli 2017

Pukul 08.00

- Menyeka dan melakukan oral hygiene pada pasien

- S: -

O: Pasien nampak

(60)

WIB

1

2

- Memberikan terapi obat sesuai program

pasien

- Mengkaji rekasi pupil

- Memonitor tanda – tanda vital

- Mengaukultasi suara napas pasien

- Memberikan terapi

nebulizer

- S: -

O: Pemberian

kalnek dihentikan.

Terapi obat

diberikan sesuai

program.

- S: -

O: Kesadaran pasien

somnolen dengan

GCS E4M3V1,

pasien nampak

tiduran.

- S: -

O: Pupil isokor,

simetris dengan

diameter 2mm.

- S: -

O: Tekanan darah

109/98 mmHg, nadi

127x/menit, RR

27x/menit, suhu

36.70C, SpO2 100%.

- S: -

O: Suara napas

terdengar ronkhi,

terdapat sekret

dimulut.

- S: -

O: Terapi nebu

(61)

08.00 WIB

10.30 WIB

11.30 WIB

11.35 WI

2

- Melakukan penghisapan lendir

- Melakukan ROM pasif

- Memposisikan pasien miring kekanan ±1.5 jam

- Memberikan sonde

200cc melalui via NGT

sekret, pasien sesak.

- S: -

O: Suara napas

tambahan (ronkhi),

terdapat sekret di

saluran napas, sudah

ada reflek batuk

pada pasien.

- S: -

O: suara napas

tambahan

berkurang, reflek

batuk saat disuction.

- S: -

O: Otot pasien

nampak lemas,

pasein nyeri saat

dimiringkan kekiri,

pasien batuk –

batuk.

- S: -

O: Pasien

dimiringkan

kekanan.

- S: -

O: Sonde 200 cc

masuk melalui via

NGT, tidak ada

muntahan.

(62)

12.00 WIB

13.30 WIB 2

1

2

cairan

- Memberikan terapi

nebulizer

- Melakukan penghisapan lendir

pasien

- Mengobservasi reflek pupil

- Memonitor tanda – tanda vital

O: Input 700, output

750, dan bc -50.

- S: -

O: Terapi inhalasi

masuk, 30 menit

setelah terapi pasien

batuk, produksi

sekret.

- S: -

O: Pasien tidak mau

membuka mulut saat

disuction, paien

nampak dapat

menelan, dan pasien

sudah dapat batuk.

- S: -

O: Kesadaran Pasien

somnolen dengan

GCS E4M3V1.

- S: -

O: Pupil isokor,

simetris dengan

diameter 2mm.

- S: -

O: Tekanan darah

114/97 mmHg, nadi

103x/menit, RR

19x/menit, SpO2

98%, dan suhu

(63)

- Mengaukultasi suara napass pasien

- S: -

O: Suara napas

ronkhi, RR

19x/menit

Tanggal 16

Juli 2017

Pukul 08.00

WIB

08.30 WIB

09.00 WIB 2

1

- Menyeka dan melakukan oral hygiene pada pasien

- Memberikan terapi obat sesuai program terapi

- Memasukkan sonde 200 cc melalui via NGT

- Memberikan terapi

nebulizer

pasien

- Mengkaji reflek pupil

- Mengobservasi tanda –

- S: -

O: Pasien nampak

bersih dan rapi.

- S: -

O: Terapi obat

masuk sesuai

program, tidak ada

alergi.

- S: -

O: Sonde DJ 200 cc

masuk, tidak ada

mual muntah.

- S: -

O: Terapi masuk,

sekret produksi,

pasien batuk –

batuk.

- S: -

O: Kesadaran

somnolen dengan

GCS E4M3V1

- S: -

O: Pupil isokor,

simetris dengan

(64)

10.00 WIB

11.30 WIB

12.00 WIB 2

1

2

tanda vital pasien

- Melakukan suction

- Mengkaji kekuatan otot

- Memberikan sonde 200 cc melalui via NGT

cairan

- Memberikan terapi

nebulizer

- S: -

O: Tekanan darah

117/87 mmHg, nadi

98x/menit, RR

21x/menit, suhu

36.30C, SpO2 100%.

- S: -

O: Suara napas

ronkhi, sekret

produksi.

- S: -

O: Ronkhi sedikit

terdengar, sesak

berkurang, pasien

tampak nyaman.

- S: -

O: Penurunan

kekuatan otot tubuh

bagian kanan yaitu 2

kaki dan 3 tangan.

- S: -

O: Sonde 200 cc

masuk, tidak ada

reflek muntah atau

mual.

- S: -

O: Input 400, output

350, dan bc +50

- S: -

(65)

13.30 WIB 1

- Melakukan suction

- Mengkaji kesadaran dan reaksi pupil

- Mengobservasi tanda – tanda vital pasien

- Mengaukultasi suara napas.

reflek batuk dan

menelan dengan

baik, pasien nampak

dapat membuka

mata, produksi

sekret masih

produksi.

- S: -

O: Sekret berkurang,

pasien tampak

nyaman.

- S: -

O: Kesadaran pasien

somnolen E4M3V2,

pupil isokor,

simetris dengan

diameter 2 mm.

- S: -

O: Tekanan darah

108/94 mmHg, nadi

111x/menit, RR

19x/menit,, suhu

36.30C, SpO2 100%

- S: -

O: Suara napas

ronkhi

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Waktu dx Evaluasi ttd