LAPORAN KASUS ANAK KEJANG DEMAM SEDERHAN

(1)

LAPORAN KASUS ANAK KEJANG DEMAM SEDERHANA

Disusun oleh:

dr. Candra Achmad Hanif Rosyidi

Pembimbing : dr. Oktaviana Pitri Astuti

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT EMMA MOJOKERTO JAWA TIMUR

(2)

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim.

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kasus ini. Shalawat dan salam marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW.

Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Oktiviana Pitri Astuti selaku pembimbing laporan kasus ini.

Kami menyadari makalah laporan kasus tentang “Kejang Demam” ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya.

Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah kasus ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami dan rekan-rekan dokter internship.

“Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain. Dan hanya kepada Tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7)”

Mojokerto, Oktober 2017

(3)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar---1

Daftar Isi---2

BAB 1 Ilustrasi Kasus---3

BAB 2 Pembahasan---14

(4)

BAB 1 STATUS PASIEN I. Identitas Pasien

Status Pasien

Nama : An. DHA

Nomor RM : 561804

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 14/12/2012  5 tahun 10 bulan

Alamat : Mojokerto

Agama : Islam

Pendidikan : Taman Kanak Kanak

Masuk Rawat Inap RS Emma : 18 Oktober 2017-19 Oktober 2017

Identitas Orang Tua Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 31 tahun Alamat : Mojokerto Pekerjaan : Swasta

Nama : Ny. A

Umur : 28 tahun Alamat : Mojokerto

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Anamnesis ( Auto dan Alloanamnesis pada tanggal 18 Oktober 2017 ) di IGD RS Emma

Keluhan Utama

(5)

PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE

 Airway & Appearence

 Tone : tonus otot baik, gerakan ekstrimitas baik

 Interactiveness:compos mentis, anak cenderung menangis, respon terhadap orang tua dan lingkungan sekitar

 Consolability:anak menangis, rewel.

 Look/gaze :anak cenderung lebih rewel dan gelisah

 Speech/cry :anak menangis.

 Work of Breathing

 Abnormal airway sounds : -

 Abnormal positioning : -

 Retractions: Supraklavikula (-), interkosta (-), substernal (-),

 Flaring: Napas cuping hidung (-)

 Circulation to Skin

 Pucat: (-)

 Mottling : (-)

 Sianosis: (-)

PRIMARY SURVEY

• Airway: tidak terdapat sumbatan dan tidak terdapat suara napas tambahan

• Breathing : pergerakan dada simetris, spontan, frekuensi napas 26x/menit, regular, tidal volume cukup, pernapasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu napas (-)

(6)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami kejang pada 30 menit SMRS. Dalam 30 menit SMRS pasien mengalami kejang 1 kali selama 1 menit, saat kejang kedua tangan dan kaki kelonjotan, mata mendelik keatas, lidah tidak menjulur dan tidak keluar busa. Saat kejang, dipanggil namanya tidak merespon. Setelah kejang pasien menangis. Sebelum kejang pasien demam tinggi tetapi suhu tidak diukur oleh ibu pasien. Pasien mengalami demam tinggi mendadak naik turun sejak 1 hari SMRS. Setiap pasien demam, ibu memberikan obat dari bidan (proris – ibuprofen syr) hingga demam pasien turun. Ibu pasien mengatakan pasien pilek sejak 2 hari SMRS, pasien juga mengeluh nyeri gigi sejak 1 hari SMRS.

BAB tidak terdapat keluhan, konsistensi biasa, seperti pisang, tidak cair, tidak ada lendir atau darah. BAK tidak terdapat keluhan, BAK pasien berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri ketika berkemih. Mual, muntah, sesak nafas, keluar cairan dan nyeri telinga, ruam di kulit, kelemahan pada ekstremitas, penurunan kesadaran, penurunan berat badan, dan riwayat trauma kepala disangkal.

Selama di IGD pasien tidak sedang kejang, diberikan diazepam 10mg supp. Kemudian pasien dirawat di bangsal anak RS Emma. Kondisi pasien sudah tidak kejang tetapi masih demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

(7)

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga terdapat riwayat kejang disertai demam pada ayah dan kakak pasien sewaktu masih kecil. Riwayat kejang tanpa disertai demam disangkal. Di rumah, tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat alergi makanan atau alergi obat-obatan disangkal.

Riwayat Sosial

Pasien tinggal 1 rumah dengan kedua orang tua dan kakaknya. Di rumah lingkungan padat, punya halaman depan. Ventilasi cukup. Tetangga sekitar tidak ada yang menderita sakit demam berdarah.

Riwayat Kehamilan

Selama hamil ibu pasien rutin kontrol ke bidan, tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu, dan tidak pernah mengalami sakit, tidak ada riwayat keguguran.

Riwayat Kelahiran

Pasien lahir cukup bulan, lahir spontan ditolong oleh bidan. Setelah lahir pasien langsung menangis, tidak ada kebiruan dan tidak mengalami sakit kuning. BBL 3500 g, PBL 49 cm, lingkar kepala ibu pasien lupa.

Riwayat Nutrisi

Pemberian minum ASI sampai 6 bulan. MPASI > 6 bulan berupa bubur susu, buah, biskuit. Makan makanan keluarga sejak usia 1 tahun.

Riwayat Perkembangan

 Tengkurap usia 2 bulan

 Duduk usia 7 bulan

 Berdiri usia 12 bulan

 Berjalan usia 15 bulan

(8)

(9)

Riwayat Imunisasi

BCG 1x, Hep B 2x, polio 4x, DPT 2x, campak 1X

Kesan: Imunisasi dasar lengkap. DPT kurang 2x, Hep B kurang 1x

III. Pemeriksaan Fisik ( Tanggal 18 Oktober 2017 pukul 23.00)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis Tanda vital :

 Frekuensi nadi : 120x/menit, reguler, kuat, isi cukup

 Frekuensi napas : 26x/menit, reguler, cepat, dangkal

 Suhu : 39,5° C axilaris dextra

 Kepala : Normocephali, rambut hitam tersebar merata, ubun-ubun datar, wajah simetris, deformitas (-), hidrosefalus (-).  Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat

isokor diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, gerakan mata kesegala arah, edem palpebra

-/- Hidung : Septum deviasi (-),konka edema (-), mukosa hiperemis ( + ), sekret +/+, warna kekuningan, Napas cuping hidung +/+ (menggunakan nasal kanul)

 Mulut : Mukosa bibir basah, atrofi lidah (-), gigi karies (-)

(10)

 Paru :

- Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi iga (+)

- Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan - Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan

- Auskultasi : Suara napas vesikular +/+, Rhonki +/+ di kedua lapang paru, wheezing -/-, ekspirasi memanjang (+)

 Jantung

- Inspeksi : Ictus kordia tidak terlihat - Palpasi : Ictuc kordis teraba ICS V

- Perkusi : Batas jantung kiri ICS V sisi medial MCLS, batas jantung kanan ICS V PSL dektra

- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

- Inspeksi : Datar

- Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), Hepar/lien tak teraba, ballotement

-/-- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Bising usus positif normal

 Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 3 detik

 Genital: orificium uretra eksternum tidak hiperemis

 Kulit: lembab, petekie (-), ikterik (-), sianosis (-)

Status Neurologis

 GCS  E4M6V5

 TRM  Kaku kuduk (-), Laseq > 70/> 70, Kerniq >135/>135, Brudzinski I dan II (-/-)

 Nervus Kranialis (kesan tidak ada parese) - Nervus I dan II tidak diperiksa

(11)

- Nervus VIII tidak diperiksa

- Nervus IX dan X  Reflek muntah (+) - Nervus XI tidak diperiksa

- Nervus XII  Atrofi lidah (-), tremor (-), deviasi (-)  Kekuatan Motorik : kesan baik

 Sensorik dan Otonom : kesan baik

 Reflek fisiologis bisep, tricep, achiles, patella ++/++

 Reflek patologis (-/-)

IV. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium 19/10/2017

Hemoglobin 12,4 g/dl 10,8-15,6

Hematokrit 35,4 % 35-43

Leukosit 10,5 ribu/ul 6-17

Trombosit 384 ribu/ul 217-497

Eritosit 4,85 juta/ul 3,6-5,2

VER 74,1 fl 73-101

HER 25,5 pg 23-31

KHER 34,5 g/dl 28 -32

Basofil 0 0-1

Eosinofil 0 1-3

Neutrofil 90 50-70

Limfosit 6 20-40

Monosit 4 2-8

(12)

Hasil Nilai Normal

Anti Salmonella IgG Positif Negatif

Anti Salmonella IgM Positif Negatif

V. Resume

Seorang anak perempuan, umur 5 tahun 10 bulan, datang dibawa ibunya dengan keluhan kejang pada saat datang ke RS. Kejang berlangsung selama satu kali selama 5 menit yang didahului dengan demam tinggi. 1 hari sebelumnya pasien mengalami demam tinggi terus menerus. Sebelumnya, pasien juga mengalami kejang 1x, < 5 menit. Disertai juga keluhan lesu, tidak mau makan, kembung. Terdapat riwayat kejang demam pada keluarga. Imunisasi tidak lengkap.

Pada pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, aktif, dari tanda vital terdapat demam (39,5 C). Dari s⁰ tatus generalis didapatkan nasal sekret +/+ serous. Pada status neurologis tidak ditemukan rangsang meningeal, nervus kranialis dan motorik tidak ada parese, sensorik dan otonom baik. BB= 16 kg, TB 105 cm, kesan gizi baik. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya leukositosis, peningkatan neutrofil, IgM dan IgG salmonella positif.

VI. Diagnosis Kerja

 Kejang demam sederhana ec thyphoid fever Tanggal 03/07/2013 120x/menit, kuat, reguler isi cukup, RR : 22x/menit, suhu 36,8⁰C. Deformitas padakaki •Parasetamol 3x 11/2C k/p

•Fenitoin 2x50 mg iv •Diet ML2x + MC 6x200 ml

(13)

VII. Diagnosis Banding

 Kejang demam sederhana ec rhinofaringitis akut bacterialis

VIII. Tatalaksana

 IVFD KA-EN 3B 1000 cc/24 jam  ±12 tpm makro

 Cefotaxim 3 x 350 mg IV

 Kloramphenicol 3 x 200 mg

 Metimazole 3x200 mg

 Dexametason 3x1/2 cc

 Diet Bubur kasar rendah serat

IX. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

X. Follow up 20/11 2017

S : Demam (-), kejang (-), kembung +, batuk pilek +. BAB dan BAK baik

O : TSS/CM . FN 120 x/menit, reguler, isi cukup; RR 22x/menit; suhu 36,8 C Status generalis dbn; Status neurologis dbn

A : Kejang demam sederhana ec Thyphoid fever P : rawat jalan

(14)

XI. Pembahasan

Diagnosis Kejang demam sederhana

Pada kasus ini diagnosis kejang demam sederhana berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kejang terjadi karena adanya kenaikan suhu tubuh saat demam yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial. Suatu proses ekstrakranial pada kasus ini terbukti adanya infeksi atau inflamasi akut pada saluran pencernaan. Adanya infeksi ini akan menimbulkan gejala demam yang dapat memprovokasi terjadinya bangkitan kejang. Kejang demam terjadi selama <15 menit. Termasuk dalam kategori kejang demam sederhana. Faktor risiko terjadinya kejang demam sederhana pada pasien ini karena adanya riwayat kejang demam pada keluarga. Tidak dicurigai kearah intrakranial karena tidak ada penurunan kesadaran dan defisit neurologis.

Diagnosis Banding

 Rhinofaringitis akut

Diagnosis rhinofaringitis akut berdasarkan adanya keluhan demam mendadak tinggi 1 hari, pilek+. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nasal sekret +/ + serous Kemungkinan infeksi pada kasus ini disebabkan oleh virus. Infeksi virus bisa dilihat dari pola demam yang mendadak tinggi selama 2-7 hari.

Tata Laksana

(15)

Prognosis